Ουδετεροπενία (ακοκκιοκυτταραιμία, κοκκιοκυτταροπενία)

Η ουδετεροπενία (ακοκκιοκυτταραιμία, κοκκιοκυτταροπενία) είναι η μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων (κοκκιοκυττάρων) στο αίμα. Με σοβαρή ουδετεροπενία, ο κίνδυνος και η σοβαρότητα βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων αυξάνονται. Τα συμπτώματα της λοίμωξης μπορεί να είναι ανεπαίσθητα, αλλά ο πυρετός υπάρχει στις περισσότερες σοβαρές λοιμώξεις. Η διάγνωση γίνεται με την καταμέτρηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, αλλά πρέπει επίσης να προσδιοριστεί η αιτία της ουδετεροπενίας. Η παρουσία πυρετού υποδηλώνει λοίμωξη και την ανάγκη για εμπειρικά αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Η θεραπεία με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων ή παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων είναι αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις.

Τα ουδετερόφιλα αποτελούν την κύρια άμυνα του οργανισμού έναντι βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων. Στην ουδετεροπενία, η φλεγμονώδης απόκριση του οργανισμού σε αυτόν τον τύπο λοίμωξης είναι αναποτελεσματική. Το κατώτερο όριο του φυσιολογικού επιπέδου ουδετερόφιλων (ο συνολικός αριθμός των τμηματοποιημένων και ταινιωτών ουδετερόφιλων) στους λευκούς είναι 1500/μl, ελαφρώς χαμηλότερο στους μαύρους (περίπου 1200/μl).

Η σοβαρότητα της ουδετεροπενίας σχετίζεται με τον σχετικό κίνδυνο μόλυνσης και ταξινομείται ως ήπια (1000-1500/μl), μέτρια (500-1000/μl) και σοβαρή (< 500/μl). Όταν ο αριθμός των ουδετερόφιλων πέσει κάτω από 500/μl, η ενδογενής μικροβιακή χλωρίδα (π.χ., στοματική ή γαστρεντερική) μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη. Όταν ο αριθμός των ουδετερόφιλων πέσει κάτω από 200/μl, η φλεγμονώδης απόκριση μπορεί να απουσιάζει. Η οξεία σοβαρή ουδετεροπενία, ειδικά παρουσία συνυπαρχόντων παραγόντων (π.χ. καρκίνος), έχει επίσης αρνητική επίδραση στο ανοσοποιητικό σύστημα και προδιαθέτει για την ανάπτυξη μιας ταχέως θανατηφόρας λοίμωξης. Η ακεραιότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, η παροχή αίματος στους ιστούς και η ενεργειακή κατάσταση του ασθενούς επηρεάζουν τον κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών. Οι πιο συχνές λοιμώδεις επιπλοκές σε ασθενείς με βαθιά ουδετεροπενία είναι η φλεγμονή του υποδόριου ιστού, το ηπατικό απόστημα, η δοθιήνωση και η σηψαιμία. Η παρουσία καθετήρων στα αγγεία, στα σημεία παρακέντησης, αποτελεί έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων, μεταξύ των οποίων τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι οι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Συχνές είναι η στοματίτιδα, η ουλίτιδα, η παραπακροτίτιδα, η κολίτιδα, η ιγμορίτιδα, η παρωνυχία και η μέση ωτίτιδα. Ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών ή χημειοθεραπεία, καθώς και όσοι λαμβάνουν υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, έχουν προδιάθεση για την ανάπτυξη μυκητιασικών λοιμώξεων.

[ 1 ]

Αιτίες ουδετεροπενίας

Η οξεία ουδετεροπενία (που αναπτύσσεται σε ώρες ή ημέρες) μπορεί να προκληθεί από ταχεία κατανάλωση, καταστροφή ή μειωμένη παραγωγή ουδετερόφιλων. Η χρόνια ουδετεροπενία (που διαρκεί από μήνες έως χρόνια) συνήθως οφείλεται σε μειωμένη παραγωγή κυττάρων ή σε υπερβολική απομόνωση στον σπλήνα. Η ουδετεροπενία μπορεί να ταξινομηθεί ως πρωτοπαθής, λόγω εγγενούς ανεπάρκειας μυελοειδών κυττάρων στον μυελό των οστών, ή δευτεροπαθής, λόγω εξωτερικών παραγόντων που επηρεάζουν τα μυελοειδή κύτταρα του μυελού των οστών.

[ 2 ], [ 3 ]

Ουδετεροπενία λόγω εγγενούς ελαττώματος στην ωρίμανση των μυελοειδών κυττάρων ή των προδρόμων τους στον μυελό των οστών

Αυτός ο τύπος ουδετεροπενίας είναι ασυνήθιστος. Η κυκλική ουδετεροπενία είναι μια σπάνια συγγενής κοκκιοκυτταροποιητική διαταραχή που μεταδίδεται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Χαρακτηρίζεται από τακτικές, περιοδικές διακυμάνσεις στον αριθμό των περιφερικών ουδετερόφιλων. Η μέση περίοδος διακυμάνσεων είναι 21+3 ημέρες.

Η σοβαρή συγγενής ουδετεροπενία (σύνδρομο Kostmann) είναι μια σπάνια νόσος που εμφανίζεται σποραδικά και χαρακτηρίζεται από διαταραχή της μυελοειδούς ωρίμανσης στον μυελό των οστών στο στάδιο των προμυελοκυττάρων, με αποτέλεσμα απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων μικρότερο από 200/μl.

Η χρόνια ιδιοπαθής ουδετεροπενία είναι μια ομάδα σπάνιων και ελάχιστα κατανοητών διαταραχών που αφορούν βλαστοκύτταρα που ανήκουν στη μυελοειδή γενεαλογία. Οι γενεαλογίες των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων διατηρούνται. Ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένος. Η χρόνια καλοήθης ουδετεροπενία είναι ένας υποτύπος χρόνιας ιδιοπαθούς ουδετεροπενίας στην οποία άλλες ανοσολογικές λειτουργίες παραμένουν άθικτες, ακόμη και με αριθμό ουδετερόφιλων κάτω από 200/μL. Οι σοβαρές λοιμώξεις είναι συνήθως σπάνιες, πιθανώς επειδή μερικές φορές παράγονται επαρκή ουδετερόφιλα ως απόκριση σε λοίμωξη.

Η ουδετεροπενία μπορεί επίσης να προκληθεί από ανεπάρκεια του μυελού των οστών σε σπάνια σύνδρομα (π.χ., συγγενής δυσκεράτωση, γλυκογόνωση τύπου IB, σύνδρομο Shwachman-Diamond, σύνδρομο Chediak-Higashi). Η ουδετεροπενία είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της μυελοδυσπλασίας (στην οποία μπορεί να συνοδεύεται από μεγαλοβλαστοειδείς αλλοιώσεις στον μυελό των οστών), της απλαστικής αναιμίας και μπορεί να εμφανιστεί σε δυσγαμμασφαιριναιμία και παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα ακοκκιοκυτταραιμίας

Η ουδετεροπενία δεν εκδηλώνεται μέχρι να εμφανιστεί λοίμωξη. Ο πυρετός είναι συχνά το μόνο σημάδι λοίμωξης. Μπορεί να εμφανιστούν τοπικά συμπτώματα, αλλά συχνά είναι ανεπαίσθητα. Ασθενείς με ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα λόγω υπερευαισθησίας μπορεί να εμφανίσουν πυρετό, εξάνθημα και λεμφαδενοπάθεια.

Μερικοί ασθενείς με χρόνια καλοήθη ουδετεροπενία και αριθμό ουδετερόφιλων μικρότερο από 200/μL μπορεί να μην έχουν σοβαρές λοιμώξεις. Ασθενείς με κυκλική ουδετεροπενία ή σοβαρή συγγενή ουδετεροπενία συχνά εμφανίζουν στοματικά έλκη, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα και λεμφαδενοπάθεια κατά την περίοδο της σοβαρής χρόνιας ουδετεροπενίας. Η πνευμονία και η σηψαιμία είναι συχνές.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταξινόμηση της ουδετεροπενίας

Κατηγορία ταξινόμησης	Αιτιολογία
Ουδετεροπενία λόγω εγγενούς ανεπάρκειας της ωρίμανσης των μυελοειδών κυττάρων ή των προδρόμων τους στον μυελό των οστών	Απλαστική αναιμία. Χρόνια ιδιοπαθής ουδετεροπενία, συμπεριλαμβανομένης της καλοήθους ουδετεροπενίας. Κυκλική ουδετεροπενία. Μυελοδυσπλασία. Ουδετεροπενία που σχετίζεται με δυσγαμμασφαιριναιμία. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. Σοβαρή συγγενής ουδετεροπενία (σύνδρομο Kostmann). Ουδετεροπενία που σχετίζεται με το σύνδρομο (π.χ., συγγενής δυσκεράτωση, νόσος αποθήκευσης γλυκογόνου τύπου 1Β, σύνδρομο Shwachman-Diamond)
Δευτερογενής ουδετεροπενία	Αλκοολισμός. Αυτοάνοση ουδετεροπενία, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας δευτερογενούς ουδετεροπενίας στο AIDS. Αντικατάσταση μυελού των οστών σε καρκίνο, μυελοΐνωση (π.χ., λόγω κοκκιώματος), νόσο Gaucher. Κυτταροτοξική χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία. Ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα. Έλλειψη βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος. Υπερσπληνισμός. Λοιμώξεις. Τ-λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή

Δευτερογενής ουδετεροπενία

Η δευτερογενής ουδετεροπενία μπορεί να προκληθεί από τη χρήση ορισμένων φαρμάκων, διήθηση ή αντικατάσταση μυελού των οστών, λοιμώξεις ή ανοσολογικές αντιδράσεις.

Η ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα είναι η πιο συχνή αιτία ουδετεροπενίας, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει μειωμένη παραγωγή ουδετερόφιλων λόγω τοξικότητας, ιδιοσυγκρασίας, υπερευαισθησίας ή αυξημένης καταστροφής των ουδετερόφιλων στο περιφερικό αίμα μέσω ανοσολογικών μηχανισμών. Στην τοξική ουδετεροπενία, υπάρχει μια δοσοεξαρτώμενη επίδραση ως απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή (π.χ., φαινοθειαζίνες). Οι ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις εμφανίζονται απρόβλεπτα και μπορούν να εμφανιστούν με ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων εναλλακτικών φαρμάκων, εκχυλισμάτων και τοξινών. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας είναι σπάνια συμβάντα και μερικές φορές εμφανίζονται με αντισπασμωδικά (π.χ., φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη). Αυτές οι αντιδράσεις μπορεί να διαρκέσουν για ημέρες, μήνες ή χρόνια. Η ηπατίτιδα, η νεφρίτιδα, η πνευμονία ή η απλαστική αναιμία συχνά συνοδεύονται από ουδετεροπενία που προκαλείται από αντίδραση υπερευαισθησίας. Η αυτοάνοση ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα εμφανίζεται με φάρμακα που έχουν απτενικές ιδιότητες και διεγείρουν τον σχηματισμό αντισωμάτων και συνήθως διαρκεί περίπου 1 εβδομάδα μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Η αυτοάνοση ουδετεροπενία προκαλείται από φάρμακα όπως η αμινοπυρίνη, η προπυλθειουρακίλη, οι πενικιλίνες ή άλλα αντιβιοτικά. Σοβαρή δοσοεξαρτώμενη ουδετεροπενία εμφανίζεται προβλέψιμα μετά τη χρήση κυτταροτοξικών αντινεοπλασματικών φαρμάκων ή ακτινοθεραπείας που καταστέλλουν την αιμοποίηση του μυελού των οστών. Ουδετεροπενία λόγω αναποτελεσματικής αιμοποίησης μπορεί να εμφανιστεί σε μεγαλοβλαστική αναιμία που προκαλείται από ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος _. Η μακροκυτταρική αναιμία και μερικές φορές η θρομβοπενία συνήθως αναπτύσσονται ταυτόχρονα.

Η διήθηση του μυελού των οστών από λευχαιμία, πολλαπλό μυέλωμα, λέμφωμα ή μετάσταση από συμπαγείς όγκους (π.χ. καρκίνος του μαστού, καρκίνος του προστάτη) μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή ουδετερόφιλων. Η μυελοΐνωση που προκαλείται από όγκο μπορεί να επιδεινώσει περαιτέρω την ουδετεροπενία. Η μυελοΐνωση μπορεί επίσης να εμφανιστεί με κοκκιωματώδεις λοιμώξεις, νόσο Gaucher και ακτινοθεραπεία. Ο υπερσπληνισμός από οποιαδήποτε αιτία μπορεί να οδηγήσει σε ήπια ουδετεροπενία, θρομβοπενία και αναιμία.

Οι λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ουδετεροπενία επηρεάζοντας την παραγωγή ουδετερόφιλων ή προκαλώντας ανοσολογική καταστροφή ή ταχεία κατανάλωση ουδετερόφιλων. Η σήψη είναι η πιο σοβαρή αιτία ουδετεροπενίας. Η ουδετεροπενία που εμφανίζεται με τις τυπικές ιογενείς λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας αναπτύσσεται εντός των πρώτων 1 έως 2 ημερών και μπορεί να διαρκέσει 3 έως 8 ημέρες. Η παροδική ουδετεροπενία μπορεί να προκύψει από ιογενή ή ενδοτοξίνη που προκαλείται από ανακατανομή ουδετερόφιλων από την κυκλοφορία σε μια τοπική δεξαμενή. Το αλκοόλ μπορεί να συμβάλει στην ουδετεροπενία αναστέλλοντας την απόκριση ουδετερόφιλων του μυελού των οστών κατά τη διάρκεια λοιμώξεων (π.χ. πνευμονιοκοκκική πνευμονία).

Η χρόνια δευτεροπαθής ουδετεροπενία συχνά συνοδεύει τον ιό HIV, καθώς υπάρχει βλάβη στην παραγωγή και αυξημένη καταστροφή των ουδετερόφιλων από αντισώματα. Η αυτοάνοση ουδετεροπενία μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή επεισοδιακή. Τα αντισώματα μπορεί να κατευθύνονται έναντι των ίδιων των ουδετερόφιλων ή των προδρόμων του μυελού των οστών τους. Οι περισσότεροι ασθενείς με αυτοάνοση ουδετεροπενία έχουν αυτοάνοσα ή λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα (π.χ., ΣΕΛ, σύνδρομο Felty).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διάγνωση ουδετεροπενίας

Η ουδετεροπενία υποψιάζεται σε ασθενείς με συχνές, σοβαρές ή ασυνήθιστες λοιμώξεις ή σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για ουδετεροπενία (π.χ., που λαμβάνουν κυτταροτοξική ή ακτινοθεραπεία). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη διενέργεια πλήρους αίματος.

Το κύριο καθήκον είναι η επιβεβαίωση της παρουσίας λοίμωξης. Δεδομένου ότι η λοίμωξη μπορεί να έχει ανεπαίσθητα συμπτώματα, είναι απαραίτητη η συστηματική εξέταση των περιοχών που επηρεάζονται συχνότερα: των βλεννογόνων του πεπτικού συστήματος (στοματική κοιλότητα, φάρυγγας, πρωκτός), των πνευμόνων, της κοιλιάς, του ουροποιητικού συστήματος, του δέρματος και των νυχιών, των σημείων φλεβοκέντησης και του αγγειακού καθετηριασμού.

Στην οξεία ουδετεροπενία, είναι απαραίτητη η ταχεία εργαστηριακή αξιολόγηση. Σε ασθενείς με πυρετό, οι καλλιέργειες αίματος για βακτηριακές και μυκητιακές καλλιέργειες θα πρέπει να πραγματοποιούνται τουλάχιστον δύο φορές. Εάν υπάρχει φλεβικός καθετήρας, το αίμα για καλλιέργεια λαμβάνεται από τον καθετήρα και ξεχωριστά από μια περιφερική φλέβα. Σε περίπτωση μόνιμης ή χρόνιας παροχέτευσης, είναι επίσης απαραίτητο υλικό για μικροβιολογική καλλιέργεια άτυπων μυκοβακτηρίων και μυκήτων. Υλικό για κυτταρολογική και μικροβιολογική εξέταση λαμβάνεται από δερματικές αλλοιώσεις. Σε όλους τους ασθενείς διενεργείται ανάλυση ούρων, καλλιέργεια ούρων και ακτινογραφία θώρακος. Σε περίπτωση διάρροιας, είναι απαραίτητη η εξέταση κοπράνων για παθογόνα εντεροβακτήρια και τοξίνες Clostridium difficile.

Εάν έχετε συμπτώματα ή σημάδια ιγμορίτιδας (π.χ. πονοκέφαλο θέσης, πόνο στην άνω γνάθο ή στα άνω δόντια, πρήξιμο στην περιοχή του προσώπου, ρινική καταρροή), μια ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη.

Το επόμενο βήμα είναι να προσδιοριστεί η αιτία της ουδετεροπενίας. Μελετάται το ιστορικό: ποια φάρμακα ή άλλα φάρμακα και, ενδεχομένως, δηλητήρια έχει λάβει ο ασθενής. Ο ασθενής εξετάζεται για σπληνομεγαλία ή σημάδια άλλων ασθενειών (για παράδειγμα, αρθρίτιδα, λεμφαδενοπάθεια).

Η ανίχνευση αντισωμάτων κατά των ουδετερόφιλων υποδηλώνει την παρουσία ανοσολογικής ουδετεροπενίας. Σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος, προσδιορίζονται τα επίπεδα στο αίμα _τους. Η πιο σημαντική είναι η εξέταση του μυελού των οστών, η οποία καθορίζει εάν η ουδετεροπενία οφείλεται σε μειωμένη παραγωγή ουδετερόφιλων ή είναι δευτερογενής σε αυξημένη καταστροφή ή κατανάλωση κυττάρων (φυσιολογική ή αυξημένη παραγωγή ουδετερόφιλων). Η εξέταση του μυελού των οστών μπορεί επίσης να υποδεικνύει μια συγκεκριμένη αιτία ουδετεροπενίας (π.χ. απλαστική αναιμία, μυελοΐνωση, λευχαιμία). Διεξάγονται πρόσθετες μελέτες μυελού των οστών (π.χ. κυτταρογενετική ανάλυση, ειδικές χρώσεις και κυτταρομετρία ροής για τη διάγνωση λευχαιμίας, άλλων μορφών καρκίνου και λοιμώξεων). Σε ασθενείς με χρόνια ουδετεροπενία από την παιδική ηλικία, υποτροπιάζοντα πυρετό και ιστορικό χρόνιας ουλίτιδας, θα πρέπει να λαμβάνεται γενική εξέταση λευκών αιμοσφαιρίων με διαφορικό τεστ 3 φορές την εβδομάδα για 6 εβδομάδες για να προσδιοριστεί εάν υπάρχει κυκλική ουδετεροπενία. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων και των δικτυοερυθροκυττάρων θα πρέπει να λαμβάνεται ταυτόχρονα. Τα επίπεδα των ηωσινοφίλων, των δικτυοερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων συχνά παρουσιάζουν συγχρονισμένο κύκλο με τα επίπεδα των ουδετερόφιλων, ενώ τα μονοκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα μπορεί να παρουσιάζουν διαφορετικό κύκλο. Άλλες εξετάσεις για τον προσδιορισμό της αιτίας της ουδετεροπενίας εξαρτώνται από την πιθανολογούμενη διάγνωση. Η διαφοροποίηση μεταξύ ουδετεροπενίας που προκαλείται από ορισμένα αντιβιοτικά και λοίμωξης μπορεί να είναι δύσκολη. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας συνήθως αντανακλά τις αλλαγές στο αίμα που προκαλούνται από τη λοίμωξη. Εάν εμφανιστεί ουδετεροπενία κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ένα φάρμακο που είναι γνωστό ότι προκαλεί ουδετεροπενία (π.χ. χλωραμφενικόλη), η μετάβαση σε ένα εναλλακτικό αντιβιοτικό είναι συχνά χρήσιμη.

[ 14 ]

Θεραπεία της ακοκκιοκυτταραιμίας

Θεραπεία της οξείας ουδετεροπενίας

Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα. Εάν ανιχνευθεί πυρετός ή υπόταση, θεωρείται σοβαρή λοίμωξη και χορηγούνται εμπειρικά υψηλές δόσεις αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Η επιλογή των αντιβιοτικών βασίζεται στην παρουσία των πιο πιθανών λοιμωδών οργανισμών, στην ευαισθησία στα αντιμικροβιακά και στο δυναμικό τοξικότητας του σχήματος. Λόγω του κινδύνου αντοχής, η βανκομυκίνη χρησιμοποιείται μόνο όταν υπάρχει υποψία ότι οι Gram-θετικοί οργανισμοί είναι ανθεκτικοί σε άλλα φάρμακα. Εάν υπάρχει μόνιμος φλεβικός καθετήρας, συνήθως παραμένει στη θέση του ακόμη και αν υπάρχει υποψία ή αποδειχθεί βακτηριαιμία, αλλά θα πρέπει να εξεταστεί η αφαίρεσή του εάν υπάρχουν οργανισμοί όπως S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp ή εάν οι καλλιέργειες αίματος είναι επίμονα θετικές παρά την επαρκή αντιβιοτική θεραπεία. Οι λοιμώξεις που οφείλονται σε αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους συνήθως ανταποκρίνονται καλά στην αντιμικροβιακή θεραπεία.

Εάν υπάρχει θετική βακτηριακή καλλιέργεια, η αντιβιοτική θεραπεία προσαρμόζεται σύμφωνα με τον έλεγχο ευαισθησίας. Εάν ο ασθενής εμφανίσει θετική δυναμική εντός 72 ωρών, η αντιβιοτική θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 7 ημέρες, μέχρι να εξαφανιστούν τα παράπονα και τα συμπτώματα της λοίμωξης. Σε παροδική ουδετεροπενία (π.χ., μετά από μυελοκατασταλτική θεραπεία), η αντιβιοτική θεραπεία συνήθως συνεχίζεται μέχρι ο αριθμός των ουδετερόφιλων να υπερβεί τα 500 μL. Ωστόσο, η διακοπή της αντιμικροβιακής θεραπείας μπορεί να εξεταστεί σε επιλεγμένους ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία, ειδικά όταν τα συμπτώματα και τα σημάδια της φλεγμονής υποχωρήσουν και οι βακτηριακές καλλιέργειες είναι αρνητικές.

Εάν ο πυρετός επιμένει για περισσότερο από 72 ώρες παρά την αντιβιοτική θεραπεία, εξετάζονται περιπτώσεις μη βακτηριακής αιτίας πυρετού, λοίμωξης από ανθεκτικό είδος, επιλοίμωξης με δύο είδη βακτηρίων, ανεπαρκών επιπέδων αντιβιοτικών στον ορό ή στους ιστούς ή εντοπισμένης λοίμωξης, όπως απόστημα. Οι ουδετεροπενικοί ασθενείς με επίμονο πυρετό θα πρέπει να αξιολογούνται κάθε 2 έως 4 ημέρες με κλινική εξέταση, βακτηριακή καλλιέργεια και ακτινογραφία θώρακος. Εάν η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί εκτός από τον πυρετό, το αρχικό αντιβιοτικό σχήμα μπορεί να συνεχιστεί. Εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί, εξετάζεται ένα εναλλακτικό αντιβιοτικό σχήμα.

Μια μυκητιασική λοίμωξη είναι η πιο πιθανή αιτία επίμονου πυρετού και επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς. Η αντιμυκητιασική θεραπεία (π.χ. ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, αμφοτερικίνη, φλουκοναζόλη) προστίθεται εμπειρικά εάν ο πυρετός επιμένει ανεξήγητα μετά από 4 ημέρες θεραπείας με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Εάν ο πυρετός επιμένει μετά από 3 εβδομάδες εμπειρικής θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων 2 εβδομάδων αντιμυκητιασικής θεραπείας) και η ουδετεροπενία υποχωρήσει, εξετάζεται η διακοπή όλων των αντιβακτηριακών παραγόντων και η επανεκτίμηση της αιτίας του πυρετού.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε απύρετους ασθενείς με ουδετεροπενία παραμένει αμφιλεγόμενη. Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) παρέχει προφύλαξη έναντι της πνευμονίας από Pneumcystis jiroveci (πρώην P. carinii) σε ασθενείς με ουδετεροπενία και μειωμένη κυτταρική ανοσία. Επιπλέον, η TMP-SMX προλαμβάνει βακτηριακές λοιμώξεις σε ασθενείς που αναμένεται να έχουν σοβαρή ουδετεροπενία για περισσότερο από 1 εβδομάδα. Τα μειονεκτήματα της TMP-SMX περιλαμβάνουν ανεπιθύμητες ενέργειες, πιθανές μυελοκατασταλτικές επιδράσεις, ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηρίων και στοματική καντιντίαση. Η συνήθης αντιμυκητιασική προφύλαξη δεν συνιστάται σε ασθενείς με ουδετεροπενία, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο μυκητιασικών λοιμώξεων (π.χ. μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών και μετά από θεραπεία με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών).

Οι μυελοειδείς αυξητικοί παράγοντες [παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF) και παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF)] χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως για την αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων και την πρόληψη λοιμώξεων σε ασθενείς με σοβαρή ουδετεροπενία (π.χ., μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών και εντατική χημειοθεραπεία). Είναι ακριβοί. Ωστόσο, εάν ο κίνδυνος εμφάνισης εμπύρετης ουδετεροπενίας είναι >30%, ενδείκνυνται αυξητικοί παράγοντες (αξιολογούμενοι με βάση τον αριθμό ουδετερόφιλων <500/μL, την παρουσία λοιμώξεων κατά τη διάρκεια προηγούμενων κύκλων χημειοθεραπείας, την παρουσία συννοσηροτήτων ή την ηλικία >75 ετών). Γενικά, το μεγαλύτερο κλινικό όφελος επιτυγχάνεται όταν οι αυξητικοί παράγοντες χορηγούνται εντός 24 ωρών μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Οι μυελοειδείς αυξητικοί παράγοντες ενδείκνυνται σε ασθενείς με ουδετεροπενία λόγω ιδιοσυγκρασιακής αντίδρασης στο φάρμακο, ειδικά εάν αναμένεται καθυστέρηση στην ανάρρωση. Η δόση του G-CSF είναι 5 mcg/kg υποδορίως μία φορά την ημέρα. για τον GM-CSF 250 mcg/m2 ^{υποδορίως} μία φορά την ημέρα.

Τα γλυκοκορτικοειδή, τα αναβολικά στεροειδή και οι βιταμίνες δεν διεγείρουν την παραγωγή ουδετερόφιλων, αλλά μπορεί να επηρεάσουν την κατανομή και την καταστροφή τους. Εάν υπάρχει υποψία οξείας ουδετεροπενίας ως απόκριση σε ένα φάρμακο ή τοξίνη, όλα τα πιθανά αλλεργιογόνα διακόπτονται.

Το ξέπλυμα με φυσιολογικό ορό ή υπεροξείδιο του υδρογόνου κάθε λίγες ώρες, τα αναλγητικά δισκία (βενζοκαΐνη 15 mg κάθε 3 ή 4 ώρες) ή το ξέπλυμα με χλωρεξιδίνη (διάλυμα 1%) 3 ή 4 φορές την ημέρα μπορεί να ανακουφίσει την ενόχληση που προκαλείται από στοματίτιδα ή έλκη στο στόμα και τον φάρυγγα. Η στοματική ή οισοφαγική καντιντίαση αντιμετωπίζεται με νυστατίνη (400.000-600.000 IU με έκπλυση από το στόμα ή με κατάποση για οισοφαγίτιδα) ή συστηματικά αντιμυκητιασικά (π.χ. φλουκοναζόλη). Κατά τη διάρκεια της στοματίτιδας ή της οισοφαγίτιδας, είναι απαραίτητη μια μαλακή, υγρή δίαιτα για την ελαχιστοποίηση της ενόχλησης.

Θεραπεία χρόνιας ουδετεροπενίας

Η παραγωγή ουδετερόφιλων στη συγγενή κυκλική ή ιδιοπαθή ουδετεροπενία μπορεί να ενισχυθεί με G-CSF σε δόση 1 έως 10 mcg/kg υποδορίως ημερησίως. Το αποτέλεσμα μπορεί να διατηρηθεί με καθημερινή ή κάθε δεύτερη μέρα χορήγηση G-CSF για μήνες ή χρόνια. Ασθενείς με φλεγμονή του στόματος και του φάρυγγα (ακόμα και ήπια), πυρετό ή άλλες βακτηριακές λοιμώξεις χρειάζονται κατάλληλα αντιβιοτικά. Η μακροχρόνια χορήγηση G-CSF μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε άλλους ασθενείς με χρόνια ουδετεροπενία, συμπεριλαμβανομένης της μυελοδυσπλασίας, του HIV και αυτοάνοσων νοσημάτων. Γενικά, τα επίπεδα ουδετερόφιλων αυξάνονται, αν και το κλινικό όφελος είναι ασαφές, ιδιαίτερα σε ασθενείς χωρίς σοβαρή ουδετεροπενία. Η κυκλοσπορίνη μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αυτοάνοση ουδετεροπενία ή μετά από μεταμόσχευση οργάνων.

Σε ορισμένους ασθενείς με αυξημένη καταστροφή ουδετερόφιλων λόγω αυτοάνοσων νοσημάτων, τα γλυκοκορτικοειδή (συνήθως πρεδνιζολόνη σε δόση 0,5-1,0 mg/kg από το στόμα μία φορά την ημέρα) αυξάνουν τα επίπεδα ουδετερόφιλων στο αίμα. Αυτή η αύξηση μπορεί συχνά να διατηρηθεί με χορήγηση G-CSF κάθε δύο ημέρες.

Η σπληνεκτομή αυξάνει τα επίπεδα ουδετερόφιλων σε ορισμένους ασθενείς με σπληνομεγαλία και απομόνωση ουδετερόφιλων στον σπλήνα (π.χ. σύνδρομο Felty, λευχαιμία τριχωτών κυττάρων). Ωστόσο, η σπληνεκτομή δεν συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή ουδετεροπενία (< 500/μL) και σοβαρές φλεγμονώδεις διεργασίες, καθώς αυτή η διαδικασία οδηγεί στην ανάπτυξη λοιμωδών επιπλοκών με ενθυλακωμένους μικροοργανισμούς.