Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα

Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια κεραυνοβόλος, συχνά θανατηφόρα πυώδης λοίμωξη των μεμβρανών του εγκεφάλου.

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι ο πονοκέφαλος, ο πυρετός και η δυσκαμψία του αυχένα. Χωρίς επείγουσα θεραπεία, αναπτύσσονται λήθαργος και κώμα. Η διάγνωση βασίζεται στην ανάλυση του ΕΝΥ. Η αντιβιοτική θεραπεία με κεφαλοσπορίνες 3ης και 4ης γενιάς, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη είναι συνήθως εμπειρική κατά την έναρξη της νόσου. Συνταγογραφούνται επίσης γλυκοκορτικοειδή. Τα ποσοστά θνησιμότητας παραμένουν υψηλά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα;

Πολλά βακτήρια μπορούν να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα, αλλά τα κύρια παθογόνα κατά τους δύο πρώτους μήνες ζωής είναι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Β, ακολουθούμενοι από τους Neisseria meningitidis (μηνιγγιτιδόκοκκους) και Streptococcus pneumoniae (πνευμονιόκοκκους). Οι μηνιγγιτιδόκοκκοι βρίσκονται στο ρινοφάρυγγα περίπου του 5% των ανθρώπων. Μεταδίδονται με αερομεταφερόμενα σταγονίδια και με την επαφή. Για ασαφείς λόγους, μόνο ένα μικρό ποσοστό των φορέων αναπτύσσει μηνιγγίτιδα.

Η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα επηρεάζει συχνότερα τα παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής τους. Η ασθένεια τείνει επίσης να εξελίσσεται σε επιδημία σε κλειστές κοινότητες (σε στρατώνες, φοιτητικές εστίες, οικοτροφεία).

Στους ενήλικες, ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας της μηνιγγίτιδας είναι ο πνευμονιόκοκκος. Αυξημένο κίνδυνο διατρέχουν όσοι πάσχουν από χρόνια ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, μαστοειδίτιδα, υποτροπιάζουσα μηνιγγίτιδα, πνευμονιοκοκκική πνευμονία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, ασπληνία [απλασία σπλήνα] και διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και όσοι κάνουν κατάχρηση αλκοόλ. Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας μειώνεται λόγω της εισαγωγής του εμβολιασμού.

Η μηνιγγίτιδα Gram-αρνητικής αιτιολογίας (κυρίως Escherichia coli, Klebsiella spp. και Enterobacter spp.) είναι πιθανότερη σε άτομα με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, μετά από επεμβάσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα και τραυματική εγκεφαλική βλάβη, με βακτηριαιμία (για παράδειγμα, μετά από χειρισμούς στην ουρογεννητική οδό) ή με λοίμωξη από νοσοκομειακή λοίμωξη. Σε άτομα με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας και σε ορισμένες κοινότητες, ο αιτιολογικός παράγοντας της μηνιγγίτιδας μπορεί να είναι εκπρόσωποι του γένους Pseudomonas. Ο Haemophilus influenzae τύπου Β ως αιτιολογικός παράγοντας βακτηριακής μηνιγγίτιδας είναι επί του παρόντος σπάνιος λόγω του εκτεταμένου εμβολιασμού, αλλά μερικές φορές απομονώνεται από άτομα με ανοσοανεπάρκεια, μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη και σε μη εμβολιασμένα άτομα.

Η σταφυλοκοκκική μηνιγγίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί μετά από διεισδυτικά τραύματα στο κεφάλι, νευροχειρουργικές επεμβάσεις (συχνά ως συνδυασμένη λοίμωξη) ή με βακτηριαιμία (σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα). Η μηνιγγίτιδα από λιστέρια μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, πιο συχνά σε άτομα με ανοσοκαταστολή λόγω χρόνιας νεφρικής λοίμωξης, ηπατικής δυσλειτουργίας ή θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ή κυτταροστατικά μετά από μεταμόσχευση οργάνων.

Τα βακτήρια συνήθως φτάνουν στις μήνιγγες μέσω αιματογενούς οδού από θέσεις αποικισμού στο ρινοφάρυγγα ή άλλες εστίες λοίμωξης (π.χ. πνευμονία). Η συγγένεια των βακτηρίων με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά η ικανότητα των βακτηρίων να ενθυλακώνονται και η παρουσία στερεωτικών κροσσών παίζουν κάποιο ρόλο στη διαδικασία αποικισμού. Η παρουσία υποδοχέων για κροσσούς και άλλες βακτηριακές επιφανειακές δομές στο χοριοειδές πλέγμα διευκολύνει τη διείσδυση των βακτηρίων σε χώρους που περιέχουν εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Τα βακτήρια μπορούν να εισέλθουν στο ΕΝΥ μέσω επαφής, εξαπλώνοντας από μια κοντινή πηγή μόλυνσης (για παράδειγμα, με ιγμορίτιδα, μαστοειδίτιδα) ή σε περιπτώσεις επαφής μεταξύ του ΕΝΥ και του εξωτερικού περιβάλλοντος (για παράδειγμα, με διεισδυτικά τραύματα κρανίου, νευροχειρουργικές επεμβάσεις, μηνιγγομυελοκήλη, παρουσία συριγγίου).

Παθοφυσιολογία της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Υπό την επίδραση συστατικών της βακτηριακής κυτταρικής επιφάνειας, του συμπληρώματος και προφλεγμονωδών κυτοκινών (παράγοντας νέκρωσης όγκων, IL-1), τα ουδετερόφιλα εισέρχονται ορμητικά στους χώρους που περιέχουν το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα ουδετερόφιλα παράγουν τοξικούς για τη μεμβράνη μεταβολίτες που βλάπτουν το αγγειακό ενδοθήλιο, με αποτέλεσμα αγγειίτιδα και θρομβοφλεβίτιδα, οδηγώντας σε εστιακή ισχαιμία ή έμφραγμα και εγκεφαλικό οίδημα. Ως αποτέλεσμα της αγγειίτιδας, η ακεραιότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού διαταράσσεται, γεγονός που συμβάλλει στην περαιτέρω ανάπτυξη του εγκεφαλικού οιδήματος. Το πυώδες έκκριμα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό εμποδίζει τις διαδικασίες κυκλοφορίας και επαναρρόφησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, με αποτέλεσμα υδροκέφαλο. Το αυξανόμενο εγκεφαλικό οίδημα και υδροκέφαλο αυξάνουν περαιτέρω την ενδοκρανιακή πίεση και αναπτύσσονται συστηματικές επιπλοκές, όπως υπονατριαιμία λόγω του συνδρόμου ανεπαρκούς σύνθεσης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) και σηπτικό σοκ, το οποίο συχνά οδηγεί σε αμφοτερόπλευρο αιμορραγικό έμφραγμα των επινεφριδίων (σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen).

Συμπτώματα οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Η εμφάνιση πυρετού, πονοκεφάλου, δυσκαμψίας στον αυχένα και εμέτου, χαρακτηριστικών της μηνιγγίτιδας, συχνά προηγείται από αναπνευστικά συμπτώματα. Μια εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση μπορεί να αναπτυχθεί εντός 24 ωρών σε ενήλικες και ακόμη πιο γρήγορα σε παιδιά. Τα συμπτώματα Kernig και Brudzinski εμφανίζονται σε περίπου το 1/2 των ασθενών, το 30% των ασθενών αναπτύσσουν επιληπτικές κρίσεις, το 10-20% έχει συμπτώματα βλάβης των κρανιακών νεύρων [για παράδειγμα, III (οφθαλμοκινητικό νεύρο), VII (προσωπικό νεύρο) ή VIII ζεύγος κρανιακών νεύρων] και άλλους τύπους εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων. Σε παιδιά άνω των 2 ετών και σε ενήλικες, οι διαταραχές της συνείδησης αναπτύσσονται με την ακόλουθη ακολουθία: διέγερση - σύγχυση - υπνηλία - λήθαργος - κώμα. Μπορεί να αναπτυχθεί οπισθότονος.

Η αφυδάτωση είναι συχνή, με αγγειακή κατάρρευση και πιθανή εξέλιξη σε σοκ. Η λοίμωξη, ιδιαίτερα η μηνιγγιτιδοκοκκική, χαρακτηρίζεται από διασπορά σε όλο το σώμα, με εμπλοκή των αρθρώσεων, των πνευμόνων, των ιγμορείων και άλλων οργάνων. Η εμφάνιση ενός πετεχειώδους (αιμορραγικού) ή μωβ εξανθήματος υποδηλώνει γενικευμένη σηψαιμία και μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα. Η προσεκτική εξέταση της κεφαλής, των αυτιών, της σπονδυλικής στήλης και του δέρματος μπορεί να αποκαλύψει την πηγή ή την πύλη εισόδου της λοίμωξης. Ενοφθαλμήσεις στη σπονδυλική στήλη, συρίγγια, σπίλοι ή τούφες τριχών μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία μηνιγγομυελοκήλης.

Σε παιδιά κάτω των 2 ετών, τα μηνιγγικά συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν. Σε παιδιά των δύο πρώτων μηνών της ζωής, τα κλινικά συμπτώματα της μηνιγγίτιδας είναι μη ειδικά, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου. Συχνά παρατηρούνται πυρετός, υποθερμία, δυστροφία, υπνηλία, έμετος και ευερεθιστότητα. Αργότερα, μπορεί να συμμετάσχουν επιληπτικές κρίσεις, διαπεραστικό κλάμα, διόγκωση και τάση της μεγάλης πηγής. Λίγες ημέρες αργότερα, τα μικρά παιδιά μπορεί να εμφανίσουν υποσκληρίδιο εξίδρωμα, που εκδηλώνεται με επιληπτικές κρίσεις, επίμονο πυρετό και υδροκέφαλο.

Σε ηλικιωμένους, τα συμπτώματα μπορεί επίσης να είναι μη ειδικά (π.χ. λήθαργος με ή χωρίς πυρετό), τα μηνιγγικά σημεία μπορεί να απουσιάζουν ή να είναι ασήμαντα. Σε αυτή την περίπτωση, ο περιορισμός της κίνησης στον αυχένα (προς όλες τις κατευθύνσεις) μπορεί να οφείλεται σε αρθρίτιδα, η οποία δεν πρέπει να συγχέεται με εκδηλώσεις μηνιγγισμού.

Μερική θεραπεία μηνιγγίτιδας. Όταν ανιχνεύεται μέση ωτίτιδα ή ιγμορίτιδα σε έναν ασθενή σε πρώιμο στάδιο της νόσου, ακόμη και πριν εμφανιστούν τα τυπικά σημάδια μηνιγγίτιδας, συνήθως συνταγογραφείται αντιβιοτική θεραπεία. Ορισμένα φάρμακα μπορούν να καταστείλουν μερικώς (αλλά προσωρινά) τη μολυσματική διαδικασία, η οποία θα εκδηλωθεί ως επιβράδυνση στην εξέλιξη της νόσου, εξασθένηση των μηνιγγικών συμπτωμάτων. Μια τέτοια κατάσταση περιπλέκει σημαντικά τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας.

Διάγνωση οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Πυρετός, λήθαργος ή ευερεθιστότητα, έντονο κλάμα, διόγκωση της βρεγματικής πηγής, μηνιγγικά σημεία ή υποθερμία σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών θα πρέπει να εγείρουν υποψία οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Ομοίως, σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, η βακτηριακή μηνιγγίτιδα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν έχουν μηνιγγικά σημεία, ανεξήγητη διαταραχή της συνείδησης, ειδικά εάν υπάρχουν πυρετός και παράγοντες κινδύνου.

Επειδή η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα, ιδιαίτερα η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, μπορεί να αποβεί μοιραία μέσα σε λίγες ώρες, απαιτεί άμεση διάγνωση και θεραπεία. Ενδείκνυται επείγουσα οσφυονωτιαία παρακέντηση και έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικά και γλυκοκορτικοειδή χωρίς αναμονή των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων.

Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) μπορεί να είναι αυξημένη. Τα επιχρίσματα με χρώση Gram δείχνουν οργανισμούς ΕΝΥ στο 80% των ασθενών. Ο αριθμός των ουδετερόφιλων στο ΕΝΥ είναι συνήθως μεγαλύτερος από 2000/μL. Τα επίπεδα γλυκόζης μειώνονται σε λιγότερο από 40 mg/dL λόγω της μειωμένης μεταφοράς γλυκόζης στο ΚΝΣ και της πρόσληψής της από τα ουδετερόφιλα και τα βακτήρια. Τα επίπεδα πρωτεΐνης είναι συνήθως μεγαλύτερα από 100 mg/dL. Οι καλλιέργειες είναι θετικές στο 90% των περιπτώσεων. Μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικές σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μερική θεραπεία. Οι δοκιμασίες συγκόλλησης με λατέξ χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση αντιγόνων μηνιγγιτιδόκοκκων, Haemophilus influenzae τύπου Β, πνευμονιόκοκκων, στρεπτόκοκκων ομάδας Β και E. coli K1. Το λύμα αμοιβαδοκυττάρων Horseshoe crab χρησιμοποιείται για την ανίχνευση ενδοτοξίνης αρνητικών κατά Gram βακτηρίων στο αίμα (δοκιμή LAL). Η δοκιμή LAL και η αντίδραση συγκόλλησης με λατέξ βοηθούν στην αναγνώριση παθογόνων σε περιπτώσεις μερικώς θεραπευμένης μηνιγγίτιδας και μηνιγγίτιδας σε φόντο ανοσοανεπάρκειας, καθώς και σε περιπτώσεις όπου το παθογόνο δεν έχει απομονωθεί από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η PCR βοηθά στην αναγνώριση του παθογόνου σε παρόμοιες καταστάσεις.

Η αξονική τομογραφία είναι είτε φυσιολογική είτε δείχνει μειωμένο μέγεθος κοιλιών, εξάλειψη των αύλακων και αυξημένη πυκνότητα στις κυρτές επιφάνειες των ημισφαιρίων. Η μαγνητική τομογραφία με γαδολίνιο είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της υπαραχνοειδούς φλεγμονής. Οι εικόνες που λαμβάνονται θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά για σημεία εγκεφαλικού αποστήματος, λοίμωξης των παραρρινίων κόλπων και της μαστοειδούς απόφυσης, καταγμάτων κρανίου και συγγενών δυσπλασιών. Αργότερα, μετά από αρκετές ημέρες ή εβδομάδες, μπορεί να ανιχνευθούν φλεβικά εμφράγματα ή επικοινωνών υδροκέφαλος.

Ορισμένες μολυσματικές και μη μολυσματικές ασθένειες μπορεί να μοιάζουν με βακτηριακή μηνιγγίτιδα και η διαφοροποίησή τους υποβοηθείται από την κλινική εικόνα της νόσου σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας και της ανάλυσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Παρά τον πυρετό, τον πονοκέφαλο και τη δυσκαμψία του αυχένα, η ιογενής μηνιγγίτιδα είναι, ωστόσο, πολύ ηπιότερη και έχει άλλες αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η βίαιη και αιφνίδια έναρξη της νόσου, ο σοβαρός πονοκέφαλος και η δυσκαμψία του αυχένα είναι επίσης χαρακτηριστικά της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, αλλά δεν υπάρχει πυρετός, η αξονική τομογραφία δείχνει αιμορραγία και το ΕΝΥ περιέχει μεγάλο αριθμό ερυθροκυττάρων ή έχει ξανθοχρωμικό χρώμα. Ένα εγκεφαλικό απόστημα συνοδεύεται από πυρετό, πονοκέφαλο και μειωμένη συνείδηση, αλλά η δυσκαμψία του αυχένα δεν είναι χαρακτηριστική εκτός εάν το περιεχόμενο του αποστήματος διαπεράσει τον χώρο που περιέχει το εγκεφαλονωτιαίο υγρό με την αστραπιαία ανάπτυξη δευτερογενούς μηνιγγίτιδας. Οι σοβαρές γενικευμένες μολυσματικές ασθένειες (π.χ. σήψη, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα) μπορεί να συνοδεύονται από μειωμένη συνείδηση, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, μειωμένη αιμάτωση των ιστών, αλλά δεν υπάρχει δυσκαμψία των ινιακών μυών και το ΕΝΥ είναι είτε φυσιολογικό είτε έχει ελαφρά λευκοκυττάρωση. Η σφήνωση των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδας μπορεί να προκαλέσει δευτερογενή διαταραχή της συνείδησης (λόγω αποφρακτικού υδροκέφαλου) και δυσκαμψία των μυών του αυχένα, αλλά δεν υπάρχει πυρετός και η πραγματική αιτία διαγιγνώσκεται εύκολα με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Μέτριος πυρετός και πονοκέφαλος, αλλαγές στην ψυχική κατάσταση και φλεγμονή των μηνίγγων παρατηρούνται στην εγκεφαλική αγγειίτιδα (π.χ., λύκο) και στη φλεβική θρόμβωση, αλλά οι αλλαγές στο ΕΝΥ σε αυτές τις ασθένειες είναι παρόμοιες με εκείνες στην ιογενή εγκεφαλίτιδα.

Η οξεία έναρξη της νόσου, η κεραυνοβόλος πορεία, οι κλινικές εκδηλώσεις και τα αποτελέσματα των εξετάσεων του ΕΝΥ στη μυκητιασική μηνιγγίτιδα ή την αμοιβαδική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (Naegleria) είναι πρακτικά αδιάκριτα από την εικόνα της βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Η χρώση Gram και οι τυπικές καλλιέργειες δεν ανιχνεύουν βακτήρια. Η μικροσκοπική εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και η σπορά σε επιλεκτικά θρεπτικά μέσα μπορούν να ανιχνεύσουν τον μύκητα. Χαρακτηριστικές κινήσεις των αμοιβάδων μπορούν να παρατηρηθούν κατά την εξέταση μη φυγοκεντρημένου ΕΝΥ με τη μέθοδο της παχιάς σταγόνας. Επιπλέον, πραγματοποιείται σπορά σε επιλεκτικά μέσα. Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από υποξεία ή χρόνια πορεία με σπάνιες εξαιρέσεις. Όσον αφορά τη φύση των αλλαγών, το ΕΝΥ στη φυματίωση καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ οξείας βακτηριακής και ασηπτικής μηνιγγίτιδας. Ειδικές μέθοδοι χρώσης (για οξεάντοχα βακτήρια ή ανοσοφθορισμός) χρησιμοποιούνται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Οι εξετάσεις αίματος περιλαμβάνουν καλλιέργεια (θετική καλλιέργεια αίματος λαμβάνεται στο 50% των περιπτώσεων), γενική κλινική εξέταση αίματος με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, βιοχημική εξέταση αίματος (ηλεκτρολύτες, γλυκόζη ορού, υπολειμματικό άζωτο και ουρία) και πηκτογράφημα. Πραγματοποιείται παρακολούθηση της περιεκτικότητας σε Na στο πλάσμα του αίματος για την ανίχνευση SIADH, η παρακολούθηση των παραμέτρων του πηκτογράμματος επιτρέπει να μην παραβλεφθεί η έναρξη της DIC. Πραγματοποιούνται καλλιέργειες ούρων, ρινοφαρυγγικών εκκρίσεων, αναπνευστικών εκκρίσεων και εκκρίσεων από αλλοιώσεις στο δέρμα.

Το σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen μπορεί να υποπτευθεί όταν ένας ασθενής με υψηλό πυρετό δεν αναρρώνει από το σοκ παρά την επαρκή θεραπεία ή όταν ένας ασθενής εμφανίσει ξαφνικά αιμορραγικό εξάνθημα και σημάδια συνδρόμου DIC. Μετρώνται τα επίπεδα κορτιζόλης και πραγματοποιείται αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία ή υπερηχογράφημα των επινεφριδίων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Πρόγνωση και θεραπεία της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Η αντιβακτηριακή και συμπτωματική θεραπεία με έγκαιρη αναγνώριση της νόσου έχει μειώσει το ποσοστό θνησιμότητας της οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας κάτω από το 10%. Ωστόσο, με την καθυστερημένη διάγνωση, σε νεογνά, ηλικιωμένους και ανοσοκατεσταλμένα άτομα, το ποσοστό θνησιμότητας παραμένει υψηλό. Η πρόγνωση είναι δυσμενής με επίμονη λευκοπενία ή ανάπτυξη συνδρόμου Waterhouse-Friderichsen. Οι επιζώντες μπορεί να εμφανίσουν κώφωση και συμπτώματα βλάβης σε άλλα κρανιακά νεύρα, εγκεφαλικό έμφραγμα, επαναλαμβανόμενες κρίσεις και ψυχικές διαταραχές.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η θεραπεία με αντιβιοτικά και γλυκοκορτικοειδή ξεκινά αμέσως μετά τη λήψη δειγμάτων αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού για καλλιέργεια. Σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις και όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, η χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να καθυστερήσει μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας πριν από την οσφυονωτιαία παρακέντηση αυξάνει ελαφρώς την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών βακτηριολογικών αποτελεσμάτων, ειδικά σε περιπτώσεις πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, αλλά δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα άλλων εξετάσεων.

Η δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,15 mg/kg σε παιδιά και 10 mg ενδοφλεβίως σε ενήλικες κάθε 6 ώρες θα πρέπει να ξεκινά 15 λεπτά πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικών και να συνεχίζεται για 4 ημέρες. Η δεξαμεθαζόνη μπορεί να αποτρέψει την απώλεια ακοής και άλλες νευρολογικές επιπλοκές καταστέλλοντας την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της λύσης των βακτηρίων από τα αντιβιοτικά. Η δεξαμεθαζόνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς για να αποφευχθεί η επιδείνωση της ανοσολογικής άμυνας στην ασηπτική μηνιγγίτιδα. Εάν το παθογόνο δεν απομονωθεί από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, συνιστάται η συμπλήρωση της θεραπείας με αντιφυματικά φάρμακα. Εάν η καλλιέργεια δεν αναπτυχθεί ή ταυτοποιηθεί μετά από 24-48 ώρες, η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να διακοπεί. Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για περισσότερο από 24 ώρες χωρίς επαρκή κάλυψη με αντιβιοτικά μπορεί να επιδεινώσει τη μολυσματική διαδικασία. Επιπλέον, τα γλυκοκορτικοειδή εμποδίζουν τη βανκομυκίνη να διεισδύσει στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, επομένως η δόση της βανκομυκίνης πρέπει να αυξηθεί.

Εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία σχετικά με την ακρίβεια των αποτελεσμάτων του ΕΝΥ, η οσφυονωτιαία παρακέντηση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 8-24 ώρες (ή νωρίτερα εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί). Εάν η κλινική εικόνα και τα τελικά αποτελέσματα του ΕΝΥ επιβεβαιώσουν τη διάγνωση άσηπτης μηνιγγίτιδας, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να διακοπούν. Εάν η κατάσταση του ασθενούς παραμείνει σοβαρή παρά την αντιβιοτική θεραπεία (πιθανώς προκαλώντας ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα καλλιέργειας), τα αντιβιοτικά δεν διακόπτονται.

Η επιλογή του αντιβιοτικού εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου και την ηλικία του ασθενούς. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (π.χ., κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη) είναι γενικά καθολικά αποτελεσματικές έναντι των περισσότερων παθογόνων που απομονώνονται από ασθενείς όλων των ηλικιακών ομάδων. Αντί για κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, στα παιδιά μπορεί να συνταγογραφηθεί η κεφαλοσπορίνη τέταρτης γενιάς κεφεπίμη. Επιπλέον, η κεφεπίμη ενδείκνυται για μηνιγγίτιδα αιτιολογίας Pseudomonas aeruginosa. Επί του παρόντος, λόγω της εξάπλωσης της αντοχής των πνευμονιόκοκκων στις κεφαλοσπορίνες, προσπαθούν να τις αντικαταστήσουν με βανκομυκίνη σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη (ή χωρίς). Η αμπικιλλίνη έχει διατηρήσει την αποτελεσματικότητά της έναντι της λιστέριας. Αν και οι αμινογλυκοσίδες διεισδύουν ελάχιστα στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για την εμπειρική θεραπεία της Gram-αρνητικής μηνιγγίτιδας στα νεογνά. Μετά την αποσαφήνιση της αιτιολογίας της νόσου με βάση τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων, η αντιβιοτική θεραπεία προσαρμόζεται.

Μετά την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό παρακολουθείται συνεχώς για στειρότητα και κυτταρόλυση - κάθε 24-48 ώρες. Τα αντιβιοτικά συνεχίζονται για τουλάχιστον μία εβδομάδα μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και τη βελτίωση των παραμέτρων του ΕΝΥ σχεδόν στο φυσιολογικό (η πλήρης ομαλοποίηση μπορεί να απαιτήσει αρκετές εβδομάδες). Η δοσολογία των αντιβιοτικών δεν μειώνεται μετά την κλινική βελτίωση, καθώς καθώς υποχωρεί η φλεγμονώδης διαδικασία στις μεμβράνες, η διαπερατότητά τους στο φάρμακο μειώνεται.

Δόσεις ενδοφλέβιων αντιβιοτικών για βακτηριακή μηνιγγίτιδα

	Δοσολογία
Αντιβιοτικό	Παιδιά	Ενήλικες
Κεφτριαξόνη	50 mg/kg κάθε 12 ώρες	2 γρ. κάθε 12 ώρες
Κεφοταξίμη	50 mg/kg	2 γρ. κάθε 4-6 ώρες
Κεφταζιδίμη	50 mg/kg κάθε 8 ώρες	2 γρ. κάθε 8 ώρες
Κεφεπίμη	2 γρ. κάθε 12 ώρες	2g/z8-12 ώρες
Αμπικιλλίνη	75 mg/kg	2-3 γρ. κάθε 4 ώρες
Πενικιλίνη G	4 εκατομμύρια μονάδες σε 4 ώρες	4 εκατομμύρια μονάδες σε 4 ώρες
Ναφκιλλίνη και οξακιλλίνη	50 mg/kg	2 γρ. κάθε 4 ώρες
Βανκομυκίνη	15 mg/kg	500-750 mg κάθε 6 ώρες
Γενταμικίνη και τομπραμυκίνη	2,5 mg/kg	2 mg/kg κάθε 8 ώρες
Αμικασίνη	10 mg/kg	7,5 mg/kg κάθε 12 ώρες
Ριφαμπικίνη	6,7 mg/kg	600 mg κάθε 24 ώρες
Χλωραμφενικόλη	25 mg/kg	1 γρ. κάθε 6 ώρες

Η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται.

Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στην ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος, στην παύση του οιδήματος, στη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, των σπασμών και του σοκ. Εάν υπάρχει υποψία για σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen, συνταγογραφούνται υψηλές δόσεις υδροκορτιζόνης (100 έως 200 mg ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες ή ως συνεχής έγχυση μετά από μια αρχική bolus ένεση). Η απουσία δεδομένων σχετικά με τη συγκέντρωση της ορμόνης στο αίμα δεν αποτελεί λόγο καθυστέρησης της θεραπείας.

Σε σοβαρές περιπτώσεις εγκεφαλικού οιδήματος, ελέγχεται η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού και συνταγογραφούνται ελεγχόμενος υπεραερισμός (PaCO2, 25-30 mm Hg), μαννιτόλη (0,25-1,0 g/kg IV) και δεξαμεθαζόνη (4 mg IV κάθε 4 ώρες) για την πρόληψη κεντρικής _και διασκηνιδιακής κήλης· παρακολουθείται η ενδοκρανιακή πίεση. Εάν οι κοιλίες αυξηθούν σε μέγεθος, ξεκινά η παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης και οι κοιλίες παροχετεύονται για την αποβολή της περίσσειας εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αλλά η πρόγνωση είναι συνήθως δυσμενής.

Σε μικρά παιδιά, εάν υπάρχει υποσκληρίδια συλλογή, είναι απαραίτητο να αφαιρείται το υγρό με επαναλαμβανόμενες καθημερινές υποσκληρίδια παρακεντήσεις μέσω των κρανιακών ραφών. Η ποσότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που αφαιρείται από κάθε πλευρά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20 ml/ημέρα για να αποφευχθεί η μετατόπιση της εγκεφαλικής ουσίας. Εάν η συλλογή, παρά τις παρακεντήσεις, επιμένει για 3-4 εβδομάδες, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση με πιθανή εκτομή της υποσκληρίδιας μεμβράνης.

Σε περίπτωση σοβαρής μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, συνιστάται η συνταγογράφηση δροτρεκογίνης άλφα (ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C) για την αποτελεσματική καταστολή της φλεγμονώδους απόκρισης. Όταν αναπτύσσεται σήψη σε φόντο μηνιγγίτιδας, ο κίνδυνος ενδοκρανιακής αιμορραγίας αυξάνεται απότομα, ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής λαμβάνει δροτρεκογίνη άλφα ή όχι.

Πρόληψη οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Συνιστάται σε όλα τα παιδιά να λαμβάνουν ένα 7-δύναμο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο που καλύπτει περισσότερο από το 80% των μικροοργανισμών που προκαλούν μηνιγγίτιδα. Το τυπικό, υψηλής αποτελεσματικότητας εμβόλιο κατά του Αιμόφιλου χορηγείται στην ηλικία των δύο μηνών. Το τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο χορηγείται σε παιδιά με ανοσοανεπάρκεια ή λειτουργική ασπληνία από την ηλικία των δύο ετών. Επιπλέον, εμβολιάζονται όσοι ταξιδεύουν σε ενδημικές περιοχές και το ιατρικό προσωπικό εργαστηρίου που χειρίζεται άμεσα δείγματα μηνιγγιτιδοκόκκου στην καθημερινή πρακτική. Συνιστάται η κάλυψη των μαθητών που διαμένουν σε κοιτώνες και των στρατευμάτων στις ένοπλες δυνάμεις με μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο.

Για τον περιορισμό της αερογενούς μετάδοσης, ένας ασθενής με μηνιγγίτιδα τοποθετείται σε ειδικό θάλαμο με αναπνευστική απομόνωση για τουλάχιστον τις πρώτες 24 ώρες. Χρησιμοποιούνται γάντια, μάσκες και ιατρικές ρόμπες. Η προφύλαξη μετά την έκθεση θα πρέπει να πραγματοποιείται μεταξύ των μελών της οικογένειας του ασθενούς, του ιατρικού προσωπικού και άλλων ατόμων που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή. Σε περίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, αυτή συνίσταται σε ανοσοποίηση με μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο (για την πρόληψη της εξάπλωσης) και από του στόματος ριφαμπικίνη για 48 ώρες (ενήλικες - 600 mg 2 φορές την ημέρα· παιδιά - 10 mg/kg 2 φορές την ημέρα· νεογνά - 5 mg/kg 2 φορές την ημέρα). Εναλλακτικά, επιτρέπεται μία εφάπαξ ενδομυϊκή ένεση κεφτριαξόνης (ενήλικες - 250 mg· παιδιά - 125 mg) ή μία εφάπαξ δόση 500 mg σιπροφλοξασίνης από το στόμα (μόνο για ενήλικες). Για την πρόληψη της αιμοφιλικής λοίμωξης, η ριφαμπικίνη λαμβάνεται από το στόμα σε δόση 20 mg/kg μία φορά την ημέρα (αλλά όχι περισσότερο από 600 mg/ημέρα) για 4 ημέρες. Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την εφαρμογή προφύλαξης μετά την έκθεση σε μικρά παιδιά (κάτω των 2 ετών) σε νηπιαγωγεία και παιδικούς σταθμούς. Μετά από επαφή με πνευμονιοκοκκική λοίμωξη, συνήθως δεν πραγματοποιείται χημειοπροφύλαξη.