Όγκοι του λαρυγγοφάρυγγα: συμπτώματα και διάγνωση

Οι όγκοι του λαρυγγοφάρυγγα (υποφάρυγγα) είναι κυρίως κακοήθεις όγκοι πλακωδών κυττάρων που εμφανίζονται στην περιοχή των πυργοειδών κόλπων, στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα και στην οπισθοκρικοειδή περιοχή, δηλαδή κάτω από το υοειδές οστό και πάνω από το οισοφαγικό άνοιγμα. Η νόσος είναι ύπουλη: εξελίσσεται λανθάνουσα για μεγάλο χρονικό διάστημα και τα πρώτα συμπτώματα συχνά σχετίζονται με προχωρημένα στάδια και μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο τα αποτελέσματα είναι χειρότερα από ό,τι με τον καρκίνο του λάρυγγα και του στοματοφάρυγγα. [1]

Βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι η χρήση καπνού και αλκοόλ. Οι διατροφικές ελλείψεις (συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης σιδήρου στο σύνδρομο Plummer-Vinson) έχουν ιστορικά περιγραφεί για τον καρκίνο μετά τον κρικοειδή καρκίνο, και ο ρόλος του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων είναι μικρότερος από ό,τι στον καρκίνο του στοματοφάρυγγα (το ποσοστό των όγκων του υποφαρυγγικού ιστού που σχετίζονται με τον HPV, σύμφωνα με διαφορετικές σειρές, κυμαίνεται από 4% έως 29%). [2]

Οι υποφαρυγγικοί όγκοι εξαπλώνονται επιθετικά κατά μήκος του βλεννογόνου «υποεπιθηλιακά», νωρίς στη διαδικασία προκαλώντας περιφερειακές και απομακρυσμένες μεταστάσεις και συχνά σχετίζονται με «δεύτερους πρωτοπαθείς» όγκους του ανώτερου αναπνευστικού και του γαστρεντερικού συστήματος λόγω του φαινομένου της «καρκινοποίησης πεδίου». Αυτό απαιτεί μια ενδελεχή αρχική αξιολόγηση, σχεδιασμό θεραπείας στο πλαίσιο μιας διεπιστημονικής ομάδας και δια βίου παρακολούθηση. [3]

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει χειρουργικές μεθόδους (που κυμαίνονται από ενδοσκοπικές εκτομές διατήρησης οργάνων έως ολική λαρυγγεκτομή με φαρυγγεκτομή και ανακατασκευή), ακτινοθεραπεία (συχνά σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία) και, σε υποτροπιάζουσα ή μεταστατική νόσο, ανοσολογικά σημεία ελέγχου (φάρμακα κατά του υποδοχέα προγραμματισμένου θανάτου 1). Η επιλογή του συνδυασμού εξαρτάται από το στάδιο, την κατάποση και τη λειτουργία των αεραγωγών, τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και τους στόχους. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Στη Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, το μπλοκ C13 χρησιμοποιείται για κακοήθη νεοπλάσματα του υποφάρυγγα, με διευκρινίσεις για τις υποεντοπίσεις: οπισθοκρικοειδής τομή (C13.0), αρυεπιγλωττιδική πτυχή (υποφαρυγγική όψη) (C13.1), οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα (C13.2), επικαλυπτόμενες αλλοιώσεις (C13.8), μη καθορισμένος υποφάρυγγας (C13.9). Αυτοί οι κωδικοί χρησιμοποιούνται στην κλινική τεκμηρίωση, στα στατιστικά στοιχεία και στα ασφαλιστικά μητρώα. [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, χρησιμοποιεί το μπλοκ 2B6D «Κακοήθη νεοπλάσματα του υποφάρυγγα» με τις ακόλουθες παραλλαγές: 2B6D.0 - πλακώδες καρκίνωμα του υποφάρυγγα, 2B6D.Y - άλλο καθορισμένο, 2B6D.Z - μη καθορισμένο. Ο πυοειδής κόλπος παρατίθεται ξεχωριστά στο μπλοκ 2B6C. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί για καρκίνο του υποφαρυγγικού συστήματος

Ταξινομητής	Κώδικας	Διατύπωση
ICD-10-CM	C13.0	Κακόηθες νεόπλασμα της οπισθοκρικοειδούς περιοχής
ICD-10-CM	C13.1	Κακόηθες νεόπλασμα της αρυεπιγλωττιδικής πτυχής (υποφάρυγγας)
ICD-10-CM	C13.2	Κακόηθες νεόπλασμα του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος
ICD-10-CM	C13.8	Επικαλυπτόμενες αλλοιώσεις του υποφάρυγγα
ICD-10-CM	C13.9	Υποφάρυγγας, μη καθορισμένος
ICD-11	2B6D.0	Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του υποφάρυγγα
ICD-11	2B6D.Y	Άλλα καθορισμένα κακοήθη νεοπλάσματα του υποφάρυγγα
ICD-11	2B6D.Z	Κακόηθες νεόπλασμα του υποφάρυγγα, μη καθορισμένο
ICD-11 (ξεχωριστά)	2Β6Γ	Κακοήθη νεοπλάσματα του πυογενετικού κόλπου

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με το GLOBOCAN-2022, καταγράφονται παγκοσμίως περίπου 86.257 νέες περιπτώσεις καρκίνου του υποφάρυγγα ετησίως (η συνεισφορά της Ασίας είναι 72,9%, της Ευρώπης 18,6%) και περίπου 40.902 θάνατοι. Η παγκόσμια τυποποιημένη συχνότητα εμφάνισης ανά ηλικία είναι 0,89 ανά 100.000 και το ποσοστό θνησιμότητας είναι 0,41 ανά 100.000. Πρόκειται για μια σπάνια αλλά εξαιρετικά θανατηφόρα εντόπιση. [7]

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, διαγιγνώσκονται περίπου 2.500 κρούσματα ετησίως. Η νόσος είναι πιο συχνή σε άνδρες ηλικίας 50-60 ετών και συχνά σχετίζεται με το κάπνισμα και το αλκοόλ. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν ήδη κλινικά ανιχνεύσιμες μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες κατά τη στιγμή της διάγνωσης. [8]

Το πενταετές σχετικό ποσοστό επιβίωσης σύμφωνα με τις αναφορές SEER για τον υποφάρυγγα είναι: για μια εντοπισμένη απόφυση - περίπου 61%, για μια περιφερειακή απόφυση - 36%, για απομακρυσμένες μεταστάσεις - 20%· συνολικά ανά στάδιο - 35%. Αυτό αντανακλά την καθυστερημένη ανίχνευση και τη βιολογική επιθετικότητα. [9]

Πίνακας 2. Ταχεία υποφάρυγγα (κόσμος και ΗΠΑ)

Δείκτης	Εννοια
Νέα κρούσματα παγκοσμίως (GLOBOCAN-2022)	86 257
Θάνατοι στον κόσμο	40.902
Επίπτωση ASR (παγκόσμια)	0,89 ανά 100.000
Θνησιμότητα ASR (παγκόσμια)	0,41 ανά 100.000
ΗΠΑ: νέα κρούσματα/έτος (εκτίμηση PDQ)	≈2.500
5ετής επιβίωση (τοπική/περιφερειακή/μακρινή/συνολική)	61% / 36% / 20% / 35%

Αιτιολογικό

Ο κύριος αιτιολογικός άξονας είναι η χρόνια έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και στο αλκοόλ (η συνέργεια αυξάνει τον κίνδυνο). Για τον άνω υποφάρυγγα, ο όρος «καπνός και αλκοόλ» σχετίζεται συχνότερα. Για την οπισθοκρικοειδή περιοχή, έχουν ιστορικά περιγραφεί διατροφικές ελλείψεις (συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης σιδήρου). [10]

Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων παίζει μικρότερο ρόλο από ό,τι στον στοματοφάρυγγα: το ποσοστό των όγκων του υποφάρυγγα θετικών για HPV, σύμφωνα με τα μητρώα και τις σειρές, κυμαίνεται από περίπου 4% έως 29%, μερικές φορές με πιο ευνοϊκή πρόγνωση. Κλινικά, αυτό δεν αλλάζει ακόμη τα πρότυπα θεραπείας για αυτήν την εντόπιση. [11]

Το σύνδρομο Plummer-Vinson (δυσφαγία, σιδηροπενική αναιμία, οισοφαγικοί «ιστοί») αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οπισθοκρικοειδούς πλακώδους καρκινώματος, αν και είναι σπάνιο. Η θεραπεία της σιδηροπενίας και η διόρθωση της δυσφαγίας μειώνουν τα συμπτώματα και πιθανώς μειώνουν τους μακροπρόθεσμους κινδύνους. [12]

Παράγοντες κινδύνου

Το κάπνισμα οποιασδήποτε μορφής καπνού και η κατάχρηση αλκοόλ είναι βασικοί τροποποιήσιμοι παράγοντες. Η διακοπή του καπνίσματος βελτιώνει την ανταπόκριση στην ακτινοθεραπεία και αυξάνει την επιβίωση, ενώ μειώνει και τον κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενών πρωτοπαθών όγκων. [13]

Η έκθεση σε εισπνοές κατά την εργασία (σκόνη, όξινοι και αλκαλικοί ατμοί), η μακροχρόνια παλινδρόμηση, οι διατροφικές ελλείψεις και οι ελλείψεις σιδήρου και η χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου είναι πρόσθετοι παράγοντες. Σε ορισμένους ασθενείς, ο ιός HPV παίζει κάποιο ρόλο (λιγότερο συχνά από ό,τι στον καρκίνο του στοματοφάρυγγα). [14]

Ο κίνδυνος εμφάνισης «δεύτερων πρωτοπαθών» όγκων του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού συστήματος είναι περίπου 4-7% ετησίως. Συνεπώς, η παρακολούθηση θα πρέπει να είναι δια βίου, με έλεγχο των παραγόντων κινδύνου. [15]

Πίνακας 3. Παράγοντες κινδύνου και τι μπορεί να γίνει

Παράγοντας	Πώς να μειώσετε τον κίνδυνο
Καπνός	Πλήρης άρνηση, προγράμματα απόλυσης
Αλκοόλ	Περιορισμός σε χαμηλές δόσεις ή διακοπή
Έλλειψη σιδήρου/σύνδρομο Plummer-Vinson	Διαγνωστικά και διόρθωση, παρατήρηση
Επαγγελματικά αεροζόλ	Προστατευτικός εξοπλισμός, εξαερισμός, παρακολούθηση χώρου εργασίας
HPV	Ο εμβολιασμός κατά του HPV μειώνει συνολικά τον κίνδυνο εμφάνισης όγκων που σχετίζονται με τον HPV. Η συμβολή στον υποφάρυγγα είναι μικρή.

Παθογένεση

Το πλακώδες καρκίνωμα αναπτύσσεται σε ένα υπόβαθρο χρόνιας βλάβης του βλεννογόνου από καρκινογόνες ουσίες (καπνός, αιθανόλη), με συσσώρευση γενετικών ανωμαλιών, τοπική ανοσοανεπάρκεια και πεδίο καρκινοποίησης. Το νεόπλασμα είναι επιρρεπές σε υποεπιθηλιακή εξάπλωση, «παρακάμπτοντας» περιοχές ορατής βλάβης. [16]

Η λεμφική μετάσταση είναι πρώιμη λόγω της πλούσιας συλλεκτικής αποστράγγισης (επίπεδα II-IV του τραχήλου, οπισθοφαρυγγικοί λεμφαδένες)· ως εκ τούτου, συχνή βλάβη στους τραχηλικούς λεμφαδένες ήδη από την αρχική εμφάνιση. [17]

Οι HPV-θετικοί όγκοι του υποφάρυγγα είναι λιγότερο συνηθισμένοι, αλλά μπορεί να έχουν διαφορετικό μοριακό προφίλ και ελαφρώς καλύτερη πρόγνωση σε μεμονωμένες σειρές. Τα πρότυπα θεραπείας για αυτήν την εντόπιση παραμένουν τα ίδια. [18]

Συμπτώματα

Τα πρώιμα συμπτώματα είναι μη ειδικά: δυσφορία κατά την κατάποση στερεών τροφών, αίσθημα «ξυσίματος», διαλείπων πόνος κατά την κατάποση και απώλεια βάρους. Συνήθη παράπονα περιλαμβάνουν μονομερή ωταλγία (πόνο που αντανακλά στο αυτί), αίσθημα «κόμπου» και αλλαγή στη χροιά της φωνής στα μεταγενέστερα στάδια. [19]

Στο 50% των ασθενών, το πρώτο «ορατό» σημάδι είναι ένας όζος στον αυχένα (μετάσταση). Τα όψιμα συμπτώματα περιλαμβάνουν προοδευτική δυσφαγία, σιελόρροια, εισρόφηση, βραχνάδα με λαρυγγική εμπλοκή και δύσπνοια. [20]

Πίνακας 4. Σύμπτωμα ↔ Πιθανή αιτία

Σύμπτωμα	Τι είναι πιο πιθανό;
Μονόπλευρος πονόλαιμος που ακτινοβολεί στο αυτί	Όγκος του πυοειδούς κόλπου/οπίσθιου τοιχώματος
Η εμφάνιση ενός κόμπου στο λαιμό	Περιφερειακές μεταστάσεις
Προοδευτική δυσφαγία σε στερεά τροφή	Βλάβη της οπισθοκρικοειδούς περιοχής
Βραχνάδα, δύσπνοια	Λάρυγγας εισβολή/σταθερός ημιλαρυγγικός λάρυγγας

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Υποθέσεις του υποφάρυγγα: παραμορφικοί κόλποι, οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα, οπισθοκρικοειδής περιοχή. Σχεδόν όλοι οι όγκοι είναι καρκινώματα πλακωδών κυττάρων. [21]

Σταδιοποίηση (AJCC 8η έκδοση, κριτήρια Τ): T1 - όγκος ≤2 cm εντός 1 υποδιαμερίσματος. T2 - >2-4 cm ή εμπλοκή >1 υποδιαμερίσματος/γειτονικού διαμερίσματος. T3 - >4 cm ή καθήλωση της ημιλαρυγγικής/οισοφαγικής εισόδου. T4a - διήθηση του θυρεοειδούς/κρικοειδούς χόνδρου, του υοειδούς οστού, του θυρεοειδούς αδένα, του οισοφάγου ή των μαλακών ιστών του κεντρικού διαμερίσματος. T4b - προσπονδυλική περιτονία, κάλυψη καρωτιδικής αρτηρίας, μεσοθωράκιο. [22]

Λεμφαδένες: υψηλός κίνδυνος εμπλοκής επιπέδων II-IV (συχνά αμφοτερόπλευρα), πιθανές οπισθοφαρυγγικές μεταστάσεις. Αυτό είναι κρίσιμο για τον σχεδιασμό χειρουργικής επέμβασης και ακτινοθεραπείας. [23]

Πίνακας 5. Τα «Τρία Π» του υποφάρυγγα και τυπικά χαρακτηριστικά

Υποτμήμα	Συχνότητα	Χαρακτηριστικά/συμπτώματα ανάπτυξης
Πυοειδή ιγμόρεια	65-85%	Πόνος που ακτινοβολεί στο αυτί, οι λεμφαδένες επηρεάζονται νωρίς
Πίσω τοίχος	10-20%	Συχνά εξωφυτικό, μεγάλο κατά την αρχική επίσκεψη
Μετακρικοειδές τμήμα	5-15%	Δυσφαγία· συσχέτιση με διατροφικές ελλείψεις/ελλείψεις σιδήρου

Επιπλοκές και συνέπειες

Χωρίς θεραπεία, εμφανίζονται προοδευτική δυσφαγία, εισρόφηση, εξάντληση, απόφραξη αεραγωγών, αιμορραγία, πόνος και μεταστάσεις. Ακόμα και μετά από ριζική θεραπεία, οι λειτουργικές διαταραχές κατάποσης και ομιλίας είναι συχνές και απαιτούν αποκατάσταση. [24]

Η ακτινοθεραπεία και η χημειοακτινοθεραπεία μπορούν να οδηγήσουν σε βλεννογονίτιδα, ξηροστομία, δυσφαγία, οστεοραδιονέκρωση και υποθυρεοειδισμό από ακτινοβολία—είναι απαραίτητη η μακροχρόνια παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Μετεγχειρητικά, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης συριγγίων και στενώσεων, ανάλογα με τη μέθοδο ανακατασκευής. [25]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Οποιαδήποτε συμπτώματα «κόκκινης σημαίας» – αυξανόμενη δυσφαγία, μονομερής ωταλγία, ένας όγκος στον αυχένα, ανεξήγητη απώλεια βάρους, βραχνάδα/δύσπνοια – απαιτούν εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο με εύκαμπτη ενδοσκόπηση το συντομότερο δυνατό. [26]

Για άτομα υψηλού κινδύνου (μακροχρόνιο κάπνισμα και κατανάλωση αλκοόλ, ιστορικό συνδρόμου Plummer-Vinson), είναι σημαντικό να μην αγνοείται ακόμη και η «ήπια ενόχληση κατά την κατάποση», ειδικά εάν διαρκεί περισσότερο από 2-3 εβδομάδες. [27]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Ιστορικό και εξέταση. Διευκρινίζω τη διάρκεια των συμπτωμάτων, τους παράγοντες κινδύνου και την απώλεια βάρους. Ψηλαφώ τον αυχένα. Πραγματοποιείται εύκαμπτη βιντεοενδοσκόπηση του ρινοφάρυγγα, του στοματοφάρυγγα και του λαρυγγοφάρυγγα με φωτογραφική/βιντεοσκοπική τεκμηρίωση. [28]

Βήμα 2. Μορφολογική επαλήθευση. Στοχευμένη ενδοσκοπική βιοψία. Για εκτεταμένες αλλοιώσεις, πανενδοσκόπηση υπό αναισθησία με εξέταση πολλαπλών θέσεων (για τον αποκλεισμό συγχρόνων όγκων) σύμφωνα με τις κλινικές ενδείξεις. [29]

Βήμα 3. Απεικόνιση για σταδιοποίηση. Αξονική τομογραφία με ενισχυμένη σκιαγραφική ουσία του τραχήλου και του θώρακα (ή μαγνητική τομογραφία για την αξιολόγηση των μαλακών ιστών). Σε τοπικά προχωρημένη νόσο και πριν από στρατηγικές διατήρησης οργάνων, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων/αξονική τομογραφία για την αξιολόγηση της απόκρυφης διασποράς και τον σχεδιασμό ακτινοθεραπείας. [30]

Βήμα 4. Προετοιμασία για θεραπεία. Οδοντιατρική αξιολόγηση πριν από την ακτινοθεραπεία, διατροφική αξιολόγηση και εκπαίδευση στην κατάποση, συζήτηση για τη σίτιση με γαστροστομία σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο δυσφαγίας, αξιολόγηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς πριν και μετά τη θεραπεία. [31]

Πίνακας 6. Ελάχιστο σετ διαγνωστικών

Στοιχείο	Για ποιο λόγο
Ευέλικτη ενδοσκόπηση με φωτογραφίες	Επιβεβαίωση εντοπισμού και έκτασης
Βιοψία	Μορφολογική διάγνωση
Αξονική/μαγνητική τομογραφία λαιμού με αντίθεση, αξονική τομογραφία θώρακος	T, N, αξιολόγηση εισβολής και λειτουργικότητα
PET/CT (όπως υποδεικνύεται)	Αναζήτηση για κρυφή διάδοση, σχεδιασμός της ραδιοϊσοτοπικής μετάδοσης
Οδοντίατρος και λογοθεραπευτής	Πρόληψη επιπλοκών της ακτινοθεραπείας/θεραπείας καρωτίδας, αποκατάσταση
Προφίλ θυρεοειδούς	Πλαίσιο Παρακολούθησης Ακτινοβολικού Υποθυρεοειδισμού

Διαφορική διάγνωση

Καλοήθεις όγκοι και, σπάνια, συγκεκριμένες λοιμώξεις. Τα εκκολπώματα του Zenker, τα ινομυώματα, τα λιπώματα, τα θηλώματα και τα φυματιώδη έλκη μπορούν να μιμηθούν όγκους. Η διαφοροποίηση γίνεται με ενδοσκόπηση, μελέτη αντίθεσης και ιστολογία. [32]

Γειτονικές αλλοιώσεις. Όγκοι του στοματοφάρυγγα και του λάρυγγα, πρώιμοι όγκοι του οισοφάγου μπορεί να «καλύπτονται» ως υποφάρυγγας. Η απεικόνιση, η βιοψία από διάφορες περιοχές και η διεπιστημονική ανάλυση είναι χρήσιμες. [33]

Σύνδρομο Plummer-Vinson. Η έλλειψη σιδήρου και οι οισοφαγικοί «ιστοί» προκαλούν δυσφαγία και αυξάνουν τον κίνδυνο πλακώδους καρκινώματος. Η ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται και παρακολουθείται δυναμικά. [34]

Πίνακας 7. Πώς μπορεί να «μοιάζει» ο καρκίνος του υποφάρυγγα

Κατάσταση	Σημάδια "για"	Τι θα επιβεβαιώσει/αποκλείσει
Εκκόλπωμα Zenker	Νυχτερινή παλινδρόμηση, αντίθετα με την «τσέπη»	Ακτινογραφία βαρίου, ενδοσκόπηση
Φυματίωση του στοματοφάρυγγα/υποφάρυγγα	Πόνος, έλκη, αιμορραγία εξ επαφής	Βιοψία με χρώση και PCR
Όγκοι του στοματοφάρυγγα/λάρυγγα	Ανατομικά παρόμοια, παρόμοια συμπτώματα	Πανενδοσκόπηση, παθομορφολογία
Σύνδρομο Plummer-Vinson	Δυσφαγία + ανεπάρκεια σιδήρου	Πλήρης αιμοληψία, σίδηρος, ενδοσκόπηση

Θεραπεία

Αρχές και σχεδιασμός. Η απόφαση λαμβάνεται από μια διεπιστημονική ομάδα (ωτορινολαρυγγολόγος-ογκολόγος, ακτινοθεραπευτής-ογκολόγος, χημειοθεραπευτής, επανορθωτικός χειρουργός, λογοθεραπευτής και διαιτολόγος). Στόχος είναι η θεραπεία διατηρώντας όσο το δυνατόν περισσότερο την κατάποση και την αναπνευστική λειτουργία. Η επιλογή της στρατηγικής εξαρτάται από το T, N, τη λαρυγγική εμπλοκή, τη συνολική κατάσταση και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Είναι σημαντικό να συζητηθούν εκ των προτέρων οι κίνδυνοι της τραχειοστομίας και της γαστροστομίας. [35]

Πρώιμα στάδια (T1-T2 N0): χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων ή ακτινοθεραπεία. Οι ενδοσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης οργάνων (διαστοματοφαρυγγική μικροσκοπική εκτομή με λέιζερ, διαστοματική ρομποτική χειρουργική επέμβαση) με επιλεκτική εκτομή τραχήλου επιπέδων II-IV ή ριζική ακτινοθεραπεία είναι αποτελεσματικές. Η επιλογή βασίζεται στην ανατομία, τη λειτουργία και την εμπειρία του κέντρου. Τα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα με την κατάλληλη επιλογή. [36]

Λαιμός σε N0 και N+: σε κλινικά αρνητικό λαιμό στον υποφάρυγγα, ενδείκνυται προφυλακτική θεραπεία του αυχένα (επιλεκτική εκτομή του αυχένα των επιπέδων II-IV ή προφυλακτική ακτινοβόληση αυτών των επιπέδων αμφοτερόπλευρα λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης λανθάνουσων μεταστάσεων). Σε περίπτωση επιβεβαιωμένων μεταστάσεων, ενδείκνυται θεραπευτική εκτομή ή/και ακτινοβόληση των ζωνών κινδύνου. [37]

Τοπικά προχωρημένα στάδια (T3-T4a/b): χειρουργική επέμβαση με ανακατασκευή έναντι χημειοακτινοθεραπείας. Για εξαιρέσιμους όγκους, ολική λαρυγγοφαρυγγεκτομή με αμφοτερόπλευρη αυχενική εκτομή και ανακατασκευή (οι καλύτερες επιλογές είναι τα ελεύθερα κρημνίδια: κερκιδικό αντιβράχιο, πρόσθια πλάγια μηριαία, λιγότερο συχνά, λεπτό έντερο). Μια εναλλακτική λύση είναι η χημειοακτινοθεραπεία διατήρησης οργάνων με προσεκτική επιλογή (λαμβάνοντας υπόψη τη λειτουργία κατάποσης, τον κίνδυνο εισρόφησης και την πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης διάσωσης). [38]

Αποκατάσταση μετά από λαρυγγοφαρυγγεκτομή. Η επιλογή του κρημνού επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης συριγγίων, στενώσεων και την ποιότητα κατάποσης. Τα πρόσθια πλάγια μηριαία και κερκιδικά κρημνία αποτελούν τα πρότυπα με καλά λειτουργικά αποτελέσματα. Η τεχνική του "σωλήνα" επιτρέπει την ταυτόχρονη αποκατάσταση του φαρυγγικού και αυχενικού οισοφαγικού αυλού. Η αποκατάσταση της κατάποσης ξεκινά νωρίς, αλλά η διάρκεια της ανάρρωσης ποικίλλει από άτομο σε άτομο. [39]

Μετεγχειρητική επικουρική θεραπεία. Ενδείξεις για μετεγχειρητική ακτινοβολία ή χημειοακτινοθεραπεία: θετικές/οριακές εκτομές, πολλαπλοί προσβεβλημένοι λεμφαδένες, εξωκαψική διήθηση, περινευρική/αγγειακή διήθηση, pT3-T4. Ο συνδυασμός ενός χημειοθεραπευτικού φαρμάκου με βάση την πλατίνα με ακτινοθεραπεία βελτιώνει τον έλεγχο σε ασθενείς με δυσμενείς παράγοντες. [40]

Ριζική χημειοακτινοθεραπεία ως επιλογή διατήρησης οργάνων. Σε περιπτώσεις που δεν είναι χειρουργήσιμες ή όταν η χειρουργική επέμβαση απορρίπτεται, χρησιμοποιείται συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με φάρμακο με βάση την πλατίνα. Οι ζώνες ακτινοβόλησης περιλαμβάνουν τα επίπεδα II-IV και τους πλάγιους οπισθοφαρυγγικούς λεμφαδένες αμφοτερόπλευρα. Εάν εμπλέκεται η κορυφή του παραμορφικού κόλπου, η οπισθοκρικοειδής περιοχή ή σε υψηλό στάδιο, προστίθεται το επίπεδο VI. Απαιτείται έγκαιρη διατροφική υποστήριξη και προφύλαξη από βλεννογονίτιδα. [41]

Υποτροπή και μεταστατική νόσος. Στη θεραπεία πρώτης γραμμής για προχωρημένο ή υποτροπιάζον πλακώδες καρκίνωμα κεφαλής και τραχήλου, προτιμώνται σχήματα που βασίζονται σε αναστολείς του προγραμματισμένου υποδοχέα θανάτου 1: pembrolizumab μόνη της (εάν εκφράζεται ο προγραμματισμένος υποδοχέας θανάτου 1) ή σε συνδυασμό με έναν παράγοντα πλατίνας και 5-φθοροουρακίλη. Αυτές οι στρατηγικές βελτιώνουν τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με το ιστορικό σχήμα cetuximab. Στη θεραπεία δεύτερης γραμμής μετά τη θεραπεία με πλατίνα, το nivolumab βελτιώνει την επιβίωση σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία επιλογής. [42]

Διατροφή, κατάποση και διαχείριση των αεραγωγών. Σε περιπτώσεις σοβαρής δυσφαγίας ή αναμενόμενης σοβαρής τοξικότητας του βλεννογόνου, απαιτείται προληπτική τοποθέτηση γαστροστομικού σωλήνα—αυτό μειώνει την απώλεια βάρους και τον κίνδυνο νοσηλείας. Η απόφαση εξατομικεύεται. Η λογοθεραπεία και οι ασκήσεις κατάποσης μειώνουν τη διάρκεια της εξάρτησης από τη σίτιση με σωλήνα. Η παρακολούθηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς είναι απαραίτητη μακροπρόθεσμα. [43]

Παρατήρηση και παρεμβάσεις διάσωσης. Τα πρώτα 2 χρόνια, οι περισσότερες αποτυχίες εκδηλώνονται τοπικά, επομένως οι επισκέψεις είναι συχνές. Η απεικόνιση παρακολούθησης (CT/MRI με ενισχυμένο σκιαγραφικό ή PET/CT) εντός 3-6 μηνών μετά την ολοκλήρωση της ριζικής θεραπείας βοηθά στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης και στον σχεδιασμό στρατηγικών διάσωσης. Σε περιπτώσεις εξαιρέσιμης τοπικής υποτροπής σε προηγουμένως ακτινοβολημένο πεδίο, προτιμάται η χειρουργική επέμβαση διάσωσης. [44]

Πίνακας 8. Λεμφαδένες του αυχένα: ποια επίπεδα αντιμετωπίζονται για τον υποφάρυγγα

Κατάσταση	Συστάσεις για τον λαιμό
Κλινικά Όχι	Προφυλακτική εκτομή των επιπέδων II-IV αμφοτερόπλευρα ή προφυλακτική ακτινοβόληση των επιπέδων II-IV ± πλάγια οπισθοφαρυγγική
Κλινικά N+	Θεραπευτική ανατομή της εμπλοκής + ακτινοβόληση περιοχών κινδύνου
Κορυφή του παραμορφικού κόλπου/οπισθοκρικοειδούς/υψηλού T	Εξετάστε το ενδεχόμενο προσθήκης επιπέδου VI για ακτινοβολία

Πρόληψη

Τα πιο αποτελεσματικά μέτρα είναι η πλήρης διακοπή της χρήσης καπνού και ο σημαντικός περιορισμός του αλκοόλ. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο τόσο πρωτοπαθών όσο και δευτεροπαθών πρωτοπαθών όγκων και βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας. [45]

Η έγκαιρη διόρθωση της έλλειψης σιδήρου σε ασθενείς με δυσφαγία και «ιστούς» (σύνδρομο Plummer-Vinson) μειώνει τα συμπτώματα και τους πιθανούς κινδύνους. Η επαγγελματική έκθεση σε αερολύματα απαιτεί προστατευτικό εξοπλισμό και αερισμό. [46]

Ο εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης όγκων που σχετίζονται με τον HPV, ιδιαίτερα του στοματοφάρυγγα. Η συμβολή στην πρόληψη του καρκίνου του υποφάρυγγα είναι πιθανώς μικρή, αλλά το όφελος σε επίπεδο πληθυσμού παραμένει. [47]

Πίνακας 9. Λίστα ελέγχου μείωσης προσωπικού κινδύνου

Παράγραφος	Όχι ακριβώς
Δεν καπνίζω και δεν εκτίθεμαι σε παθητικό κάπνισμα.
Αλκοόλ - σπάνια και με μέτρο
Δεν υπάρχει έλλειψη σιδήρου / ελέγχεται εάν είναι απαραίτητο
Χρησιμοποιώ ΜΑΠ στην εργασία μου όπου υπάρχει σκόνη/αναθυμιάσεις
Εμβολιασμένος κατά του HPV (σύμφωνα με τις ενδείξεις ηλικίας)

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση καθορίζεται από το στάδιο, την κατάσταση του τραχήλου, την πληρότητα της εκτομής και τη γενική κατάσταση. Σε εντοπισμένα στάδια, η πενταετής επιβίωση μπορεί να φτάσει το ≈60%, σε περιφερειακή εξάπλωση - περίπου το 36%, σε απομακρυσμένες μεταστάσεις - περίπου το 20%· συνολικά, ανά στάδιο - ≈35%. [48]

Αρνητικά χαρακτηριστικά: όψιμο στάδιο έναρξης, πολλαπλές υποεντοπίσεις, μεγάλη μάζα όγκου στους λεμφαδένες, αδυναμία ριζικής αφαίρεσης με «καθαρά περιθώρια». Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται εντός των πρώτων 24 μηνών. [49]

Πίνακας 10. Παράγοντες ευνοϊκού αποτελέσματος

Παράγοντας	Γιατί είναι σημαντικό;
Έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία	Λιγότερες μεταστάσεις, υψηλότερη πιθανότητα διατήρησης οργάνων
Πλήρους πάχους εκτομή με καθαρά όρια	Μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής
Έλεγχος Καπνού/Αλκοόλ	Βελτιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία και τη συνολική επιβίωση
Συστηματική θεραπεία σύμφωνα με τις σύγχρονες ενδείξεις	Η ανοσοθεραπεία βελτιώνει τη συνολική επιβίωση στη νόσο R/M

Συχνές ερωτήσεις

Είναι αλήθεια ότι ο καρκίνος του υποφαρυγγικού ιστού σχεδόν πάντα ανιχνεύεται αργά;
Δυστυχώς, ναι: λόγω της λανθάνουσας φύσης της νόσου, περισσότερο από το 50% των ασθενών έχουν προσβληθεί από τους τραχηλικούς λεμφαδένες κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτό εξηγεί τα χαμηλά συνολικά ποσοστά επιβίωσης. [50]

Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση;
Στα αρχικά στάδια, είναι δυνατή η ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων ή η ριζική ακτινοθεραπεία. Σε τοπικά προχωρημένες περιπτώσεις, σε ορισμένους ασθενείς χρησιμοποιείται χημειοακτινοθεραπεία διατήρησης οργάνων, αλλά η επιλογή είναι αυστηρή και απαιτεί την εμπειρία του κέντρου. [51]

Είναι πάντα απαραίτητη η αμφοτερόπλευρη χειρουργική επέμβαση στον αυχένα;
Στον υποφάρυγγα, ο κίνδυνος αμφοτερόπλευρων μικρομεταστάσεων είναι υψηλός, επομένως η προφυλακτική θεραπεία στον αυχένα (χειρουργική ή ακτινοθεραπεία) πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρα στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι λεπτομέρειες εξαρτώνται από την υποεντόπιση και το στάδιο. [52]

Τι νέο υπάρχει στη μεταστατική νόσο;
Τα φάρμακα κατά του προγραμματισμένου υποδοχέα θανάτου 1 (pembrolizumab, nivolumab) έχουν βελτιώσει τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τα προηγούμενα πρότυπα. Η επιλογή του σχήματος εξαρτάται από την έκφραση του προγραμματισμένου υποδοχέα θανάτου 1 και την κατάσταση του ασθενούς. [53]