Πρωτογενής περίοδος της σύφιλης: σκληρή χάνδρα

Η πρωτοπαθής σύφιλη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ενός σκληρού συφιλιδίου (έλκος σκληρό, πρωτοπαθές σύφιλωμα) στο σημείο εισαγωγής των χλωμών τρεπονημάτων και της περιφερειακής λεμφαγγίτιδας και λεμφαδενίτιδας. Το πρωτοπαθές σύφιλωμα ξεκινά με το σχηματισμό μιας κόκκινης κηλίδας, η οποία στη συνέχεια μετατρέπεται σε περιορισμένη διήθηση (βλατίδα). Λόγω της διαταραχής της διατροφής της επιδερμίδας που προκαλείται από την αγγειακή βλάβη που είναι χαρακτηριστική της σύφιλης, εμφανίζεται νέκρωση στο κέντρο της διήθησης και σχηματίζεται διάβρωση ή έλκος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεση

Ιστολογικά, ένα τυπικό σκληρό συφιλιδικό έλκος έχει μια σειρά από παθοϊστολογικά σημεία: απουσία επιδερμίδας (και μέρους του χορίου) στην κεντρική ζώνη λόγω του σχηματισμού εστιών και ζωνών νέκρωσης. στο χόριο - ένα πυκνό περιαγγειακό διήθημα που αποτελείται από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Αλλαγές στα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία του χορίου παρατηρούνται με τη μορφή πολλαπλασιασμού και διήθησης όλων των μεμβρανών (παναγγειίτιδα) με εξάλειψη και θρόμβωση ορισμένων αγγείων. πολυάριθμα ωχρά τρεποπήματα σε όλες τις περιοχές (ειδικά στα τοιχώματα των αγγείων και στην περιφέρειά τους).

Η περιφερειακή λεμφαδενίτιδα (ταυτόχρονη βουβωνική συφιλιδίτιδα, περιφερειακή σκληραδενίτιδα) αναπτύσσεται 5-7 ημέρες μετά την εμφάνιση του σκληρού συφιλιδικού έλκους και είναι το δεύτερο υποχρεωτικό κλινικό σύμπτωμα της πρωτοπαθούς σύφιλης. Κλινικά, η σκληραδενίτιδα χαρακτηρίζεται από μια ιδιόμορφη διεύρυνση και συμπύκνωση των λεμφαδένων που βρίσκονται πλησιέστερα στο συφιλιδικό έλκος. Όταν το σκληρό συφιλιδικό έλκος εντοπίζεται στα γεννητικά όργανα, οι βουβωνικοί λεμφαδένες υφίστανται χαρακτηριστικές αλλαγές. Εάν το πρωτοπαθές σύφιλωμα εντοπίζεται στα χείλη και τον στοματικό βλεννογόνο, οι υπογνάθιοι και οι υπογνάθιοι λεμφαδένες διευρύνονται. Όταν το συφιλιδικό έλκος εντοπίζεται στο άνω χείλος, οι παρωτιδικοί αδένες διευρύνονται.

Οι λεμφαδένες είναι διευρυμένοι στο μέγεθος ενός φασολιού, ενός μικρού δαμάσκηνου, μερικές φορές ενός αυγού περιστεριού, πυκνοί, όχι συνενωμένοι μεταξύ τους ή με τους περιβάλλοντες ιστούς, κινητοί, ωοειδείς και εντελώς ανώδυνοι. Το δέρμα από πάνω τους είναι αμετάβλητο. Όταν εμφανίζεται δευτερογενής λοίμωξη, οι λεμφαδένες μπορεί να γίνουν επώδυνοι. Είναι χαρακτηριστικό ότι δεν διευρύνεται ένας λεμφαδένας, αλλά μια ομάδα («πλειάδα») λεμφαδένων, με έναν από αυτούς να φαίνεται να είναι ο μεγαλύτερος. Η σκληραδενίτιδα μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη και μονομερής και σχεδόν ποτέ δεν πυορροεί ή ανοίγει. Μετά από 3-4 εβδομάδες από το σκληρό συφιλιδικό έλκος, όλοι οι λεμφαδένες αρχίζουν σταδιακά να διευρύνονται και να γίνονται πυκνοί - εμφανίζεται μια συγκεκριμένη πολυαδενίτιδα - ένα σημαντικό συνοδό σύμπτωμα του τέλους της πρωτοπαθούς και της έναρξης της δευτερογενούς σύφιλης.

Η περιφερειακή λεμφαγγειίτιδα είναι μια βλάβη των λεμφαγγείων κατά μήκος του σκληρού συφιλιδικού έλκους έως τους κοντινούς λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση, το λεμφικό αγγείο ψηλαφείται ως μια πυκνή, ελαστική, ανώδυνη χορδή, που μερικές φορές παρουσιάζει πάχυνση κατά μήκος της πορείας του.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα πρωτοπαθής σύφιλη

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα ενός τυπικού σκληρού συφιλιδικού έλκους είναι: διάβρωση (έλκος) χωρίς οξεία φλεγμονώδη φαινόμενα· μονήρης ή μεμονωμένη· κανονικά (στρογγυλά ή οβάλ) περιγράμματα· σαφή όρια· μέγεθος μικρού νομίσματος· το στοιχείο υπερυψώνεται πάνω από το περιβάλλον υγιές δέρμα (βλεννογόνος μεμβράνη)· λείος, λαμπερός («βερνικωμένος») πυθμένας· κεκλιμένες (σε σχήμα πιατακιού) άκρες· μπλε-κόκκινο χρώμα του πυθμένα· αραιή ορώδης έκκριση· πυκνό-ελαστικό («χόνδρινο») διήθημα στη βάση (οζώδες, ελασματοειδές, σε σχήμα φύλλου)· ανώδυνη κατάσταση· αντοχή στην τοπική απολυμαντική και αντιφλεγμονώδη θεραπεία.

Στο τέλος της πρωτογενούς περιόδου, παρατηρούνται μερικές φορές γενικές διαταραχές που μοιάζουν με γρίπη: πονοκέφαλος, πόνος στα οστά, τις αρθρώσεις και τους μυς, γενική αδυναμία, αϋπνία και αυξημένη θερμοκρασία σώματος.

Το σκληρό συφιλιδικό έλκος συνήθως επιμένει μέχρι την έναρξη της δευτερογενούς περιόδου και σύντομα επουλώνεται, σπάνια υπάρχει για αρκετές εβδομάδες και μετά την εμφάνιση γενικευμένου εξανθήματος, ακόμη πιο σπάνια - επουλώνεται πριν από την έναρξη δευτερογενών εκδηλώσεων. Αυτό εξαρτάται κυρίως από το μέγεθός του.

Το σκληρό συφιλιδικό έλκος μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλό. Σε περίπτωση ταυτόχρονης διείσδυσης της λοίμωξης μέσω διαφόρων πυλών εισόδου, τα σκληρά συφιλιδικά έλκη που προκύπτουν βρίσκονται στο ίδιο στάδιο ανάπτυξης. Αυτά είναι τα λεγόμενα δίδυμα συφιλιδικά έλκη. Εάν η λοίμωξη εμφανίστηκε σε διαφορετικές χρονικές στιγμές (για παράδειγμα, ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων σεξουαλικών επαφών με διάστημα αρκετών ημερών), τότε τα συφιλιδικά έλκη θα εμφανιστούν σε διαφορετικές χρονικές στιγμές και θα διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τον βαθμό ωριμότητας. Αυτά είναι τα λεγόμενα διαδοχικά συφιλιδικά έλκη. Η εντόπιση του σκληρού συφιλιδικού έλκους εξαρτάται από την οδό μόλυνσης. Σε περίπτωση σεξουαλικής λοίμωξης, το σκληρό συφιλιδικό έλκος εμφανίζεται συνήθως στα γεννητικά όργανα ή σε παρακείμενες περιοχές (φούστες, κοιλιά, εσωτερικός μηρός, περίνεο, πρωκτός). Σε περίπτωση μη σεξουαλικής λοίμωξης, το σκληρό συφιλιδικό έλκος βρίσκεται εξωγενώς (για παράδειγμα, στα χείλη, τη γλώσσα, τους μαστικούς αδένες, τα δάχτυλα). Η δεύτερη θέση μετά τα γεννητικά όργανα όσον αφορά τη συχνότητα εντόπισης του πρωτοπαθούς συφιλώματος είναι ο στοματικός βλεννογόνος (χείλη, ούλα, γλώσσα, μαλακή υπερώα, αμυγδαλές). Άλλες εντοπίσεις του σκληρού συφιλιδικού έλκους είναι σπάνιες.

Έντυπα

Οι άτυπες μορφές σκληρού συφιλιδικού έλκους περιλαμβάνουν το σκληρωτικό οίδημα, την συφιλιδική αμυγδαλίτιδα και το συφιλιδικό παναρίτιο.

Στο σκληρό οίδημα χαρακτηρίζεται από ανώδυνο, πυκνό οίδημα των χειλέων ή της ακροποσθίας. Η απουσία οξέων φλεγμονωδών φαινομένων είναι χαρακτηριστική, η οποία διακρίνει το σκληρό οίδημα από διεργασίες όπως η βαρθολινίτιδα ή η φλεγμονώδης φίμωση. Το δέρμα στην περιοχή της βλάβης αποκτά ένα στάσιμο γαλαζωπό χρώμα ή διατηρεί το κανονικό του χρώμα.

Η συχνοαμυγδαλίτιδα χαρακτηρίζεται μόνο από μια απότομη, συνήθως μονομερή διεύρυνση των αμυγδαλών. Η αμυγδαλή είναι πυκνή, απουσιάζουν οξέα φλεγμονώδη φαινόμενα. Η συχνοαμυγδαλίτιδα είναι πολύ παρόμοια με το σκληρό οίδημα. Αυτό το άτυπο συχνοαμυγδαλίτιδα συχνά συγχέεται με την κοινή αμυγδαλίτιδα.

Το συφιλιδικό έλκος-παπαρίκιο είναι το πιο άτυπο από όλα τα συφιλιδικά έλκη. Πραγματικά προσομοιάζει το παναρίτιο: η περιφερική φάλαγγα είναι οιδηματώδης, μπλε-κόκκινη, συνοδεύεται από αιχμηρούς, "πυροβολικούς" πόνους, καλυμμένη με πυώδη-νεκρωτική πλάκα. Στη συνέχεια εμφανίζονται διαβρώσεις και έλκη.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Εάν το συφιλιδικό έλκος γίνει περίπλοκο, μπορεί να αναπτυχθεί φίμωση, παραφίμωση, γαγγρενοποίηση της πρωτοπαθούς σύφιλης και, στις γυναίκες, αιδοιίτιδα και αιδοιοκολπίτιδα.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία πρωτοπαθής σύφιλη

Τέσσερις δεκαετίες κλινικής χρήσης δείχνουν ότι η παρεντερική πενικιλίνη G είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση τοπικών βλαβών (επούλωση βλαβών και πρόληψη της σεξουαλικής μετάδοσης) και στην πρόληψη μακροπρόθεσμων επιπτώσεων. Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί επαρκείς συγκριτικές δοκιμές για τον προσδιορισμό του βέλτιστου σχήματος πενικιλίνης (δόση, διάρκεια θεραπείας, φάρμακο). Ακόμα λιγότερα δεδομένα είναι διαθέσιμα για τη χρήση άλλων φαρμάκων.

Συνιστώμενο σχήμα για ενήλικες

Οι ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σύφιλη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα:

Βενζαθινική πενικιλίνη G 2,4 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκά μία φορά

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι συστάσεις για τη θεραπεία της σύφιλης σε έγκυες γυναίκες και ασθενείς με HIV αναφέρονται στις αντίστοιχες ενότητες.

Συνιστώμενο πρόγραμμα για παιδιά

Μετά τη νεογνική περίοδο, τα παιδιά που έχουν διαγνωστεί με σύφιλη θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση ΕΝΥ για τον αποκλεισμό της νευροσύφιλης και θα πρέπει να λαμβάνεται προσεκτικό ιστορικό τόσο του παιδιού όσο και της μητέρας για να διαπιστωθεί εάν η σύφιλη είναι συγγενής ή επίκτητη (βλ. Συγγενής Σύφιλη). Τα παιδιά με επίκτητη πρωτοπαθή ή δευτερογενή σύφιλη θα πρέπει να αξιολογούνται (συμπεριλαμβανομένης της διαβούλευσης με τις Υπηρεσίες Προστασίας Παιδιών) και να υποβάλλονται σε θεραπεία σύμφωνα με το θεραπευτικό σχήμα για τη σύφιλη στα παιδιά (βλ. Σεξουαλική Κακοποίηση ή Βιασμός Παιδιών).

Βενζαθινική πενικιλίνη G, από 50.000 U/kg IM έως δόση ενηλίκων 2,4 εκατομμυρίων U IM σε μία εφάπαξ δόση

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Όλοι οι ασθενείς με σύφιλη θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για HIV. Σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης HIV λοίμωξης, οι ασθενείς με πρωτοπαθή σύφιλη θα πρέπει να υποβάλλονται εκ νέου σε έλεγχο για HIV μετά από 3 μήνες, εάν η αρχική αντίδραση ήταν αρνητική. Σε περίπτωση ορομετατροπής, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως εντατική αντιιική θεραπεία.

Οι συφιλιδικοί ασθενείς που έχουν επίσης βλάβες στο νευρικό σύστημα ή στα μάτια θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά (συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης του ΕΝΥ και της εξέτασης των ματιών με σχισμοειδή λυχνία). Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εξέτασης.

Η διείσδυση του T. pallidum στο ΕΝΥ, συνοδευόμενη από παθολογικές αλλαγές στο ΕΝΥ, συμβαίνει σε ενήλικες με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σύφιλη. Ωστόσο, μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών αναπτύσσει νευροσύφιλη μετά από θεραπεία με τα σχήματα που παρουσιάζονται σε αυτήν την ανασκόπηση. Επομένως, παρά την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων και σημείων που υποδηλώνουν νευρική και οφθαλμική εμπλοκή, η οσφυονωτιαία παρακέντηση δεν συνιστάται για την τακτική αξιολόγηση ασθενών με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σύφιλη.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Η μη ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί να συμβεί με οποιοδήποτε σχήμα. Ωστόσο, η αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία είναι συχνά δύσκολη και δεν υπάρχουν οριστικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητά της. Οι τίτλοι των ορολογικών εξετάσεων μπορεί να μειωθούν πιο αργά σε ασθενείς με προηγούμενη συφιλιδική λοίμωξη. Επαναλαμβανόμενες κλινικές και ορολογικές εξετάσεις πραγματοποιούνται μετά από 3 μήνες και ξανά μετά από 6 μήνες. Εάν τα αποτελέσματα είναι ασαφή, οι εξετάσεις μπορούν να πραγματοποιούνται συχνότερα.

Σε ασθενείς με επίμονα ή υποτροπιάζοντα συμπτώματα και σημεία ή σε ασθενείς που διατηρούν τετραπλάσια αύξηση των τίτλων σε σχέση με την αρχική τιμή ή τον τίτλο που ελήφθη σε προηγούμενη μελέτη, αυτά τα χαρακτηριστικά υποδηλώνουν είτε αποτυχία της θεραπείας είτε επαναμόλυνση. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε επαναληπτική θεραπεία μετά από έλεγχο για λοίμωξη από HIV. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη παρά την πιθανότητα επαναμόλυνσης.

Εάν οι ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σύφιλη δεν εμφανίσουν τετραπλάσια μείωση στους τίτλους των μη τρεπονεμικών δοκιμασιών μετά από 6 μήνες θεραπείας, η θεραπεία θεωρείται αναποτελεσματική. Τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε επανεξέταση για λοίμωξη από HIV. Η βέλτιστη διαχείριση τέτοιων ασθενών δεν είναι σαφής. Κατ' ελάχιστον, οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να υποβάλλονται σε πρόσθετη κλινική και ορολογική παρακολούθηση. Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνότερα (δηλαδή, μετά από 3 μήνες αντί για 6). Εάν δεν υπάρχει εγγύηση ότι θα πραγματοποιηθεί παρακολούθηση, συνιστάται επανάληψη της θεραπείας. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν εξέταση ΕΝΥ σε τέτοιες περιπτώσεις.

Για επαναληπτική θεραπεία, οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν 3 εβδομαδιαίες ενέσεις βενζαθινικής πενικιλίνης G 2,4 εκατομμυρίων μονάδων ενδομυϊκά, εκτός εάν η εξέταση του ΕΝΥ υποδεικνύει νευροσύφιλη.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ειδικές Σημειώσεις

• Αλλεργία στην πενικιλίνη

Σε άνδρες και μη έγκυες γυναίκες με αλλεργία στην πενικιλίνη και πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σύφιλη, η θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται σύμφωνα με ένα από τα ακόλουθα σχήματα και είναι πολύ σημαντικό να παρακολουθείται η ίαση.

Προτεινόμενα σχήματα

Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες

Ή τετρακυκλίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες.

Υπάρχουν λιγότερα δεδομένα σχετικά με την κλινική χρήση της δοξυκυκλίνης σε σύγκριση με την τετρακυκλίνη, αλλά η δοξυκυκλίνη είναι καλύτερα ανεκτή. Κατά τη θεραπεία ασθενών που έχουν δυσανεξία στη δοξυκυκλίνη ή την τετρακυκλίνη, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι ολοκληρώνουν την αγωγή και επιστρέφουν για αξιολόγηση παρακολούθησης.

Οι φαρμακολογικές και αντιμικροβιακές ιδιότητες της κεφτριαξόνης και οι περιορισμένες μελέτες υποδηλώνουν ότι η κεφτριαξόνη είναι αποτελεσματική, αλλά αυτά τα δεδομένα δεν επαρκούν για την αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων επιδράσεων της χρήσης της. Η βέλτιστη δόση και η διάρκεια της θεραπείας με κεφτριαξόνη δεν έχουν καθοριστεί, αλλά το προτεινόμενο σχήμα του 1 g ημερησίως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν τα επίπεδα τρεπονεμοκτόνου στο αίμα διατηρούνται για 8 έως 10 ημέρες. Η εφάπαξ δόση κεφτριαξόνης είναι αναποτελεσματική για τη θεραπεία της σύφιλης.

Σε άνδρες και μη έγκυες γυναίκες, στους οποίους μπορεί να διασφαλιστεί η πλήρης πορεία της θεραπείας και η παρακολούθηση, η από του στόματος χορηγούμενη ερυθρομυκίνη 4 φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες μπορεί να αποτελέσει εναλλακτικό σχήμα, εφόσον είναι ανεκτή. Ωστόσο, η ερυθρομυκίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από άλλους συνιστώμενους παράγοντες.

Εάν τα παραπάνω φάρμακα είναι ανεκτά και η παρακολούθηση δεν είναι δυνατή, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε απευαισθητοποίηση και να τους χορηγηθεί πενικιλίνη. Εάν είναι δυνατόν, συνιστώνται δερματικά τεστ αλλεργίας στην πενικιλίνη (βλ. Διαχείριση ασθενών με αλλεργία στην πενικιλίνη).

Εγκυμοσύνη

Οι έγκυες ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλίνη θα πρέπει να απευαισθητοποιούνται εάν είναι απαραίτητο και στη συνέχεια να υποβάλλονται σε θεραπεία με πενικιλίνη (βλ. Διαχείριση Ασθενών με Αλλεργία στην Πενικιλίνη και Σύφιλη κατά την Κύηση).