Οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η οπτοχιασματική αραχνοειδίτιδα είναι ουσιαστικά μια ενδοκρανιακή επιπλοκή μιας λοίμωξης που διεισδύει στις βασικές μεμβράνες του εγκεφάλου που περιβάλλουν το οπτικό χίασμα. Η πιο συχνή αιτία της οπτοχιασματικής αραχνοειδίτιδας είναι μια αργή φλεγμονώδης διαδικασία στον σφηνοειδή κόλπο.

Παράγοντες που συμβάλλουν είναι οι ανωμαλίες στη σχέση μεταξύ αυτών των κόλπων και των οπτικών σωλήνων. Η οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, σύμφωνα με τους AS Kiseleva et al. (1994), είναι η πιο κοινή μορφή αραχνοειδίτιδας της βάσης του εγκεφάλου, η κλινική εικόνα της οποίας κυριαρχείται από οπτική βλάβη. Η οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από μια διάχυτη παραγωγική διαδικασία στις βασικές μεμβράνες του εγκεφάλου και στις παρακείμενες περιοχές του εγκεφαλικού ιστού με κυρίαρχη βλάβη στις βασικές δεξαμενές του εγκεφάλου, τις μεμβράνες των οπτικών νεύρων και το οπτικό χίασμα. Έτσι, η έννοια της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας συνδυάζει δύο νοσολογικές μορφές - την οπισθοβολβική νευρίτιδα και την οπτική νευρίτιδα στην περιοχή του χιάσματος τους, και σε αυτή την παραλλαγή, η κύρια παθολογική διαδικασία είναι η αραχνοειδίτιδα και η δευτερογενής είναι η οπτική νευρίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τι προκαλεί την οπτοχιασματική αραχνοειδίτιδα;

Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, η οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα είναι μια πολυαιτιολογική ασθένεια, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται ασθένειες όπως γενικές λοιμώξεις, ασθένειες των παραρρινίων κόλπων, τραυματική εγκεφαλική βλάβη, οικογενειακή προδιάθεση κ.λπ. Σύμφωνα με τους ON Sokolova et al. (1990), από 58 έως 78% όλων των περιπτώσεων οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας προκαλούνται από μολυσματικές-αλλεργικές διεργασίες με κυρίαρχη εμπλοκή των παραρρινίων κόλπων.

Η πολυαιτιολογία της οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας καθορίζει την ποικιλομορφία των παθολογικών μορφών στις οποίες εκδηλώνεται αυτή η ασθένεια, καθώς και τις παθολογικές διεργασίες που την αποτελούν. Μεγάλη σημασία από αυτή την άποψη δίνεται στις αλλεργίες, τις αυτοάνοσες διεργασίες, την τραυματική εγκεφαλική βλάβη, την παρουσία εστιακής λοίμωξης, που για τον ένα ή τον άλλο λόγο έχει πρόσβαση στις μήνιγγες της βάσης του κρανίου. Το αποτέλεσμα της δράσης αυτών των παραγόντων είναι η εμφάνιση φλεγμονωδών πολλαπλασιαστικών-παραγωγικών διεργασιών στις μεμβράνες του εγκεφάλου και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, οι οποίες αποτελούν ταυτόχρονα θρεπτικό μέσο και προστατευτικό φράγμα για τον εγκέφαλο. Οι αλλαγές στον μεταβολισμό σε αυτά τα περιβάλλοντα συμβάλλουν στην εμφάνιση ευαισθητοποίησης στους προκύπτοντες καταβολίτες (αυτοαντιγόνα), διαταράσσοντας τον ενδοκυτταρικό μεταβολισμό και οδηγώντας στην αποσύνθεση των νευρικών κυττάρων. Τα προϊόντα της αποσύνθεσης της ουσίας και των μεμβρανών του εγκεφάλου κλείνουν τον φαύλο κύκλο, εντείνοντας τη γενική παθολογική διαδικασία, μερικές φορές φέρνοντάς την σε κατάσταση μη αναστρέψιμης. Δεδομένου ότι οι κύριες αλλεργικές διεργασίες αναπτύσσονται στην αραχνοειδή μεμβράνη, μπορεί να θεωρηθεί το κύριο υπόστρωμα στο οποίο προκύπτουν και αναπτύσσονται οι παθογενετικοί μηχανισμοί της οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας.

Η εμφάνιση της εγκεφαλικής αραχνοειδίτιδας σχετίζεται στενά με την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού. Έτσι, οι NS Blagoveshchenskaya et al. (1988) διαπίστωσαν ότι η ρινογενής εγκεφαλική αραχνοειδίτιδα συνοδεύεται από σημαντικές αλλαγές στους ανοσολογικούς δείκτες της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας, συνοδευόμενες από δευτερογενή ανοσοκαταστολή ή ανοσοανεπάρκεια. Η ιογενής λοίμωξη παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτό. Έτσι, διαπιστώθηκε ότι η βλάβη στο νευρικό σύστημα μπορεί να συμβεί όχι μόνο στην οξεία γρίπη, αλλά και ως αποτέλεσμα των υποκλινικών μορφών της, που εκφράζονται στην παρατεταμένη παρουσία του ιού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Σύμφωνα με τον VS Lobzin (1983), το τελευταίο γεγονός προκαλεί την εμφάνιση της λεγόμενης ινωτικής αραχνοειδίτιδας, η οποία μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην εμφάνιση οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας «ασαφούς αιτιολογίας».

Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, μια ορισμένη σημασία στην ανάπτυξη της οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας μπορεί να είναι μια κληρονομική προδιάθεση για αυτή την ασθένεια ή η συγκεκριμένη μορφή της με τη μορφή του συνδρόμου Leber - αμφοτερόπλευρη μείωση της οπτικής οξύτητας, κεντρικό σκότομα, οίδημα του οπτικού δίσκου με επακόλουθη πλήρη ατροφία των οπτικών νεύρων.

Συμπτώματα της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας

Το κύριο σύμπτωμα της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας είναι μια οξεία, συχνά ταχέως εμφανιζόμενη οπτική βλάβη και στα δύο μάτια, που προκαλείται από αμφικροταφική ημιανοψία, χαρακτηριστική της βλάβης στο κεντρικό τμήμα του οπτικού χιάσματος. Μαζί με τη μειωμένη οπτική οξύτητα και τις αλλαγές στα πεδία του, με την οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, η αντίληψη των χρωμάτων είναι επίσης μειωμένη, ειδικά για τα κόκκινα και τα πράσινα χρώματα. Με την οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, υπάρχουν σχεδόν πάντα κάποια σημάδια φλεγμονής στον βυθό.

Η οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα συχνά συνοδεύεται από ανέκφραστα νευρολογικά και ενδοκρινικά συμπτώματα. Περιοδικά, υπάρχει ασθενής ή μέτρια κεφαλαλγία, ορισμένα διεγκεφαλικά, υποθαλαμικά και υπόφυσα συμπτώματα, όπως αυξημένη δίψα, εφίδρωση, υποπυρετική θερμοκρασία, διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, ρυθμικότητα στην εναλλαγή ύπνου και αφύπνισης κ.λπ. Η αύξηση των πονοκεφάλων υποδηλώνει περαιτέρω εξάπλωση της φλεγμονώδους παραγωγικής-πολλαπλασιαστικής διαδικασίας στις μεμβράνες του εγκεφάλου με το σχηματισμό συμφύσεων και κύστεων σε αυτές, διαταράσσοντας τη δυναμική του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί επίσης να εμφανιστεί αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Διάγνωση οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας

Η διάγνωση, κατά κανόνα, είναι δύσκολη στο αρχικό στάδιο της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας. Ωστόσο, η υποψία για την παρουσία οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας θα πρέπει να εγείρεται από την καταγγελία ενός ασθενούς που πάσχει από οποιαδήποτε μορφή φλεγμονώδους διαδικασίας στους παραρρίνιους κόλπους για μειωμένη οπτική οξύτητα και "όγκο". Ένας τέτοιος ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί επειγόντως σε μια λεπτομερή, ολοκληρωμένη ωτορινολαρυγγολογική, οφθαλμολογική και νευρολογική εξέταση. Κατά τη γενική ακτινογραφία κρανιογραφίας, μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, και κατά τη διάρκεια ακτινογραφίας, αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας των παραρρινίων κόλπων - η παρουσία παθολογικών αλλαγών σε αυτούς, μεταξύ των οποίων ακόμη και ένα μικρό βρεγματικό οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης του σφηνοειδούς κόλπου ή ένα ελαφρύ πέπλο των οπίσθιων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου είναι σημαντικά για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας. Η πιο πολύτιμη διαγνωστική μέθοδος είναι η πνευμοκυστενογραφία, η οποία μπορεί να ανιχνεύσει κυστική-συγκολλητική διαδικασία στην περιοχή των βασικών δεξαμενών του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένης της οπτικής χιαστικής δεξαμενής, η οποία όταν υποστεί βλάβη είτε δεν είναι πλήρως γεμάτη με αέρα είτε είναι υπερβολικά διασταλμένη. Η μέθοδος αξονικής τομογραφίας επιτρέπει την ανίχνευση παραμορφώσεων διαφόρων τμημάτων του υποαραχνοειδούς χώρου, που προκύπτουν λόγω του σχηματισμού κύστεων και συμφύσεων στη χιαστική δεξαμενή, καθώς και της παρουσίας υδροκεφαλίας, και η μαγνητική τομογραφία - δομικές αλλαγές στον εγκεφαλικό ιστό.

Η διαφορική διάγνωση της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας πραγματοποιείται με όγκους της υπόφυσης και της χιασματικής-εφωδιαστής περιοχής, στους οποίους το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα, όπως και στην οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, είναι η αμφικροταφική ημιανοψία. Για τις ημιάψεις όγκου, σε αντίθεση με την οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, τα περιγράμματά τους είναι σαφή και η εμφάνιση ενός κεντρικού σκότου δεν είναι τυπική. Η οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα διαφοροποιείται επίσης από τα ανευρύσματα των αγγείων του αρτηριακού κύκλου του εγκεφάλου που βρίσκονται πάνω από τον σφηνοειδή κόλπο, στα οποία μπορεί να παρατηρηθεί παρακεντρική ημιανοψία. Αυτές οι αλλαγές στα οπτικά πεδία μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τα παρακεντρικά σκότα, τα οποία εμφανίζονται στο 80-87% των περιπτώσεων οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας. Η οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα στο οξύ στάδιο θα πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από την θρομβοεμβολή του σπηλαιώδους κόλπου και άλλες χωροκατακτητικές αποφύσεις στην περιοχή του οπτικού χιάσματος και της βάσης του κρανίου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία της οπτικο-χιασματικής αραχνοειδίτιδας

Οι μέθοδοι θεραπείας για ασθενείς με οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα καθορίζονται από την αιτιολογία της, τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς εστίας μόλυνσης, το στάδιο της νόσου, το βάθος των παθομορφολογικών αλλαγών τόσο στη δομή των ίδιων των οπτικών νεύρων όσο και στους ιστούς που περιβάλλουν το οπτικό χίασμα, τη γενική κατάσταση του σώματος, την ειδική (ανοσολογική) και μη ειδική αντοχή του. Κατά κανόνα, η μη χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιείται στο αρχικό στάδιο της νόσου. εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα ή εάν προσδιοριστεί η πρωτοπαθής εστία μόλυνσης, η μη χειρουργική θεραπεία συνδυάζεται με χειρουργική θεραπεία, για παράδειγμα, σε χρόνια ηθμοειδίτιδα ή σφηνοειδίτιδα - διάνοιξη των ενδεικνυόμενων κόλπων και εξάλειψη του παθολογικού περιεχομένου.

Μη χειρουργική θεραπεία στο οξύ στάδιο: αντιβιοτικά, σουλφοναμίδες, απευαισθητοποιητικά φάρμακα, ανοσοδιορθωτικά και ανοσοτροποποιητικά, μέθοδοι αφυδάτωσης, προστατευτικά αγγειακού συστήματος, αντιγυναικολογικά, βιταμίνες Β, νευροτροπικοί παράγοντες. Η χρήση βιοδιεγερτικών, στεροειδών φαρμάκων και πρωτεολυτικών στο οξύ στάδιο δεν συνιστάται λόγω του κινδύνου γενίκευσης της διαδικασίας. Αυτοί οι παράγοντες χρησιμοποιούνται στο χρόνιο στάδιο ή στην μετεγχειρητική περίοδο, όταν έχει επιτευχθεί αποτελεσματική εκροή από τον κόλπο. Η χρήση τους ενδείκνυται για την πρόληψη εντατικής ουλοποίησης των ιστών στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης. Για να επιτευχθεί μεγαλύτερο αποτέλεσμα, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν ενδοκαρωτιδική χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών.

Όταν επιτυγχάνεται θετική δυναμική, παράλληλα με τη συνέχιση της σύνθετης αντιφλεγμονώδους θεραπείας, συνιστάται η συνταγογράφηση νευροπροστατευτικών και φαρμάκων που βελτιώνουν την αγωγιμότητα των νεύρων. Θετικά αποτελέσματα ελήφθησαν από τη χρήση της μεθόδου της διαδερμικής ηλεκτρικής διέγερσης των οπτικών νεύρων. Υποσχόμενες μέθοδοι μη χειρουργικής θεραπείας της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας είναι η υπερηχογραφία υπερήχων (HBO) και οι μέθοδοι εξωσωματικής θεραπείας, ιδίως η πλασμαφαίρεση, η αυτοαιμοθεραπεία με UFO.

Στη χρόνια οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα, συνιστάται η χρήση πρωτεολυτικών ενζύμων σύνθετης δράσης για τη διάλυση των συμφύσεων στην οπτικο-χιασματική περιοχή. Αυτά περιλαμβάνουν τη λεκοζύμη, η οποία περιέχει δραστικές πρωτεολυτικές ουσίες παπάγιας, χυμοπαπαΐνη, λυσοζύμη και ένα σύνολο πρωτεϊνασών.

Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη χρήση ακτινοθεραπείας που εστιάζει στην οπτικοχιασματική περιοχή και την εισαγωγή αέρα στην υποαραχνοειδή περιοχή. Γενικά, με τη μη χειρουργική θεραπεία ασθενών με οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, η όραση βελτιώνεται στο 45% των περιπτώσεων. Οι υπόλοιποι ασθενείς αντιμετωπίζουν το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας, διαφορετικά είναι καταδικασμένοι σε προοδευτική επιδείνωση της οπτικής οξύτητας, ακόμη και σε τύφλωση. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ως αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας για διάφορες μορφές οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας, κατά μέσο όρο το 25% των ασθενών με οπτική βλάβη εμφανίζουν βελτίωση της όρασης, εκ των οποίων το 50% έχει μερική αποκατάσταση κατά τον τοκετό. Η βέλτιστη περίοδος για χειρουργική θεραπεία είναι οι πρώτοι 3-6 μήνες μετά την έναρξη της μείωσης της οπτικής οξύτητας, καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου καθίσταται ήδη σαφές εάν η μη χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική ή όχι. Η νευροχειρουργική θεραπεία συνήθως εκτελείται σε ασθενείς με οπτική οξύτητα κάτω από 0,1. Ο στόχος της επέμβασης είναι η απελευθέρωση των οπτικών νεύρων και του οπτικού χιάσματος από τις αραχνοειδείς συμφύσεις και τις κύστεις.

Χειρουργική θεραπεία της οπτικοχιασματικής αραχνοειδίτιδας. Στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα, είναι σημαντικό να απολυμαίνονται οι χρόνιες εστίες λοίμωξης. Υπάρχουν δύο απόψεις σχετικά με την απολύμανση των παραρρινίων κόλπων. Σύμφωνα με την πρώτη, θα πρέπει να ανοίγονται όλοι οι παραρρινικοί κόλποι στους οποίους υπάρχει ακόμη και η παραμικρή ένδειξη παθολογικής διεργασίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι LS Kiselev et al. (1994) συνιστούν την εκτέλεση πολυκολπικής τομής με ενδορινικό άνοιγμα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, του γναθιαίου κόλπου μέσω της μέσης ρινικής οδού και του σφηνοειδούς κόλπου διαφραγματικά. Σύμφωνα με τη δεύτερη άποψη, θα πρέπει να ανοίγονται μόνο οι παραρρινικοί κόλποι στους οποίους ανιχνεύονται σημάδια πυώδους φλεγμονής. Η εμπειρία των τελευταίων ετών δείχνει ότι θα πρέπει να προτιμάται το προληπτικό άνοιγμα όλων των παραρρινίων κόλπων ακόμη και ελλείψει σημείων οποιασδήποτε μορφής φλεγμονής. Τα οφέλη αυτής της μεθόδου αποδεικνύονται από το γεγονός ότι ακόμη και το άνοιγμα του προφανώς φυσιολογικού σφηνοειδούς κόλπου και άλλων παραρρινίων κόλπων οδηγεί σε βελτίωση της όρασης. Πιθανώς, αυτό οφείλεται όχι μόνο σε ένα τυχαίο "χτύπημα" σε μια λανθάνουσα εστία μόλυνσης, αλλά και στην εκφορτωτική χυμική επίδραση που προκύπτει από την εμφάνιση αναπόφευκτης αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τη διακοπή των αιματο- και λεμφογενών οδών κυκλοφορίας της μόλυνσης, την καταστροφή των φραγμών που προκαλούν συμφόρηση στην οπτικο-χιασματική περιοχή.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, στους ασθενείς συνταγογραφείται αντιβακτηριακή, αφυδατωτική και απευαισθητοποιητική θεραπεία, πρωτεολυτικά ένζυμα και σύνθετη αντινευριτική αγωγή. Μετά από προσεκτική αιμόσταση, τα ιγμόρεια ταμπονάρονται χαλαρά χρησιμοποιώντας ταμπόν εμποτισμένα σε εναιώρημα του κατάλληλου αντιβιοτικού και σουλφανιλαμίδης σε αποστειρωμένο λάδι βαζελίνης. Την επόμενη μέρα, αφαιρούνται μερικά από τα ταμπόν που αφαιρούνται πιο εύκολα, τα υπόλοιπα αφαιρούνται μετά από 2 ημέρες. Στη συνέχεια, τα ιγμόρεια πλένονται με διάφορα αντισηπτικά και στη συνέχεια χορηγούνται διάφοροι παράγοντες που επιταχύνουν την επιθηλιοποίηση του ιγμορείου και ελαχιστοποιούν την ουλοποίηση της εσωτερικής του επιφάνειας. Η κύρια μη χειρουργική θεραπεία για την οπτικο-χιασματική αραχνοειδίτιδα, που πραγματοποιείται από οφθαλμίατρους, ξεκινά 3-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση στα παραρρίνια ιγμόρεια. Ωστόσο, κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει να ξεκινά 2-3 ημέρες μετά την αφαίρεση των τελευταίων ταμπόν από τα χειρουργημένα ιγμόρεια.