Πυώδεις σωληνο-ωοθηκικές μάζες

Μικροβιακός παράγοντας: σε αντίθεση με την πυώδη σαλπιγγίτιδα, η οποία συνήθως προκαλείται από μια συγκεκριμένη λοίμωξη, η επιθετική συσχετιστική χλωρίδα απελευθερώνεται σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς σαλπίγγων-ωοθηκών.

Υπάρχουν δύο κύριες παραλλαγές ανάπτυξης πυώδους σχηματισμού σαλπίγγων-ωοθηκών:

1. μπορεί να είναι το αποτέλεσμα οξείας σαλπιγγίτιδας με καθυστερημένη ή ανεπαρκή θεραπεία (το τρίτο στάδιο ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας σύμφωνα με την ταξινόμηση του G. Monif (1982) - οξεία σαλπιγγο-ωοφορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σχηματισμών σαλπίγγων-ωοθηκών).
2. σχηματίζονται πρωτίστως, χωρίς να περνούν από εμφανή κλινικά στάδια οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας.

Η αιφνίδια έναρξη ασθενειών με έντονη κλινική εικόνα, γενικές και τοπικές αλλαγές που χαρακτηρίζουν την οξεία φλεγμονή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, εμφανίζεται μόνο σε μία στις τρεις γυναίκες που αρρωσταίνουν για πρώτη φορά. Το 30% των γυναικών που έχουν φλεγμονή των εξαρτημάτων που έχει ήδη γίνει χρόνια ζητούν ιατρική βοήθεια για πρώτη φορά.

Την τελευταία δεκαετία, σύμφωνα με πολυάριθμους συγγραφείς, έχει παρατηρηθεί η επικράτηση λανθάνουσων μορφών φλεγμονής με την απουσία κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων τυπικών της οξείας φλεγμονής.

Αιτίες πυώδεις σωληνο-ωοθηκικές μάζες

Μικροβιακός παράγοντας: σε αντίθεση με την πυώδη σαλπιγγίτιδα, η οποία συνήθως προκαλείται από μια συγκεκριμένη λοίμωξη, η επιθετική συσχετιστική χλωρίδα απελευθερώνεται σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς σαλπίγγων-ωοθηκών.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες που προκαλούν είναι:

1. VMC.
2. Προηγούμενες επεμβάσεις.
3. Αυθόρμητη εργασία.

Παθογένεση

Υπάρχουν δύο κύριες παραλλαγές ανάπτυξης πυώδους σχηματισμού σαλπίγγων-ωοθηκών:

1. μπορεί να είναι το αποτέλεσμα οξείας σαλπιγγίτιδας με καθυστερημένη ή ανεπαρκή θεραπεία (το τρίτο στάδιο ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας σύμφωνα με την ταξινόμηση του G. Monif (1982) - οξεία σαλπιγγο-ωοφορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σχηματισμών σαλπίγγων-ωοθηκών).
2. σχηματίζονται πρωτίστως, χωρίς να περνούν από εμφανή κλινικά στάδια οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας.

Η αιφνίδια έναρξη ασθενειών με έντονη κλινική εικόνα, γενικές και τοπικές αλλαγές που χαρακτηρίζουν την οξεία φλεγμονή των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, εμφανίζεται μόνο σε μία στις τρεις γυναίκες που αρρωσταίνουν για πρώτη φορά. Το 30% των γυναικών που έχουν φλεγμονή των εξαρτημάτων που έχει ήδη γίνει χρόνια ζητούν ιατρική βοήθεια για πρώτη φορά.

Την τελευταία δεκαετία, σύμφωνα με πολυάριθμους συγγραφείς, έχει παρατηρηθεί η επικράτηση λανθάνουσων μορφών φλεγμονής με την απουσία κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων τυπικών της οξείας φλεγμονής.

Οι φλεγμονώδεις ασθένειες αρχικά προχωρούν ως πρωτοπαθείς χρόνιες ασθένειες και χαρακτηρίζονται από μια μακρά, επαναλαμβανόμενη πορεία με ακραία αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας.

Συμπτώματα πυώδεις σωληνο-ωοθηκικές μάζες

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα σε αυτήν την ομάδα ασθενών, εκτός από τον πόνο και τον πυρετό, είναι η παρουσία σημείων αρχικά σοβαρής πυώδους ενδογενούς δηλητηρίασης. Η πυώδης λευκόρροια είναι χαρακτηριστική για ασθενείς των οποίων τα αποστήματα σχηματίστηκαν ως αποτέλεσμα τοκετού, αμβλώσεων και ενδομήτριας εμμήνου ρύσεως. Συνήθως δεν σχετίζονται με την κένωση του αποφύσεως, αλλά με την παρουσία συνεχιζόμενης πυώδους ενδομητρίτιδας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν έντονες νευρωτικές διαταραχές και, μαζί με τα συμπτώματα διέγερσης (αυξημένη ευερεθιστότητα) στο φόντο της δηλητηρίασης, εμφανίζονται επίσης συμπτώματα κατάθλιψης του ΚΝΣ - αδυναμία, κόπωση, διαταραχές ύπνου και όρεξης.

Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η πορεία της πυώδους διαδικασίας στο πλαίσιο του IUD είναι ιδιαίτερα σοβαρή και η συντηρητική (ακόμη και εντατική) θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Η αφαίρεση του IUD, συμπεριλαμβανομένων των πρώιμων σταδίων ανάπτυξης πυώδους φλεγμονής των μητρικών εξαρτημάτων, όχι μόνο δεν συνέβαλε στην ανακούφιση της φλεγμονής, αλλά συχνά, αντίθετα, επιδείνωσε τη σοβαρότητα της νόσου.

Για τους ασθενείς με πυώδεις επιπλοκές μετά από προηγούμενες επεμβάσεις, τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα είναι τυπικά: η παρουσία παροδικής εντερικής πάρεσης, η επιμονή ή η αύξηση των κύριων σημείων δηλητηρίασης στο πλαίσιο εντατικής θεραπείας, καθώς και η επανάληψή τους μετά από μια σύντομη «καθαρή» περίοδο.

Οι μαιευτικές ασθενείς, μαζί με τις αλλαγές στα εξαρτήματα της μήτρας, χαρακτηρίζονται από σημεία που υποδηλώνουν την παρουσία πυώδους ενδομητρίτιδας, πανμητρίτιδας ή αιματωμάτων (διηθήσεων) στο παραμήτριο ή τον οπισθοκυστικό ιστό. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για την παρουσία μιας μεγάλης μήτρας, ο χρόνος της οποίας σαφώς δεν αντιστοιχεί στην περίοδο της φυσιολογικής μετά τον τοκετό υποστροφής. Αξιοσημείωτη είναι επίσης η έλλειψη τάσης σχηματισμού τραχήλου και η πυώδης ή σάπια φύση των λόχιων.

Ένα από τα διακριτικά χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας των πυωδών σχηματισμών των ωοθηκών είναι η κυματοειδής φύση της διαδικασίας, που σχετίζεται με τη θεραπεία που διεξάγεται, τις αλλαγές στη φύση, τη μορφή του μικροβιακού παθογόνου, τη συνοδευτική χλωρίδα, την ανοσολογική κατάσταση και πολλούς άλλους παράγοντες.

Οι περίοδοι επιδείνωσης ή ενεργοποίησης της διαδικασίας σε αυτούς τους ασθενείς εναλλάσσονται με περιόδους ύφεσης.

Στο στάδιο της ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας, οι κλινικές εκδηλώσεις δεν εκφράζονται σαφώς · από όλα τα συμπτώματα, παραμένει μόνο ήπια ή μέτρια δηλητηρίαση.

Στο οξεικό στάδιο, εμφανίζονται τα κύρια σημάδια οξείας πυώδους φλεγμονής και συχνά εμφανίζονται νέες επιπλοκές.

Τις περισσότερες φορές, η επιδείνωση συνοδεύεται από οξεία πυελική περιτονίτιδα, που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της ευημερίας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς, υπερθερμία, αυξανόμενα συμπτώματα δηλητηρίασης, εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα, ασθενώς θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και άλλα συγκεκριμένα σημάδια πυελικής περιτονίτιδας.

Η οξεία πυελική περιτονίτιδα σε ασθενείς με πυώδεις σαλπιγγο-ωοθηκικούς σχηματισμούς μπορεί ανά πάσα στιγμή να οδηγήσει σε περαιτέρω σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του αποστήματος σε παρακείμενα όργανα ή βακτηριακό σοκ.

Η διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα σε αυτούς τους ασθενείς αναπτύσσεται εξαιρετικά σπάνια, καθώς η χρόνια πυώδης διαδικασία, κατά κανόνα, περιορίζεται στην πυελική κοιλότητα λόγω πολυάριθμων πυκνών συμφύσεων, του περιτοναίου και των συνδέσμων της λεκάνης, του ομνίου και των παρακείμενων οργάνων.

Σε πυώδεις σχηματισμούς προσαρτημάτων, υπάρχουν πάντα χαρακτηριστικές αλλαγές στα παρακείμενα τμήματα του εντέρου (πρήξιμο και υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης, αιμορραγίες σημείου, μερικές φορές σε συνδυασμό με διαβρώσεις) και ήδη στα πρώιμα στάδια της νόσου, διαταράσσεται η κανονική λειτουργία διαφόρων τμημάτων του εντέρου. Η φύση και το βάθος των αλλαγών στο έντερο (έως και στένωση του αυλού) εξαρτώνται άμεσα από τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της υποκείμενης φλεγμονώδους διαδικασίας στα μητρικά εξαρτήματα.

Επομένως, ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της πορείας της οξείας πυελικής περιτονίτιδας παρουσία μιας πυώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα είναι η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών με τη μορφή διάτρησης του αποστήματος σε κοίλα όργανα με σχηματισμό συριγγίων. Επί του παρόντος, σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυελικής περιτονίτιδας έχουν μεμονωμένες ή πολλαπλές διατρήσεις πυελικών αποστημάτων. Η μεμονωμένη διάτρηση του αποστήματος στο έντερο, κατά κανόνα, δεν οδηγεί στο σχηματισμό ενός λειτουργικού συριγγίου και προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ως "πυώδεις-νεκρωτικές ινώδεις καταστροφικές αλλαγές στο εντερικό τοίχωμα".

Πολλαπλές διατρήσεις στο παρακείμενο τμήμα του εντέρου οδηγούν στο σχηματισμό γεννητικών συριγγίων. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η διάτρηση του αποστήματος στα πυελικά όργανα παρατηρείται σε ασθενείς με μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενη πορεία της πυώδους διαδικασίας στα μητρικά εξαρτήματα. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, τα συρίγγια σχηματίζονται συχνότερα σε διάφορα τμήματα του παχέος εντέρου, συχνότερα στο άνω τμήμα του αμπουλιού ή στην ορθοσιγμοειδή γωνία, λιγότερο συχνά στο τυφλό και στο σιγμοειδές κόλον. Η στενή γειτνίαση αυτών των τμημάτων του εντέρου απευθείας στην κάψουλα του σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος και η απουσία ενός στρώματος κυτταρίνης μεταξύ τους οδηγούν σε ταχύτερη καταστροφή του εντερικού τοιχώματος και στο σχηματισμό συριγγίων.

Τα παρακυστικά συρίγγια είναι πολύ λιγότερο συχνά, καθώς το περιτόναιο της κυστεομητρικής πτυχής και ο προκυστικός ιστός τήκονται πολύ πιο αργά. Τέτοια συρίγγια συχνά διαγιγνώσκονται στο στάδιο του σχηματισμού τους (η λεγόμενη απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).

Σε όλους τους ασθενείς, τα σκωληκοειδικά συρίγγια εμφανίζονται μόνο ως αποτέλεσμα χειρισμών με όργανα που πραγματοποιούνται με σκοπό τη θεραπεία των πυελικών κολπικών συριγγίων (πολλαπλές παρακεντήσεις πυελικών αποστημάτων, κολποτομή).

Κατά κανόνα, τα βρεγματικά-κοιλιακά συρίγγια σχηματίζονται σε ασθενείς με πυελικά αποστήματα παρουσία ουλής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (ως αποτέλεσμα προηγούμενης μη ριζικής επέμβασης σε ασθενείς με πυελικά αποστήματα ή ανάπτυξης πυωδών επιπλοκών άλλων επεμβάσεων).

Η διάσπαση ενός αποστήματος σε ένα κοίλο όργανο προηγείται της λεγόμενης κατάστασης "προ-διάτρησης". Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση των ακόλουθων κλινικών εκδηλώσεων:

• επιδείνωση της γενικής κατάστασης στο πλαίσιο της ύφεσης της υπάρχουσας πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας.
• αύξηση της θερμοκρασίας στους 38-39°C.
• η εμφάνιση ρίγων;
• η εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα με «παλμική», «συσπαστική» φύση, η ένταση της οποίας αυξάνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου, και αλλάζουν από παλμική σε σταθερή.
• η εμφάνιση τεινεσμού, χαλαρά κόπρανα (απειλή διάτρησης στα άπω μέρη του εντέρου, λιγότερο συχνά στα μέρη του λεπτού εντέρου δίπλα στο απόστημα).
• η εμφάνιση συχνής ούρησης, μικροαιματουρίας ή πυουρίας (απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).
• η εμφάνιση διήθησης και πόνου στην περιοχή του μετεγχειρητικού ράμματος.

Σε περίπτωση απειλής διάτρησης σε οποιαδήποτε θέση του αποστήματος, οι εργαστηριακές εξετάσεις αντικατοπτρίζουν την ενεργοποίηση της λοίμωξης και μια απότομη επιδείνωση της φλεγμονώδους διαδικασίας. σε περίπτωση επιτυχούς διάτρησης, χρόνια πυώδη δηλητηρίαση.

Η παρουσία παραμετρίτιδας σε ασθενείς με πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών μπορεί να υποδεικνύεται από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

• πόνος κατά την ούρηση, πυουρία (πρόσθια παραμητρίτιδα).
• δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην αφόδευση (οπίσθια παραμετρίτιδα)
• νεφρική δυσλειτουργία - εμφάνιση ουροποιητικού συνδρόμου, οίδημα, μειωμένη διούρηση (πλευρική παραμετρίτιδα).
• η εμφάνιση διήθησης και υπεραιμίας του δέρματος πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο (πρόσθια παραμετρίτιδα).
• περιφλεβίτιδα της εξωτερικής λαγόνιας φλέβας, που εκδηλώνεται με οίδημα και κυάνωση του δέρματος του μηρού, διατατικό πόνο στο πόδι (άνω πλάγια παραμετρίτιδα).
• παρανεφρίτιδα, που χαρακτηρίζεται κλινικά στα πρώιμα στάδια από φαινόμενα ψωίτιδας - η αναγκαστική θέση του ασθενούς με το πόδι σε προσαγωγή (άνω πλάγια παραμετρίτιδα).
• φλέγμα του παρανεφρικού ιστού - υψηλή υπερθερμία, ρίγη, σοβαρή δηλητηρίαση, εμφάνιση οιδήματος στην περιοχή των νεφρών, εξομάλυνση των περιγραμμάτων της μέσης (άνω πλευρική παραμετρίτιδα).

Η εμφάνιση πόνου στις μεσογαστρικές περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας, συνοδευόμενη από φαινόμενα παροδικής εντερικής πάρεσης ή μερικής εντερικής απόφραξης (ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα), μπορεί έμμεσα να υποδηλώνει την παρουσία μεσοεντερικών αποστημάτων.

Η εμφάνιση θωρακικού πόνου στην πληγείσα πλευρά, ο πόνος στην περιοχή της πλευρικής καμάρας και του λαιμού στην περιοχή της προβολής του φρενικού νεύρου μπορεί να χρησιμεύσει ως έμμεση ένδειξη σχηματισμού υποφρενικού αποστήματος.

Οι δείκτες περιφερικού αίματος αντικατοπτρίζουν το στάδιο οξείας της φλεγμονώδους διαδικασίας και το βάθος της δηλητηρίασης. Έτσι, εάν στο στάδιο της οξείας φλεγμονής οι χαρακτηριστικές αλλαγές είναι η λευκοκυττάρωση (κυρίως λόγω των ζωνών και των νεαρών μορφών ουδετερόφιλων), η αυξημένη ΤΚΕ και η παρουσία μιας έντονα θετικής C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, τότε στην ύφεση της φλεγμονώδους διαδικασίας οι πρώτες που παρατηρούνται είναι η μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης, η λεμφοπενία με φυσιολογικούς δείκτες ουδετερόφιλων και η αυξημένη ΤΚΕ.

Κλινικά χαρακτηριστικά των πυωδών σχηματισμών προσαρτημάτων σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους

• Σε εφήβους:

Τα σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα θεωρούνται ότι αναπτύσσονται ως επιπλοκή της πυώδους σαλπιγγίτιδας σε σεξουαλικά ενεργούς εφήβους. Το σύνδρομο πόνου δεν είναι πάντα έντονο, τα δεδομένα ψηλάφησης και εργαστηριακής εξέτασης είναι λιγοστά (απουσία λευκοκυττάρωσης). Η αυξημένη ΤΚΕ και τα υπερηχοσκοπικά δεδομένα μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Σε έφηβους ασθενείς με σχηματισμένα σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα, τα σημάδια οξείας φλεγμονής είναι λιγότερο συχνά από ό,τι απουσία φλεγμονωδών σχηματισμών των μητρικών εξαρτημάτων (πυώδης σαλπιγγίτιδα). Η ασθένεια συχνά ακολουθεί μια άτυπη πορεία, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών.

• Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:

Οι N. Sukcharoen et al. (1992) ανέφεραν μια περίπτωση μεγάλου πυώδους σχηματισμού των σαλπίγγων-ωοθηκών στη δεξιά πλευρά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στις 40 εβδομάδες σε μια γυναίκα που είχε χρησιμοποιήσει προηγουμένως ενδομήτρια συσκευή για 2 χρόνια. Η μικροβιολογική εξέταση αποκάλυψε ακτινομύκωση.

Οι P. Laohaburanakit και P. Treevijitsilp (1999) περιέγραψαν μια περίπτωση περιτονίτιδας λόγω ρήξης σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος κατά τη διάρκεια 32 εβδομάδων κύησης. Πραγματοποιήθηκε εκτομή της μήτρας με τα εξαρτήματα. Το νεογνό και η μητέρα δεν παρουσίασαν μετεγχειρητικές επιπλοκές.

• Στην μετεμμηνόπαυση:

Οι GHLipscomb και FWLing (1992) περιέγραψαν 20 περιπτώσεις σαλπιγγο-ωοθηκικών αποστημάτων στην μετεμμηνόπαυση. Το 45% των ασθενών είχαν προηγούμενες ενδομήτριες επεμβάσεις, το 40% των ασθενών είχε συνδυασμό κακοήθων και πυωδών διεργασιών. Στο 60% των ασθενών, τα αποστήματα ήταν μονομερή και το 55% είχε έντονη προσκολλητική διαδικασία. Κάθε τρίτη ασθενής (35%) είχε ρήξη αποστήματος. Με βάση τις παρατηρήσεις τους, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διάγνωση των σαλπιγγο-ωοθηκικών αποστημάτων στην μετεμμηνόπαυση απαιτεί εκτεταμένη κλινική εμπειρία, καθώς ακόμη και η ρήξη αποστήματος και η ανάπτυξη περιτονίτιδας δεν συνοδεύονται από τυπικά κλινικά σημεία και μόνο η μελέτη του αριθμού των λευκοκυττάρων στη δυναμική επιτρέπει τη διάγνωση. Επιπλέον, η κλινική σκέψη παραδοσιακά δεν στοχεύει στην αναγνώριση πυωδών ασθενειών σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, καθώς θεωρούνται προνόμιο της αναπαραγωγικής τους περιόδου.

Μια μακροχρόνια πυώδης διαδικασία συνοδεύεται πάντα από δυσλειτουργία σχεδόν όλων των οργάνων, δηλαδή από πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια. Αυτό αφορά κυρίως τα παρεγχυματικά όργανα.

Τις περισσότερες φορές, η λειτουργία σχηματισμού πρωτεϊνών του ήπατος υποφέρει. Με την παρατεταμένη ύπαρξη πυωδών σχηματισμών των σαλπίγγων-ωοθηκών, αναπτύσσεται σοβαρή δυσπρωτεϊναιμία με ανεπάρκεια λευκωματίνης, αύξηση του κλάσματος σφαιρίνης της πρωτεΐνης, αύξηση της ποσότητας απτοσφαιρίνης (μια πρωτεΐνη που είναι προϊόν αποπολυμερισμού της κύριας ουσίας του συνδετικού ιστού) και απότομη μείωση του συντελεστή λευκωματίνης/σφαιρίνης (οι τιμές ήταν 0,8 πριν από τη χειρουργική επέμβαση, 0,72 μετά τη χειρουργική επέμβαση και 0,87 κατά την έξοδο με φυσιολογικό ρυθμό τουλάχιστον 1,6).

Η μακροχρόνια πορεία της πυώδους διαδικασίας επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Οι κύριοι παράγοντες που προκαλούν νεφρική δυσλειτουργία είναι η διαταραχή της διέλευσης των ούρων όταν το κάτω τρίτο του ουρητήρα εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, η δηλητηρίαση του σώματος με προϊόντα πυώδους αποσύνθεσης των ιστών και η μαζική αντιβιοτική θεραπεία για την αναστολή της φλεγμονώδους διαδικασίας χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η νεφροτοξική επίδραση των φαρμάκων. Η δομή των ουρητήρων φλεγμονώδους γένεσης, σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα (1992), βρίσκεται στο 34% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονωδών παθήσεων των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

Για την αξιολόγηση της αρχικής νεφρικής δυσλειτουργίας, θεωρούμε σκόπιμο να χρησιμοποιήσουμε τον όρο «μονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο» ή «ουροποιητικό σύνδρομο». Αυτός ο όρος χρησιμοποιείται ευρέως από τους θεραπευτές για να δηλώσει τις αρχικές εκδηλώσεις νεφρικής παθολογίας. Σύμφωνα με ορισμένους γιατρούς, το απομονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο εκδηλώνεται συχνότερα με πρωτεϊνουρία, μερικές φορές σε συνδυασμό με μικροαιματουρία, κυλινδρουρία ή λευκοκυτταρία, και μπορεί να είναι «... το ντεμπούτο σοβαρής νεφρικής βλάβης με επακόλουθη αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια». Ωστόσο, κατά κανόνα, μια τέτοια νεφρική βλάβη προχωρά ευνοϊκά, χωρίς τάση ταχείας εξέλιξης, και εξαφανίζεται εντελώς όταν εξαλειφθεί η υποκείμενη νόσος. Ταυτόχρονα, ακόμη και η νεφρική αμυλοείδωση που αναπτύσσεται με σηπτική λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα μόνο με ουροποιητικό σύνδρομο, και σχεδόν πάντα προχωρά χωρίς αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η τελευταία περίσταση εξηγείται από τη δράση τέτοιων υποτασικών παραγόντων όπως η λοίμωξη, η δηλητηρίαση και ο πυρετός.

Το ουροποιητικό σύνδρομο σε ασθενείς με πυώδεις φλεγμονώδεις νόσους των μητρικών εξαρτημάτων εκφράζεται σε πρωτεϊνουρία έως 1% (1 g / l), λευκοκυτταρία - πάνω από 20 στο οπτικό πεδίο, ερυθροκυτταρία (περισσότερα από 5 ερυθροκύτταρα στο οπτικό πεδίο) και κυλινδρουρία (1-2 κοκκιώδεις και υαλώδεις κύλινδροι στο οπτικό πεδίο). Η συχνότητα του ουροποιητικού συνδρόμου σε γυναίκες με πυώδεις αλλοιώσεις των μητρικών εξαρτημάτων κυμαίνεται σήμερα, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, από 55,4 έως 64%. Πρέπει να προστεθεί ότι μια πιο λεπτομερής μελέτη της νεφρικής λειτουργίας (υπερηχογράφημα νεφρών, δοκιμές Zimnitsky, Roberg-Tareyev, ραδιοϊσοτοπική νεφρογραφία) μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τις αρχικές και λανθάνουσες μορφές της. Διαπιστώσαμε παραβίαση της λειτουργικής ικανότητας των νεφρών στο 77,6% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής.

Με βάση όλα τα παραπάνω, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι οι πυώδεις ασθένειες των μητρικών εξαρτημάτων είναι μια πολυαιτιολογική ασθένεια που προκαλεί σοβαρές διαταραχές στο σύστημα ομοιόστασης και στα παρεγχυματικά όργανα.

[ 1 ], [ 2 ]

Διαγνωστικά πυώδεις σωληνο-ωοθηκικές μάζες

Σε ασθενείς με σχηματισμένα ενθυλακωμένα αποστήματα των μητρικών εξαρτημάτων, κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε τέτοια συμπτώματα της νόσου όπως τα περιγράμματα του φλεγμονώδους σχηματισμού, η συνοχή του, η κινητικότητα, ο πόνος και η θέση του στην πυελική κοιλότητα. Ένας πυώδης σχηματισμός των εξαρτημάτων σε μια οξεία φλεγμονώδη διαδικασία κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης χαρακτηρίζεται από ασαφή περιγράμματα, ανομοιόμορφη συνοχή, πλήρη ακινησία και έντονο πόνο. Ταυτόχρονα, βρίσκεται πάντα σε ένα ενιαίο συσσωμάτωμα με τη μήτρα, το οποίο προσδιορίζεται και ψηλαφείται με μεγάλη δυσκολία. Το μέγεθος των πυωδών σχηματισμών των εξαρτημάτων είναι πολύ μεταβλητό, αλλά στο οξύ στάδιο της φλεγμονής είναι πάντα κάπως μεγαλύτερο από το πραγματικό.

Στο στάδιο της ύφεσης, το συσσωμάτωμα έχει πιο καθαρά περιγράμματα, αν και η ανομοιομορφία της συνοχής και η πλήρης ακινησία του παραμένουν.

Με ταυτόχρονη παραμετρίτιδα, οι ασθενείς διαπιστώνουν διηθήσεις ποικίλης συνοχής ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας - από ξυλώδη πυκνότητα στο στάδιο της διήθησης έως ανομοιόμορφες με περιοχές μαλάκυνσης κατά την υπερφόρτωση. τα διηθήματα μπορεί να έχουν διαφορετικά μεγέθη (σε σοβαρές περιπτώσεις, όχι μόνο φτάνουν στα πλευρικά τοιχώματα της μικρής λεκάνης, του ιερού και του ηβικού οστού, αλλά εξαπλώνονται και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και στον παρανεφρικό ιστό).

Η βλάβη στο παράμετρο, κυρίως στα οπίσθια τμήματα του, ανιχνεύεται ιδιαίτερα καλά κατά τη διάρκεια μιας ορθοκολπικής εξέτασης, η οποία αξιολογεί έμμεσα τον βαθμό εμπλοκής του ορθού στη διαδικασία (ο βλεννογόνος είναι κινητός, περιορισμένα κινητός, ακίνητος).

Η κύρια πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος είναι η ηχογραφία. Σήμερα, τα αποστήματα αναγνωρίζονται ηχογραφικά νωρίτερα από ό,τι κλινικά. Τα ακόλουθα ηχογραφικά σημεία είναι χαρακτηριστικά των ασθενών με πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών:

1. Ταυτόχρονη ενδομυομητρίτιδα, που εκδηλώνεται με την παρουσία πολλαπλών ετερογενών ηχοθετικών δομών στην κοιλότητα της μήτρας, την παρουσία ηχοθετικών δομών στα τοιχώματα της κοιλότητας της μήτρας με πάχος μεγαλύτερο από 0,5 cm, διάχυτες αλλαγές στη δομή του μυομητρίου με τη μορφή πολλαπλών εγκλεισμάτων μειωμένης ηχογένειας με ασαφή περιγράμματα (που αντανακλά την παρουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας με περιοχές μικροαποστήματος). Εάν η ενδομυομητρίτιδα αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της χρήσης ενδομήτριας συσκευής, το αντισυλληπτικό είναι σαφώς ορατό στην κοιλότητα της μήτρας.
2. Στην πυελική κοιλότητα διαπιστώνεται έντονη προσκολλητική διαδικασία. Σε όλες τις περιπτώσεις, παθολογικοί σχηματισμοί προσαρτημάτων είναι στερεωμένοι στο πλευρό και στο οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας. Στο 77,4% των ασθενών, διαπιστώνεται ένα ενιαίο συσσωμάτωμα χωρίς σαφή περιγράμματα στην πυελική κοιλότητα, που αποτελείται από τη μήτρα, τον/τους παθολογικό/ούς σχηματισμό/ους, τις εντερικές θηλιές και το επίπλουν που συγχωνεύεται με αυτές.
3. Το σχήμα των φλεγμονωδών σχηματισμών σε περίπλοκες περιπτώσεις είναι συχνά ακανόνιστο, αν και πλησιάζει το ωοειδές.
4. Το μέγεθος των σχηματισμών κυμαίνεται από 5 έως 18 cm, η περιοχή - αντίστοιχα από 20 έως 270 ^cm2.
5. Η εσωτερική δομή των πυωδών φλεγμονωδών σχηματισμών χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό - είναι ετερογενής και αντιπροσωπεύεται από ένα μέσο διασκορπισμένο ηχοθετικό εναιώρημα σε φόντο αυξημένου επιπέδου αγωγιμότητας ήχου. Σε καμία περίπτωση δεν καταφέραμε να διαφοροποιήσουμε με σαφήνεια τη σάλπιγγα και την ωοθήκη στη δομή του σχηματισμού των σαλπίγγων-ωοθηκών χρησιμοποιώντας ηχοσκοπικές μεθόδους. μόνο σε 3 ασθενείς (8,1%) προσδιορίστηκαν θραύσματα ιστού που μοιάζουν με ιστό ωοθήκης.
6. Τα περιγράμματα του GVZPM μπορούν να αναπαρασταθούν από τις ακόλουθες επιλογές:
   • ηχοθετική παχύρρευστη κάψουλα (έως 1 cm) με σαφή περιγράμματα.
   • ηχοθετική κάψουλα με περιοχές ανομοιόμορφου πάχους.
   • ηχω-θετική κάψουλα με περιοχές απότομης αραίωσης.
   • ένας σχηματισμός χωρίς σαφή περιγράμματα (η κάψουλα δεν είναι καθαρά ορατή σε όλο το μήκος της).
7. Κατά τη μελέτη της αιμάτωσης των πυωδών σαλπιγγο-ωοθηκικών σχηματισμών, αποκαλύφθηκε η απουσία αγγειακού δικτύου στο εσωτερικό του σχηματισμού. Οι δείκτες ροής αίματος στην ωοθηκική αρτηρία είχαν τις ακόλουθες αριθμητικές τιμές αγγειακής αντίστασης: S/D - 5,9+/-0,7 και IR - 0,79+/-0,08. Επιπλέον, δεν βρέθηκαν αξιόπιστες διαφορές σε αυτούς τους δείκτες στις ομάδες ασθενών με σαλπιγγο-ωοθηκικούς σχηματισμούς με και χωρίς διάτρηση αποστήματος σε παρακείμενα όργανα.

Η μέθοδος της πρόσθετης αντίθεσης του ορθού απλοποιεί σημαντικά το έργο της διάγνωσης πυελικών αποστημάτων και βλαβών των περιφερικών τμημάτων του εντέρου. Η πρόσθετη αντίθεση του ορθού κατά τη διάρκεια της υπερηχογραφικής εξέτασης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ένα λεπτότοιχο μπαλόνι (προφυλακτικό) που συνδέεται με έναν ορθικό καθετήρα πολυαιθυλενίου. Αμέσως πριν από την εξέταση, ο καθετήρας εισάγεται στο ορθό και προωθείται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο στη «ζώνη ενδιαφέροντος» - συνήθως το άνω τμήμα του αμπουλιού του ορθού ή το ορθοσιγμοειδές τμήμα. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μια σύριγγα, το μπαλόνι γεμίζεται με υγρό (350-400 ml). Η εμφάνιση (μαζί με την ουροδόχο κύστη) ενός δεύτερου ακουστικού παραθύρου (ορθού με αντίθεση) επιτρέπει έναν πιο ακριβή προσανατολισμό στις μεταβαλλόμενες ανατομικές σχέσεις και τον προσδιορισμό των θέσεων του τοιχώματος του πυελικού αποστήματος και των περιφερικών τμημάτων του εντέρου.

Οι διαγνωστικές δυνατότητες της αξονικής τομογραφίας σε ασθενείς με πυώδεις παθήσεις των γεννητικών οργάνων είναι οι υψηλότερες μεταξύ όλων των μη επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων · η πληροφοριακή αξία της μεθόδου CT στη διάγνωση αποστημάτων των μητρικών εξαρτημάτων πλησιάζει το 100%. Ωστόσο, λόγω της χαμηλής διαθεσιμότητας και του υψηλού κόστους, η μελέτη ενδείκνυται για περιορισμένο αριθμό των πιο σοβαρών ασθενών - μετά από προηγούμενες επεμβάσεις ή παρηγορητικές επεμβάσεις, καθώς και παρουσία κλινικών σημείων προ-διάτρησης ή διάτρησης.

Στο τομογραφικό... Διογκωμένοι λεμφαδένες, που ανιχνεύονται εύκολα με αξονική τομογραφία, παρατηρήθηκαν σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς (41,5%).

Σε αντίθεση με την οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα, οι επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι για τους πυώδεις σχηματισμούς των σαλπίγγων-ωοθηκών δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες και έχουν ορισμένες αντενδείξεις. Μία μόνο παρακέντηση ακολουθούμενη από κολποτομή και παροχέτευση με αναρρόφηση-πλύση ενδείκνυται μόνο ως μέρος της προεγχειρητικής προετοιμασίας για να διευκρινιστεί η φύση του εξιδρώματος, να μειωθεί η δηλητηρίαση και να αποτραπεί ο σχηματισμός πυωδών γεννητικών συριγγίων.

Το ίδιο ισχύει και για τη λαπαροσκόπηση, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αντενδείξεις και χαμηλή διαγνωστική αξία λόγω της έντονης συγκολλητικής-διηθητικής διαδικασίας.

Οι δυσκολίες που προκαλούνται από την εμπλοκή διαφόρων πυελικών οργάνων στη φλεγμονώδη διαδικασία σε φλεγμονώδεις παθήσεις των μητρικών εξαρτημάτων ή οι επιπλοκές που σχετίζονται με την ίδια την παραγωγή λαπαροσκόπησης σε αυτούς τους ασθενείς, αναγκάζουν τους γυναικολόγους σε ορισμένες περιπτώσεις να στραφούν σε επείγουσα λαπαροτομία, η οποία, φυσικά, περιορίζει τη χρήση της λαπαροσκόπησης. Έτσι, οι AA Yovseyev et al. (1998) παρέχουν τα ακόλουθα δεδομένα: σε 7 από τους 18 ασθενείς (38,9%), η λαπαροσκόπηση "μεταβαίνει" σε λαπαροτομία λόγω της σοβαρότητας της κολλητικής διαδικασίας και της αδυναμίας εξέτασης των πυελικών οργάνων.

Διαφορική διάγνωση

Σε περίπτωση δεξιόστροφης εντόπισης πυώδους σαλπιγγο-ωοθηκικού σχηματισμού, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με διήθηση από το σκωληκοειδές. Έτσι, σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, το σκωληκοειδές απόστημα βρέθηκε στο 15% των ασθενών που χειρουργήθηκαν για γυναικολογικές παθήσεις. Η προσεκτική συλλογή ιστορικού επιτρέπει την υποψία της πιθανότητας χειρουργικής νόσου πριν από την επέμβαση, ωστόσο, ακόμη και με λαπαροτομία σε προχωρημένες περιπτώσεις είναι δύσκολο να εντοπιστεί η κύρια αιτία (δεξιόστροφος σαλπιγγο-ωοθηκικός σχηματισμός με δευτεροπαθή σκωληκοειδίτιδα ή αντίστροφα). Από τακτικής άποψης, αυτό δεν έχει θεμελιώδη σημασία, καθώς ο επαρκής όγκος της επέμβασης και στις δύο περιπτώσεις είναι η σκωληκοειδεκτομή και ο αντίστοιχος γυναικολογικός όγκος χειρουργικής επέμβασης με επακόλουθη αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας.

Σε περίπτωση κυρίως αριστερής εντόπισης της απόφυσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα εκκολπωματίτιδας. Η φλεγμονή του εκκολπώματος Meckel είναι μια σπάνια ασθένεια σε νεαρές γυναίκες, η οποία πρακτικά δεν αναγνωρίζεται μέχρι να περιπλακεί με διάτρηση ή σχηματισμό συριγγίου. Λόγω της εγγύτητας της αριστερής ωοθήκης με το σιγμοειδές κόλον, είναι δυνατή η διάτρηση του εκκολπώματος στην ωοθήκη με τον σχηματισμό ενός σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος, το οποίο είναι δύσκολο να διακριθεί από το «συνηθισμένο». Η παρουσία του συμπτώματος του «ευερέθιστου» κόλου, καθώς και της εκκολπωματίτιδας, μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση.

Κατά τη διαφορική διάγνωση, είναι πάντα απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη το πρωτοπαθές καρκίνωμα των σαλπίγγων, ειδικά σε περίπτωση φυματίωσης των γεννητικών οργάνων.

Η εμπλοκή του εντέρου στη φλεγμονώδη διαδικασία συχνά συνοδεύεται από το σχηματισμό συμφύσεων και φλεγμονωδών στενώσεων με μερική ή (λιγότερο συχνά) πλήρη εντερική απόφραξη, ενώ τα σαλπιγγο-ωοθηκικά αποστήματα είναι δύσκολο να διακριθούν από τον καρκίνο των ωοθηκών ή την ενδομητρίωση.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία πυώδεις σωληνο-ωοθηκικές μάζες

Η θεραπεία ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους νόσου αποτελείται επίσης από τρία κύρια συστατικά, ωστόσο, παρουσία ενός ενθυλακωμένου πυώδους σχηματισμού των μητρικών εξαρτημάτων, το βασικό συστατικό που καθορίζει την έκβαση της νόσου είναι η χειρουργική θεραπεία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αντιβακτηριακή θεραπεία δεν ενδείκνυται για ασθενείς με περίπλοκες μορφές (χρόνια πυώδης-παραγωγική διαδικασία). Εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα αποτελεί η παρουσία εμφανών κλινικών και εργαστηριακών σημείων ενεργοποίησης της λοίμωξης σε ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας κλινικών, εργαστηριακών και ενόργανων συμπτωμάτων προδιάτρησης αποστήματος ή γενίκευσης της λοίμωξης.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αντιβακτηριακή θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως, συνεχίζεται ενδοεγχειρητικά (πρόληψη βακτηριακού σοκ και μετεγχειρητικών επιπλοκών) και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

• συνδυασμοί αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμεντίνη) σε μία εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερήσια δόση 12,4 g και δόση μαθήματος 62 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα λινκομυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) (λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g, κλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g, γενταμικίνη σε εφάπαξ δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g), νετρομυκίνη σε ημερήσια δόση 0,3-0,4 g ενδοφλεβίως. ο συνδυασμός λινκοζαμινών και νετρομυκίνης είναι πιο αποτελεσματικός, έχει λιγότερες παρενέργειες και είναι καλά ανεκτός από τους ασθενείς.
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με νιτρο-ιμιδαζόλια, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμη (φόρτουμ) + μετρονιδαζόλη (κεφοταξίμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g, κεφταζιδίμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g, μετρονιδαζόλη (μετρογύλ) σε εφάπαξ δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g).
• μονοθεραπεία με μεροπενέμες, για παράδειγμα, μερονέμη σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι λινκοζαμίνες (βακτηριοστατικά) και οι αμινογλυκοσίδες (δημιουργούν ανταγωνιστικό μπλοκάρισμα με μυοχαλαρωτικά) δεν μπορούν να χορηγηθούν διεγχειρητικά.

Πρωταρχικής σημασίας στην προεγχειρητική προετοιμασία είναι η θεραπεία αποτοξίνωσης με θρεπτικά μέσα έγχυσης.

1. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, η θεραπεία με μεταγγίσεις πρέπει να πραγματοποιείται για 7-10 ημέρες (καθημερινά για τις πρώτες τρεις ημέρες, στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα) σε όγκο 1500-2000 ml την ημέρα. Σε περίπτωση μέτριας δηλητηρίασης, ο όγκος των ημερήσιων μεταγγίσεων μειώνεται κατά το ήμισυ (στα 500-1000 ml την ημέρα).

Η θεραπεία έγχυσης θα πρέπει να περιλαμβάνει:

• κρυσταλλοειδή - διαλύματα γλυκόζης 5 και 10% και υποκατάστατα που βοηθούν στην αποκατάσταση των ενεργειακών πόρων, καθώς και διορθωτές ισορροπίας ηλεκτρολυτών - ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer-Locke, λακταζόλη, ιονστερίλη.
• Κολλοειδή που υποκαθιστούν το πλάσμα - ρεοπολυγλυκίνη, αιμοδεσία, ζελατινόλη. Ως μέρος της θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χρήση αιθυλιωμένου διαλύματος αμύλου 6% HAES-STERIL - 6 σε όγκο 500 ml / κάθε δεύτερη ημέρα.
• παρασκευάσματα πρωτεΐνης - φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα· διαλύματα αλβουμίνης 5, 10 και 20%.

2. Η χρήση αποσυσσωματικών (τρεντάλη, κουραντίλη) βοηθά στη βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος. Τα τελευταία προστίθενται, αντίστοιχα, 10 ή 4 ml ενδοφλεβίως στο μέσο έγχυσης.
3. Η χρήση αντιισταμινικών σε συνδυασμό με ηρεμιστικά είναι δικαιολογημένη.
4. Συνιστάται η χρήση ανοσοτροποποιητών: θυμαλίνη ή Τ-ακτιβίνη, 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες (100 mg ανά κύκλο).
5. Σύμφωνα με τις σχετικές ενδείξεις, συνταγογραφούνται καρδιακοί και ηπατοτρόποι παράγοντες, καθώς και φάρμακα που βελτιώνουν τη λειτουργία του εγκεφάλου (καρδιακές γλυκοσίδες σε ατομική δόση, Essentiale 5-10 ml ενδοφλεβίως και Nootropil 5-10 ml ενδοφλεβίως).

Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση ενισχύεται σημαντικά με την εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος. Η παροχέτευση θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως στοιχείο σύνθετης προεγχειρητικής προετοιμασίας, επιτρέποντας την εκτέλεση της επέμβασης υπό συνθήκες ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ενδείξεις για παρηγορητικές επεμβάσεις παροχέτευσης (παρακέντηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής είναι η απειλή διάτρησης του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή σε κοίλο όργανο, η σοβαρή δηλητηρίαση και η παρουσία οξείας πυελικής περιτονίτιδας, έναντι της οποίας η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.

Συνιστάται η διενέργεια κολποτομής μόνο σε περιπτώσεις όπου αναμένεται επακόλουθη παροχέτευση με αναρρόφηση-πλύση.

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας θα πρέπει να είναι αυστηρά ατομική. Το βέλτιστο στάδιο για χειρουργική επέμβαση θεωρείται το στάδιο της ύφεσης της πυώδους διαδικασίας. Σε περίπτωση σχηματισμού αποστήματος στη μικρή πύελο, η εντατική συντηρητική θεραπεία δεν πρέπει να διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες και σε περίπτωση εμφάνισης κλινικών σημείων απειλής διάτρησης - όχι περισσότερο από 12-24 ώρες, εάν δεν είναι δυνατή η παρηγορητική παρέμβαση για την εξάλειψη της απειλής διάτρησης.

Σε περίπτωση επείγουσας ένδειξης για χειρουργική επέμβαση, η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται εντός 1,5-2 ωρών. Περιλαμβάνει καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας και θεραπεία με μετάγγιση υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης σε όγκο τουλάχιστον 3.200 ml κολλοειδών, πρωτεϊνών και κρυσταλλοειδών σε αναλογία 1:1:1.

Οι ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση είναι:

• διάτρηση του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας (φωτογραφία 3 στο έγχρωμο ένθετο).
• διάτρηση ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή η απειλή αυτού.
• σηπτικό σοκ.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, πραγματοποιείται προγραμματισμένη επέμβαση μετά την πλήρη κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία. Ενδείκνυται λαπαροτομία. Η βέλτιστη μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο, που παρέχει πλήρη αναλγησία με αξιόπιστη νευροφυτική προστασία, καθώς και επαρκή χαλάρωση, είναι η συνδυασμένη αναισθησία - ένας συνδυασμός αναισθησίας διασωλήνωσης με μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία.

Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της έναρξης της πυώδους διαδικασίας (ένας δυσμενής παράγοντας είναι η ανάπτυξη φλεγμονής στο πλαίσιο της ενδομήτριας εμμήνου ρύσεως, μετά από αμβλώσεις και τοκετό λόγω της επιμονής της πυώδους ενδομητρίτιδας ή της πανμητρίτιδας ακόμη και στο πλαίσιο της εντατικής προεγχειρητικής θεραπείας), τη σοβαρότητά της (δυσμενείς παράγοντες είναι η παρουσία διμερών πυωδών αποστημάτων των σαλπίγγων-ωοθηκών, καθώς και επιπλοκές με τη μορφή μιας έντονης εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής διαδικασίας στη μικρή πυέλο με πολλαπλά αποστήματα και διηθήσεις του πυελικού και παραμετρικού ιστού, συρίγγια, εξωγενείς πυώδεις εστίες) και την ηλικία των ασθενών.

Ελλείψει επιβαρυντικών παραγόντων, πραγματοποιούνται επεμβάσεις διατήρησης οργάνων.

Εάν είναι αδύνατο να διατηρηθούν οι εμμηνορροϊκές και αναπαραγωγικές λειτουργίες, είναι απαραίτητο να «καταπολεμηθεί» η ορμονική λειτουργία της ασθενούς - θα πρέπει να γίνει εκτομή της μήτρας, αφήνοντας, ει δυνατόν, τουλάχιστον ένα μέρος της αμετάβλητης ωοθήκης.

Τεχνικά χαρακτηριστικά της εκτέλεσης εργασιών σε συνθήκες πυώδους-διεισδυτικής διαδικασίας.

1. Η μέθοδος εκλογής για την τομή του κοιλιακού τοιχώματος είναι η λαπαροτομία της κάτω μέσης γραμμής, η οποία παρέχει όχι μόνο επαρκή πρόσβαση για αναθεώρηση και χειρουργική επέμβαση, αλλά και τη δυνατότητα (για παράδειγμα, εάν είναι απαραίτητο να εκκενωθούν μεσοεντερικά και υποδιαφραγματικά αποστήματα, να διασωληνωθεί το λεπτό έντερο ή να εντοπιστεί χειρουργική παθολογία) να συνεχιστεί ελεύθερα η τομή.
2. Το πρώτο και υποχρεωτικό στάδιο οποιασδήποτε επέμβασης για φλεγμονώδεις σχηματισμούς των μητρικών εξαρτημάτων είναι η αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ των κοιλιακών και πυελικών οργάνων. Συνιστάται η έναρξη του διαχωρισμού των συμφύσεων με την πλήρη απελευθέρωση της ελεύθερης άκρης του μείζονος επιπλόου, η οποία σχεδόν πάντα επηρεάζεται από τη φλεγμονώδη διαδικασία. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο πρώτα να διαχωριστεί το επίπλόου από το βρεγματικό και σπλαχνικό περιτόναιο με κινήσεις πριονίσματος με το χέρι και στη συνέχεια απότομα υπό οπτικό έλεγχο, και στη συνέχεια από τα προσβεβλημένα εξαρτήματα. Το διαχωρισμένο επίπλόου συχνά διηθείται σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό, επομένως η εκτομή του εντός υγιών ιστών θα πρέπει να θεωρείται δικαιολογημένη. Σε περίπτωση πυώδους-διηθητικής ομεντίτιδας με σχηματισμό αποστήματος, η εκτομή του επιπλόου εντός του "υγιούς" ιστού είναι υποχρεωτική. Πρέπει να δοθεί προσοχή στην ανάγκη για προσεκτική αιμόσταση κατά την εκτομή του επιπλόου. Συνιστάται η επίδεση των κολοβωμάτων με προκαταρκτική ραφή, καθώς κατά την εξάλειψη του οιδήματος μπορεί να εμφανιστεί ολίσθηση ή εξασθένηση των νημάτων, η οποία θα οδηγήσει σε σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή με τη μορφή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
3. Το επόμενο στάδιο είναι η απελευθέρωση φλεγμονωδών σχηματισμών από τις θηλιές του παχέος και του λεπτού εντέρου που είναι συντηγμένες σε αυτές. Θα θέλαμε να επιστήσουμε την ιδιαίτερη προσοχή των γυναικολόγων χειρουργών στην ανάγκη διαχωρισμού τυχόν συμφύσεων μόνο με αιχμηρά μέσα. Η χρήση ταμπόν γάζας και μπατονέτας σε τέτοιες περιπτώσεις για την απελευθέρωση συμφύσεων είναι η κύρια αιτία τραυματισμού του εντερικού τοιχώματος: η εκσέρωσή του και μερικές φορές το άνοιγμα του αυλού. Η χρήση λεπτού, μακριού ψαλιδιού ανατομής επιτρέπει την αποφυγή εντερικού τραύματος σε αυτούς τους ασθενείς. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν μπορεί κανείς να περιοριστεί στον διαχωρισμό των εντερικών θηλιών από τον φλεγμονώδη σχηματισμό. Για να διασφαλιστεί η απουσία μεγάλων και μικρών εντερικών αποστημάτων μεταξύ των θηλιών, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί αναθεώρηση ολόκληρου του λεπτού εντέρου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι υποχρεωτική η αναθεώρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης.
4. Η απομόνωση του πυώδους σχηματισμού των μητρικών εξαρτημάτων από τις συμφύσεις θα πρέπει να ξεκινά, ει δυνατόν, από το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πυώδεις σχηματισμοί των μητρικών εξαρτημάτων "τυλίγονται" στο οπίσθιο φύλλο του φαρδιού συνδέσμου της μήτρας, διαχωρίζοντας έτσι από τα υπόλοιπα μέρη της μικρής λεκάνης και της κοιλιακής κοιλότητας. Αυτή η οριοθέτηση γίνεται στη δεξιά πλευρά αριστερόστροφα και στα αριστερά - δεξιόστροφα. Ως αποτέλεσμα, ο φλεγμονώδης σχηματισμός βρίσκεται ψευδο-ενδοσυνδετικά. Από αυτή την άποψη, η απομόνωση των πυωδών φλεγμονωδών σχηματισμών θα πρέπει να ξεκινά από την οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, σαν να ξετυλίγεται ο σχηματισμός αμβλύ προς την αντίθετη κατεύθυνση. Ο φλεγμονώδης σχηματισμός των δεξιών εξαρτημάτων θα πρέπει να διαχωρίζεται δεξιόστροφα (από δεξιά προς τα αριστερά) και αριστερά - αριστερόστροφα (από αριστερά προς τα δεξιά).
5. Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι ο προσδιορισμός της τοπογραφίας των ουρητήρων. Κατά την εκτέλεση υστερεκτομής σε συνθήκες αλλοιωμένων ανατομικών σχέσεων (ενδομητρίωση, σαλπιγγο-ωοθηκικοί σχηματισμοί, άτυπα ινομυώματα), οι ουρητήρες τραυματίζονται στο 1,5% των περιπτώσεων (από βρεγματικό τραυματισμό έως πλήρη τομή ή απολίνωση). Ο αριστερός ουρητήρας τραυματίζεται συχνότερα, η αναλογία μεταξύ μονομερών και αμφοτερόπλευρων τραυματισμών είναι 1:6. Όχι περισσότερο από το ένα τρίτο όλων των τραυματισμών αναγνωρίζονται διεγχειρητικά.

Τα ουρητηρογεννητικά συρίγγια έχουν πάντα τραυματική γένεση, δηλαδή σε όλες τις περιπτώσεις μπορούμε να μιλήσουμε για παραβίαση της χειρουργικής τεχνικής ως τη μόνη αιτία αυτής της παθολογίας.

Όπως είναι γνωστό, τα κοιλιακά μέρη των ουρητήρων βρίσκονται οπισθοπεριτοναϊκά.

Οι ουρητήρες διασχίζουν τα κοινά λαγόνια αγγεία κοντά στις διακλαδώσεις τους, στη συνέχεια πηγαίνουν προς τα πίσω και στο πλάι κατά μήκος του πυελικού τοιχώματος μέχρι την ουροδόχο κύστη. Εδώ οι ουρητήρες βρίσκονται στη βάση των ευρέων συνδέσμων της μήτρας πίσω από τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες, στη συνέχεια περνούν κάτω από τα αγγεία της μήτρας και απέχουν 1,5-2 cm από τον τράχηλο. Στη συνέχεια πηγαίνουν παράλληλα με την μητριαία αρτηρία, την διασχίζουν και πηγαίνουν προς τα εμπρός και προς τα πάνω, και στο σημείο τομής με τα αγγεία και πριν εισέλθουν στην ουροδόχο κύστη, οι ουρητήρες απέχουν μόνο 0,8-2,5 cm από τον τράχηλο. Φυσικά, σε συνθήκες πυώδους-διηθητικής διαδικασίας, ο κίνδυνος τραυματισμού ή απολίνωσης του ουρητήρα αυξάνεται πολλές φορές.

Οι ακόλουθοι χειρισμοί ενέχουν κίνδυνο τραυματισμού του ουρητήρα:

• απολίνωση του υπογαστρικού αυχένα,
• απολίνωση του πυελικού συνδέσμου,
• απολίνωση των αγγείων της μήτρας,
• χειρισμοί στις παραμετρίες,
• διαχωρισμός των τοιχωμάτων του κόλπου και της ουροδόχου κύστης.

Τα κύρια στάδια της επέμβασης δεν πρέπει ποτέ να βιάζονται χωρίς υποχρεωτική προκαταρκτική αναθεώρηση και μερικές φορές απομόνωση του ουρητήρα στην πάσχουσα πλευρά. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επέμβαση πρέπει να ξεκινά με την εκτομή του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας στην πλευρά των πάσχοντων αποφύσεων (κατά προτίμηση πιο μακριά από τη μήτρα) και το ευρύ άνοιγμα του παραμητρίου μέχρι τον πυελικό σύνδεσμο. Εάν είναι απαραίτητο, ο σύνδεσμος πρέπει να κοπεί και να απολινωθεί. Πίσω από τον πυελικό σύνδεσμο βρίσκεται ο ουρητήρας, ο οποίος προσδιορίζεται με ψηλάφηση ή οπτικά. Ο ουρητήρας διαχωρίζεται σταδιακά από το οπίσθιο φύλλο του πλατύ συνδέσμου της μήτρας προς την κατεύθυνση της ουροδόχου κύστης. Ο ουρητήρας πρέπει να διαχωρίζεται μόνο εντός του ψηλαφητού φλεγμονώδους σχηματισμού, γεγονός που αποκλείει εντελώς τον τραύμα του κατά τον επακόλουθο διαχωρισμό των συμφύσεων.

Εάν υπάρχει οποιαδήποτε υποψία για τραυματισμό του ουρητήρα, η επέμβαση δεν πρέπει να συνεχιστεί χωρίς να βεβαιωθεί ότι ο ουρητήρας-στόχος είναι ελεύθερος. Για να γίνει αυτό, θα πρέπει να εγχυθεί διάλυμα μπλε του μεθυλενίου σε μια φλέβα. Εάν ο ουρητήρας τραυματιστεί, η χρωστική ουσία θα εμφανιστεί στο τραύμα. Η προκύπτουσα επιπλοκή διορθώνεται διεγχειρητικά.

• Με την παρακέντηση του ουρητήρα με βελόνα, παροχετεύεται το παράμετρος.
• Σε περίπτωση βρεγματικού τραύματος, εφαρμόζονται ράμματα εγκάρσια με λεπτό ράμμα, εισάγεται καθετήρας ή στεντ στον ουρητήρα για την παροχέτευση των ούρων και παροχετεύεται το παράμετρος.
• Σε περίπτωση βραχυπρόθεσμης απολίνωσης ή συμπίεσης με σφιγκτήρα (έως 10 λεπτά), μετά την αφαίρεση της απολίνωσης, εισάγεται στον ουρητήρα ένας καθετήρας ή ένα stent για την παροχέτευση των ούρων. Το παραμήτριο παροχετεύεται. Σε περίπτωση μεγαλύτερης συμπίεσης, η τραυματισμένη περιοχή εκτομείται και εφαρμόζεται ουρητηροκυστοαναστόμωση χρησιμοποιώντας την αντιπαλινδρομική μέθοδο του VI Krasnopolsky.
• Κατά τη διέλευση του ουρητήρα, πραγματοποιείται ουρητηροκυστοαναστόμωση χρησιμοποιώντας την τεχνική αντιρενφορικής αγωγής του VI Krasnopolsky.

6. Επιπλέον, η επέμβαση αφαίρεσης του προσαρτήματος εκτελείται με τον τυπικό τρόπο. Μία από τις κύριες αρχές είναι η υποχρεωτική πλήρης αφαίρεση της καταστροφικής εστίας, δηλαδή του ίδιου του φλεγμονώδους σχηματισμού. Ανεξάρτητα από το πόσο ήπια είναι η επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς, είναι πάντα απαραίτητο να αφαιρεθούν πλήρως όλοι οι ιστοί του φλεγμονώδους σχηματισμού. Η διατήρηση ακόμη και ενός μικρού τμήματος της κάψας συχνά οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές στην μετεγχειρητική περίοδο, υποτροπές της φλεγμονώδους διαδικασίας και σχηματισμό σύνθετων συριγγίων. Σε συνθήκες πυώδους φλεγμονής, συνιστάται η μεμονωμένη απολίνωση των συνδέσμων με "στροφή" και η προκαταρκτική συρραφή τους με απορροφήσιμο υλικό ράμματος.
7. Η περιτονίωση πραγματοποιείται καλύτερα χρησιμοποιώντας ξεχωριστά ράμματα από ράμματα καταγμάτων ή βικρυλίου με πλήρη εμβάπτιση των κολοβωμάτων των συνδέσμων.

Η εκτομή της μήτρας σε ασθενείς με πυώδεις αλλοιώσεις των εξαρτημάτων της σχετίζεται με σημαντικές τεχνικές δυσκολίες. Αυτές προκαλούνται από έντονο οίδημα και διήθηση ή, αντίθετα, από σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στους ιστούς, οι οποίες οδηγούν σε μια άτυπη διάταξη αγγειακών δεσμίδων, φλεβικών πλεγμάτων, παραμορφώσεων και μετατοπίσεων της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων.

Χαρακτηριστικά της εκτέλεσης εκτομής της μήτρας σε συνθήκες πυώδους-διηθητικής διαδικασίας.

1. Ο διαχωρισμός των συμφύσεων και η κινητοποίηση της μήτρας και των εξαρτημάτων πραγματοποιούνται σύμφωνα με τις αρχές που περιγράφονται παραπάνω.
2. Συνιστάται η εκτομή της μήτρας χωρίς προκαταρκτική ανατομή και απολίνωση των ιερού μητρικού συνδέσμου και των αγγείων της μήτρας. Για το σκοπό αυτό, μετά την ανατομή των στρογγυλών συνδέσμων, του αντίστοιχου πυελικού συνδέσμου, του κατάλληλου συνδέσμου της ωοθήκης και της σάλπιγγας (και, εάν είναι απαραίτητο, δύο πυελικών συνδέσμων) και τον διαχωρισμό και την μετατόπιση της ουροδόχου κύστης κατά μήκος του τραχήλου της μήτρας, εφαρμόζονται ευθείες μακριές σφιγκτήρες Kocher όσο το δυνατόν πιο κοντά σε αυτήν, οι κύριοι σύνδεσμοι ανατέμνονται και στη συνέχεια οι ιστοί συρράπτονται και απολινώνονται. Ο χειρισμός πραγματοποιείται υπό αυστηρό έλεγχο της τοπογραφίας της ουροδόχου κύστης. Πρόσθετη πρόληψη τραυματισμού της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων παρέχεται με την ανατομή της προκυστικής περιτονίας (συνήθως διηθημένης) στο επίπεδο των απολινωμένων κυρίων συνδέσμων και την μετατόπισή της μαζί με την ουροδόχο κύστη. Ο χειρισμός συνεχίζεται μέχρι να αποκαλυφθούν και τα δύο ή το ένα από τα πλάγια τοιχώματα του κόλπου, μετά την οποία η αποκοπή και η αφαίρεση της μήτρας δεν παρουσιάζει καμία δυσκολία.
3. Το ζήτημα της σκοπιμότητας απομόνωσης του ουρητήρα είναι αμφισβητήσιμο.

Η απομόνωση του ουρητήρα θεωρείται δικαιολογημένη στις κλινικές καταστάσεις που περιγράφονται παρακάτω.

• Σε περίπτωση σοβαρών διηθητικών διεργασιών στο παράμετρο με διαταραχή της διέλευσης των ούρων και ανάπτυξη υδρονέφρωσης και υδροουρητήρα (σύμφωνα με προεγχειρητική εξέταση ή διεγχειρητική αναθεώρηση). Η έγκαιρη αποκατάσταση της διέλευσης των ούρων κατά την μετεγχειρητική περίοδο χρησιμεύει ως προληπτικό μέτρο κατά των φλεγμονωδών διεργασιών στη νεφρική πύελο και τους κάλυκες, και επίσης προάγει την πληρέστερη εκκένωση των τοξικών προϊόντων από το σώμα του ασθενούς.
• Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου τραυματισμού του ουρητήρα, όταν ο ουρητήρας «τραβιέται προς τα πάνω» από το φλεγμονώδες διήθημα και βρίσκεται στη ζώνη παρέμβασης (κυρίως στο επίπεδο της τομής με τα αγγεία της μήτρας). Κατά τη διάρκεια ριζικών χειρουργικών επεμβάσεων για καρκίνο των γεννητικών οργάνων, όταν υπάρχει επίσης μια διηθητική διαδικασία στο παραμήτριο, η ενδοεγχειρητική βλάβη του ουρητήρα φτάνει το 3%. Συνιστάται να ξεκινήσει η απομόνωση του ουρητήρα από το διήθημα μετά την ανατομή και την απολίνωση του κωνοφωλιού-πυελικού συνδέσμου σχεδόν στο σημείο της προέλευσής του. Εδώ είναι που είναι ευκολότερο να βρεθεί ένα αμετάβλητο τμήμα του ουρητήρα, καθώς τα παραμετρικά διηθήματα που συμπιέζουν τον ουρητήρα βρίσκονται συνήθως στο κάτω και εξαιρετικά σπάνια στο μεσαίο τρίτο του. Στη συνέχεια, ο ουρητήρας θα πρέπει να διαχωριστεί από το οπίσθιο φύλλο του ευρέος μητρικού συνδέσμου, μετά το οποίο τα όρια του διηθήματος και του ουρητήρα γίνονται σαφώς ορατά και η απελευθέρωση του τελευταίου δεν είναι πλέον δύσκολη.

4. Ο κολπικός θόλος συρράπτεται με ξεχωριστά ράμματα ή ράμματα σχήματος Ζ, με τα πρόσθια ράμματα να συλλαμβάνουν τον κυστεοουρητήρα του κόλπου και τα οπίσθια ράμματα να συλλαμβάνουν τον ορθοουρητήρα και τον ιερό σύνδεσμο του κόλπου, εάν οι τελευταίοι δεν έχουν καταστραφεί πλήρως. Δεν πρέπει να επιτρέπεται η στένωση του κολπικού σωλήνα με συσφικτικά ράμματα, καθώς ο ανοιχτός κολπικός θόλος είναι ένας εξαιρετικός φυσικός συλλέκτης και εκκενωτής παθολογικών εκκρίσεων από την κοιλιακή κοιλότητα και τα παραμέτρα σε οποιαδήποτε θέση του ασθενούς.
5. Σε περιπτώσεις οιδηματωδών, διηθημένων και φλεγμονωδών ιστών, δεν συνιστούμε την εφαρμογή συνεχούς περιτοναϊκής ραφής. Μια τέτοια ραφή συχνά διαπερνά το περιτόναιο, τραυματίζει το περιτόναιο, δεν εξασφαλίζει την στεγανή εφαρμογή του και την πλήρη απομόνωση του χειρουργικού τραύματος. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να εφαρμόζονται ξεχωριστά ράμματα για την περιτοναίωση και να χρησιμοποιούνται απορροφήσιμοι σύνδεσμοι ως υλικό ράμματος. Μόνο τα παραμέτρα περιτονώνονται, ο κολπικός σωλήνας θα πρέπει να παραμένει ανοιχτός υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.
6. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Σε πυώδεις παθήσεις, οι διαδικασίες αναγέννησης και επούλωσης διαταράσσονται πάντα σε μεγάλο βαθμό, επομένως υπάρχει κίνδυνος μερικής και μερικές φορές πλήρους απόκλισης των ραμμάτων και, στη συνέχεια, σχηματισμού μετεγχειρητικών κηλών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Για την αξιόπιστη πρόληψη των μετεγχειρητικών ρήξεων στις πρώιμες και μετεγχειρητικές κήλες στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, συνιστάται η συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με ξεχωριστά ράμματα από νάιλον ή καπροάγκ μέσω όλων των στρωμάτων σε δύο επίπεδα (περιτόναιο-απονευρωσία και υποδόριος ιστός-δέρμα). Σε περιπτώσεις όπου είναι δυνατή η συρραφή σε στρώση, θα πρέπει να εφαρμόζονται μόνο ξεχωριστά νάιλον ράμματα στην απονευρωσία και ξεχωριστά μεταξωτά ράμματα στο δέρμα.

Για την πρόληψη του βακτηριακού τοξικού σοκ κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, σε όλους τους ασθενείς χορηγείται μία μόνο χορήγηση αντιβιοτικών που δρουν στα κύρια παθογόνα.

• Συνδυασμοί πενικιλινών με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - για παράδειγμα, τιμεντίνη, η οποία είναι ένας συνδυασμός τικαρκιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ σε δόση 3,1 g.

Ή

• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς - για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) σε δόση 2 g ή κεφταζιδίμη (fortum) στην ίδια ποσότητα σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (metrogil) - 0,5 g.

Ή

• Μεροπενέμη (meronem) σε δόση 1 g (για γενικευμένη λοίμωξη).

Η επαρκής παροχέτευση θα πρέπει να διασφαλίζει την πλήρη απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι εισαγωγής σωλήνων παροχέτευσης:

• διακολπικά μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου μετά από εκτομή της μήτρας (παροχετεύσεις με διάμετρο 11 mm).
• διακολπική μέσω οπίσθιας κολποτομής με διατηρημένη τη μήτρα (συνιστάται η χρήση παροχετεύσεων διαμέτρου 11 mm).

Η βέλτιστη λειτουργία κενού στη συσκευή κατά την αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm H2O. Η μέση διάρκεια της αποστράγγισης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για τη διακοπή της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα και η τάση ομαλοποίησης των κλινικών εξετάσεων αίματος και της θερμοκρασίας του σώματος. Η αποστράγγιση μπορεί να διακοπεί όταν τα νερά έκπλυσης είναι εντελώς διαφανή, ελαφρά και δεν περιέχουν ιζήματα.

Αρχές εντατικής θεραπείας κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

1. Αντιβιοτική θεραπεία. Δεδομένου ότι οι αιτιολογικοί παράγοντες της πυώδους-σηπτικής λοίμωξης είναι ενώσεις μικροοργανισμών με κυριαρχία κολοβακτηριακής χλωρίδας, μη σποριογόνα αναερόβια και Gram-θετικά μικρόβια, τα αντιβιοτικά επιλογής είναι φάρμακα ευρέος φάσματος ή συνδυασμοί φαρμάκων που επηρεάζουν τα κύρια παθογόνα. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, η θεραπεία πραγματοποιείται με μέσες ή μέγιστες επιτρεπόμενες εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις με αυστηρή τήρηση της συχνότητας χορήγησης για 5-7 ημέρες.

Συνιστάται η χρήση των ακόλουθων αντιβακτηριακών φαρμάκων ή των συνδυασμών τους:

• συνδυασμοί αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμεντίνη) σε μία εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερήσια δόση 12,4 g και δόση μαθήματος 62 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα: λινκομυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη)·
  • λινκομυκίνη σε μία δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g.
  • χλιδαμυκίνη σε μία δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g.
  • γενταμικίνη σε μία μόνο δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g.
  • νετρομυκίνη σε μία μόνο ημερήσια δόση 0,3-0,4 g, δόση πορείας 1,5-2,0 g ενδοφλεβίως.
  • Ο συνδυασμός αντιβακτηριακών φαρμάκων με νετιλμικίνη είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός, λιγότερο τοξικός και πιο εύκολα ανεκτός από τους ασθενείς.
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με νιτροϊμιδαζόλια, για παράδειγμα:
  • κεφοταξίμη (claforan) + Klion (μετρονιδαζόλη) ή κεφταζιδίμη (Fortum) + Klion (μετρονιδαζόλη).
  • κεφοταξίμη (κλαφοράνη) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • κεφταζιδίμη (Fortum) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • clion (μετρονιδαζόλη) σε μία μόνο δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
• μονοθεραπεία με μεροπενέμες, για παράδειγμα:
  • meronem σε μία εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Μετά την ολοκλήρωση της αντιβακτηριακής θεραπείας, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε διόρθωση της βιοκένωσης με θεραπευτικές δόσεις προβιοτικών: λακτοβακτηρίνη ή ακυλάκτη, 10 δόσεις 3 φορές σε συνδυασμό με διεγερτικά της ανάπτυξης της φυσιολογικής εντερικής μικροχλωρίδας, για παράδειγμα, hilak forte, 40-60 σταγόνες 3 φορές την ημέρα και ένζυμα (festal, mezim forte), 1-2 δισκία με κάθε γεύμα.

2. Επαρκής ανακούφιση από τον πόνο. Η βέλτιστη μέθοδος είναι η χρήση μακροχρόνιας επισκληρίδιας αναισθησίας. Εάν, για οποιονδήποτε λόγο που δεν σχετίζεται με την παρουσία αντενδείξεων, δεν χρησιμοποιήθηκε συνδυασμένη αναισθησία κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τότε αυτή η μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο και θεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην μετεγχειρητική περίοδο.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου DEA, κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών ημερών, η ανακούφιση από τον πόνο θα πρέπει να παρέχεται με ναρκωτικά αναλγητικά που χορηγούνται σε επαρκή χρονικά διαστήματα (4-6-8-12 ώρες). Για την ενίσχυση του αποτελέσματος και τη μείωση της ανάγκης για ναρκωτικά, θα πρέπει να συνδυάζονται με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά.

Είναι ακατάλληλο να συνταγογραφούνται ταυτόχρονα ναρκωτικά και μη ναρκωτικά αναλγητικά, καθώς η αναλγητική δράση των ναρκωτικών μειώνεται απότομα όταν χρησιμοποιούνται με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

3. Θεραπεία έγχυσης. Για τη διόρθωση πολλαπλών οργανικών δυσλειτουργιών στην μετεγχειρητική περίοδο, τόσο η ποιότητα του μέσου έγχυσης όσο και ο όγκος των εγχύσεων είναι σημαντικά.

Ενδείκνυται η χορήγηση κολλοειδών (400-1000 ml/ημέρα) και πρωτεϊνικών σκευασμάτων με ρυθμό 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης/1 kg σωματικού βάρους (σε σοβαρές περιπτώσεις, η δόση πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί σε 150-200 g/ημέρα)· ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται με κρυσταλλοειδή.

Η ποσότητα υγρού που χορηγείται, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η νεφρική λειτουργία, θα πρέπει να είναι 35-40 ml/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα.

Όταν η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται κατά 1 βαθμό, η ποσότητα υγρών που χορηγούνται ημερησίως θα πρέπει να αυξάνεται κατά 5 ml/kg σωματικού βάρους. Έτσι, η συνολική ποσότητα υγρών που χορηγούνται ημερησίως με φυσιολογική ούρηση τουλάχιστον 50 ml/ώρα είναι κατά μέσο όρο 2,5-3 λίτρα.

Σε σοβαρές μορφές επιπλοκών (περιτονίτιδα, σήψη), η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού μπορεί να αυξηθεί στα 4-6 λίτρα (λειτουργία υπερογκαιμίας) με ρύθμιση της παραγωγής ούρων (αναγκαστική διούρηση). Σε σηπτικό σοκ, η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει την ποσότητα των αποβαλλόμενων ούρων κατά περισσότερο από 800-1000 ml.

Η φύση των μέσων έγχυσης είναι παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται στην προεγχειρητική περίοδο, με εξαίρεση την κυρίαρχη χρήση κολλοειδών αιθυλιωμένου αμύλου στην ομάδα, τα οποία έχουν νορμοογκαιμική και αντι-σοκ δράση.

Στο πλαίσιο της θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χρήση αιθυλιωμένου διαλύματος αμύλου 6% και 10%: HAES-STERIL-6 ή HAES-STERIL-10 (κολλοειδές υποκατάστατο πλάσματος) σε όγκο 500 ml/ημέρα.

Για την ομαλοποίηση της μικροκυκλοφορίας, συνιστάται η προσθήκη αποσυσσωματικών (τρεντάλη, κουραντίλη) στο μέσο έγχυσης.

4. Εντερική διέγερση. Επαρκής είναι η «ήπια», φυσιολογική διέγερση του εντέρου λόγω της χρήσης, πρώτον, του επισκληρίδιου αποκλεισμού, δεύτερον - επαρκούς θεραπείας έγχυσης στον όγκο της κανονικής ή ελαφράς υπερβολαιμίας, τρίτον - λόγω της κυρίαρχης χρήσης παρασκευασμάτων μετοκλοπραμίδης (cerucal, reglan), τα οποία έχουν ρυθμιστική επίδραση στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα.

Στη θεραπεία της εντερικής πάρεσης, η διόρθωση της υποκαλιαιμίας παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Τα σκευάσματα καλίου πρέπει να χορηγούνται αργά, σε αραιωμένη μορφή, κατά προτίμηση σε ξεχωριστή φλέβα, υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς του στον ορό του αίματος. Κατά μέσο όρο, χορηγούνται 6-8 g καλίου την ημέρα, λαμβάνοντας υπόψη την περιεκτικότητά του σε άλλα διαλύματα (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, αιμοδεσία κ.λπ.).

5. Αναστολείς πρωτεάσης. Συνιστάται η χρήση 100.000 μονάδων gordox, 75.000 μονάδων trasylol ή 30.000 μονάδων contricale, η οποία βελτιώνει την πρωτεολυτική δράση του αίματος και ενισχύει τη δράση των αντιβιοτικών.
6. Θεραπεία με ηπαρίνη. Σε όλους τους ασθενείς, ελλείψει αντενδείξεων, θα πρέπει να χορηγείται ηπαρίνη σε μέση ημερήσια δόση 10.000 μονάδων (2,5 χιλιάδες μονάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς στην ομφαλική περιοχή) με σταδιακή μείωση της δόσης και διακοπή του φαρμάκου όταν βελτιωθούν η κατάσταση και οι παράμετροι του πήγματος.
7. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Είναι γνωστό ότι η πρεδνιζολόνη και τα ανάλογά της έχουν μια σειρά από θετικές ιδιότητες:
   • καταστολή του υπερβολικού σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων με ενδοτοξίνη.
   • έχουν αποτοξινωτική δράση στην ενδοτοξίνη·
   • εμφανίζουν αντιισταμινικό αποτέλεσμα.
   • σταθεροποιούν τις κυτταρικές μεμβράνες.
   • έχουν θετική επίδραση στο μυοκάρδιο.
   • μειώνουν τη σοβαρότητα του συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης.

Επιπλέον, η πρεδνιζολόνη έχει απυρετογόνο δράση και καταστέλλει τη λειτουργική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων λιγότερο από άλλες στεροειδείς ορμόνες. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι η συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 60-90 mg με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες βελτιώνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.

8. Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με αντιφλεγμονώδη, αναλγητική και αντισυσσωματική δράση είναι παθογενετικά δικαιολογημένη. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών και της ηπαρίνης. Συνιστάται η χρήση δικλοφενάκης (Voltaren) 3 ml ενδομυϊκά ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα (5 ενέσεις ανά κύκλο).

Ταυτόχρονα, συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων που επιταχύνουν τις επανορθωτικές διαδικασίες: 5-10 ml actovegin ενδοφλεβίως ή 4-6 ml solcoseryl ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, στη συνέχεια 4 ml ενδομυϊκά ημερησίως.

9. Η θεραπεία των οργανικών διαταραχών με ηπατοτρόπους (ουσιώδη, αντισπασμωδικά) και καρδιολογικούς παράγοντες πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόληψη

Όπως έχει ήδη ειπωθεί, η συντριπτική πλειοψηφία των περίπλοκων μορφών πυώδους νόσου των εσωτερικών γεννητικών οργάνων εμφανίζεται στο πλαίσιο της χρήσης ενός IUD, επομένως, θεωρούμε ότι η εργασία προς αυτή την κατεύθυνση αποτελεί το κύριο αποθεματικό για τη μείωση της νοσηρότητας και, ειδικότερα:

• επέκταση της χρήσης ορμονικών και φραγμικών μεθόδων αντισύλληψης·
• εύλογη αξιολόγηση του κινδύνου χρήσης ενδομήτριων συσκευών (IUD)·
• περιορισμός της χρήσης ενδομήτριων συσκευών (IUD) σε νεαρές και άτοκες γυναίκες·
• περιορισμός της χρήσης ενδομήτριων συσκευών μετά τον τοκετό και τις αμβλώσεις·
• άρνηση χρήσης IUD σε περίπτωση χρόνιων φλεγμονωδών ασθενειών των γεννητικών οργάνων, ΣΜΝ.
• συμμόρφωση με τους όρους χρήσης του IUD ·
• αφαίρεση του IUD χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας.
• στην ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας, αφαίρεση του IUD στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας (στο νοσοκομείο).