Μεταβλητή στηθάγχη (στηθάγχη τύπου Prinzmetal)

Η στενοκαρδία του άγχους προκύπτει από την αύξηση της ζήτησης οξυγόνου από το μυοκάρδιο ("δευτερογενής στηθάγχη"). Σε αυτή την περίπτωση, οι επηρεαζόμενες στεφανιαίες αρτηρίες δεν είναι σε θέση να παρέχουν επαρκή αύξηση στη ροή αίματος στεφανιαίας. Η αυθόρμητη στηθάγχη εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας, χωρίς αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης. Η αιτία της αυθόρμητης στηθάγχης είναι η πρωταρχική μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας. Ως εκ τούτου, ονομάζεται συχνά αγγειοσπαστική στηθάγχη. Άλλα συνώνυμα για την αυθόρμητη στηθάγχη είναι: "παραλλακτική στηθάγχη", "ειδική μορφή στηθάγχης".

Η διάγνωση αυθόρμητης στηθάγχης είναι πολύ πιο δύσκολο να καθοριστεί από τη διάγνωση της στηθάγχης. Δεν υπάρχει το πιο σημαντικό σημάδι - η σύνδεση με τη σωματική δραστηριότητα. Εξακολουθεί να λαμβάνεται υπόψη η φύση, η θέση και η διάρκεια των κρίσεων, η παρουσία άλλων κλινικών εκδηλώσεων ή των παραγόντων κινδύνου για την IHD. Πολύ σημαντική διαγνωστική αξία είναι η διακοπή και η προληπτική επίδραση των νιτρικών και ανταγωνιστών ασβεστίου.

Για τη διάγνωση αυθόρμητης στηθάγχης, είναι πολύ σημαντικό να καταγράψετε το ΗΚΓ κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης. Το κλασικό σημάδι αυθόρμητης στηθάγχης είναι η παροδική άνοδος του τμήματος ST στο ΗΚΓ. Η καταγραφή οποιωνδήποτε μεταβατικών μεταβολών ΗΚΓ κατά τη διάρκεια μιας στηθάγχης σε κατάσταση ηρεμίας αυξάνει επίσης την αξιοπιστία της διάγνωσης αυθόρμητης στηθάγχης. Ελλείψει αλλαγών ΗΚΓ κατά τη διάρκεια επιληπτικών κρίσεων, η διάγνωση αυθόρμητης στηθάγχης παραμένει ύποπτη ή και αμφισβητήσιμη.

Η κλασική παραλλαγή της αυθόρμητης στηθάγχης είναι η στηθάγχη του τύπου Prinzmetal (παραλλακτική στηθάγχη). Σε ασθενείς με στηθάγχη που περιγράφηκαν από τον Princemetal (1959), οι κρίσεις στηθάγχης εμφανίστηκαν σε κατάσταση ηρεμίας, δεν είχαν στηθάγχη. Είχαν μια "απομονωμένη" αυθόρμητη στηθάγχη. επιθέσεις στηθάγχη Prinzmetal συμβεί, συνήθως τη νύχτα ή νωρίς το πρωί, την ίδια στιγμή (μία με οκτώ το πρωί), συνήθως οι επιθέσεις είναι πιο ανθεκτικές από ό, τι με στηθάγχη (συνήθως 5 έως 15 λεπτά). Στο ΗΚΓ κατά τις κρίσεις, καταγράφεται η άνοδος του τμήματος ST.

Κατά τη διάρκεια της επίθεσης της στηθάγχης, υπάρχει έντονη ανύψωση του τμήματος ST στους αγωγούς II, III, aVF. Στα καλώδια I, aVL, V1-V4, υπάρχει μια αμοιβαία κατάθλιψη του τμήματος ST.

Σύμφωνα με αυστηρά κριτήρια, μόνο οι περιπτώσεις στενοκαρδίας σε κατάσταση ηρεμίας, συνοδευόμενες από ανύψωση τμήματος ST, περιλαμβάνονται στην παραλλαγή της στηθάγχης. Εκτός από την ανύψωση του τμήματος ST, σε μερικούς ασθενείς, τη στιγμή της επίθεσης, σημειώνονται σημαντικές διαταραχές του ρυθμού, αύξηση του R κύματος και εμφάνιση παροδικών Q δοντιών.

Η παραλλαγή της στηθάγχης είναι στηθάγχη λόγω σπασμού της αρτηρίας (στηθάγχη Prinzmetal).

Αιτίες της παραλλαγής της στηθάγχης

Ο Prinzmetal πρότεινε αρχικά ότι η αιτία αυθόρμητης στηθάγχης είναι σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας και στις επόμενες μελέτες επιβεβαιώθηκε. Η ανάπτυξη του σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας εμφανίζεται στην στεφανιαία αγγειογραφία. Η αιτία των σπασμών είναι η τοπική δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με αύξηση της ευαισθησίας στα αγγειοσυστολικά αποτελέσματα. Το 70-90% των ασθενών με αυθόρμητη στηθάγχη είναι άνδρες. Παρατηρείται ότι μεταξύ των ασθενών με αυθόρμητη στηθάγχη υπάρχουν πολλοί κακοήθεις καπνιστές.

Σε πολυάριθμες μετέπειτα μελέτες, διαπιστώθηκε επίσης ότι οι ασθενείς με απομονωμένη («καθαρή») αυθόρμητη στηθάγχη είναι πολύ σπάνιες και αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 5% όλων των ασθενών με στηθάγχη. Μπορείτε να εργαστείτε για περισσότερα από 10 χρόνια και να μην συναντήσετε έναν ασθενή με stenocardia όπως το Prinzmetal. Μόνο στην Ιαπωνία σημειώθηκε πολύ μεγάλη συχνότητα εμφάνισης αυθόρμητης στηθάγχης - έως 20-30%. Ωστόσο, επί του παρόντος, η συχνότητα αυθόρμητης στηθάγχης έχει μειωθεί ακόμη και στην Ιαπωνία - έως και 9% όλων των περιπτώσεων στηθάγχης.

Πιο συχνά (σε 50-75% των περιπτώσεων) ασθενείς με αυθόρμητη επεισοδίων στηθάγχης μιας ταυτόχρονης στηθάγχης (το λεγόμενο «μικτή στηθάγχη») και σε 75% της στεφανιαίας ασθενών απεκάλυψε αιμοδυναμικά σημαντική στεφανιαία στένωση αρτηρίας εντός περίπου 1 cm από το χώρο του σπασμού . Ακόμη και σε ασθενείς με αμετάβλητη κατά τη διάρκεια στεφανιογραφία των στεφανιαίων αρτηριών με τη χρήση ενδοστεφανιαίου υπερήχων σε σπασμό nestenoziruyuschy εντοπισμό αθηροσκλήρωσης.

Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική εγγύς στένωση τουλάχιστον μιας μεγάλης στεφανιαίας αρτηρίας. Ο σπασμός εμφανίζεται συνήθως σε απόσταση 1 cm από τη θέση της απόφραξης (συχνά συνοδεύεται από κοιλιακή αρρυθμία).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Συμπτώματα της παραλλακτικής στηθάγχης

Τα συμπτώματα της στηθάγχης περιλαμβάνει δυσφορία στο στήθος που εμφανίζεται κυρίως στην ειρήνη, είναι πολύ σπάνια και δεν είναι σταθερή κατά τη διάρκεια της άσκησης (εκτός από τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν επίσης σοβαρές απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών). Οι επιθέσεις τείνουν να εμφανίζονται τακτικά ταυτοχρόνως.

Διάγνωση παραλλακτικής στηθάγχης

Μια τεκμαιρόμενη διάγνωση γίνεται εάν ανυψωθεί το τμήμα ST κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης . Μεταξύ προσβολών στηθάγχης, τα δεδομένα ΗΚΓ μπορεί να είναι φυσιολογικά ή να έχουν επίμονες αλλαγές. Επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι δυνατή με τη διεξαγωγή διεγερτικό τεστ με εργονοβίνη ή ακετυλοχολίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει μια σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών με επιβεβαίωση) εκφράζεται με ανάσπαση του ST ή αναστρέψιμη σπασμό κατά τη διάρκεια του καρδιακού καθετηριασμού. Η δοκιμασία πραγματοποιείται συχνότερα σε εργαστήριο καθετηριασμού, λιγότερο συχνά σε καρδιολογική μονάδα.

Η βάση για τη διάγνωση αυθόρμητης στηθάγχης είναι η καταγραφή του ΗΚΓ κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης - το 70-90% του τμήματος ST έχει σημειωθεί. Σε 10-30% των ασθενών κατά τη διάρκεια επιθέσεων στο ΗΚΓ δεν ανύψωση τμήματος ST, και του τμήματος ST κατάθλιψη καταγράφονται ή «pseudonormalization» αρνητική πιθανότητα Τ κύμα ανίχνευσης αυθόρμητης αυξάνει στηθάγχη σημαντικά κατά την καθημερινή παρακολούθηση ECG. Η αυθόρμητη στηθάγχη μπορεί να διαγνωστεί με προκλητικά δείγματα. Για την πρόκληση του σπασμού, η πιο αποτελεσματική ενδοφλέβια χορήγηση εργονοβίνης. Ωστόσο, αυτή η δοκιμή είναι επικίνδυνη.

Επίσης χρησιμοποιείται ενδορρυθμική χορήγηση εργονοβίνης ή ακετυλοχολίνης. Σε ορισμένους ασθενείς, ο σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας εμφανίζεται όταν εκτελείται δείγμα με υπεραερισμό. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν ασθενείς με επαγωγή σπασμό σε ενδοστεφανιαία χορήγηση της ακετυλοχολίνης ή εργονοβίνη, αλλά χωρίς ανύψωση του τμήματος ST, και αντιστρόφως, ανάσπαση του διαστήματος ST σε απόκριση προς εργονοβίνη χωρίς σπασμό της στεφανιαίας αρτηρίας. Στην τελευταία περίπτωση, προτείνεται ότι η αιτία της αύξησης ST είναι η συστολή μικρών περιφερικών στεφανιαίων αρτηριών.

Για αυθόρμητη στηθάγχη που χαρακτηρίζεται από μεταβατικές αλλαγές στη δραστηριότητα της νόσου - περιόδους έξαρσης και ύφεσης. Σε περίπου 30% των ασθενών, παρατηρείται αυθόρμητη στηθάγχη και ανύψωση του τμήματος ST κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης κατά τη διάρκεια εντατικοποίησης σπαστικών αντιδράσεων (ειδικά εάν η άσκηση πραγματοποιείται το πρωί).

[8], [9], [10],

Πρόγνωση και θεραπεία της παραλλακτικής στηθάγχης

Το μέσο ποσοστό επιβίωσης 5 ετών είναι 89 έως 97%, αλλά ο κίνδυνος θνησιμότητας είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με παραλλαγές στηθάγχης και απόφραξη αθηροσκληρωτικής αρτηρίας.

Το 40-50% των ασθενών με αυθόρμητη στηθάγχη παρατηρείται εντός περίπου 1,5 μηνών από την εμφάνιση αυθόρμητων κρίσεων στηθάγχης. Στο υπόβαθρο των ανταγωνιστών του ασβεστίου, παρατηρείται υποχώρηση στο 70-90% των ασθενών (με διάρκεια παρατήρησης 1 έως 5 ετών). Σε πολλούς ασθενείς, οι επιληπτικές κρίσεις της αυθόρμητης στηθάγχης δεν επαναλαμβάνονται (και δεν προκαλούνται από / στην χορήγηση εργονοβίνης) ακόμα και μετά την εξάλειψη των ανταγωνιστών του ασβεστίου.

Συνήθως η λήψη νιτρογλυκερίνης κάτω από τη γλώσσα μειώνει γρήγορα τις εκδηλώσεις της παραλλαγμένης στηθάγχης. Οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου μπορούν να αποτρέψουν αποτελεσματικά μια επίθεση. Θεωρητικά, η χρήση β-αδρενο-μπλοκ μπορεί να αυξήσει τον σπασμό, προκαλώντας α-αδρενεργική αγγειοσυστολή, αλλά αυτό το αποτέλεσμα δεν έχει αποδειχθεί κλινικά. Τα πιο συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα για χορήγηση από το στόμα είναι:

• Παρατεταμένη διλτιαζέμη σε δόση 120 έως 540 mg μία φορά την ημέρα.
• Παρατεταμένη βεραπαμίλη 120 έως 480 mg μία φορά την ημέρα (η δόση πρέπει να μειώνεται σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια).
• Αμλοδιπίνη 15-20 mg μία φορά την ημέρα (η δόση πρέπει να μειώνεται στους ηλικιωμένους και στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια).

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, μπορείτε να ορίσετε αμιωδαρόνη. Παρά το γεγονός ότι αυτά τα φάρμακα μειώνουν τα συμπτώματα, πιθανώς δεν αλλάζουν την πρόγνωση.