Πανούκλα

Η πανώλη (pestis) είναι μια οξεία ζωονόσος φυσικής εστιακής μολυσματικής νόσου με έναν κυρίως μεταδοτικό μηχανισμό μετάδοσης παθογόνων, η οποία χαρακτηρίζεται από δηλητηρίαση, βλάβη στους λεμφαδένες, το δέρμα και τους πνεύμονες. Κατατάσσεται ως ιδιαίτερα επικίνδυνη, συμβατική νόσος.

Τα συμπτώματα της πανώλης συνίστανται είτε σε οξεία πνευμονία είτε σε μαζική λεμφαδενοπάθεια με υψηλό πυρετό. Η τελευταία συχνά εξελίσσεται σε σηψαιμία. Η διάγνωση της πανώλης βασίζεται σε επιδημιολογικά δεδομένα και κλινική εξέταση. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης βασίζεται στην καλλιέργεια. Η θεραπεία της πανώλης γίνεται με φθοροκινολόνη ή δοξυκυκλίνη.

Τι προκαλεί την πανώλη;

Η πανώλη προκαλείται από το Yersinia pestis. Το Yersinia (πρώην Pasterella) pestis είναι ένας κοντός βάκιλος που συχνά χρωματίζει διπολικά (ειδικά με χρώση Giemsa) και μπορεί να μοιάζει με παραμάνα.

Η πανώλη εμφανίζεται κυρίως σε άγρια τρωκτικά (π.χ. αρουραίοι, ποντίκια, σκίουροι, σκυλιά λιβαδιών) και μεταδίδεται από τρωκτικά στον άνθρωπο μέσω δαγκωμάτων μολυσμένων ψύλλων. Η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο γίνεται μέσω εισπνοής αερολυμάτων που παράγονται από ασθενείς με την πνευμονική μορφή πανώλης (πρωτοπαθής πνευμονική πανώλη). Η τελευταία είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική ασθένεια. Σε ενδημικές περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών, ένας ορισμένος αριθμός κρουσμάτων μπορεί να προκληθεί από κατοικίδια ζώα, ιδιαίτερα γάτες. Η μετάδοση από γάτες μπορεί να συμβεί μέσω δαγκωμάτων ή με εισπνοή αερολυμάτων (εάν το ζώο είναι άρρωστο με την πνευμονική μορφή πανώλης).

Στο παρελθόν, υπήρξαν μαζικές επιδημίες πανώλης (όπως ο Μαύρος Θάνατος του Μεσαίωνα). Πιο πρόσφατα, η πανώλη έχει αναφερθεί ως σποραδικά κρούσματα ή περιορισμένες επιδημίες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότερο από το 90% των κρουσμάτων πανώλης εμφανίζονται στα νοτιοδυτικά, ειδικά στο Νέο Μεξικό, την Αριζόνα, την Καλιφόρνια και το Κολοράντο. Η Γερσίνια θεωρείται πιθανό όπλο βιοτρομοκρατίας.

Ποια είναι τα συμπτώματα της πανώλης;

Η πιο συχνή μορφή της νόσου είναι η βουβωνική πανώλη, η περίοδος επώασης της οποίας είναι συνήθως 2-5 ημέρες, αλλά μπορεί να κυμαίνεται από λίγες ώρες έως 12 ημέρες. Η έναρξη του πυρετού (39,5-41 °C) είναι οξεία και συχνά συνοδεύεται από ρίγη. Ο σφυγμός μπορεί να είναι ταχυπαλμικός και νηματοειδής. Συχνά αναπτύσσεται υπόταση. Διογκωμένοι λεμφαδένες (βουβώνες) εμφανίζονται με ή λίγο πριν από την έναρξη του πυρετού. Οι μηριαίοι ή βουβωνικοί λεμφαδένες είναι οι πρώτοι που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, ακολουθούμενοι από τους μασχαλιαίους, τους τραχηλικούς ή τους πολλαπλούς λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες είναι συνήθως εξαιρετικά ευαίσθητοι και περιβάλλονται από μια οιδηματώδη ζώνη. Μπορεί να εμφανίσουν πυώδη νόσο κατά τη 2η εβδομάδα της νόσου. Το υποκείμενο δέρμα είναι λείο και ερυθρό, χωρίς αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί μια πρωτοπαθής δερματική βλάβη στο σημείο του δαγκώματος, η οποία μπορεί να είναι είτε μια μικρή κυστίδα με μικρή τοπική λεμφαγγειίτιδα είτε μια εσχάρα. Ο ασθενής μπορεί να είναι ανήσυχος, να έχει παραλήρημα, να είναι μπερδεμένος και να έχει μειωμένο συντονισμό. Το ήπαρ και ο σπλήνας μπορεί να είναι διευρυμένα.

Η περίοδος επώασης της πρωτοπαθούς πνευμονικής πανώλης διαρκεί 2-3 ημέρες, μετά την οποία η νόσος παίρνει οξεία πορεία. Παρατηρούνται υψηλός πυρετός, ρίγη, ταχυκαρδία και πονοκέφαλος, ο οποίος συχνά είναι οξύς. Αρχικά, ο βήχας είναι ασήμαντος, αλλά αναπτύσσεται εντός 24 ωρών. Τα πτύελα είναι αρχικά βλεννώδη, αλλά σύντομα εμφανίζονται ραβδώσεις αίματος σε αυτά, μετά τα οποία γίνονται ροζ ή έντονα κόκκινα (μοιάζουν με σιρόπι σμέουρων) και αφρώδη. Υπάρχουν ταχύπνοια και δύσπνοια, αλλά δεν υπάρχει πλευρίτιδα. Τα σημάδια συμπύκνωσης του πνευμονικού ιστού είναι σπάνια, ενώ μπορεί να απουσιάζει και συριγμός.

Η σεψιμαιμική πανώλη συνήθως εμφανίζεται με τη βουβωνική μορφή ως οξεία, κεραυνοβόλος νόσος. Κοιλιακός πόνος, πιθανότατα λόγω μεσεντερικής λεμφαδενοπάθειας, εμφανίζεται στο 40% των ασθενών. Η φαρυγγική πανώλη και η μηνιγγίτιδα από πανώλη είναι λιγότερο συχνές μορφές της νόσου.

Η ελάσσονα πανώλη είναι πιο καλοήθης από τη βουβωνική μορφή. Συνήθως εμφανίζεται μόνο σε ενδημικές περιοχές. Η φλεγμονή των λεμφαδένων, ο πυρετός και η κατάπτωση υποχωρούν εντός μιας εβδομάδας. Το ποσοστό θνησιμότητας σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία είναι περίπου 60%. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν ως αποτέλεσμα σήψης εντός 3-5 ημερών. Οι περισσότεροι ασθενείς με πνευμονική πανώλη που δεν λαμβάνουν θεραπεία πεθαίνουν εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η σηψαιμική πανώλη μπορεί να είναι θανατηφόρα πριν εμφανιστούν σημάδια βουβωνικής ή πνευμονικής πανώλης.

Πώς διαγιγνώσκεται η πανώλη;

Η πανώλη διαγιγνώσκεται με χρώση και καλλιέργεια. Συνήθως, τα δείγματα λαμβάνονται με αναρρόφηση του βουβώνου με βελόνα (η χειρουργική παροχέτευση μπορεί να διασπείρει την πνευμονική ίνωση). Θα πρέπει επίσης να γίνουν καλλιέργειες αίματος και πτυέλων. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν ανοσοφθορίζουσα χρώση και ορολογικές μελέτες. Ένας τίτλος μεγαλύτερος από 1:16 ή μια 4πλάσια αύξηση μεταξύ των τίτλων οξείας και ανάρρωσης θεωρείται θετικός. Η εξέταση PCR είναι διαγνωστική όταν είναι διαθέσιμη. Ο προηγούμενος εμβολιασμός δεν αποκλείει την πανώλη. Κλινική νόσος μπορεί να αναπτυχθεί σε εμβολιασμένα άτομα. Ασθενείς με πνευμονικά συμπτώματα ή σημεία θα πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία θώρακος, η οποία δείχνει ταχεία εξέλιξη σε πνευμονία στην πνευμονική πανώλη. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως 10-20 x 109 με μεγάλο αριθμό ανώριμων ουδετερόφιλων.

Πώς αντιμετωπίζεται η πανώλη;

Η άμεση θεραπεία της πανώλης μειώνει τη θνησιμότητα στο 5%. Στη σηψαιμική ή πνευμονική πανώλη, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει εντός 24 ωρών. Η στρεπτομυκίνη χρησιμοποιείται στα 7,5 mg/kg ενδομυϊκά κάθε 6 ώρες για 7 έως 10 ημέρες. Πολλοί γιατροί χρησιμοποιούν υψηλότερες αρχικές δόσεις έως και 0,5 g ενδομυϊκά κάθε 3 ώρες για 48 ώρες. Μια εναλλακτική λύση είναι η δοξυκυκλίνη 100 mg ενδοφλεβίως ή από το στόμα κάθε 12 ώρες. Η γενταμικίνη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική. Στη μηνιγγίτιδα από πανώλη, η χλωραμφενικόλη πρέπει να χορηγείται σε δόση φόρτωσης 25 mg/kg ενδοφλεβίως, ακολουθούμενη από 12,5 mg/kg ενδοφλεβίως ή από το στόμα κάθε 6 ώρες.

Η τακτική απομόνωση είναι επαρκής για ασθενείς με βουβωνική πανώλη. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή πνευμονική πανώλη απαιτούν αυστηρή αναπνευστική απομόνωση. Όλα τα άτομα που έχουν έρθει σε επαφή με ασθενή με πανώλη θα πρέπει να βρίσκονται υπό ιατρική παρακολούθηση. Η θερμοκρασία του σώματός τους θα πρέπει να μετράται κάθε 4 ώρες για 6 ημέρες. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, μπορεί να χορηγηθεί τετρακυκλίνη 1 g μία φορά την ημέρα για 6 ημέρες, αλλά αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών.

Η πανώλη μπορεί να προληφθεί με την καταπολέμηση των τρωκτικών, τη χρήση εντομοαπωθητικών για την ελαχιστοποίηση των τσιμπημάτων ψύλλων και τον εμβολιασμό κατά της πανώλης. Οι ταξιδιώτες θα πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική προφύλαξη με δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα κάθε 12 ώρες κατά τη διάρκεια των περιόδων έκθεσης.