Σαρκόμα Γίνγκγκα

Το σάρκωμα του Ewing είναι ο δεύτερος πιο συχνός όγκος των οστών στην παιδική ηλικία.

Οι πρώτες αναφορές αυτού του όγκου ανήκουν Lücke (1866) και Hildebrandt (1890), αλλά ως ανεξάρτητη νοσολογική μορφή που περιστράφηκε Ewing το 1921. Παρά το γεγονός ότι ο συγγραφέας πρότεινε να την αποκαλούν «διάχυτη endotelioma» και αργότερα «ενδοθηλιακά μυέλωμα,» Νοσολογία ονομάζεται για επώνυμο του συγγραφέα - σάρκωμα Ewing.

Τι είναι το σάρκωμα του Ewing;

Επί του παρόντος, γίνεται η παραδοχή ότι σάρκωμα Ewing - ένας κακοήθης όγκος που αναπτύσσεται στο οστό και έξω από τα στρωματικά κύτταρα του μυελού των οστών. ιστός της ήταν ιστολογικά χαρακτηρίζεται από μικρά κύτταρα με στρογγυλό πυρήνες, αλλά χωρίς αξιοσημείωτη κυτταροπλασματική σύνορα και πυρήνες κυρτότητα. WHO ταξινόμηση των όγκων των οστών (1993) αποδίδει τον ακόλουθο ορισμό των νεοπλασμάτων: «Κακοήθεια επαρκώς μονομορφικής ιστολογία παρέχονται πυκνά διατεταγμένα μικρά κύτταρα με μια στρογγυλεμένη πυρήνα με μια κακώς διακριτή σκιαγραφεί ακαθόριστα πυρήνια και κυτταρόπλασμα. Σε τυπικές περιπτώσεις, ο ιστός του όγκου διαιρείται ινώδεις στρώσεις επί της ταινίας και το ποσοστό των ακανόνιστο σχήμα. Retikulinovy παχύ πλαίσιο, τόσο χαρακτηριστική των κακοήθων απουσιάζει λεμφώματος όγκου. Οι μιτόσες είναι σπάνιες. Συνήθως υπάρχουν εστίες αιμορραγίας και νέκρωσης. "

Κωδικός ICD-10

• C40. Κακόηθες νεόπλασμα οστών και αρθρικός χόνδρος των άκρων.
• C41. Κακόηθες νεόπλασμα οστών και αρθρικών χόνδρων άλλων και μη προσδιορισμένων θέσεων.

Επιδημιολογία

Η αιχμή της επίπτωσης πέφτει στη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Η συχνότητα εμφάνισης παιδιών κάτω των 15 ετών είναι 3,4 ανά 1.000.000 παιδιά. Τα αγόρια αρρωσταίνουν συχνότερα. Η μέση ετήσια επίπτωση κυμαίνεται περίπου σε 0,6 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο του πληθυσμού. Αυτός ο όγκος σπάνια βρίσκεται σε άτομα ηλικίας κάτω των 5 ετών και άνω των 30 ετών, η μέγιστη επίπτωση πέφτει στην ηλικία των 10-15 ετών. Η επίπτωση των αγοριών και των κοριτσιών είναι 1,5: 1, με τη διαφορά μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης αγοριών και κοριτσιών να είναι ελάχιστη στην ηλικιακή ομάδα και να αυξάνεται με την ηλικία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Αιτίες του σαρκώματος του Ewing

Η παθογενετική πηγή δεν έχει προσδιοριστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι να συμπεριληφθεί αυτός ο όγκος σε μια ομάδα νεοπλασιών άγνωστης προέλευσης. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, υπήρχε μια άποψη ότι το σάρκωμα του Ewing είναι μεταστάσεις οστού νευροβλαστώματος με μη διαγνωσμένη πρωτεύουσα εστίαση αυτού του νεοπλάσματος.

Το σάρκωμα του Ewing σχετίζεται στενά με πρωτόγονους νευροεκτοδερματικούς όγκους. Σε αυτές τις ασθένειες, ανιχνεύονται οι ίδιες χρωμοσωμικές μετατοπίσεις t (11, 22) ή t (21, 22), καθώς και η επιφανειακή πρωτεΐνη ρ3Ο / 32 mic2 (CD99). Διαφορικό κριτήριο είναι η έκφραση των νευρωνικών δεικτών (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Με το σάρκωμα Ewing, δεν εκφράζεται περισσότερος από ένας δείκτης, με πρωτογενείς νευροεκτοδερματικούς όγκους - δύο ή περισσότερους.

Με τις προαναφερθείσες χρωμοσωμικές μετατοπίσεις, τα γονίδια EWS / FL11 και EWS / ERG είναι οι δείκτες της υπολειμματικής ασθένειας.

Ιστολογικά, το σάρκωμα Ewing αντιπροσωπεύεται από μικρά στρογγυλά αναπλαστικά κύτταρα με ενδοπλασματικές καταθέσεις γλυκογόνου. Ανοσοϊστοχημικά, ανιχνεύεται ένας μεσεγχυματικός δείκτης (vimentin), σε ορισμένες περιπτώσεις - νευρωνικοί δείκτες (NSE, S100, κλπ.).

Η ήττα στο σάρκωμα του Ewing εντοπίζεται συχνότερα στην περιοχή της διάφυσης των μακριών σωληνωτών οστών. Το μηρό επηρεάζεται στο 20-25% των περιπτώσεων, τα οστά του κάτω άκρου ως σύνολο - στις μισές περιπτώσεις της νόσου. Το πυελικό οστό αντιπροσωπεύει το 20% όλων των περιπτώσεων όγκων, στα οστά του άνω άκρου - 15%. Πιο σπάνιες εντοπισμοί - η σπονδυλική στήλη, τα πλευρά, τα οστά του κρανίου.

Το σάρκωμα Ewing χαρακτηρίζεται από πρόωρη μετάσταση στους πνεύμονες, τα οστά και το μυελό των οστών.

Η μεταστατική βλάβη παρατηρείται στο 20-30% των περιπτώσεων του πρωτοπαθούς όγκου και η μικρομεταστολή σε 90%. Οι μεταστατικές αλλοιώσεις των λεμφογαγγλίων εμφανίζονται σπάνια, πράγμα που δίνει λόγο να θεωρηθεί το σάρκωμα του Ewing ως πρωταρχική συστηματική νόσο.

[9], [10], [11]

Πώς εκδηλώνεται το σάρκωμα του Ewing;

Τις περισσότερες φορές η αρχική εστίαση βρίσκεται στην λεκάνη (20%) και του μηριαίου οστού (20%), τουλάχιστον - στην κνήμη (10%) της περόνης (10%), οι νευρώσεις (10%), η λεπίδα (5%), σπονδύλους (8%) και το βραχιόνιο (7%). Τα επίπεδη οστά του σκελετού και η διάφυση των μακριών σωληνωτών οστών επηρεάζονται συχνότερα. Ταυτόχρονα, η συχνότητα των βλαβών διάφυσης μακρών οστών δεν υπερβαίνει το 20-30%, η οποία δεν μας επιτρέπει να εξετάσει αυτό το εντοπισμό όγκων χαρακτηριστικό αυτού του νεοπλάσματος. Με την ήττα της διάφυσης είναι δυνατό να προσδιοριστούν δύο τύπους εικόνων ακτίνων Χ: για να σχηματιστεί ένα στρωματοποιημένο περιοδοντίτιδα (μία παθολογική άποψη, ορθώς - periostoea) και το σχηματισμό των θραυσμάτων.

• Στην πρώτη περίπτωση, εμφανίζονται επαναλαμβανόμενες "ανακαλύψεις" του περιόστεου με ιστό του όγκου, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση μιας ακτινογραφίας εικόνας της πεσθηλιακής ("βολβώδους") περιστοστιάς.
• Στη δεύτερη περίπτωση, ο αντιδραστικός σχηματισμός οστού δέχεται κατεύθυνση κάθετη προς τον άξονα του οστού.

Η παρουσία αυτού ή του τύπου ακτινογραφικής εικόνας δεν επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου.

Σε 70-80% των περιπτώσεων βλάβης στα μακρά σωληνοειδή κόκαλα του σαρκώματος του Ewing αναπτύσσεται στις μεταδιάλφικες ζώνες. Ταυτόχρονα, παρατηρείται μια κλινική και ακτινολογική εικόνα παρόμοια με αυτή του οστεογόνου χονδροσαρκώματος και του οστικού ZFG.

Τα συμπτώματα του σαρκώματος Ewing είναι μη ειδικά. Τα τοπικά συμπτώματα κυριαρχούν υπό μορφή διογκώσεως, σύσφιξης ιστών. Ο πόνος στο σημείο της ανάπτυξης του όγκου γίνεται συχνά το πρώτο σύμπτωμα που κάνει κάποιον να συμβουλευτεί γιατρό. Με τον καιρό, η φύση του πόνου αλλάζει από διαλείπουσα σε σταθερή, η έντασή της αυξάνεται. Αυτή η συμπτωματολογία απαιτεί διαφορική διάγνωση με οστεομυελίτιδα. Με αλλοιώσεις των κάτω άκρων, μπορεί να αναπτυχθεί έλλειψη, με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού - νευρολογικά συμπτώματα με τη μορφή παυσίματος και παράλυσης των άκρων. Συστηματικές εκδηλώσεις (επιδείνωση της γενικής κατάστασης, πυρετός) παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια της νόσου.

Ταξινόμηση

Ένας αριθμός από τους κορυφαίους ερευνητές (Solovyov JN .. 2002) ήταν σήμερα σάρκωμα Ewing σε μια ομάδα κακοήθων όγκων melkokruglo-sinekletochnyh. Καλύπτει επίσης νευροβλάστωμα, περιφερική neyroepitelioma, σάρκωμα του Ewing vnekostnaya, μικρών κυττάρων κακοήθους νευροεξωδερμικής νεοπλασίας thoracopulmonary περιοχή σε παιδιά (Askin όγκου), πρωτόγονες όγκους νευροεξωδερμικής των μαλακών ιστών και των οστών.

Μπορούμε να εξετάσουμε την ύπαρξη δύο διαβαθμίσεων:

• Σάρκωμα του Ewing (επηρεάζει μόνο τα οστά).
• ο περιφερειακός πρωτεύων νευροεκδερμικός όγκος (pPNET) δεν επηρεάζει τα οστά.

Ιστολογικά, αυτοί οι όγκοι σχηματίζουν μία μόνο ομάδα και διαφέρουν ως προς τον εντοπισμό της πρωταρχικής εστίασης σε μία ή την άλλη μορφή του ιστού. Επομένως, ο συχνά χρησιμοποιούμενος όρος "οστά PNET" πρέπει να αντικατασταθεί από τον όρο "σάρκωμα του οστού του Ewing". Με τη σειρά του, ο όρος "σάρκωμα μαλακού ιστού Ewing" είναι επίσης αβάσιμος. Ο όρος "όγκος Askin" αναφέρεται σε όγκο με ιστόνη ΡΝΕΤ που αναπτύχθηκε στην θωρακοπνευμονική περιοχή, χωρίς να υποδεικνύει την πηγή ανάπτυξης στο οστό ή στους μαλακούς ιστούς.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Διαγνωστικά

Στη διάγνωση του σαρκώματος του Ewing, μαζί με προσεκτική μελέτη της ιστορίας και της φυσικής εξέτασης, οι μέθοδοι απεικόνισης διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο.

Η αξιολόγηση των ακτίνων Χ πραγματοποιείται σύμφωνα με τα ίδια κριτήρια όπως στο οστεοσαρκωμα. Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα ακτίνων Χ του σαρκώματος του Ewing είναι μια περιστολική αντίδραση με τη μορφή στιλβωτικών στρωμάτων ("φλοιοί κρεμμυδιού"). Πιθανή ανίχνευση οστικών οστού. Για να προσδιορίσετε την έκταση της βλάβης και να συμπεριλάβετε τους περιβάλλοντες ιστούς, συνιστάται CT ή MRI.

Η σπινθηρογραφία των οστών του σκελετού είναι σημαντική στη διάγνωση των οστικών μεταστάσεων.

Περίπου το 20% των ασθενών με αρχική εξέταση αποκαλύπτουν μεταστάσεις. Περίπου το ήμισυ είναι μεταστατική βλάβη στους πνεύμονες. Περίπου 40% συμβαίνουν σε πολλαπλές μεταστατικές οστικές βλάβες και διάχυτες μεταστατικές αλλοιώσεις του μυελού των οστών. Οι λεμφογενείς μεταστάσεις σημειώνονται σε περίπου 10% των περιπτώσεων. Η βλάβη του ΚΝΣ δεν είναι χαρακτηριστική για την πρωτογενή θεραπεία, αλλά είναι δυνατή σε ευρείες περιπτώσεις.

Το σάρκωμα του Ewing διαγιγνώσκεται σύμφωνα με ένα γενικό σχέδιο για τα νεοπλάσματα των οστών. Θα πρέπει να δώσει ιδιαίτερη προσοχή στο μυελογραμμα: με τη βοήθεια του με αυτό τον όγκο μπορεί να διαγνωστεί μεταστατική βλάβη του μυελού των οστών. Στον ορό, είναι δυνατή η αύξηση της δραστικότητας LDH, αν και αυτό δεν είναι απαραίτητο. Σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται αύξηση της δραστηριότητας ενολάσης ορού ειδικού για το νευρώνα (NSE).

Η μορφολογική εξέταση της βιοψίας νεοπλάσματος μαζί με τη μικροσκοπία ρουτίνας περιλαμβάνει πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες, ειδικότερα ανοσοϊστοχημική εξέταση. Είναι ανεκτίμητο για τη διαφοροποίηση της νόσου μεταξύ άλλων μικροκυκλικών-κυτταρικών όγκων. Σε μια κυτταρογενετική μελέτη, στις περισσότερες κυτταρικές σειρές ανιχνεύεται σταθερή χρωμοσωμική μετατόπιση t (11, 22) (q24: ql2). Αυτό διακρίνει το νεόπλασμα από τις περισσότερες άλλες νεοπλασίες, στις οποίες δεν εμφανίζεται η σταθερότητα των κυτταρογενετικών αλλαγών.

[18], [19], [20], [21]

Θεραπεία

Η θεραπεία του σαρκώματος του Ewing είναι πολύπλοκη: περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και χειρουργική θεραπεία. Στα σύγχρονα πρωτόκολλα για θεραπεία χρησιμοποιήστε vykristin. παράγοντες αλκυλίωσης (κυκλοφωσφαμίδη, ιφοσφαμίδη), αναστολείς topoizomeraey (ztopozid), αντιβιοτικά ανθρακυκλίνης (doksorubitsnn), ακτινομυκίνη-D. Η αποτελεσματική δόση της ακτινοθεραπείας είναι 60 Gy. όταν σχεδιάζετε μια λειτουργία εξοικονόμησης οργάνων - 451r.

Οι ασθενείς σε ομάδα υψηλού κινδύνου - με ανεγχείρητο όγκους τοπικές προσαρμογές (σπονδυλική στήλη, λεκάνη, κάταγμα κρανίου), αρχικά γενικευμένη αλλοιώσεις, σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας σε σάρκωμα Ewing τυπική καθεστώτα χημειοθεραπείας - χημειοθεραπεία υψηλής δόσης που χορηγήθηκε σε μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Στην περίπτωση πνευμονικών μεταστάσεων, ενδείκνυται χειρουργική απομάκρυνση.

Ποια είναι η πρόγνωση του σαρκώματος του Ewing;

Το συνολικό ποσοστό επιβίωσης 5 ετών για το σάρκωμα Ewing, που υπόκειται σε προγραμματισμένη θεραπεία, είναι 50-60%. Αυτός ο δείκτης στην ομάδα υψηλού κινδύνου, που υπόκειται σε χημειοθεραπεία υψηλής δόσης και μεταμόσχευση μυελού των οστών, είναι 15-30%. Πρόγνωση χειροτερεύει εάν σάρκωμα μεγάλο, εγγύς εντοπισμός του Ewing στα άκρα (σε σύγκριση με άπω), ένα υψηλό επίπεδο της LDH (200 ME), στους άνδρες, σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 17 ετών. Η πρόγνωση είναι θανατηφόρα για μη ανιχνεύσιμες πνευμονικές μεταστάσεις, οστικές μεταστάσεις και λεμφαδένες.