Κνησμώδη αναιμία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Δρεπανοκυτταρική αναιμία (μια αιμοσφαιρινοπάθεια) είναι μια χρόνια αιμολυτική αναιμία, εμφανίζεται κυρίως σε μαύρους της Αμερικής και της Αφρικής, λόγω της ομόζυγη κληρονομιά της HbS. Τα αιματώδη ερυθροκύτταρα αποκλείουν τα τριχοειδή αγγεία, προκαλώντας ισχαιμία των οργάνων. Περιοδικά, αναπτύσσονται κρίσεις, συνοδευόμενες από πόνο. Οι μολυσματικές επιπλοκές, η απλασία του μυελού των οστών, οι πνευμονικές επιπλοκές (οξύ αναπνευστικό σύνδρομο) χαρακτηρίζονται από οξεία ανάπτυξη και θάνατο. Το πιο χαρακτηριστικό είναι η νορμοκυτταρική αιμολυτική αναιμία. Για τη διάγνωση απαιτείται η διεξαγωγή ηλεκτροφόρησης αιμοσφαιρίνης και επίδειξη δρεπανοειδούς μορφής ερυθροκυττάρων σε άβαφη σταγόνα αίματος. Η θεραπεία των κρίσεων συνίσταται στο διορισμό αναλγητικών και στη θεραπεία συντήρησης. Μερικές φορές απαιτείται θεραπεία με μετάγγιση. Ο εμβολιασμός κατά των βακτηριακών λοιμώξεων, η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών και η εντατική θεραπεία λοιμωδών επιπλοκών παρατείνουν την επιβίωση των ασθενών. Η υδροξυουρία μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης κρίσεων.

Ομοζυγώτες (περίπου 0,3% των μαύρων ατόμων) ασθένεια είναι μια σοβαρή αιμολυτική αναιμία, με ετερόζυγη μορφή (από 8 έως 13% των ατόμων μαύρων) αναιμία δεν εμφανίζεται.

[1], [2], [3], [4]

Παθογένεση

Στην αιμοσφαιρίνη S γλουταμινικό οξύ στην 6η θέση της βήτα αλυσίδας αντικαθίσταται από βαλίνη. Διαλυτότητα οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης S σημαντικά μικρότερη από-οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης Α, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός ημιστερεού πηκτώματος και δρεπάνι παραμόρφωση των ερυθροκυττάρων υπό χαμηλή pO ₂. Παραμορφωθεί, μη ελαστικές ερυθροκύτταρα προσκολλώνται στο αγγειακό ενδοθήλιο και να φράξει μικρότερα αρτηρίδια και τα τριχοειδή αγγεία που οδηγεί σε ισχαιμία. Φλεβικά συσσωματώματα ερυθροκυττάρων προδιαθέτουν στην ανάπτυξη θρομβώσεων. Επειδή τα ερυθρά αιμοσφαίρια έχουν αυξημένη ευθραυστότητα, το μηχανικό τραύμα των αγγείων οδηγεί σε αιμόλυση. Η χρόνια αντισταθμιστική υπερπλασία του μυελού των οστών προκαλεί παραμόρφωση των οστών.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Συμπτώματα δρεπανοκυτταρική αναιμία

Οι οξείες παροξύνσεις (κρίσεις) συμβαίνουν περιοδικά, συχνά χωρίς προφανή λόγο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αυξημένη θερμοκρασία του σώματος, η ιογενής λοίμωξη, το τοπικό τραύμα συμβάλλουν στην επιδείνωση της νόσου. Ο πιο κοινός τύπος της οξείας νόσου είναι επώδυνη κρίση που προκαλείται από μυοκαρδιακή ισχαιμία και των οστών, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα σπλήνα, πνεύμονες, νεφρά. Η ελαστική κρίση εμφανίζεται σε περιπτώσεις επιβράδυνσης της ερυθροποίησης του μυελού των οστών κατά την περίοδο της οξείας λοίμωξης (ειδικά ιικής μόλυνσης), όταν η οξεία ερυθροβλαστοπενία μπορεί να εκδηλωθεί.

Τα περισσότερα από τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ομόζυγοι και είναι αποτέλεσμα της αναιμίας και της απόφραξης των αγγείων, οδηγώντας σε ισχαιμία των ιστών και καρδιακή προσβολή. Η αναιμία είναι συνήθως σοβαρή, αλλά ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ασθενών. Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις είναι ο ήπιος ίκτερος και η ωχρότητα.

Οι ασθενείς μπορεί να είναι ανεπαρκώς αναπτυγμένοι και συχνά έχουν ένα σχετικά μικρό σώμα με μακριά άκρα και ένα κρανίο με σχήμα «πύργου». Η ηπατοσπληνομεγαλία είναι χαρακτηριστική για τα παιδιά, αλλά λόγω των συχνών καρδιακών προσβολών και των επακόλουθων ινωτικών αλλαγών (αυτοπλενεκτομή), ο σπλήνας στους ενήλικες είναι συνήθως πολύ μικρός. Συχνά σημειώνεται καρδιομεγαλία και συστολικός θόρυβος εξώθησης, καθώς και χολλιθίαση και χρόνια έλκη των κνησμών.

Οι επώδυνες κρίσεις προκαλούν έντονο πόνο στα σωληνοειδή οστά (για παράδειγμα, κνήμη), τα χέρια, τα χέρια και τα πόδια (σύνδρομο "βούρτσα-σταμάτημα"), αρθρώσεις. Τυπικά, η εμφάνιση αιμάρθρωσης και νέκρωσης του μηριαίου κεφαλιού. Ο σοβαρός κοιλιακός πόνος μπορεί να αναπτυχθεί με ή χωρίς ναυτία και αν προκαλούνται από δρεπανοειδή ερυθροκύτταρα, συνήθως συνοδεύονται από πόνο στην πλάτη ή στις αρθρώσεις. Στα παιδιά, η αναιμία μπορεί να επιδεινωθεί ως αποτέλεσμα της οξείας καταστροφής δρεπανοειδών ερυθροκυττάρων στη σπλήνα.

Το οξεικό "θωρακικό" σύνδρομο λόγω μικροαγγειακής απόφραξης είναι η κύρια αιτία θανάτου και εμφανίζεται στο 10% των ασθενών. Το σύνδρομο συμβαίνει σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο χαρακτηριστικό για τα παιδιά. Χαρακτηρίζεται από ξαφνικό πυρετό, πόνο στο στήθος και εμφάνιση πνευμονικών διηθήσεων. Οι διηθήσεις εμφανίζονται στους κάτω λοβούς, στο 1/3 των περιπτώσεων και από τις δύο πλευρές και μπορεί να συνοδεύονται από πλευριτική συλλογή. Στη συνέχεια, η βακτηριακή πνευμονία μπορεί να αναπτυχθεί, αναπτύσσοντας ταχέως υποξαιμία. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια προδιαθέτουν στην ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης.

Ο πριαπισμός είναι μια σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να προκαλέσει στυτική δυσλειτουργία και είναι πιο συχνή στους νέους άνδρες. Πιθανή ανάπτυξη ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων και αγγειακών αλλοιώσεων του ΚΝΣ.

Όταν ετερόζυγη μορφή (HBAs) δεν αναπτύσσουν αιμόλυση, επώδυνες κρίσεις ή θρομβωτικών επιπλοκών, εκτός από τις πιθανές συνθήκες υποξίας (για παράδειγμα, όταν αναρρίχηση στα βουνά). Η ραβδομυόλυση και ο αιφνίδιος θάνατος μπορεί να αναπτυχθούν σε μια περίοδο έντονης σωματικής άσκησης. Η διαταραχή της ικανότητας συγκέντρωσης ούρων (hypostenuria) είναι μια τυπική επιπλοκή. Μονομερής αιματουρία (άγνωστης φύσης και συνήθως του αριστερού νεφρού) μπορεί να εμφανιστεί στους μισούς ασθενείς. Μερικές φορές διαγιγνώσκεται η θηλώδης νέκρωση των νεφρών, αλλά είναι πιο χαρακτηριστική των ομοζυγωτών.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι μεταγενέστερες επιπλοκές εκδηλώνονται στην επιβράδυνση της ανάπτυξης και της ανάπτυξης. Υπάρχει επίσης αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις, ειδικά πνευμονιοκοκκική και σαλμονέλλα (συμπεριλαμβανομένης της οστεομυελίτιδας που προκαλείται από τη σαλμονέλα). Αυτές οι λοιμώξεις είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικές της πρώιμης παιδικής ηλικίας και μπορεί να είναι θανατηφόρες. Άλλες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν την αγγειακή νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, παραβίαση της συγκέντρωσης των νεφρών, νεφρική ανεπάρκεια και πνευμονική ίνωση.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Διαγνωστικά δρεπανοκυτταρική αναιμία

Οι ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό, αλλά χωρίς σημάδια ασθένειας, υποβάλλονται σε διαλογή μέσω ενός ταχέως δοκιμαστικού σωλήνα, ο οποίος εξαρτάται από τη διαφορετική διαλυτότητα της HbS.

Ασθενείς με συμπτώματα ή σημεία της ασθένειας ή τις επιπλοκές της (π.χ., καθυστέρηση της ανάπτυξης, οξεία ανεξήγητα άλγη στα οστά, άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής) και μαύροι με νορμοκυτταρική αναιμία (ιδιαίτερα παρουσία των αιμόλυσης) που έχουν ανάγκη από εργαστηριακές μελέτες για αιμολυτική αναιμία, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης και μελέτη ερυθρών αιμοσφαιρίων παρουσία κύρτωμα. Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως περίπου 2-3 εκατομμύρια το l με ανάλογη μείωση της αιμοσφαιρίνης, συνήθως ορίζεται normocytes (ενώ μικροκύτταρα υποδηλώνουν την παρουσία ενός-θαλασσαιμίας). Το αίμα συχνά ανιχνεύεται εμπύρηνα ερυθρά αιμοσφαίρια, δικτυοερυθροκυττάρωση> 10%. Λευκοκύτταρα ενισχύεται, συχνά με μια στροφή προς τα αριστερά κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ή βακτηριακή λοίμωξη. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξάνεται συνήθως. Ορός χολερυθρίνη επίσης συχνά υψηλότερη από το κανονικό (π.χ., 34 έως 68 mol / l), τα ούρα περιέχουν ουροχολινογόνου. Αποξηραμένα χρωσμένα επιχρίσματα μπορούν να περιέχουν μόνο μια μικρή ποσότητα της δρεπανοκυτταρικής ερυθροκυττάρων (σχήμα ημισελήνου με αιχμηρές άκρες ή τεντωμένο). Παθογνωμονικό κριτήριο για όλα κάμπερ S-αιμοσφαιρινοπάθειες είναι σε άβαφο σταγόνα αίματος, τα οποία προστατεύουν από την ξήρανση ή κατεργασία με διατήρηση αντιδραστήριο (π.χ., μεταδιθειώδες νάτριο). Camber μπορεί επίσης να προκληθεί από μια μείωση της τάσης O ₂. Τέτοιες συνθήκες παρέχουν σφράγιση μια σταγόνα αίματος κάτω από ένα γυάλινο κάλυμμα με την γέλη πετρελαίου.

Η μελέτη του μυελού των οστών, εφόσον είναι απαραίτητη διαφορική διάγνωση με άλλη αναιμία, καταδεικνύει υπερπλασία με επικράτηση νορμοβλαστών σε περίπτωση κρίσης ή σοβαρής μόλυνσης, μπορεί να προσδιοριστεί η απλασία. Το ESR στην περίπτωση της μέτρησής του για να αποκλείσει άλλες ασθένειες (για παράδειγμα, νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλώντας πόνο στα χέρια και τα πόδια) είναι χαμηλή. Ένα τυχαίο εύρημα στην ακτινογραφία των οστών μπορεί να είναι ο εντοπισμός μιας επέκτασης των διπλωπικών χώρων στα οστά του κρανίου με μια δομή με τη μορφή «ηλιακών ακτίνων». Στα σωληνοειδή κόκαλα, συχνά ανιχνεύεται η αραίωση του φλοιώδους στρώματος, η ανομοιογενής πυκνότητα και οι νέοι σχηματισμοί των οστών εντός του μυελικού σωλήνα.

Η ομόζυγη κατάσταση διαφοροποιείται από άλλες δρεπανοειδείς αιμοσφαιρινοπάθειες με ανίχνευση μόνο HbS με μεταβλητή ποσότητα HbF κατά τη διάρκεια ηλεκτροφορήσεως. Η ετεροζυγική μορφή προσδιορίζεται με την ανίχνευση περισσότερης HbA από την HbS κατά τη διάρκεια της ηλεκτροφόρησης. Η HbS πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες αιμοσφαιρίνες που έχουν παρόμοιο πρότυπο ηλεκτροφόρησης, αποκαλύπτοντας την παθογνομική μορφολογία των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η διάγνωση είναι σημαντική για τις επόμενες γενετικές μελέτες. Η ευαισθησία της προγεννητικής διάγνωσης μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά με την τεχνολογία PCR.

Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο σε οξεία, συνοδεύεται από πόνο, πυρετό, τα συμπτώματα της λοίμωξης, η πιθανότητα εμφάνισης της απλαστικής κρίσης, πραγματοποίησε την μελέτη της αιμοσφαιρίνης και των δικτυοερυθροκυττάρων προσδιορισμό. Σε ασθενείς με θωρακικό πόνο και δυσκολία στην αναπνοή, εξετάζεται η πιθανότητα οξείας θωρακικής σύνθεσης και πνευμονικής εμβολής. είναι απαραίτητο να εκτελεστεί ακτινογραφία πνεύμονα και να αξιολογηθεί η αρτηριακή οξυγόνωση. Η υποξαιμία ή η παρουσία διηθήσεων στην ακτινογραφία των πνευμόνων υποδεικνύει την εμφάνιση ενός οξεικού "θωρακικού" συνδρόμου ή πνευμονίας. Με την υποξαιμία χωρίς την παρουσία διηθήσεων στους πνεύμονες, πρέπει να σκεφτούμε την πνευμονική εμβολή. Σε ασθενείς με πυρετό, λοίμωξη ή οξεία θωρακικό σύνδρομο, πραγματοποιούνται καλλιέργειες και άλλες κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις. Με ανεξήγητη αιματουρία, ακόμη και αν ο ασθενής δεν υπάρχει υποψία ότι έχει δρεπανοκυτταρική αναιμία, πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα εμφάνισης αυτής της νόσου.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Θεραπεία δρεπανοκυτταρική αναιμία

Δεν υπάρχουν αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, η σπληνεκτομή είναι επίσης αναποτελεσματική. Σε περίπτωση επιπλοκών, εκτελείται συμπτωματική θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της κρίσης, συνταγογραφούνται αναλγητικά, ενδεχομένως οπιοειδή. Η συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος. ταυτόχρονα, θα πρέπει να αποφεύγεται ο διορισμός της μεπεριδίνης. Αν και η αφυδάτωση συμβάλλει στην ανάπτυξη της νόσου και μπορεί να προκαλέσει κρίση, η αποτελεσματικότητα της υπερδιέγερσης είναι επίσης ασαφής. Παρόλα αυτά, η διατήρηση ενός κανονικού ενδοαγγειακού όγκου είναι η βάση της θεραπείας της νόσου. Κατά τη διάρκεια της κρίσης, ο πόνος και ο πυρετός μπορεί να διαρκέσει έως και 5 ημέρες.

Οι ενδείξεις για νοσηλεία είναι μια υποψία σοβαρού (συμπεριλαμβανομένων συστηματική) λοίμωξη, απλαστική κρίση, οξεία «θωρακική» σύνδρομο, επίμονο πόνο ή την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος. Οι ασθενείς με υποψία σοβαρής βακτηριακής λοίμωξης ή οξεία "θωρακικό" σύνδρομο απαιτούν άμεση συνταγογράφηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος.

Με την δρεπανοκυτταρική αναιμία, η θεραπεία μετάγγισης ενδείκνυται, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις η αποτελεσματικότητά της είναι χαμηλή. Παρ 'όλα αυτά, η μακροχρόνια θεραπεία με μετάγγιση είναι να αποτραπεί η επανάληψη της εγκεφαλικής θρόμβωσης, ειδικά στα παιδιά κάτω των 18 ετών. Οι μεταγγίσεις παρουσιάζονται επίσης με αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 50 g / l. Ειδικές ενδείξεις είναι η ανάγκη να αποκατασταθεί ο όγκος αίματος (π.χ., σε οξεία παγίδευση στον σπλήνα), απλαστική κρίσεις, καρδιοπνευμονική σύνδρομο (π.χ., ανεπαρκής καρδιακή παροχή, υποξία με PO ₂ <65 mm Hg. V.), Πριν την επέμβαση, πριαπισμός, απειλητική για τη ζωή συνθήκες που μπορούν να βελτιωθούν με την αύξηση οξυγόνωσης ιστού (π.χ., σήψη, σοβαρές λοιμώξεις, οξεία θωρακική σύνδρομο, εγκεφαλικό επεισόδιο, οξεία ισχαιμία οργάνου). θεραπείας Trasnfuzionnaya είναι αναποτελεσματική στην απλή επώδυνες κρίσεις, αλλά μπορεί να διακόψει τον κύκλο στην αρχή της στενής μιας οδυνηρής κρίσης. Οι μεταγγίσεις μπορούν να παρουσιαστούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Μετάγγιση με μερική υποκατάσταση γενικά πιο προτιμώμενα από τα συμβατικά μεταγγίσεις, εάν υπάρχει η ανάγκη για μακρά πολλαπλές μεταγγίσεις. Μερικές μεταγγίσεις αντικατάστασης ελαχιστοποιούν τη συσσώρευση σιδήρου ή αυξάνουν το ιξώδες του αίματος. Οι έλεγχοι αυτοί πραγματοποιούνται σε ενήλικες ως εξής: 500 ml exfusion προϊόντα από φλεβοτομή infuziruya 300 ml φυσιολογικού ορρού, 500 ml του ακόλουθου eksfuziruyut από φλεβοτομή και στη συνέχεια εγχέεται από 4 σε 5 δόσεις RBC. Ο αιματοκρίτης πρέπει να διατηρείται σε λιγότερο από 46% και η HbS να είναι μικρότερος από 60%.

Με μακροχρόνια θεραπεία, είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός κατά των πνευμονιοκοκκικών, Haemophilus influenzae και μηνιγγιτιδοκοκκικών λοιμώξεων, η έγκαιρη διάγνωση και η θεραπεία σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων. προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένης της μακροχρόνιας προφύλαξης από φάρμακα πενικιλίνης ηλικίας από 4 μηνών έως 6 ετών, η οποία μειώνει τη θνησιμότητα, ειδικά στην παιδική ηλικία.

Συχνά συνταγογραφείτε φυλλικό οξύ 1 mg / ημέρα μέσα. Υδροξυουρία αυξάνει το επίπεδο της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης, μειώνοντας έτσι την καμπυλότητα, μειώνει τη συχνότητα των επώδυνων κρίσεων (50%) και μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης οξείας συνδρόμου «θώρακα» και την ανάγκη για μεταγγίσεις. Η δόση της υδροξυουρίας ποικίλει και επιλέγεται για να αυξήσει το επίπεδο της HbF. Η υδροξυουρία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική σε συνδυασμό με ερυθροποιητίνη (π.χ. 40.000-60.000 μονάδες την εβδομάδα).

Με τη βοήθεια της μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων, ένας μικρός αριθμός ασθενών μπορεί να θεραπευτεί, αλλά με αυτή τη μέθοδο θεραπείας η θνησιμότητα είναι 5-10%, γι 'αυτό και η μέθοδος αυτή δεν έχει βρει ευρεία εφαρμογή. Η γονιδιακή θεραπεία μπορεί να έχει καλές προοπτικές.

Πρόβλεψη

Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ομοζυγωτών ασθενών υπερβαίνει κατά πολύ τα 50 έτη. Οι συχνότερες αιτίες θανάτου είναι οξεία "θωρακική" σύνδρομο, διαλείπουσες λοιμώξεις, πνευμονική εμβολή, καρδιακές προσβολές ζωτικών οργάνων και νεφρική ανεπάρκεια.

[29], [30], [31]