Πρωτοπαθής περίοδος σύφιλης: σκληρός chancre

Πρωτογενής σύφιλη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη συφιλιδικό έλκος (σκληρό έλκος, πρωτογενείς syphilophyma) στη θέση της εισαγωγής του χλωμό treponemes και περιφερειακών λεμφαγγειίτιδα και λεμφαδενίτιδα. Το πρωτογενές σύφιλόμο ξεκινά με το σχηματισμό μιας κόκκινης κηλίδας, η οποία στη συνέχεια περνά σε περιορισμένο διήθημα (papule). Λόγω διαταραχές επιδερμίδα του εφοδιασμού που προκάλεσε χαρακτηριστική σύφιλη αγγειακές βλάβες στην καρδιά διείσδυση συμβαίνει νέκρωση και τη διάβρωση ή έλκος σχηματίζεται. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Παθογένεση

Ιστολογικά συφιλιδικό έλκος τυπικό ιστοπαθολογικές ενδείξεις ενός αριθμού: η απουσία της επιδερμίδας (και μέρος του χορίου) στην κεντρική περιοχή λόγω του σχηματισμού των εστιών και νεκρωτικές περιοχές? στο δέρμα - πυκνό περιαγγειακό διήθημα, που αποτελείται από λεμφοκύτταρα και κύτταρα πλάσματος. Υπάρχει μια αλλαγή στο αίμα και τα λεμφικά αγγεία του δέρματος με τη μορφή πολλαπλασιασμού και διήθησης όλων των μεμβρανών (panvasculitis) με εξάλειψη και θρόμβωση ορισμένων αγγείων. Πολλά χλωμό trepops σε όλες τις περιοχές (ειδικά στα τοιχώματα των σκαφών και την περιφέρειά τους).

Η περιφερειακή λεμφαδενίτιδα αναπτύσσεται 5-7 ημέρες μετά την εμφάνιση ενός στερεού chancre και είναι το δεύτερο υποχρεωτικό κλινικό σύμπτωμα της πρωτοπαθούς σύφιλης. Κλινικά, η σκληροδερμία χαρακτηρίζεται από μια ιδιόμορφη αύξηση και παγίωση των λεμφαδένων που βρίσκονται πλησιέστερα στο chancroid. Όταν το chancre εντοπίζεται στα γεννητικά όργανα, οι ινσουλικοί λεμφαδένες χαρακτηρίζονται από χαρακτηριστικές αλλαγές. Εάν το πρωτογενές σύφιλο είναι εντοπισμένο στα χείλη και στο στοματικό βλεννογόνο, τότε το πηγούνι και οι υπογνάθιοι λεμφαδένες αυξάνονται. Όταν το chancre εντοπιστεί στο άνω χείλος, οι παρωτιδικοί αδένες είναι διευρυμένοι.

Οι λεμφαδένες μεγεθύνεται με το μέγεθος των κόκκων, μικρό δαμάσκηνο, μερικές φορές - ένα αυγό περιστεριού, πυκνό, δεν κολλημένες μεταξύ τους και με τον περιβάλλοντα ιστό, κινητά, έχουν ωοειδές σχήμα και είναι εντελώς ανώδυνη. Το δέρμα πάνω τους δεν αλλάζει. Όταν ενώνετε μια δευτερογενή λοίμωξη, οι λεμφαδένες μπορεί να είναι επώδυνοι. Χαρακτηριστικό είναι ότι δεν αυξάνεται ένας λεμφαδένων, αλλά μια ομάδα ("pleiad") κόμβων, ένας από τους οποίους είναι ο μεγαλύτερος. Ο σλεραδενίτης μπορεί να είναι αμφίπλευρος και μονόπλευρος και σχεδόν ποτέ δεν καταστέλλεται και δεν ανοίγει. Σε 3-4 εβδομάδες της ύπαρξης έλκος σταδιακά αρχίζουν να αυξάνονται και να γίνει πυκνή έχουν όλα τα λεμφαδένες - υπάρχει μια συγκεκριμένη πολυαδενυλίωσης - ένα σημαντικό ταυτόχρονη σύμπτωμα το τέλος της πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας Χαλά σύφιλη.

Η περιφερειακή λεμφαγγίτιδα είναι μια λεμφική αγγειακή βλάβη από το chancre στους γειτονικούς λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση, το λεμφικό αγγείο ανιχνεύεται με τη μορφή ενός πυκνού ελαστικού, ανώδυνου κορδονιού, το οποίο μερικές φορές έχει πάχος στην πορεία του.

[6], [7], [8], [9]

Συμπτώματα πρωτεύουσα σύφιλη

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα ενός τυπικού στερεού chancre: διάβρωση (έλκος) με απουσία οξέων φλεγμονωδών φαινομένων. μονό ή ενιαίο. σωστά (στρογγυλά ή ωοειδή) περιγράμματα. σαφή όρια. αξία με ένα μικρό νόμισμα. ανύψωση του στοιχείου πάνω από το περιβάλλον υγιές δέρμα (βλεννογόνο). λεία, γυαλιστερή ("λακαρισμένη") βάση. ήπια κλίση άκρες? κυανό κόκκινο χρώμα του πυθμένα. περιορισμένη serous εκκένωση? πυκνό-ελαστικό ("χόνδρινο") διεισδύει στη βάση (οζώδης, ελασματοειδής, φύλλο). ατονία; αντοχή στην τοπική απολυμαντική και αντιφλεγμονώδη θεραπεία.

Στο τέλος της αρχικής περιόδου παρατηρούνται μερικές φορές γενικές διαταραχές που μοιάζουν με γρίπη: κεφαλαλγία, οστεοαρθρικός και μυϊκός πόνος, γενική αδυναμία, αϋπνία, πυρετός.

Το σκληρό chancre διατηρείται συχνά μέχρι την έναρξη της δευτερογενούς περιόδου και σύντομα θεραπεύεται, σπάνια υπάρχει μέχρι αρκετές εβδομάδες και μετά την εμφάνιση γενικευμένου εξανθήματος, ακόμη λιγότερο συχνά - θεραπεύει μέχρι την εμφάνιση δευτερογενών εκδηλώσεων. Εξαρτάται κυρίως από το μέγεθός του.

Ένα στερεό chancre μπορεί να είναι μονό ή πολλαπλό. Στην περίπτωση ταυτόχρονης μόλυνσης μέσω πολλών θυρών εισόδου, οι αναδυόμενες στερεές διαδρομές βρίσκονται στο ίδιο στάδιο ανάπτυξης. Αυτά είναι τα λεγόμενα chancres-δίδυμα. Εάν η λοίμωξη εμφανίστηκε σε διαφορετικούς χρόνους (για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα επανειλημμένης σεξουαλικής επαφής με διάστημα αρκετών ημερών), οι αναφορές θα εμφανιστούν σε διαφορετικούς χρόνους και θα διαφέρουν μεταξύ τους σε ένα βαθμό ωριμότητας. Αυτά είναι τα αποκαλούμενα διαδοχικά διαστήματα. Ο εντοπισμός ενός στερεού chancre εξαρτάται από την οδό της μόλυνσης. Σε σεξουαλική λοίμωξη, το σκληρό chancre εμφανίζεται, κατά κανόνα, στα γεννητικά όργανα ή στις γειτονικές περιοχές (φούστες, στομάχι, εσωτερικοί μηροί, καβάλος, περιοχή των πρωκτων). Στην περίπτωση εξωφυλικής λοίμωξης, το chancre είναι εξωγενές (για παράδειγμα, στα χείλη, τη γλώσσα, τους μαστικούς αδένες, τα δάχτυλα). Δεύτερη θέση μετά τα γεννητικά όργανα για τη συχνότητα εντοπισμού του πρωτεύοντος σύφιλου λαμβάνει τη βλεννογόνο μεμβράνη του στόματος (χείλη, ούλα, γλώσσα, μαλακή υπερώα, αμυγδαλή). Άλλοι εντοπισμοί του σκληρού chancre είναι σπάνιοι.

Έντυπα

Στις ατυπικές μορφές του στερεού chancre περιλαμβάνονται το επαγωγικό οίδημα, η αμυγδαλίτιδα chancre και το chancre-panaritium.

Με επαγωγικό οίδημα, υπάρχει ένα ανώδυνο πυκνό πρήξιμο στα χείλη ή στην ακροποσθία. Χαρακτηριστικό της απουσίας οξέων φλεγμονωδών φαινομένων, τα οποία διακρίνουν το επαγωγικό οίδημα από διαδικασίες όπως ο βαρτολινίτης ή η φλεγμονώδης φίμωση. Το δέρμα στην εστία αποκτά στάσιμο κυανοτικό χρώμα ή διατηρεί φυσιολογικό χρώμα.

Ο Chancra-amygdalitis χαρακτηρίζεται από μια απότομη, συνήθως μονομερή αύξηση των αμυγδαλών. Η αμυγδαλιά είναι πυκνή, δεν υπάρχουν οξέα φλεγμονώδη φαινόμενα. Ο Shankr-amygdalite είναι πολύ παρόμοιος με ένα επαγωγικό οίδημα. Αυτή η άτυπη chancre συχνά μπερδεύεται με την απλή στηθάγχη.

Το Shankr-paparinium είναι το πιο άτυπο από όλα τα chancres. Ο προσομοιώνει πραγματικά εγκληματία: άπω φάλαγγας πρησμένο, μπλε-κόκκινο χρώμα, που συνοδεύεται από απότομη, πόνος «ψήσιμο», που καλύπτεται με νεκρωτικές πλάκα. Στη συνέχεια, υπάρχουν διάβρωση και έλκη.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Επιπλοκές και συνέπειες

Σε περίπτωση επιπλοκών του chancre, μπορεί να αναπτυχθεί φαινόση, παραφίμωση, γαγγρνίωση πρωτεύοντος συφιλόματος, στις γυναίκες - αιδοσία και αιδοιοκολπίτιδα.

[16], [17], [18], [19],

Θεραπεία πρωτεύουσα σύφιλη

Τέσσερις δεκαετίες κλινικής χρήσης δείχνουν ότι η παρεντερική πενικιλλίνη G είναι αποτελεσματική στην επίλυση τοπικών βλαβών (επούλωση των βλαβών και πρόληψη της σεξουαλικής μετάδοσης), καθώς και στην πρόληψη μακροπρόθεσμων επιπτώσεων. Ωστόσο, δεν διεξήχθησαν επαρκείς συγκριτικές δοκιμές για τον προσδιορισμό του βέλτιστου σχεδίου χορήγησης πενικιλλίνης (δόση, διάρκεια θεραπείας, φάρμακο). Ακόμη λιγότερα δεδομένα σχετικά με τη χρήση άλλων ναρκωτικών είναι διαθέσιμα.

Συνιστώμενο σχήμα για ενήλικες

Οι ασθενείς με πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα:

Βενζαθίνη πενικιλλίνη G 2,4 εκατομμύρια μονάδες IM σε / m μία φορά

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι συστάσεις για τη θεραπεία της σύφιλης σε έγκυες γυναίκες και ασθενείς με λοίμωξη HIV συζητούνται στα σχετικά τμήματα.

Συνιστώμενο σχέδιο για παιδιά

Μετά από μια περίοδο νεογέννητα παιδιά με διάγνωση της σύφιλης θα πρέπει να διερευνηθεί για να αποκλείσει ΚΠΣ νευροσύφιλη, θα πρέπει επίσης να εξετάσει προσεκτικά την ιστορία του και το παιδί και τη μητέρα, για να διαπιστωθεί αν η σύφιλη συγγενή ή επίκτητη (βλ. Συγγενής σύφιλη). Τα παιδιά με αποκτήσει πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη θα πρέπει να αξιολογείται (συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών προστασίας του παιδιού διαβούλευση) και υφίστανται επεξεργασία σύμφωνα με το πρόγραμμα θεραπείας της σύφιλης στα παιδιά (βλ. Η σεξουαλική κακοποίηση των παιδιών ή βιασμού).

Βενζαθίνη πενικιλλίνη G, από 50.000 μονάδες / kg IM σε δόση ενηλίκου 2,4 εκατομμύρια μονάδες IM ανά μονάδα σε εφάπαξ δόση

Άλλες παρατηρήσεις σχετικά με τη διαχείριση ασθενών

Όλοι οι ασθενείς με σύφιλη θα πρέπει να εξετάζονται για HIV. Σε περιοχές με υψηλό επιπολασμό του HIV, οι ασθενείς με πρωτογενή σύφιλη θα πρέπει να επανεξετάζονται για τον ιό HIV μετά από 3 μήνες εάν η πρώτη αντίδραση ήταν αρνητική. Σε περίπτωση ορομετατροπής, πρέπει να αρχίσει αμέσως εντατική αντιιική θεραπεία.

Οι ασθενείς με σύφιλη που έχουν επίσης βλάβες στο νευρικό σύστημα ή στα όργανα όρασης πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά (συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης του ΚΝΣ και της μελέτης των οφθαλμών με λαμπτήρα σχισμής). Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας.

Η διείσδυση του T. Pallidum στο CSF, συνοδευόμενη από παθολογικές αλλαγές στο CSF, συμβαίνει σε ενήλικες με πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη. Ωστόσο, μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών αναπτύσσει νευροσύφυλλο μετά από θεραπεία σύμφωνα με τα συστήματα που παρουσιάζονται σε αυτή την ανασκόπηση. Επομένως, παρά την ύπαρξη κλινικών σημείων και σημείων εμπλοκής του νευρικού συστήματος και των οργάνων όρασης, η σπονδυλική παρακέντηση δεν συνιστάται για ρουτίνα εξέταση ασθενών με πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη.

Παρακολούθηση

Η απουσία του αποτελέσματος της θεραπείας μπορεί να παρατηρηθεί κατά την εφαρμογή οποιουδήποτε σχεδίου. Ωστόσο, η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία είναι συχνά δύσκολη και δεν υπάρχουν ειδικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητά της. Οι ορολογικές δοκιμασίες μπορεί να μειωθούν με βραδύτερο ρυθμό σε ασθενείς με προηγούμενη σύφιλη λοίμωξη. Επαναλαμβανόμενη κλινική και ορολογική εξέταση πραγματοποιείται μετά από 3 μήνες και πάλι μετά από 6 μήνες. με αβέβαια αποτελέσματα, μια έρευνα μπορεί να διεξαχθεί συχνότερα.

Σε ασθενείς με επίμονη ή επαναλαμβανόμενη συμπτώματα και σημεία, και σε ασθενείς που έχουν διατηρήσει μια 4-πλάσια αύξηση στους τίτλους σε σύγκριση με τη γραμμή βάσης ή τίτλος που ελήφθη στην προηγούμενη μελέτη, αυτά τα χαρακτηριστικά δείχνουν είτε μια αποτυχία της θεραπείας ή σε επαναμόλυνση. Μετά τη δοκιμή για HIV λοίμωξη, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν εκ νέου σε θεραπεία. Παρά την πιθανότητα επαναμόλυνσης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί σπονδυλική διάτρηση.

Εάν στους 6 μήνες μετά τη θεραπεία σε ασθενείς με πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη δεν παρατηρηθεί τετραπλή μείωση στους τίτλους των μη τρεπονεμικών εξετάσεων, τότε η θεραπεία θεωρείται αναποτελεσματική. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να επανελέγχονται για λοίμωξη HIV. Η βέλτιστη τακτική για τη διαχείριση αυτών των ασθενών είναι ασαφής. Τουλάχιστον οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλλονται σε πρόσθετους κλινικούς και ορολογικούς ελέγχους. Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον HIV πρέπει να παρακολουθούνται συχνότερα (δηλαδή μετά από 3 μήνες αντί για 6). Εάν δεν υπάρχει εγγύηση ότι η παρακολούθηση θα διεξαχθεί, συνιστάται η επανάληψη της θεραπείας. Ορισμένοι εμπειρογνώμονες προτείνουν την έρευνα του ΚΠΣ σε τέτοιες περιπτώσεις.

Για την επανειλημμένη θεραπεία, οι περισσότεροι ειδικοί συστήνουν 3 εβδομαδιαίες ενέσεις βενζαθίνης πενικιλλίνης G για 2,4 εκατομμύρια μονάδες IM σε / m εάν η δοκιμή CSF δεν υποδεικνύει την παρουσία νευροσυφυλίτιδας.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ειδικές παρατηρήσεις

• Αλλεργία στην πενικιλίνη

Σε άνδρες και σε μη έγκυες γυναίκες με αλλεργία σε πενικιλίνη με πρωτογενή ή δευτερογενή σύφιλη, η θεραπεία πρέπει να γίνεται σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα, ενώ είναι πολύ σημαντικό να παρακολουθείται η θεραπεία.

Συνιστώμενα σχήματα

Δοξυκυκλίνη 100 mg από του στόματος 2 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες

ή τετρακυκλίνη 500 mg από του στόματος 4 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες.

Τα δεδομένα σχετικά με την κλινική χρήση της δοξυκυκλίνης σε σύγκριση με την τετρακυκλίνη είναι λιγότερα, αλλά η ανοχή της δοξυκυκλίνης είναι καλύτερη. Στη θεραπεία ασθενών που δεν ανέχονται δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη, απαιτείται εγγύηση ότι θα υποβληθούν τελείως σε θεραπεία και ότι πρόκειται για παρακολούθηση.

Οι φαρμακολογικές και αντιμικροβιακές ιδιότητες της κεφτριαξόνης και περιορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι η κεφτριαξόνη είναι αποτελεσματική, αλλά τα δεδομένα αυτά είναι ανεπαρκή για να κρίνουν τις μακροπρόθεσμες συνέπειες της χρήσης της. Η βέλτιστη δόση και η διάρκεια της θεραπείας με ceftriaxone δεν έχουν τεκμηριωθεί, αλλά το προτεινόμενο σχήμα 1g ημερησίως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν το treponemocidal επίπεδο του αντιβιοτικού στο αίμα διατηρηθεί για 8-10 ημέρες. Μία εφάπαξ δόση κεφτριαξόνης για τη θεραπεία της σύφιλης είναι αναποτελεσματική.

Σε άνδρες και σε μη έγκυες γυναίκες, στους οποίους μπορεί να διασφαλιστεί πλήρης θεραπεία και παρακολούθηση, μια εναλλακτική αγωγή μπορεί να είναι η ερυθρομυκίνη από του στόματος 4 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες με την ανοχή της. Ωστόσο, η ερυθρομυκίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τα άλλα συνιστώμενα φάρμακα.

Με τη δυσανεξία των παραπάνω φαρμάκων και την αδυναμία παρακολούθησης, οι ασθενείς θα πρέπει να απευαισθητοποιούνται και να συνταγογραφούνται πενικιλλίνη. Εάν είναι δυνατόν, συνιστάται να διεξάγετε δερματικές αλλεργικές εξετάσεις για πενικιλλίνη (βλ. Διαχείριση ασθενών με αλλεργία σε πενικιλίνη).

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη απευαισθητοποίηση είναι αναγκαία για την εκτέλεση, αν είναι απαραίτητο, και στη συνέχεια θεραπεία με πενικιλίνη (βλ. Η αντιμετώπιση των ασθενών με αλλεργία στην πενικιλίνη και η σύφιλη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης).