Σάρκωμα Ewing

Το σάρκωμα του Ewing είναι ο δεύτερος πιο συχνός όγκος των οστών στην παιδική ηλικία.

Οι πρώτες αναφορές αυτού του όγκου ανήκουν στους Lucke (1866) και Hildebrandt (1890), ωστόσο, αναγνωρίστηκε ως ανεξάρτητη νοσολογική μορφή από τον Ewing το 1921. Αν και ο συγγραφέας πρότεινε να το ονομάσει «διάχυτο ενδοθήλιωμα» και αργότερα «ενδοθηλιακό μυέλωμα», η νοσολογία πήρε το όνομά της από τον συγγραφέα - σάρκωμα Ewing.

Τι είναι το σάρκωμα του Ewing;

Είναι πλέον αποδεκτό ότι το σάρκωμα του Ewing είναι ένας κακοήθης όγκος που αναπτύσσεται στα οστά και προέρχεται από στρωματικά κύτταρα του μυελού των οστών. Ιστολογικά, ο ιστός του χαρακτηρίζεται από μικρά κύτταρα με στρογγυλούς πυρήνες, αλλά χωρίς αισθητά κυτταροπλασματικά όρια και πυρηνική κυρτότητα. Η ταξινόμηση των όγκων των οστών του ΠΟΥ (1993) παρέχει τον ακόλουθο ορισμό αυτού του νεοπλάσματος: "Ένας κακοήθης όγκος με αρκετά μονομορφική ιστολογική εικόνα, που αντιπροσωπεύεται από πυκνά τοποθετημένα μικρά κύτταρα με στρογγυλό πυρήνα, με δυσδιάκριτα περιγράμματα του κυτταροπλάσματος και ασαφή πυρηνίσκους. Σε τυπικές περιπτώσεις, ο ιστός του όγκου διαιρείται από ινώδη στρώματα σε ρίγες και λοβούς ακανόνιστου σχήματος. Το πυκνό πλαίσιο δικτυουλίνης, τόσο χαρακτηριστικό του κακοήθους λεμφώματος, απουσιάζει στον όγκο. Οι μιτώσεις είναι σπάνιες. Συνήθως παρατηρούνται εστίες αιμορραγίας και νέκρωσης."

Κωδικός ICD-10

• C40. Κακόηθες νεόπλασμα των οστών και του αρθρικού χόνδρου των άκρων.
• C41. Κακόηθες νεόπλασμα οστών και αρθρικού χόνδρου άλλων και μη καθορισμένων εντοπίσεων.

Επιδημιολογία

Η κορύφωση της επίπτωσης εμφανίζεται κατά τη δεύτερη δεκαετία της ζωής. Η επίπτωση σε παιδιά κάτω των 15 ετών είναι 3,4 ανά 1.000.000 παιδιά. Τα αγόρια αρρωσταίνουν ελαφρώς συχνότερα. Η μέση ετήσια επίπτωση κυμαίνεται γύρω στις 0,6 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Αυτός ο όγκος σπάνια ανευρίσκεται σε άτομα κάτω των 5 ετών και άνω των 30 ετών, η κορύφωση της επίπτωσης εμφανίζεται στην ηλικία των 10-15 ετών. Η επίπτωση σε αγόρια και κορίτσια σχετίζεται με 1,5:1, ενώ η διαφορά μεταξύ της επίπτωσης σε αγόρια και κορίτσια είναι ελάχιστη στη νεότερη ηλικιακή ομάδα και αυξάνεται με την ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες του σαρκώματος του Ewing

Η παθογενετική πηγή δεν είχε προσδιοριστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι που ο όγκος αυτός ταξινομήθηκε ως νεόπλασμα άγνωστης προέλευσης. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, πιστεύεται ότι το σάρκωμα του Ewing ήταν μια οστική μετάσταση νευροβλαστώματος με μη ανιχνευμένη πρωτοπαθή εστία αυτού του νεοπλάσματος.

Το σάρκωμα του Ewing σχετίζεται στενά με πρωτόγονους νευροεξωδερμικούς όγκους. Σε αυτές τις ασθένειες, ανιχνεύονται οι ίδιες χρωμοσωμικές μετατοπίσεις t(ll;22) ή t(21;22), καθώς και η επιφανειακή πρωτεΐνη p30/32 mic2 (CD99). Το διαφορικό κριτήριο είναι η έκφραση νευρωνικών δεικτών (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Στο σάρκωμα του Ewing, δεν εκφράζονται περισσότεροι από ένας δείκτες, ενώ σε πρωτόγονους νευροεξωδερμικούς όγκους, εκφράζονται δύο ή περισσότεροι.

Με τις προαναφερθείσες χρωμοσωμικές μετατοπίσεις, σχηματίζονται τα γονίδια EWS/FL11 και EWS/ERG - δείκτες υπολειμματικής νόσου.

Ιστολογικά, το σάρκωμα του Ewing αντιπροσωπεύεται από μικρά στρογγυλά αναπλαστικά κύτταρα με ενδοπλασματικές εναποθέσεις γλυκογόνου. Ανοσοϊστοχημικά, ανιχνεύεται ένας μεσεγχυματικός δείκτης (βιμεντίνη) και σε ορισμένες περιπτώσεις, νευρωνικοί δείκτες (NSE, S100, κ.λπ.).

Η βλάβη στο σάρκωμα του Ewing εντοπίζεται συχνότερα στην περιοχή της διάφυσης των μακρών σωληνοειδών οστών. Το μηριαίο οστό επηρεάζεται στο 20-25% των περιπτώσεων, τα οστά του κάτω άκρου στο σύνολό τους - στις μισές περιπτώσεις της νόσου. Τα οστά της λεκάνης αντιπροσωπεύουν το 20% όλων των περιπτώσεων του όγκου, τα οστά του άνω άκρου - το 15%. Λιγότερο συχνές εντοπίσεις είναι η σπονδυλική στήλη, τα πλευρά και τα οστά του κρανίου.

Το σάρκωμα Ewing χαρακτηρίζεται από πρώιμη μετάσταση στους πνεύμονες, τα οστά και τον μυελό των οστών.

Μεταστατικές αλλοιώσεις παρατηρούνται στο 20-30% των περιπτώσεων πρωτοπαθών όγκων και μικρομετάσταση στο 90%. Οι μεταστατικές αλλοιώσεις των λεμφαδένων εμφανίζονται σπάνια, γεγονός που δίνει λόγους να θεωρηθεί το σάρκωμα του Ewing ως μια κυρίως συστηματική νόσος.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Πώς εκδηλώνεται το σάρκωμα του Ewing;

Συχνότερα, η πρωτοπαθής βλάβη εντοπίζεται στα οστά της πυέλου (20%) και στο μηριαίο οστό (20%), λιγότερο συχνά στην κνήμη (10%), στην περόνη (10%), στα πλευρά (10%), στην ωμοπλάτη (5%), στους σπονδύλους (8%) και στο βραχιόνιο οστό (7%). Τα επίπεδα οστά του σκελετού και οι διάφυσες των μακρών σωληνοειδών οστών επηρεάζονται συχνότερα. Ταυτόχρονα, η συχνότητα βλάβης στις διάφυσες των μακρών σωληνοειδών οστών δεν υπερβαίνει το 20-30%, γεγονός που δεν μας επιτρέπει να θεωρήσουμε αυτόν τον εντοπισμό του νεοπλάσματος χαρακτηριστικό αυτού του νεοπλάσματος. Όταν επηρεάζεται η διάφυση, μπορούν να εντοπιστούν δύο τύποι ακτινογραφικής εικόνας: με τον σχηματισμό στρωματικής περιοστίτιδας (από παθομορφολογική άποψη, είναι πιο σωστό να την ονομάζουμε περιόστεα) και με τον σχηματισμό καρφιών.

• Στην πρώτη περίπτωση, εμφανίζονται επαναλαμβανόμενες «ανακατατάξεις» του περιόστεου από τον ιστό του όγκου, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση μιας ακτινογραφικής εικόνας στρωματοποιημένης («κρεμμυδιού») περιοστίτιδας.
• Στη δεύτερη περίπτωση, ο αντιδραστικός σχηματισμός οστού ακολουθεί κατεύθυνση κάθετη προς τον άξονα του οστού.

Η παρουσία ενός ή του άλλου τύπου ακτινογραφίας δεν επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου.

Στο 70-80% των περιπτώσεων αλλοιώσεων των μακρών σωληνοειδών οστών, το σάρκωμα του Ewing αναπτύσσεται στις μεταδιαφυσιακές ζώνες. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται κλινική και ακτινολογική εικόνα παρόμοια με αυτή του οστεογενούς χονδροσαρκώματος και της MFG του οστού.

Τα συμπτώματα του σαρκώματος Ewing είναι μη ειδικά. Κυριαρχούν τα τοπικά συμπτώματα με τη μορφή οιδήματος και συμπύκνωσης των ιστών. Ο πόνος στο σημείο ανάπτυξης του όγκου συχνά γίνεται το πρώτο σύμπτωμα που προκαλεί επίσκεψη στον γιατρό. Με την πάροδο του χρόνου, η φύση του πόνου αλλάζει από διαλείπουσα σε σταθερή, η έντασή του αυξάνεται. Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν διαφορική διάγνωση με οστεομυελίτιδα. Εάν επηρεαστούν τα κάτω άκρα, μπορεί να αναπτυχθεί χωλότητα και εάν επηρεαστεί η σπονδυλική στήλη, μπορεί να εμφανιστούν νευρολογικά συμπτώματα με τη μορφή πάρεσης και παράλυσης των άκρων. Συστηματικές εκδηλώσεις (επιδείνωση της γενικής κατάστασης, πυρετός) παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια της νόσου.

Ταξινόμηση

Αρκετοί κορυφαίοι ερευνητές (Soloviev Yu.N., 2002) ταξινομούν επί του παρόντος το σάρκωμα του Ewing ως ομάδα κακοήθων μικρών στρογγυλών-μπλε κυτταρικών όγκων. Περιλαμβάνει επίσης το νευροβλάστωμα, το περιφερικό νευροεπιθηλίωμα, το εξωοστικό σάρκωμα του Ewing, τον κακοήθη μικροκυτταρικό νευροεξωδερμικό όγκο της θωρακοπνευμονικής περιοχής στα παιδιά (όγκος Askin), τα πρωτόγονα νευροεξωδερμικά νεοπλάσματα μαλακών ιστών και οστών.

Η ύπαρξη δύο διαβαθμίσεων μπορεί να θεωρηθεί θεμιτή:

• Σάρκωμα Ewing (επηρεάζει μόνο τα οστά).
• Ο περιφερικός πρωτογενής νευροεκτοδερμικός όγκος (pPNET) δεν περιλαμβάνει τα οστά.

Ιστολογικά, αυτοί οι όγκοι σχηματίζουν μια ενιαία ομάδα και διαφέρουν ως προς τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς βλάβης σε έναν ή άλλο τύπο ιστού. Επομένως, ο συχνά χρησιμοποιούμενος όρος «PNET οστού» θα πρέπει να αντικατασταθεί από τον όρο «σάρκωμα Ewing οστού». Με τη σειρά του, ο όρος «σάρκωμα Ewing μαλακού ιστού» είναι επίσης αβάσιμος. Ο όρος «όγκος Askin» σημαίνει έναν όγκο με ιστοδομή PNET που αναπτύχθηκε στην θωρακοπνευμονική περιοχή, χωρίς να υποδεικνύει πηγή ανάπτυξης σε οστό ή μαλακό ιστό.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαγνωστικά

Εκτός από το προσεκτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση, οι απεικονιστικές εξετάσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση του σαρκώματος Ewing.

Η ακτινολογική αξιολόγηση πραγματοποιείται σύμφωνα με τα ίδια κριτήρια όπως και για το οστεοσάρκωμα. Ένα χαρακτηριστικό ακτινολογικό σημάδι του σαρκώματος Ewing είναι η περιοστική αντίδραση με τη μορφή στρωμάτων σε μορφή φολίδων («φλούδα κρεμμυδιού»). Μπορεί να ανιχνευθούν οστικές ακίδες. Συνιστάται αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία για να διευκρινιστεί η έκταση της βλάβης και η εμπλοκή των γύρω ιστών.

Το σπινθηρογράφημα των οστών είναι σημαντικό στη διάγνωση των οστικών μεταστάσεων.

Περίπου το 20% των ασθενών εμφανίζουν μεταστάσεις κατά την αρχική εξέταση. Περίπου οι μισές από αυτές είναι μεταστατικές αλλοιώσεις των πνευμόνων. Περίπου το 40% είναι πολλαπλές μεταστατικές αλλοιώσεις των οστών και διάχυτες μεταστατικές αλλοιώσεις του μυελού των οστών. Λεμφογενείς μεταστάσεις παρατηρούνται σε περίπου 10% των περιπτώσεων. Οι αλλοιώσεις του ΚΝΣ δεν είναι τυπικές για την πρωτογενή θεραπεία, αλλά είναι πιθανές σε προχωρημένες περιπτώσεις.

Το σάρκωμα του Ewing διαγιγνώσκεται με τον ίδιο τρόπο όπως και οι όγκοι των οστών. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο μυελόγραμμα: με τη βοήθειά του, μπορούν να διαγνωστούν μεταστατικές αλλοιώσεις του μυελού των οστών με αυτόν τον όγκο. Αυξημένη δραστηριότητα LDH είναι πιθανή στον ορό του αίματος, αν και αυτό δεν είναι απαραίτητο. Αυξημένη δραστηριότητα της νευρωνικής-ειδικής ενολάσης (NSE) στον ορό ανιχνεύεται σε ορισμένους ασθενείς.

Η μορφολογική εξέταση της βιοψίας του νεοπλάσματος, μαζί με τη συνήθη οπτική μικροσκοπία, περιλαμβάνει πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες, ιδίως ανοσοϊστοχημεία. Είναι ανεκτίμητη για τη διαφοροποίηση της νόσου από άλλους μικρούς όγκους στρογγυλών-μπλε κυττάρων. Η κυτταρογενετική εξέταση αποκαλύπτει μια επίμονη χρωμοσωμική μετατόπιση t(ll;22)(q24:ql2) στις περισσότερες κυτταρικές σειρές. Αυτό διακρίνει το νεόπλασμα από τα περισσότερα άλλα νεοπλάσματα, στα οποία δεν ανιχνεύεται τέτοια σταθερότητα κυτταρογενετικών αλλαγών.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Θεραπεία

Η θεραπεία του σαρκώματος Ewing είναι σύνθετη: περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και χειρουργική επέμβαση. Στα σύγχρονα πρωτόκολλα θεραπείας, χρησιμοποιούνται βνικριστίνη, αλκυλιωτικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη), αναστολείς τοποϊσομεράσης (ζτοποσίδη), αντιβιοτικά ανθρακυκλίνης (δοξορουβικίνη), ακτινομυκίνη-D. Η αποτελεσματική δόση ακτινοθεραπείας είναι 60 Gy. Κατά τον σχεδιασμό χειρουργικής επέμβασης διατήρησης οργάνων - 451 ρούβλια.

Στους ασθενείς της ομάδας υψηλού κινδύνου - με όγκους σε μη χειρουργήσιμες θέσεις (σπονδυλική στήλη, οστά της λεκάνης, οστά του κρανίου), αρχικά γενικευμένα νεοπλάσματα, σε περιπτώσεις σαρκώματος Ewing με αντοχή στα τυπικά χημειοθεραπευτικά σχήματα - συνταγογραφείται χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Σε περίπτωση πνευμονικών μεταστάσεων, ενδείκνυται η χειρουργική αφαίρεσή τους.

Ποια είναι η πρόγνωση για το σάρκωμα του Ewing;

Το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για το σάρκωμα Ewing, με προγραμματική θεραπεία, είναι 50-60%. Αυτό το ποσοστό στην ομάδα υψηλού κινδύνου, με χημειοθεραπεία υψηλής δόσης και μεταμόσχευση μυελού των οστών, είναι 15-30%. Η πρόγνωση επιδεινώνεται εάν το σάρκωμα Ewing είναι μεγάλο, εντοπίζεται εγγύς στο άκρο (σε σύγκριση με το περιφερικό), έχει υψηλό επίπεδο LDH (πάνω από 200 IU), είναι άνδρας και είναι κάτω των 17 ετών. Η πρόγνωση είναι θανατηφόρα με μη χειρουργήσιμες πνευμονικές μεταστάσεις, μεταστάσεις σε οστά και λεμφαδένες.