Μεγαλοβλαστικές αναιμίες: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι μεγαλοβλαστικές αναιμίες προκύπτουν από ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος _. Η αναποτελεσματική αιμοποίηση επηρεάζει όλες τις κυτταρικές σειρές, αλλά ιδιαίτερα την ερυθροειδή σειρά. Η διάγνωση βασίζεται σε πλήρη εξέταση αίματος και σε επίχρισμα περιφερικού αίματος, τα οποία δείχνουν μακροκυτταρική αναιμία με ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση, μεγάλα οβάλ ερυθρά αιμοσφαίρια (μακροωοκύτταρα), υπερτμηματοποίηση ουδετερόφιλων και δικτυοερυθροπενία. Η θεραπεία στοχεύει στην εξάλειψη της υποκείμενης αιτίας.

Τα μακροκύτταρα είναι διευρυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (MCV > 95II). Τα μακροκυτταρικά ερυθρά αιμοσφαίρια βρίσκονται σε μια ποικιλία ασθενειών, πολλές από τις οποίες δεν σχετίζονται με μεγαλοβλάστωση και την ανάπτυξη αναιμίας. Η μακροκυττάρωση μπορεί να οφείλεται σε μεγαλοβλάστες ή άλλα διευρυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Οι μεγαλοβλάστες είναι μεγάλοι εμπύρηνοι πρόδρομοι των ερυθρών αιμοσφαιρίων που περιέχουν μη συμπυκνωμένη χρωματίνη. Η μεγαλοβλάστωση προηγείται της ανάπτυξης μακροκυτταρικής αναιμίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες μεγαλοβλαστική αναιμία

Η πιο συχνή αιτία διαπεριφερειακής αιμοποίησης είναι η διαταραχή της αξιοποίησης της βιταμίνης Β12 _ή του φολικού οξέος. Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκων (συνήθως κυτταροστατικών ή ανοσοκατασταλτικών) που διαταράσσουν τη σύνθεση του DNA και, λιγότερο συχνά, μεταβολικές ασθένειες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιτιολογία της μεγαλοβλάστωσης είναι άγνωστη.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Η μεγαλοβλαστική αιμοποίηση προκύπτει από ένα ελάττωμα στη σύνθεση του DNA, με αποτέλεσμα μεγάλα κύτταρα με μεγάλους πυρήνες. Όλες οι κυτταρικές σειρές εμφανίζουν ένα ελάττωμα ωρίμανσης στο οποίο η κυτταροπλασματική ωρίμανση ξεπερνά την πυρηνική ωρίμανση, με αποτέλεσμα οι μεγαλοβλάστες να εμφανίζονται στον μυελό των οστών πριν εμφανιστούν αλλαγές στο αίμα. Το ελάττωμα στην αιμοποίηση προκαλεί κυτταρικό θάνατο του μυελού των οστών, καθιστώντας την ερυθροποίηση αναποτελεσματική, και έμμεση υπερχολερυθριναιμία και υπερουρικαιμία. Δεδομένου ότι το ελάττωμα ωρίμανσης επηρεάζει όλες τις κυτταρικές σειρές, υπάρχει δικτυοερυθροπενία, με λευκοπενία και θρομβοπενία να εμφανίζονται αργότερα. Μεγάλα οβάλ ερυθρά αιμοσφαίρια (μακροωοκύτταρα) εμφανίζονται στην κυκλοφορία. Χαρακτηριστικά είναι τα υπερτμηματοποιημένα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, ο μηχανισμός του οποίου είναι ασαφής.

[ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα μεγαλοβλαστική αναιμία

Η αναιμία αναπτύσσεται σταδιακά και μπορεί να είναι ασυμπτωματική μέχρι να γίνει έντονη. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 _{μπορεί να} οδηγήσει σε εκδήλωση νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως περιφερική νευροπάθεια, άνοια και υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση. Η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος μπορεί να προκαλέσει διάρροια, γλωσσίτιδα και απώλεια βάρους.

Οι περισσότερες μακροκυτταρικές (MCV > 95 fl/κύτταρο) αναιμίες είναι διαπεριφερειακές. Η μη μεγαλοβλαστική μακροκυττάρωση εμφανίζεται σε μια ποικιλία κλινικών καταστάσεων, οι οποίες δεν είναι όλες σαφείς. Η αναιμία συνήθως αναπτύσσεται με μηχανισμούς ανεξάρτητους από τη μακροκυττάρωση. Η μακροκυττάρωση λόγω περίσσειας μεμβράνης ερυθρών αιμοσφαιρίων εμφανίζεται σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο στην οποία η εστεροποίηση της χοληστερόλης είναι μειωμένη. Η μακροκυττάρωση με MCV 95 έως 105/95A/κύτταρο εμφανίζεται σε χρόνιο αλκοολισμό χωρίς ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. Μέτρια μακροκυττάρωση εμφανίζεται στην απλαστική αναιμία, ειδικά κατά την ανάρρωση. Η μακροκυττάρωση είναι επίσης τυπική της μυελοειδούς δυσπλασίας. Επειδή τα ερυθρά αιμοσφαίρια υφίστανται τροποποίηση του σχήματος στον σπλήνα μετά την έξοδο από τον μυελό των οστών, η μακροκυττάρωση μπορεί να εμφανιστεί μετά από σπληνεκτομή, αν και αυτές οι αλλαγές δεν σχετίζονται με αναιμία.

_{Η μη μεγαλοβλαστική μακροκυττάρωση είναι ύποπτη σε ασθενείς με μακροκυτταρική αναιμία στους οποίους} η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος έχει αποκλειστεί με εξετάσεις. Τα μακροωοκύτταρα στο επίχρισμα περιφερικού αίματος και το αυξημένο RDW, που είναι τυπικά της κλασικής μεγαλοβλαστικής αναιμίας, μπορεί να απουσιάζουν. Εάν η μη μεγαλοβλαστική μακροκυττάρωση είναι κλινικά ανεξήγητη (π.χ., παρουσία απλαστικής αναιμίας, χρόνιας ηπατικής νόσου ή χρήσης αλκοόλ) ή εάν υπάρχει υποψία μυελοδυσπλασίας, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν κυτταρογενετικές μελέτες και εξέταση μυελού των οστών για τον αποκλεισμό της μυελοδυσπλασίας. Στη μη μεγαλοβλαστική μακροκυττάρωση, οι μεγαλοβλάστες δεν ανιχνεύονται στον μυελό των οστών, αλλά στη μυελοδυσπλασία και την προχωρημένη ηπατική νόσο, είναι χαρακτηριστικοί οι μεγαλοβλαστοειδείς πρόδρομοι ερυθρών αιμοσφαιρίων με πυκνά συμπυκνώματα χρωματίνης, οι οποίοι διαφέρουν από τα συνήθη λεπτά νημάτια που χαρακτηρίζουν τις μεγαλοβλαστικές αναιμίες.

Διαγνωστικά μεγαλοβλαστική αναιμία

Η μεγαλοβλαστική αναιμία υποψιάζεται ασθενείς με αναιμία και μακροκυτταρικούς δείκτες ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η διάγνωση συνήθως βασίζεται στην εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος. Στην πλήρη εικόνα της αναιμίας, υπάρχει μακροκυττάρωση με MCV> 100fl. Στο επίχρισμα παρατηρούνται ωοκυττάρωση, ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση. Η τιμή της διασποράς των ερυθρών αιμοσφαιρίων κατ' όγκο (RDW) είναι υψηλή. Συχνά ανευρίσκονται σωμάτια Howell-Jolly (πυρηνικά θραύσματα). Διαπιστώνεται δικτυοερυθροπενία. Η υπερτμηματοποίηση των κοκκιοκυττάρων αναπτύσσεται νωρίς, η ουδετεροπενία αργότερα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η θρομβοπενία είναι συχνή και τα αιμοπετάλια μπορεί να έχουν ανωμαλίες στο μέγεθος και το σχήμα. Σε ασαφείς περιπτώσεις, θα πρέπει να διενεργείται εξέταση μυελού των οστών.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Θεραπεία μεγαλοβλαστική αναιμία

Πριν από τη θεραπεία, πρέπει να διαπιστωθεί η αιτία της αναιμίας. Εάν ανιχνευθεί μεγαλοβλαστική αναιμία, θεωρείται ότι υπάρχει ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος. Εάν οι εξετάσεις περιφερικού αίματος και μυελού των οστών είναι ανεπαρκείς, πρέπει να προσδιοριστούν τα επίπεδα βιταμίνης Β12 _{καιφυλλικού} οξέος.

Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία της αναιμίας. Τα φάρμακα που προκαλούν μεγαλοβλαστικές καταστάσεις θα πρέπει να διακόπτονται ή η δόση να μειώνεται.