Σήψη: αιτίες και παθογένεια

Αιτίες της σήψης

Τα κύρια παθογόνα σε ασθενείς με σήψη είναι εξαιρετικά λοιμογόνα gram-αρνητικά και αναερόβια βακτηρίδια, λιγότερο συχνά θετικά σε gram χλωρίδα.

Ειδικά στη σηψαιμία, απομονώνονται τα E.coli, S. Aureus, S. Pneumoniae και τα υποχρεωτικά αναερόβια.

[1], [2], [3], [4]

Παθογένεια σηψαιμίας

Μετά την εισαγωγή στην κλινική πρακτική των όρων και των εννοιών που προτείνονται στο Consensus Conference R. Bonhomme et αϊ στο 1991, μια νέα φάση στη μελέτη της σήψης, των αρχών παθογένεση, τη διάγνωση και τη θεραπεία της. Έχει καθοριστεί ένα ενιαίο σύνολο όρων και εννοιών που επικεντρώθηκαν σε κλινικά σημεία. Προχωρώντας από αυτά, τώρα υπάρχουν αρκετά συγκεκριμένες ιδέες για την παθογένεση γενικευμένων φλεγμονωδών αντιδράσεων. Οι κύριες έννοιες ήταν η «φλεγμονή», η «μόλυνση», η «σήψη».

Ανάπτυξη του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης που συνδέονται με ελαττωματική (σημαντική ανακάλυψη) otgranichitelnoy λειτουργία της τοπικής φλεγμονής και να χτυπήσει προφλεγμονώδεις κυτοκίνες και φλεγμονωδών μεσολαβητών στη συστηματική κυκλοφορία. Η κλινική εικόνα που αντιστοιχεί σε αυτούς τους μηχανισμούς είναι αρκετά χαρακτηριστική (αντίδραση θερμοκρασίας, λευκοκυττάρωση (λευκοπενία ή μετατόπιση της λευκοκυτταρικής φόρμουλας προς τα αριστερά), ταχυκαρδία και ταχυπνοειδή). Τέτοια συμπτώματα είναι παρόμοια με τα συμπτώματα που είναι εγγενή στον υπερηχογραφικό τύπο σήψης στους περισσότερους ασθενείς. Τα θεραπευτικά σχήματα που αναπτύχθηκαν σύμφωνα με τα αποτελέσματα των πειραμάτων δίνουν πολύ καλά αποτελέσματα, κατά κανόνα, στην προκλινική φάση των εξετάσεων. Ταυτόχρονα, μπορείτε να βρείτε ένα τεράστιο αριθμό δημοσιεύσεων σχετικά με τις αποτυχίες που φαίνεται ότι ήταν εξαιρετικές στην ιδέα της για τα φάρμακα (για παράδειγμα, μονοκλωνικά αντισώματα αντικυτοκίνης) κατά τη διεξαγωγή κλινικών δοκιμών. Όλα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η υπερεγρική αντίδραση δεν είναι ο μόνος τρόπος για να πραγματοποιηθεί συστηματική φλεγμονή.

Μέχρι τώρα, είναι γνωστές αρκετές ομάδες μεσολαβητών, οι οποίες εκτελούν τη λειτουργία διεγερτικών της φλεγμονώδους διαδικασίας και της αντιφλεγμονώδους προστασίας. Στον Πίνακα. 23-2 είναι μερικά από αυτά.

Υπόθεση R. Bon et αϊ. (1997) σχετικά με τους νόμους που διέπουν την ανάπτυξη της σήψης, εγκρίθηκε προς το παρόν ως το προβάδισμα, με βάση τα αποτελέσματα των μελετών που δείχνουν ότι η ενεργοποίηση των χημειοελκτικό και προφλεγμονωδών κυτοκινών ως επαγωγείς της φλεγμονής διεγείρει την απελευθέρωση των αντισυμβαλλομένων - φλεγμονωδών κυτοκινών των οποίων η κύρια λειτουργία είναι να μειωθεί η σοβαρότητα της φλεγμονώδους απόκρισης.

Αυτή η διαδικασία, η οποία ακολουθεί αμέσως μετά την ενεργοποίηση των επαγωγέων της φλεγμονής, ονομαζόταν «αντιφλεγμονώδης αντισταθμιστική αντίδραση» στην αρχική μεταγραφή - «αντισταθμιστικό αντιφλεγμονώδες σύνδρομο αντίδρασης (CARS)». Με την έκφραση, η αντιφλεγμονώδης αντισταθμιστική αντίδραση δεν μπορεί μόνο να φθάσει στον βαθμό της προ-φλεγμονώδους αντίδρασης, αλλά και να την υπερβεί. Δυστυχώς, είναι πρακτικά αδύνατο να ανιχνευθούν προφανή κλινικά συμπτώματα ενός ή άλλου βαθμού δραστηριότητας αυτών των συστημάτων. Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει αυτό στα πρώτα στάδια της διαδικασίας σε σχέση με τις συνεχιζόμενες νευροσωματικές συνέπειες μιας "έκρηξης του προ-φλεγμονώδους μεσολαβητή" με τυπικά σημάδια μιας συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης του σώματος. Η κατάσταση αυτή προτείνεται να ονομάζεται σύνδρομο μίας μικτής ανταγωνιστικής αντίδρασης, στην αρχική μεταγραφή - «σύνδρομο αντίδρασης μικτών ανταγωνιστών (MARS)».

Η έλλειψη σαφών κλινικών σημείων υποστηρίζεται από τους σκεπτικιστές όταν θέτουν το ερώτημα κατά πόσον είναι σκόπιμο να διαγραφεί μια τέτοια αντίδραση. Ωστόσο δαπανώνται μελετώντας τη δυναμική της δραστηριότητας ορισμένων προ-φλεγμονωδών και αντι-φλεγμονώδεις κυτοκίνες στην επιφάνεια των κυκλοφορούντων στα μονοκύτταρα περιφερικού αίματος αφήνεται να καθορίσει μια απότομη αύξηση στην δραστικότητα της IL-4 με μειωμένη ενεργότητα της ιντερφερόνης-γ και IL-2. Έχει δειχθεί ότι τα σημαντικά κριτήρια φλεγμονώδεις αντισταθμιστικές αντιδράσεις διαθέσιμη για εργαστηριακή προσδιορισμός μπορεί να: μειωμένο επίπεδο έκφρασης HLA-DR στην επιφάνεια των μονοκυττάρων και 30% ή παρακάτω, και μειωμένη ικανότητα των μακροφάγων να συνθέτουν προ-φλεγμονωδών κυτοκινών TNF-α και IL-6.

Προχωρώντας από αυτό, σήμερα προσφέρουμε ως διαγνωστικά κριτήρια:

• για το σύνδρομο αντισταθμιστικής αντι-φλεγμονώδη απόκριση - μείωση του επιπέδου έκφρασης HLA-DR στην επιφάνεια των μονοκυττάρων και 30% ή χαμηλότερα, και μειώνοντας την ικανότητα της σύνθεσης TNF-α των προ-φλεγμονωδών κυτοκινών, και IL-6?
• για το σύνδρομο μικτής ανταγωνιστικής αντίδρασης - κλινικά συμπτώματα συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης σε ασθενείς με ανοσολογικά κριτήρια του συνδρόμου αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης.

Είναι γνωστό ότι κατά τον προσδιορισμό κυκλοφορεί ελεύθερα κυτοκίνες πιθανότητα λάθους είναι τόσο μεγάλη (χωρίς κυτοκίνες στην κυτταρική επιφάνεια), ότι το κριτήριο αυτό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένα διαγνωστικό για το σύνδρομο αντισταθμιστικής αντι-φλεγμονώδη απόκριση.

Αξιολογώντας την κλινική πορεία της σηπτικής διαδικασίας, μπορούν να διακριθούν τέσσερις ομάδες ασθενών:

1. Οι ασθενείς με σοβαρά τραύματα, εγκαύματα, πυώδη νοσήματα στα οποία δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και σοβαρότητα της υποκείμενης παθολογίας καθορίζουν την πορεία της νόσου και την πρόγνωση.
2. Ασθενείς με σήψη ή σοβαρές ασθένειες (ζημία), οι οποίοι αναπτύσσουν μέτρια σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης, υπάρχει δυσλειτουργία ενός ή δύο σώματα γρήγορα αποκαταστάθηκε όταν επαρκούς θεραπείας.
3. Ασθενείς που αναπτύσσουν ταχέως μια σοβαρή μορφή του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία είναι σοβαρή σήψη ή σηπτικός σοκ. Η θνησιμότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι μέγιστη.
4. Οι ασθενείς που έχουν φλεγμονώδη αντίδραση σε πρωτογενή βλάβη δεν είναι τόσο πολύ εκφράζεται, εντούτοις, λίγες μέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων της λοιμώδους διεργασίας προχωρά οργάνου ανεπάρκεια (όπως δυναμική της φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία έχει το σχήμα των δύο κορυφών (δύο-hit), ονομάζεται «διπλή-humped καμπύλη») . Η θνησιμότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι επίσης αρκετά υψηλή.

Κάθε ιατρός που έχει εμπειρία στην εργασία με ασθενείς με σοβαρές μορφές χειρουργικής λοίμωξης μπορεί να θεωρήσει λογική μια τέτοια ιδέα για τους τύπους ροής σηψαιμίας. Οποιαδήποτε από αυτές τις παραλλαγές της πορείας της μολυσματικής διαδικασίας συναντάται αρκετά συχνά στην κλινική πρακτική. Ωστόσο, είναι δυνατόν να εξηγηθούν τέτοιες σημαντικές διαφορές στις παραλλαγές της κλινικής πορείας της σηψαιμίας με τη δραστηριότητα των προφλεγμονωδών μεσολαβητών; Η απάντηση σε αυτή την ερώτηση δίνεται από την υπόθεση της παθογένειας της σηπτικής διαδικασίας, που προτείνεται από τους R. Bonn et al. Σύμφωνα με αυτό, διακρίνονται πέντε φάσεις σήψης:

1. Τοπική αντίδραση σε τραυματισμό ή μόλυνση. Η πρωτογενής μηχανική βλάβη οδηγεί στην ενεργοποίηση των προ-φλεγμονωδών μεσολαβητών, οι οποίες διαφέρουν από πολλαπλές επικαλύψεις αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους. Η κύρια βιολογική έννοια αυτής της απάντησης είναι ο αντικειμενικός προσδιορισμός του όγκου της βλάβης, ο τοπικός περιορισμός της, η δημιουργία των συνθηκών για μια επακόλουθη ευνοϊκή έκβαση.

Η βιολογική σημασία του αντι-φλεγμονώδη απόκριση, αναδυόμενες λίγο μετά την έναρξη της ενεργοποίησης των αντισταθμιστικών, είναι να διασφαλίσει τους μηχανισμούς των ορίων φλεγμονής σε φλεγμονώδη αντίδραση ήταν της δημιουργικής και όχι καταστροφική. Οι αντι-φλεγμονώδεις μεσολαβητές περιλαμβάνουν IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, διαλυτό υποδοχέα για TNF-a, IL-1 ανταγωνιστή υποδοχέα και άλλες ουσίες. Μειώνουν την έκφραση του μονοκυτταρικού κύριου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας κατηγορίας II, αναστέλλουν τη δράση παρουσίασης αντιγόνου, μειώνουν την ικανότητα των κυττάρων να παράγουν προ-φλεγμονώδεις κυτοκίνες.

2. Πρωτογενής συστηματική αντίδραση. Σε σοβαρό βαθμό πρωταρχικής βλάβης, οι προφλεγμονώδεις και αργότερα αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές πέφτουν στην συστηματική κυκλοφορία. Η βιολογική έννοια του να πάρουν αντιφλεγμονώδεις διαμεσολαβητές στη συστηματική κυκλοφορία είναι να κινητοποιήσουμε τα αμυντικά συστήματα του σώματος όχι πλέον σε τοπικό, αλλά σε συστηματικό επίπεδο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η διαδικασία είναι μέρος της φυσιολογικής φλεγμονώδους απόκρισης του σώματος. Προφλεγμονωδών μεσολαβητών εξασφαλισθεί η συμμετοχή των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, Τ- και Β-λεμφοκύτταρα, αιμοπετάλια, παράγοντες πήξης στην φλεγμονώδη καταρράκτη για τον εντοπισμό sites τραυματισμό. Η αντισταθμιστική αντιφλεγμονώδης απόκριση μειώνει τη σοβαρότητα της φλεγμονώδους αντίδρασης αρκετά γρήγορα. Οι διαταραχές οργάνων που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εξαιτίας της εισροής προφλεγμονωδών μεσολαβητών στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος είναι συνήθως προσωρινές και εξαλείφονται γρήγορα.
3. Μαζική συστηματική φλεγμονή. Η μείωση της αποτελεσματικότητας της ρύθμισης της προφλεγμονώδους απόκρισης οδηγεί σε έντονη συστηματική ανταπόκριση, κλινικά εκδηλωμένη ως σημάδια ενός συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Η βάση αυτών των εκδηλώσεων μπορεί να είναι οι ακόλουθες παθοφυσιολογικές αλλαγές:
   • προοδευτική ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που οδηγεί σε αύξηση της μικροαγγειακής διαπερατότητας.
   • η στάση και η συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων, οδηγώντας σε απόφραξη της μικροκυκλοφορικής κλίνης, ανακατανομή της ροής του αίματος και μετά από ισχαιμία -
   • ενεργοποίηση του συστήματος πήξης.
   • βαθιά αγγειοδιαστολή, διαβίβαση υγρού στον ενδοκυτταρικό χώρο, συνοδευόμενη από ανακατανομή της ροής αίματος και ανάπτυξη σοκ. Η αρχική συνέπεια αυτού είναι η δυσλειτουργία οργάνου, η οποία εξελίσσεται σε ανεπάρκεια οργάνου.
4. Υπερβολική ανοσοκαταστολή. Η υπερβολική ενεργοποίηση του αντιφλεγμονώδους συστήματος δεν είναι ασυνήθιστη. Στις εγχώριες δημοσιεύσεις, είναι γνωστή ως υποοργία ή ανεργία. Στην ξένη λογοτεχνία αυτή η κατάσταση ονομάστηκε ανοσοπαραλλαγή ή "παράθυρο στην ανοσοανεπάρκεια". Ο R. Bon και οι συν-συγγραφείς του πρότειναν να ονομάσουμε αυτή την πάθηση ως σύνδρομο αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης, θέτοντας ένα ευρύτερο νόημα στην έννοια του από την ανοσοπαραγωγικότητα. Η επικράτηση των αντιφλεγμονωδών κυτοκινών δεν επιτρέπει την ανάπτυξη υπερβολικής, παθολογικής φλεγμονής, καθώς και της φυσιολογικής φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία είναι απαραίτητη για την ολοκλήρωση της διαδικασίας πληγής. Είναι μια τέτοια αντίδραση του σώματος - η αιτία των μακροχρόνιων τραυμάτων επούλωσης με μεγάλο αριθμό παθολογικών κοκκίων. Σε αυτή την περίπτωση, φαίνεται ότι η διαδικασία της αναπαραγώγιμης αναγέννησης έχει σταματήσει.

Διενεργήθηκε ερευνητική μελέτη ekpressii HLA-DR στην επιφάνεια των μονοκυττάρων σε ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε τραυματισμούς βαρύ έγκαυμα έδειξαν ότι στην ομάδα των ασθενών, όπου το επίπεδο έκφρασης HLA-DR ήταν κάτω από 30%, και για την αγωγή της χρησιμοποιηθούν ιντερφερόνης-γ, έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα έχουν ληφθεί: καθεστώς ασθενείς βελτιώθηκαν σημαντικά, και ανοσολογικές δοκιμές έδειξαν αποκατάσταση του επιπέδου έκφρασης του HLA-DR και την ικανότητα των μονοκυττάρων στην έκφραση του ΤΝΡ-α και IL-6. Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η αποκατάσταση των ανοσολογικών ισορροπίας μεταξύ του συνδρόμου συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης και σύνδρομο εξισωτικά αντι-φλεγμονώδη απόκριση.

5. Ανοσολογική διαφωνία. Το τελικό στάδιο της αφερεγγυότητας πολλών οργάνων ονομαζόταν «φάση ανοσολογικής δυσαναλογίας». Σε αυτή την περίοδο, μπορεί να υπάρξει προοδευτική φλεγμονή, και η αντίθετη κατάσταση - ένα βαθύ σύνδρομο αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης.

Η απουσία σταθερής ισορροπίας είναι το πιο χαρακτηριστικό χαρακτηριστικό αυτής της φάσης. Μπορείτε να παρατηρήσετε μια αρκετά γρήγορη αλλαγή των κορυφαίων συνδρόμων (φλεγμονώδη και αντισταθμιστικά) κυριολεκτικά μέσα σε 24 ώρες, γεγονός που δείχνει την εξάντληση των μηχανισμών που ευθύνονται για την ισοτιμία αυτών των συστημάτων. Αυτό αναμφισβήτητα οδηγεί σε μια ανισορροπία όχι μόνο των προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών μηχανισμών αλλά και των συμμετοχικών λειτουργιών των οργάνων και των συστημάτων του σώματος.

Κατά την άποψη των συγγραφέων της παραπάνω υποθέσεως, η ισορροπία μεταξύ των προφλεγμονωδών και των αντιφλεγμονωδών συστημάτων μπορεί να παραβιαστεί σε μία από τις τρεις περιπτώσεις:

• όταν λοίμωξη, σοβαρό τραύμα, αιμορραγία κλπ. τόσο ισχυρή ώστε είναι αρκετή για μια μαζική γενίκευση της διαδικασίας, ένα σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αποτυχία πολλαπλών οργάνων,
• όταν λόγω προηγούμενης σοβαρής ασθένειας ή τραύματος οι ασθενείς είναι ήδη «προετοιμασμένοι» για την ανάπτυξη του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων.
• όταν η προϋπάρχουσα (βασική) κατάσταση του ασθενούς είναι στενά συνδεδεμένη με το παθολογικό επίπεδο κυτοκινών.

Ταυτόχρονα, η «ετοιμότητα» για την ανάπτυξη του συνδρόμου μιας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης ή της αποτυχίας πολλών οργάνων σημαίνει ότι ο ασθενής είναι κατά τη στιγμή του τραύματος, της αιμορραγίας, της οξείας παγκρεατίτιδας κ.λπ. έχει ήδη σημαντική παθολογική συνιστώσα στην «ανάννησή» του και επομένως δεν μπορεί να θεωρηθεί ως αρχικά υγιής ασθενής.

Συνοψίζοντας τη συζήτηση των σύγχρονων αντιλήψεων της παθογένεσης της σήψης, είναι απαραίτητο να επανεξετάσουμε τις βασικές έννοιες του προβλήματος, προκειμένου να αποφευχθούν οι διφορούμενες ερμηνείες που συμβαίνει συχνά και με μεγαλύτερη σαφήνεια καθορίζουν το ρόλο και τη θέση του καθενός των εννοιών στη θεωρητική έννοια της γενικευμένης μορφές της λοίμωξης και κλινική πρακτική για τη θεραπεία τους.

Πρώτα απ 'όλα, μιλάμε για συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Στις δημοσιεύσεις, αναφέρεται ως συστηματική φλεγμονώδης απόκριση ή σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Ανάλογα με τους σκοπούς χρήσης και το πλαίσιο της συζήτησης, διατίθενται διαφορετικές έννοιες σε αυτές τις σημειώσεις. Συστημική σύνδρομο φλεγμονώδους απόκρισης, ή SIRS, - διαλογή κατηγορία επιτρέπει σε επιλεγμένες άτομα από μια ομάδα του πληθυσμού στην οποία επιδεικνύουν τρεις ή τέσσερις γνωστές χαρακτηριστικό κριτήρια κατάστασης προσδιορισμό (ή αντίστοιχα SIRSIII SIRSIV). Είναι λάθος να συμπληρώσουμε τα κριτήρια επιλογής με διαφορετικούς εργαστηριακούς, λειτουργικούς ή άλλους δείκτες. Εσφαλμένη αντιτίθενται επίσης δύο έννοιες που προτείνει Ρ Bonhomme et αϊ, - το σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS) και το σύνδρομο αντισταθμιστικής αντι-φλεγμονώδη απόκριση (ΟΡΚ). Το τελευταίο έχει ένα πιο ευρύ και πολύπλοκο σημασιολογικό περιεχόμενο. Ως φυσικό «αντίβαρο» αυτή η αντίδραση ελέγχεται υπερέκφραση της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, όπως στη βαθύτερη ουσία της ως πολυπαραγοντική, όπως το τελευταίο. Δεν μπορεί να εκφράζεται με σαφήνεια και συντομία, ως ένα σύνδρομο, και ως εκ τούτου δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση για το σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS). Σύνδρομο αντισταθμιστικής αντι-φλεγμονώδη απόκριση (ΟΡΚ) εκδηλώνεται έμμεσα μέσω συσχέτιση με πολυπαραγοντική μηχανισμούς συστηματικής φλεγμονής, και μέσω ενός από επιλεγμένου φάσης (μορφές) της γενικευμένης φλεγμονώδους απόκρισης στη λοίμωξη.

Σύμφωνα με τους συγγραφείς σύλληψη παθογένεση κλινικών εκδηλώσεων εξαρτάται από την αναλογία των προ-φλεγμονωδών καταρράκτη (για συστηματική φλεγμονή) και αντι-φλεγμονώδεις μεσολαβητές (για αντι-φλεγμονώδεις αποκρίσεις αντισταθμιστική). Η μορφή της κλινικής εκδήλωσης αυτής της πολυπαραγοντικής αλληλεπίδρασης είναι ο βαθμός σοβαρότητας της πολυοργανικής ανεπάρκειας, που καθορίζεται με βάση μία από τις διεθνώς συμφωνημένες κλίμακες (APACHE, SOFA κ.λπ.). Σύμφωνα με αυτό, διακρίνονται τρεις διαβαθμίσεις της σοβαρότητας της σηψαιμίας: σηψαιμία, σοβαρή σήψη, σηπτικό σοκ.

Έτσι, κάθε μία από τις σημειώσεις που προτείνονται για τη συστηματοποίηση των σύγχρονων εννοιών της σήψης έχει συγκεκριμένο σκοπό στη γενική έννοια.