Μαστίτιδα μετά τον τοκετό

Η μαστίτιδα κατά τη γαλουχία ορίζεται ως φλεγμονή του ιστού του μαστού και εμφανίζεται συνήθως σε θηλάζουσες γυναίκες ( Amir et al., 2007 ). Είναι μια επώδυνη πάθηση με υψηλό πυρετό, συμπτώματα γρίπης όπως πόνους και ρίγη, και κόκκινες, ευαίσθητες, θερμές και πρησμένες περιοχές του μαστού (Lawrence, 1989; Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2000). Διαγιγνώσκεται συμπτωματικά και δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός κλινικός ορισμός ( Zarshenas et al., 2017 ). Η μαστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με ποικίλα πρότυπα, από ήπια φλεγμονή έως πιο σοβαρή νόσο ( Michie et al., 2003 ).

Επιδημιολογία

Η μαστίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε πρωτότοκες γυναίκες άνω των 30 ετών. Στο 90% των ασθενών, επηρεάζεται ένας μαστικός αδένας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες μαστίτιδα μετά τον τοκετό

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την αιτιολογία, η οποία μπορεί να είναι φλεγμονώδης, μολυσματική, λόγω βακτηριακής ανισορροπίας ή πολυπαραγοντική (Baeza, 2016). Το ανθρώπινο γάλα αποικίζεται από μια μεγάλη ποικιλία βακτηρίων, μερικά από τα οποία μπορεί να προέρχονται ενδογενώς από το μητρικό έντερο ( Marín, 2017 ). Αυτοί οι συμβιωτικοί οργανισμοί φαίνεται να είναι σημαντικοί για την ανάπτυξη του εντερικού μικροβιώματος των βρεφών. Δυνητικά παθογόνα βακτήρια έχουν απομονωθεί από το μητρικό γάλα υγιών θηλαζουσών γυναικών, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι ορισμένα βακτήρια, ιδιαίτερα ο Staphylococcus aureus, είναι πιο συχνά σε γυναίκες με μαστίτιδα παρά σε γυναίκες χωρίς αυτήν ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Οι αιτιολογικές θεωρίες περιλαμβάνουν βακτηριακή λοίμωξη, όπως μέσω ραγισμένων θηλών ( Foxman et al., 2002 ), ή μια δυσβιοτική διαδικασία κατά την οποία ορισμένα είδη ξεπερνούν την ανάπτυξη και άλλα εξαφανίζονται ( Delgado, 2008 ). Επιπλέον, παράγοντες λοιμογόνου δράσης, ο σχηματισμός βιοφίλμ, η αντιμικροβιακή αντοχή και οι αλληλεπιδράσεις με το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή πιστεύεται ότι παίζουν κάποιο ρόλο ( Contreras, 2011 ).

Συμπτώματα μαστίτιδα μετά τον τοκετό

Οι ασθενείς παραπονιούνται για ρίγη ή ρίγη, αδυναμία, πονοκεφάλους, διαταραχές ύπνου, όρεξης, πόνο στον μαστικό αδένα και διόγκωσή του. Η κλινική εικόνα της νόσου εξαρτάται από το στάδιο του αποστήματος μετά τον τοκετό.

• Η παθολογική λακτοστάση αναπτύσσεται την 2η-6η ημέρα μετά τον τοκετό. Η γενική υγεία αλλάζει ελάχιστα. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38-38,5 °C. Εμφανίζεται ομοιόμορφη διόγκωση και πόνος στους μαστικούς αδένες κατά την ψηλάφηση. Η μαστίτιδα σπάνια αναπτύσσεται χωρίς το στάδιο της λακτοστάσης, αλλά μπορεί να περάσουν 8 έως 30 ημέρες μεταξύ της λακτοστάσης και των πρώτων εκδηλώσεων ορώδους μαστίτιδας, δηλαδή η λακτοστάση είναι ένα λανθάνον στάδιο της μαστίτιδας.
• Η ορώδης μαστίτιδα ξεκινάει οξέως. Η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται. Εμφανίζονται πονοκέφαλος, αδυναμία, ρίγη ή ρίγη. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38 °C. Εμφανίζεται σταδιακά αυξανόμενος πόνος στον μαστικό αδένα, ειδικά κατά τη διάρκεια της σίτισης. Το δέρμα στην προσβεβλημένη περιοχή είναι ελαφρώς ή μέτρια υπεραιμικό. Ο μαστικός αδένας αυξάνεται σε όγκο. Κατά την ψηλάφηση, προσδιορίζονται συμπιεσμένες περιοχές οβάλ σχήματος, πυκνής ελαστικής υφής, μέτρια επώδυνες. Η διάρκεια αυτού του σταδίου είναι 1-3 ημέρες. Με ανεπαρκή θεραπεία, η ορώδης μαστίτιδα γίνεται διηθητική.
• Με τη διηθητική μαστίτιδα, ο ασθενής έχει επίμονο πυρετό, διαταράσσεται ο ύπνος και η όρεξη. Πιο έντονες αλλαγές εμφανίζονται στον μαστικό αδένα: μια πυκνή, ελαφρώς κινητή διήθηση ψηλαφείται κάτω από την αλλοιωμένη περιοχή του δέρματος του προσβεβλημένου μαστικού αδένα και αυξάνονται οι περιφερειακοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Η διάρκεια αυτού του σταδίου είναι 4-5 ημέρες και εάν η διήθηση δεν υποχωρήσει, γίνεται πυώδης.
• Πυώδης μαστίτιδα. Η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή. Παρατηρούνται ρίγη, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39 °C και υψηλότερη, παράπονα για κακό ύπνο, απώλεια όρεξης. Τα περιγράμματα του προσβεβλημένου μαστικού αδένα αλλάζουν ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της διαδικασίας, το δέρμα του αδένα είναι έντονα υπεραιμικό, η ψηλάφηση είναι επώδυνη. Οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες διευρύνονται και γίνονται επώδυνοι κατά την ψηλάφηση.
  • Η κυρίαρχη μορφή της πυώδους μαστίτιδας είναι η διηθητική-πυώδης (στο 60% των περιπτώσεων). Η διάχυτη μορφή χαρακτηρίζεται από πυώδη εμποτισμό των ιστών χωρίς εμφανή σχηματισμό αποστήματος. Στην οζώδη μορφή, σχηματίζεται ένα μεμονωμένο στρογγυλεμένο διήθημα χωρίς σχηματισμό αποστήματος.
  • Η αποστηματική μαστίτιδα αναπτύσσεται λιγότερο συχνά.
  • Η φλεγμονώδης μαστίτιδα είναι μια εκτεταμένη διάχυτη πυώδης βλάβη του μαστικού αδένα. Αναπτύσσεται σε κάθε 6ο-7ο ασθενή με πυώδη μαστίτιδα και χαρακτηρίζεται από πολύ σοβαρή πορεία. Παρατηρείται απότομη επιδείνωση της γενικής κατάστασης, επαναλαμβανόμενα ρίγη, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 40 ° C. Είναι δυνατή η γενίκευση της λοίμωξης με τη μετάβαση σε σήψη.
• Η γαγγραινώδης μαστίτιδα είναι μια εξαιρετικά σπάνια και πολύ σοβαρή μορφή της νόσου. Μαζί με τις τοπικές εκδηλώσεις, προσδιορίζονται σημάδια σοβαρής δηλητηρίασης (αφυδάτωση, υπερθερμία, ταχυκαρδία, ταχύπνοια).

Επί του παρόντος, η μαστίτιδα χαρακτηρίζεται από όψιμη έναρξη, μετά την έξοδο της γυναίκας από το μαιευτήριο. Συχνά ανιχνεύονται υποκλινικές, λανθάνουσες μορφές της νόσου, που χαρακτηρίζονται από την έλλειψη έκφρασης ή απουσίας μεμονωμένων συμπτωμάτων.

Στάδια

Η μαστίτιδα μετά τον τοκετό ταξινομείται σε στάδια.

• Παθολογική λακτοστάση (λανθάνον στάδιο μαστίτιδας).
• Ορώδης μαστίτιδα.
• Διηθητική μαστίτιδα.
• Πυώδης μαστίτιδα.
  • Διηθητικό-πυώδες (διάχυτο, οζώδες).
  • Απόστημα (δοθιήνωση της θηλαίας άλω, απόστημα της θηλαίας άλω, απόστημα στο πάχος του αδένα, οπισθομαστικό απόστημα).
  • Φλεγμονώδης (πυώδης-νεκρωτική).
• Γαγγραινώδης.

[ 9 ], [ 10 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Τα περισσότερα αποστήματα μαστού αναπτύσσονται ως επιπλοκή της μαστίτιδας κατά τη γαλουχία. Η συχνότητα εμφάνισης αποστημάτων μαστού κυμαίνεται από 0,4 έως 11% μεταξύ όλων των θηλαζουσών μητέρων. [ 11 ] Τα αποστήματα μαστού είναι πιο συχνά σε παχύσαρκες ασθενείς και καπνίστριες από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. [ 12 ], [ 13 ]

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αποστήματος του μαστικού αδένα κατά τη γαλουχία περιλαμβάνουν την πρώτη εγκυμοσύνη σε ηλικία μητέρας άνω των 30 ετών, την εγκυμοσύνη άνω των 41 εβδομάδων και τη μαστίτιδα. [ 14 ] Οι θηλάζουσες γυναίκες σχετικά συχνά αναπτύσσουν απόστημα του μαστικού αδένα ως επιπλοκή της μαστίτιδας. [ 15 ]

Η μαστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί περισσότερες από μία φορές και οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν μαστίτιδα κατά τη γαλουχία πολλές φορές ενώ θηλάζουν το ίδιο βρέφος. Οι γυναίκες που αναπτύσσουν μαστίτιδα μπορεί να σταματήσουν τον θηλασμό πρόωρα λόγω του πόνου που προκαλεί η πάθηση, του φόβου ότι τα αντιβιοτικά μπορεί να εισέλθουν στο γάλα ή λόγω ακατάλληλων συμβουλών από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για διακοπή του θηλασμού ( Foxman et al., 2002 ). Αυτό μπορεί να εκθέσει τα βρέφη σε λοιμώξεις, καθώς και να αυξήσει την πιθανότητα παχυσαρκίας και μεταβολικών ασθενειών αργότερα στη ζωή, ιδιαίτερα σε χώρες χαμηλού εισοδήματος όπου υπάρχει υψηλό φορτίο ασθενειών και περιορισμένη πρόσβαση σε καθαρό νερό και αποχέτευση ( Dieterich et al., 2013). Έτσι, η μαστίτιδα όχι μόνο θέτει τη μητέρα σε κίνδυνο πιο σοβαρών επιπλοκών στην υγεία, αλλά μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πιθανή απώλεια οφελών για την υγεία του βρέφους ( Wambach, 2003 ).

Διαγνωστικά μαστίτιδα μετά τον τοκετό

• Πλήρης εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του αριθμού των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR).
• Βακτηριολογική εξέταση γάλακτος για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του παθογόνου στα αντιβιοτικά. Συνιστάται η διεξαγωγή της εξέτασης πριν από την έναρξη της αντιβακτηριακής θεραπείας. Το γάλα για εξέταση λαμβάνεται από τους προσβεβλημένους και υγιείς μαστικούς αδένες. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ποσοτικά η βακτηριακή μόλυνση του γάλακτος, καθώς το διαγνωστικό κριτήριο για τη μαστίτιδα είναι η παρουσία 5x10 ² CFU/ml στο γάλα.
• Υπερηχογράφημα των μαστικών αδένων: η ορώδης μαστίτιδα χαρακτηρίζεται από θολό μοτίβο ιστού, λακτοστάση. διηθητική μαστίτιδα - περιοχές ομοιογενούς δομής που περιβάλλονται από ζώνη φλεγμονής, λακτοστάση. πυώδης μαστίτιδα - διασταλμένοι πόροι και κυψελίδες, με ζώνη διήθησης γύρω από ("κηρήθρα"). αποστηματική μαστίτιδα - κοιλότητα με ανώμαλες άκρες και γέφυρες, που περιβάλλεται από ζώνη διήθησης.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η διαβούλευση με χειρουργό και αναισθησιολόγο ενδείκνυται λόγω της ανάγκης για χειρουργική θεραπεία της πυώδους και φλεγμονώδους μαστίτιδας.

[ 16 ], [ 17 ]

Διαφορική διάγνωση

Σπάνια, η μαστίτιδα μετά τον τοκετό χρειάζεται να διαφοροδιαγνωστεί από τη μαστοπάθεια και τον καρκίνο του μαστού, οι οποίοι, κατά κανόνα, έχουν μακρύ ιστορικό, σε αντίθεση με τη μαστίτιδα του θηλασμού, η οποία εμφανίζεται αμέσως μετά τον τοκετό.

[ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία μαστίτιδα μετά τον τοκετό

Η μαστίτιδα της γαλουχίας μπορεί να χαρακτηριστεί κλινικά ως «αυτοπεριοριζόμενη» επειδή συνήθως υποχωρεί χωρίς ιατρική παρέμβαση μέσω αυτοδιαχείρισης, όπως μασάζ στον πάσχοντα μαστό, τάισμα ή άντληση αρκετά συχνά για να αδειάσει ο πάσχων μαστός και χρήση κρύων κομπρέσων για την καταπράυνση της φλεγμονής. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Ωστόσο, ορισμένες γυναίκες χρειάζονται αντιβιοτικά για τη θεραπεία της λοίμωξης και, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία ή χωρίς θεραπεία, η λοιμώδης μαστίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε απόστημα μαστού ή σηψαιμία, η οποία μπορεί να απαιτήσει νοσηλεία και πιθανώς χειρουργική επέμβαση ( Thomsen et al., 1984 ).

Στόχος θεραπείας:

• Εξάλειψη του παθογόνου, ανακούφιση από τα συμπτώματα της νόσου, ομαλοποίηση των εργαστηριακών παραμέτρων και λειτουργικών διαταραχών.
• Πρόληψη επιπλοκών της νόσου.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η εμφάνιση κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων μαστίτιδας.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της μαστίτιδας μετά τον τοκετό

Κατά τη διάρκεια ασθένειας, ανεξάρτητα από την κλινική μορφή, η σίτιση του παιδιού είτε από το άρρωστο είτε από το υγιές στήθος είναι απαράδεκτη.

Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε έναν επίδεσμο που να κρεμάει τον μαστικό αδένα και να εφαρμόσετε ξηρή θερμότητα στην πληγείσα περιοχή. Φυσικοθεραπεία

• Στην ορώδη μαστίτιδα, χρησιμοποιούνται μικροκύματα δεκατομετρικής ή εκατοστομετρικής περιοχής, υπερήχοι και ακτίνες UV. στην διηθητική μαστίτιδα, ενδείκνυνται οι ίδιοι φυσικοί παράγοντες, αλλά με αύξηση του θερμικού φορτίου.
• Σε περίπτωση πυώδους μαστίτιδας μετά από χειρουργική θεραπεία, χρησιμοποιείται πρώτα ένα ηλεκτρικό πεδίο UHF σε χαμηλή θερμική δόση και στη συνέχεια ακτίνες UV σε υποερυθηματικές και χαμηλές ερυθηματικές δόσεις.

Φαρμακευτική θεραπεία

• Η γαλουχία θα πρέπει να επιβραδύνεται ή να καταστέλλεται με τη βοήθεια φαρμάκων.
  • Στην ορώδη και διηθητική μαστίτιδα, η γαλουχία αναστέλλεται και, εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα από τη θεραπεία εντός 2-3 ημερών, καταστέλλεται. Για την καταστολή της γαλουχίας πρέπει να ληφθεί η συγκατάθεση της μητέρας.
  • Σε περίπτωση πυώδους μαστίτιδας, η γαλουχία πρέπει πάντα να καταστέλλεται.
  • Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας της νόσου και τη σοβαρότητα της γαλουχίας, η καβεργολίνη χρησιμοποιείται σε δόση 0,25 mg κάθε 12 ώρες για 2 ημέρες ή η βρωμοκρυπτίνη στα 2,5 mg 2-3 φορές την ημέρα για μια πορεία 2-14 ημερών.
• Αντιβακτηριακή θεραπεία.
  • Τα φάρμακα εκλογής είναι οι πενικιλίνες (για παράδειγμα, οξακιλλίνη σε δόση 4 g/ημέρα ενδοφλεβίως, ενδομυϊκά ή από το στόμα).
  • Οι κεφαλοσπορίνες της πρώτης έως τρίτης γενιάς είναι αποτελεσματικές.
    • Κεφαλοτίνη σε δόση 4–6 g/ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
    • Κεφαζολίνη σε δόση 4-6 g/ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
    • Κεφουροξίμη σε δόση 4-6 g/ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
    • Κεφοταξίμη σε δόση 4-6 g/ημέρα ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.
    • Κεφαλεξίνη σε δόση 2 g/ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά.
  • Σε περίπτωση αλλεργίας στις πενικιλίνες και τις κεφαλοσπορίνες, η λινκομυκίνη χρησιμοποιείται σε δόση 1,8 g/ημέρα ενδοφλεβίως, ενδομυϊκά.
  • Οι αμινογλυκοσίδες είναι αποτελεσματικές: γενταμικίνη σε δόση 0,12–0,24 g/ημέρα ενδομυϊκά, αμικασίνη σε δόση 0,9 g/ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά, σισομικίνη σε δόση 3 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά, τομπραμυκίνη σε δόση 3 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά.
• Φάρμακα που αυξάνουν την ειδική ανοσολογική αντιδραστικότητα και τη μη ειδική άμυνα του οργανισμού.
  • Αντισταφυλοκοκκική ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη, 100 IU κάθε δεύτερη ημέρα ενδομυϊκά, σε μια σειρά 3-5 ενέσεων.
  • Σταφυλοκοκκική ανατοξίνη, 1 ml σε διαστήματα 3-4 ημερών, 3 ενέσεις ανά κύκλο.
  • Ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη σε δόση 0,4–1 g/kg σωματικού βάρους ενδοφλεβίως με στάγδην ημερησίως για 1–4 ημέρες.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Χειρουργική θεραπεία της μαστίτιδας μετά τον τοκετό

Σε περίπτωση πυώδους μαστίτιδας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία: είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια ευρεία διάνοιξη της πυώδους εστίας με ελάχιστο τραύμα στους γαλακτοφόρους πόρους. Γίνεται μια ακτινική τομή από το όριο της θηλαίας άλω προς την περιφέρεια. Καταστρέφονται αμβλέα οι γέφυρες μεταξύ των προσβεβλημένων λοβίων, εκκενώνεται το πύον και αφαιρείται ο νεκρωτικός ιστός. Εισάγεται παροχέτευση στο τραύμα. Σε περίπτωση φλεγμονώδους και γαγγραινώδους μαστίτιδας, ο νεκρωτικός ιστός αφαιρείται και αφαιρείται.

Εκπαίδευση ασθενών

Είναι απαραίτητο να διδάξετε στη μητέρα πώς να φροντίζει σωστά τους μαστικούς αδένες της, να εκφράζει το γάλα και να ταΐζει το μωρό.

Περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς

Το ζήτημα της επανέναρξης του θηλασμού μετά από μαστίτιδα θα πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας και τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών εξετάσεων του μητρικού γάλακτος.

Πρόληψη

Είναι απαραίτητο να φροντίζετε σωστά τους μαστικούς αδένες και να ελέγχετε την τεχνική σίτισης του παιδιού. Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των ραγισμένων θηλών και της λακτοστασίας είναι απαραίτητη.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Πρόβλεψη

Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό πυωδών μορφών, αντοχή στη θεραπεία και εκτεταμένη βλάβη στους μαστικούς αδένες. Στη φλεγμονώδη μαστίτιδα, είναι δυνατή η γενίκευση της λοίμωξης με τη μετάβαση σε σήψη.

[ 28 ], [ 29 ]