Ασηπτική μηνιγγίτιδα

Η άσηπτη μηνιγγίτιδα είναι μια φλεγμονή των μηνίγγων με λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό απουσία παθογόνου σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας βιοχημικής βακτηριολογικής μελέτης του ΕΝΥ.

Η πιο συχνή αιτία άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι οι ιοί, ενώ άλλες αιτίες μπορεί να είναι μολυσματικές ή μη μολυσματικές. Η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, πονοκέφαλο και μηνιγγικά συμπτώματα. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα ιογενούς αιτιολογίας συνήθως υποχωρεί μόνη της. Η θεραπεία είναι συμπτωματική.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Τι προκαλεί άσηπτη μηνιγγίτιδα;

Η άσηπτη μηνιγγίτιδα αναπτύσσεται υπό την επίδραση μολυσματικών (για παράδειγμα, ρικέτσια, σπειροχαίτες, παράσιτα) και μη μολυσματικών αιτιών (για παράδειγμα, ενδοκρανιακών όγκων και κύστεων, χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, συστηματικών ασθενειών).

Οι εντεροϊοί, κυρίως οι ιοί ECHO και Coxsackie, είναι οι κυρίαρχοι αιτιολογικοί παράγοντες. Η παρωτίτιδα είναι ένας κοινός αιτιολογικός παράγοντας σε πολλές χώρες. Έχει γίνει σπάνια στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω των προγραμμάτων εμβολιασμού. Οι εντεροϊοί και η παρωτίτιδα μεταδίδονται μέσω της αναπνευστικής ή γαστρεντερικής οδού και διαδίδονται αιματογενώς. Η μηνιγγίτιδα Mollaret είναι μια καλοήθης ορώδης υποτροπιάζουσα μηνιγγίτιδα που χαρακτηρίζεται από την παρουσία μεγάλων άτυπων μονοκυττάρων (που προηγουμένως θεωρούνταν ενδοθηλιακά κύτταρα) στο ΕΝΥ. Ο ιός του απλού έρπητα τύπου II ή άλλοι ιοί θεωρείται ότι είναι η αιτία. Οι ιοί που προκαλούν εγκεφαλίτιδα συνήθως προκαλούν επίσης ήπια ορώδη μηνιγγίτιδα.

Ορισμένα βακτήρια, ιδιαίτερα οι σπειροχαίτες (αιτιολογικοί παράγοντες της σύφιλης, της βορρελίωσης του Lyme και της λεπτοσπείρωσης) και οι ρικέτσια (αιτιολογικοί παράγοντες του τύφου, του κηλιδωτού πυρετού των Βραχωδών Ορέων και της ερλιχίωσης) μπορούν επίσης να λειτουργήσουν ως αιτιολογικοί παράγοντες της ασηπτικής μηνιγγίτιδας. Οι παθολογικές αλλαγές στο ΕΝΥ μπορεί να είναι παροδικές ή επίμονες. Σε μια σειρά από βακτηριακές μολυσματικές ασθένειες - μαστοειδίτιδα, ιγμορίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα και λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα - παρατηρούνται αντιδραστικές αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, χαρακτηριστικές της ασηπτικής μηνιγγίτιδας. Αυτό συμβαίνει λόγω του γεγονότος ότι η γενικευμένη φλεγμονώδης διαδικασία προκαλεί την ανάπτυξη συστηματικής αγγειίτιδας και αντιδραστικής πλειοκυττάρωσης στο ΕΝΥ, ακόμη και απουσία βακτηρίων.

Αιτίες άσηπτης μηνιγγίτιδας

Μόλυνση	Παραδείγματα
Βακτηριακός	Βρουκέλλωση, νόσος από μηδέν γάτας, εγκεφαλική νόσος Whipple, λεπτοσπείρωση, νόσος Lyme (νευρομπορελίωση), αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα, μυκοπλασματική λοίμωξη, ρικετσιακή λοίμωξη, σύφιλη, φυματίωση
Μεταλοιμώδεις αντιδράσεις υπερευαισθησίας	Πιθανό για πολλές ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. ιλαρά, ερυθρά, ευλογιά, αγελαδινή ευλογιά, ανεμοβλογιά)
Ιογενής	Ανεμοβλογιά· Ιός Κοξάκι, ιός ECHO· Πολιομυελίτιδα· Πυρετός του Δυτικού Νείλου· Ιππική εγκεφαλίτιδα Ανατολικής και Δυτικής ιππικής λοίμωξης· Ιός απλού έρπητα· Λοίμωξη από HIV, λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό· Λοιμώδης ηπατίτιδα· Λοιμώδης μονοπυρήνωση· Λεμφοκυτταρική χοριομηνιγγίτιδα· Παρωτίτιδα· Εγκεφαλίτιδα St. Louis
Μυκητιακό και παρασιτικό	Αμοιβάδα, κοκκιδιοειδομύκωση, κρυπτοκόκκωση, ελονοσία, νευροκυστικέρκωση, τοξοπλάσμωση, τριχίνωση

Μη μολυσματικό

Φάρμακα	Αζαθειοπρίνη, καρβαμαζεπίνη, σιπροφλοξασίνη, κυτοσίνη αραβινοσίδη (υψηλή δόση), ανοσοσφαιρίνη, μουρομονάμπη CD3, ισονιαζίδη, ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη, ναπροξένη, σουλινδάκη, τολμετίνη), μονοκλωνικό αντίσωμα 0KT3, πενικιλίνη, φαιναζοπυριδίνη, ρανιτιδίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη
Βλάβες των μηνίγγων	Νόσος Behcet με εμπλοκή του νευρικού συστήματος, διαρροή ενδοκρανιακού επιδερμοειδούς όγκου ή κρανιοφαρυγγιώματος, έκκριση στο ΕΝΥ, μηνιγγική λευχαιμία, όγκοι της σκληράς μήνιγγας, σαρκοείδωση
Παραμηνιγγικές διεργασίες	Όγκος εγκεφάλου, χρόνια ιγμορίτιδα ή ωτίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας, εγκεφαλικό επεισόδιο
Αντίδραση στην ενδοοσφυϊκή χορήγηση φαρμάκων	Αέρας, αντιβιοτικά, χημειοθεραπευτικά φάρμακα, νωτιαία αναισθητικά, ιωφαινδιλάτη, άλλες χρωστικές ουσίες
Αντίδραση στην εισαγωγή του εμβολίου	Για πολλούς, ειδικά για τον κοκκύτη, τη λύσσα και την ευλογιά
Αλλος	Μηνιγγίτιδα από μόλυβδο, μηνιγγίτιδα Mollaret

Ο όρος «άσηπτη» σε αυτό το πλαίσιο αναφέρεται σε περιπτώσεις στις οποίες τα βακτήρια δεν ανιχνεύονται με τη συνήθη βακτηριοσκόπηση και καλλιέργεια. Αυτές οι περιπτώσεις περιλαμβάνουν ορισμένες βακτηριακές λοιμώξεις.

Οι μύκητες και τα πρωτόζωα μπορούν να προκαλέσουν πυώδη μηνιγγίτιδα με την ανάπτυξη σήψης και αλλαγών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, χαρακτηριστικές της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, με τη διαφορά ότι τα παθογόνα δεν ανιχνεύονται με βακτηριοσκόπηση ενός χρωματισμένου επιχρίσματος και ως εκ τούτου ταξινομούνται σε αυτήν την κατηγορία.

Μη λοιμώδη αίτια μηνιγγικής φλεγμονής περιλαμβάνουν διήθηση όγκου, ρήξη περιεχομένου ενδοκρανιακής κύστης στην κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ενδοοσφυϊκή χορήγηση φαρμάκων, δηλητηρίαση από μόλυβδο και ερεθισμό με σκιαγραφικά. Η αντιδραστική φλεγμονή μπορεί να αναπτυχθεί ως αντίδραση υπερευαισθησίας στη συστηματική χορήγηση φαρμάκων. Οι πιο συχνές αντιδράσεις υπερευαισθησίας προκαλούνται από ΜΣΑΦ (ιδιαίτερα ιβουπροφαίνη), αντιμικροβιακά (ιδιαίτερα σουλφοναμίδια) και ανοσοτροποποιητές (ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες, μονοκλωνικά αντισώματα, κυκλοσπορίνη, εμβόλια).

Συμπτώματα άσηπτης μηνιγγίτιδας

Η άσηπτη μηνιγγίτιδα που ακολουθεί προνοσογόνο γριπώδες σύνδρομο (χωρίς καταρροή) εκδηλώνεται με πυρετό και πονοκέφαλο. Τα μηνιγγικά σημεία είναι λιγότερο έντονα και αναπτύσσονται πιο αργά από ό,τι στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική, κυριαρχούν συστηματικά ή μη ειδικά συμπτώματα. Απουσιάζουν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Σε ασθενείς με μη λοιμώδη φλεγμονή των μηνίγγων, η θερμοκρασία του σώματος είναι συνήθως φυσιολογική.

Διάγνωση άσηπτης μηνιγγίτιδας

Η άσηπτη μηνιγγίτιδα υποψιάζεται παρουσία πυρετού, πονοκεφάλου και μηνιγγικών συμπτωμάτων. Πριν από την εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αξονική ή μαγνητική τομογραφία του κρανίου, ειδικά εάν υπάρχει υποψία για χωροκατακτητική ενδοκρανιακή απόφυση (παρουσία εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων ή οιδήματος οπτικού δίσκου). Οι αλλαγές στο ΕΝΥ στην άσηπτη μηνιγγίτιδα μειώνονται σε μέτρια ή σημαντική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση στην περιοχή από 10 έως περισσότερα από 1000 κύτταρα/μl. Στην αρχή της νόσου, μπορεί να ανιχνευθεί μικρός αριθμός ουδετερόφιλων. Η συγκέντρωση γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, η πρωτεΐνη είναι εντός των φυσιολογικών ορίων ή μέτρια αυξημένη. Για την ταυτοποίηση του ιού, πραγματοποιείται PCR με δείγμα ΕΝΥ, ειδικότερα, η μηνιγγίτιδα Mollaret επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση DNA του ιού του απλού έρπητα τύπου II στο δείγμα ΕΝΥ. Η αντιδραστική άσηπτη μηνιγγίτιδα στη χορήγηση φαρμάκων είναι μια διάγνωση αποκλεισμού. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος διαμορφώνεται με βάση κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα, τα οποία περιλαμβάνουν στοχευμένη αναζήτηση μεταξύ ενός αριθμού πιθανών παθογόνων (ρικετσιόζη, μπορελίωση του Lyme, σύφιλη κ.λπ.).

Η διαφορική διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η οποία απαιτεί επείγουσα ειδική θεραπεία, και της άσηπτης μηνιγγίτιδας, η οποία δεν απαιτεί, είναι μερικές φορές προβληματική. Η ανίχνευση ακόμη και μικρής ουδετεροφιλίας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η οποία είναι αποδεκτή στο πρώιμο στάδιο της ιογενούς μηνιγγίτιδας, θα πρέπει να ερμηνεύεται υπέρ του πρώιμου σταδίου της βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Οι παράμετροι του ΕΝΥ είναι επίσης παρόμοιες σε περιπτώσεις μερικώς θεραπευμένης βακτηριακής μηνιγγίτιδας και άσηπτης μηνιγγίτιδας. Εκπρόσωποι του Listeria spp., αφενός, πρακτικά δεν αναγνωρίζονται με βακτηριοσκόπηση ενός επιχρίσματος χρώσης Gram, αλλά αφετέρου, προκαλούν μονοκυτταρική αντίδραση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, η οποία θα πρέπει να ερμηνεύεται μάλλον υπέρ της άσηπτης παρά της βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Είναι γνωστό ότι ο βάκιλος της φυματίωσης είναι πολύ δύσκολο να ανιχνευθεί βακτηριοσκοπικά και ότι οι αλλαγές στις παραμέτρους του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στη φυματίωση είναι σχεδόν πανομοιότυπες με τις αλλαγές στην άσηπτη μηνιγγίτιδα. Ωστόσο, για την επαλήθευση της διάγνωσης της φυματιώδους μηνιγγίτιδας, βασίζονται στα αποτελέσματα μιας κλινικής εξέτασης, καθώς και σε ένα αυξημένο επίπεδο πρωτεΐνης και μια μέτρια μειωμένη συγκέντρωση γλυκόζης στο ΕΝΥ. Μερικές φορές, η ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση κάνει το ντεμπούτο της με το πρόσχημα της άσηπτης μηνιγγίτιδας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία της άσηπτης μηνιγγίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση της άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι προφανής, ο θεραπευτικός αλγόριθμος περιλαμβάνει υποχρεωτική ενυδάτωση, αναλγητικά και αντιπυρετικά φάρμακα. Εάν η εξέταση δεν αποκλείσει πλήρως την πιθανότητα λιστερίωσης, μερικώς θεραπευμένης ή πρώιμης βακτηριακής μηνιγγίτιδας, στον ασθενή συνταγογραφούνται αντιβιοτικά αποτελεσματικά έναντι των παραδοσιακών παθογόνων της βακτηριακής μηνιγγίτιδας μέχρι να ληφθούν τα τελικά αποτελέσματα της εξέτασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Στην περίπτωση της αντιδραστικής άσηπτης μηνιγγίτιδας, η διακοπή του αιτιολογικού φαρμάκου συνήθως οδηγεί σε ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η ακυκλοβίρη συνταγογραφείται για τη θεραπεία της μηνιγγίτιδας Mollaret.