Λέμφωμα του Hodgkin (λεμφογρανωμάτωση) στα παιδιά

Το λέμφωμα Hodgkin παιδικής ηλικίας (HL, νόσος Hodgkin, λεμφοκοκκιωμάτωση, λέμφωμα Hodgkin, HL) είναι ένας κακοήθης όγκος λεμφικού ιστού με συγκεκριμένη κοκκιωματώδη ιστολογική δομή. Είναι ένα σπάνιο μονοκλωνικό λεμφικό νεόπλασμα που χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα τέσσερα χαρακτηριστικά: Το HL συνήθως εκδηλώνεται σε παιδιά, συνήθως εμφανίζεται στους τραχηλικούς λεμφαδένες, περιλαμβάνει διάσπαρτα μεγάλα μονοπύρηνα κύτταρα Hodgkin και πολυπύρηνα κύτταρα Reed-Sternberg σε φόντο μη νεοπλασματικών όγκων. Τα φλεγμονώδη κύτταρα και τα χαρακτηριστικά νεοπλασματικά κύτταρα συχνά περιβάλλονται από Τ λεμφοκύτταρα. Το λέμφωμα Hodgkin έχει συνήθως ευνοϊκή πρόγνωση, αν και αυτό εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Η νόσος εμφανίζεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, εκτός από τα παιδιά του πρώτου έτους ζωής τους. Είναι σπάνια σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Η νόσος Hodgkin ευθύνεται για περίπου το 40% όλων των λεμφωμάτων στα παιδιά. Στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 12 ετών, τα αγόρια προσβάλλονται συχνότερα. στους εφήβους, η αναλογία αγοριών και κοριτσιών που προσβάλλονται είναι περίπου ίση. Σύμφωνα με τα Διεθνή Μητρώα, η συχνότητα εμφάνισης λεμφογρονουλωμάτωσης στα παιδιά είναι 0,7-0,9 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά. Ο κίνδυνος εμφάνισης λεμφώματος Hodgkin είναι υψηλότερος σε παιδιά με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια (αταξία-τελαγγειεκτασία, αγμασφαιριναιμία), ρευματοειδή αρθρίτιδα και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Δεν υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία για τη συχνότητα εμφάνισης λεμφογρονουλωμάτωσης στην Ουκρανία.

Η νόσος ευθύνεται για το 11% όλων των λεμφωμάτων που εμφανίζονται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Έχει διτροπική κατανομή, με τους περισσότερους ασθενείς να είναι ηλικίας μεταξύ 20 και 40 ετών, και μια ακόμη κορύφωση στην ηλικία των 55 ετών και άνω. Επηρεάζει περισσότερο τα αγόρια (85% των περιπτώσεων) από τα κορίτσια, ειδικά στον παιδιατρικό πληθυσμό. Το λέμφωμα Hodgkin με οζώδη σκλήρυνση είναι πιο συχνό σε νεαρούς ενήλικες, ενώ το λέμφωμα Hodgkin με μικτή κυτταρικότητα τείνει να επηρεάζει ηλικιωμένους. Η επικράτηση των υποτύπων του κλασικού λεμφώματος Hodgkin έχει ως εξής: οζώδης σκλήρυνση, κλασικό λέμφωμα Hodgkin (70%), κλασικό λέμφωμα Hodgkin με μικτή κυτταρικότητα (25%), κλασικό λέμφωμα Hodgkin πλούσιο σε λεμφοκύτταρα (5%) και κλασικό λέμφωμα Hodgkin με μειωμένα λεμφοκύτταρα (λιγότερο από 1%).

Αιτίες Λέμφωμα Hodgkin σε παιδί

Οι αιτίες του λεμφώματος Hodgkin (λεμφογρονουλωμάτωση) είναι άγνωστες. Συζητείται ο ρόλος του ιού Epstein-Barr, που ανιχνεύεται σε καρκινικά κύτταρα στη λεμφογρονουλωμάτωση (συχνότερα στην παραλλαγή μικτών κυττάρων σε παιδιά νεότερης ηλικιακής ομάδας). Προτείνεται μια υπόθεση για την παθογένεση του λεμφώματος Hodgkin, σύμφωνα με την οποία ο ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των καρκινικών κυττάρων που σχηματίζονται στον λεμφαδένα ως αποτέλεσμα μετάλλαξης των Β-λεμφοκυττάρων των γεννητικών κυττάρων βασίζεται σε ένα μπλοκ προγραμματισμένου θανάτου, την απόπτωση.

Το υπόστρωμα όγκου του λεμφώματος Hodgkin είναι γιγάντια κύτταρα Berezovsky-Reed-Sternberg, ο αριθμός τους στον όγκο δεν υπερβαίνει το 1-10%. Στο 90% των περιπτώσεων, αυτά τα κύτταρα προέρχονται από σχετικά ώριμα αργά πολλαπλασιαζόμενα Β-κύτταρα των βλαστικών κέντρων των λεμφαδένων, σε άλλες περιπτώσεις είναι απόγονοι Τ-λεμφοκυττάρων (πιθανώς κυτταροτοξικών) ή φυσικών φονέων. Τα κύτταρα Berezovsky-Sternberg είναι ικανά να παράγουν κυτοκίνες, οι οποίες προκαλούν τον σχηματισμό μιας συγκεκριμένης κοκκιωματώδους ιστολογικής δομής του όγκου και την ανάπτυξη χαρακτηριστικών κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λεμφώματος Hodgkin με αυτοάνοση λοίμωξη και ανοσοκαταστολή. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις οικογενούς προδιάθεσης στο λέμφωμα Hodgkin. Η λοίμωξη Epstein-Barr έχει βρεθεί ότι είναι πιο συχνή στους υποτύπους μικτής κυτταροβρίθειας και λεμφοκυττάρων με μειωμένο αριθμό λεμφοκυττάρων του λεμφώματος Hodgkin. Η απώλεια της ανοσολογικής επιτήρησης έχει προταθεί ως πιθανή αιτιολογία της θετικής για EBV νόσου. Κανένας άλλος ιός δεν έχει βρεθεί να παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου. Η ανοσοκαταστολή που προκαλείται από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή αιμοποιητικών κυττάρων, ανοσοκατασταλτική θεραπεία και λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης λεμφώματος Hodgkin. Οι ασθενείς με HIV συνήθως έχουν πιο προχωρημένο στάδιο, ασυνήθιστους λεμφαδένες και κακή πρόγνωση. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει δεκαπλάσια αύξηση του λεμφώματος Hodgkin σε αδέλφια του ίδιου φύλου ασθενών με λέμφωμα Hodgkin, υποδηλώνοντας έναν ρόλο των αλληλεπιδράσεων γονιδίων-περιβάλλοντος στην ευαισθησία στο λέμφωμα Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Το λέμφωμα Hodgkin έχει μοναδικά νεοπλασματικά κύτταρα τόσο κλασικού όσο και NLP-HL τύπου. Το κύτταρο Reed-Sternberg (RS) είναι ένα νεοπλασματικό μεγάλο πολυπύρηνο κύτταρο με δύο πυρήνες κατοπτρικής εικόνας (μάτια κουκουβάγιας) σε ένα αντιδραστικό κυτταρικό υπόβαθρο. Το κύτταρο RS είναι παθογνωμονικό για το κλασικό HL. Τα κύτταρα RS προέρχονται από Β κύτταρα του βλαστικού κέντρου με μεταλλάξεις τμήματος μεταβλητής περιοχής IgH. Τα RS εκκρίνουν κυτοκίνες για να στρατολογήσουν αντιδραστικά κύτταρα που περιλαμβάνουν IL-5 και μετασχηματιστικό αυξητικό παράγοντα-βήτα (TGF-βήτα). Το κύτταρο RS είναι συνήθως ανευπλοειδικό χωρίς συνεπή κυτταρογενετική ανωμαλία. Κλωνικές αναδιατάξεις γονιδίων Ig έχουν ανιχνευθεί στα περισσότερα απομονωμένα κύτταρα RS. Οι ανοσοϊστοχημικές χρώσεις για τα κύτταρα RS είναι θετικές για CD30, CD15 αλλά συνήθως αρνητικές για CD20 και CD45, τα οποία είναι θετικά μόνο σε νεοπλασματικά κύτταρα NLP-HL. Εκτός από τα CD15 και CD30, τα κύτταρα RS είναι συνήθως θετικά για PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 και CD86. Υπάρχουν παραλλαγές των κυττάρων RS που περιλαμβάνουν κύτταρα Hodgkin, μουμιοποιημένα κύτταρα και κενοτοπικά κύτταρα. Τα κύτταρα Hodgkin είναι παραλλαγές των μονοπύρηνων κυττάρων RS.

Τα μουμιοποιημένα κύτταρα εμφανίζουν συμπυκνωμένο κυτταρόπλασμα και πυκνωτικούς, κοκκινωπούς πυρήνες με δυσδιάκριτη χρωματίνη. Τα λακουναριώδη κύτταρα έχουν πολυλοβωμένους πυρήνες, μικρά πυρηνίσκους και άφθονο ωχρό κυτταρόπλασμα που συχνά συστέλλεται κατά τη στερέωση και την ανατομή του ιστού, αφήνοντας τον πυρήνα σε αυτό που φαίνεται να είναι ένας κενός χώρος (λακουναριώδης χώρος).

Από την άλλη πλευρά, το NLP-HL δεν έχει τυπικά κύτταρα RS, αλλά έχει λεμφοκυτταρικά και ιστιοκυτταρικά κύτταρα που χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερα κύτταρα με τυλιγμένους πολυλοβούς πυρήνες (γνωστά και ως "κύτταρα ποπ κορν" ή κύτταρα LP). Τα κύτταρα LP εμφανίζουν πυρήνα με πολλαπλά πυρηνόλια που είναι βασεόφιλα και μικρότερα από αυτά που παρατηρούνται στα κύτταρα RS. Τα κύτταρα LP εμφανίζουν κλωνικά αναδιαταχθέντα γονίδια ανοσοσφαιρίνης που βρίσκονται μόνο σε μεμονωμένα μεμονωμένα κύτταρα LP. Τα κύτταρα LP είναι συνήθως θετικά για C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 και αλυσίδα J.

Ιστοπαθολογία

Η μορφολογία χρησιμοποιείται για τη διάκριση των παραλλαγών του λεμφώματος Hodgkin και του NLP-HL. Το HL με οζώδη σκλήρυνση εμφανίζει μερικό οζιδιακό πρότυπο ανάπτυξης με ινώδεις ζώνες και φλεγμονώδες υπόβαθρο. Τα κύτταρα RS είναι σπάνια. Ωστόσο, τα κενοτοπικά κύτταρα είναι πιο συχνά. Το HL μεικτής κυτταροβρίθειας εμφανίζει διάχυτο ή αόριστα οζιδιακό πρότυπο ανάπτυξης χωρίς σκληρωτικές ζώνες σε φλεγμονώδες υπόβαθρο. Μπορεί να υπάρχει λεπτή διάμεση ίνωση και συχνά παρατηρούνται τα κλασικά διαγνωστικά κύτταρα Reed-Sternberg.

Το πλούσιο σε λεμφοκύτταρα λεμφοκυτταρικό λεμφοκυτταρικό έλκος (HL) συνήθως εμφανίζει ένα οζιδιακό πρότυπο ανάπτυξης σε φλεγμονώδες υπόβαθρο που αποτελείται κυρίως από λεμφοκύτταρα, με σπάνια ή απόντα ηωσινόφιλα ή ουδετερόφιλα. Συνήθως υπάρχουν κύτταρα RS και μονοπύρηνα κύτταρα Hodgkin. Το HL με έλλειψη λεμφοκυττάρων έχει ένα διάχυτο υποκυτταρικό πρότυπο ανάπτυξης με αυξημένες περιοχές ίνωσης, νέκρωσης και ασυνήθιστα φλεγμονώδη κύτταρα. Συνήθως υπάρχουν κύτταρα RS. Το NLPHL χαρακτηρίζεται από μια συνολική οζιδιακή αρχιτεκτονική με κύτταρα LP σε υπόβαθρο μικρών Β λεμφοκυττάρων, θυλακιωδών δενδριτικών κυττάρων και θυλακιωδών Τ λεμφοκυττάρων. Συμπερασματικά, η μορφολογία και ο ανοσοφαινότυπος τόσο των νεοπλασματικών κυττάρων όσο και του υποβάθρου διήθησης είναι κρίσιμα για τη διάγνωση του HL και των διαφόρων υποτύπων του.

Συμπτώματα Λέμφωμα Hodgkin σε παιδί

Το κύριο σύμπτωμα του λεμφώματος Hodgkin στα παιδιά είναι η διόγκωση των λεμφαδένων (λεμφαδενοπάθεια).

Μεταξύ των εξωοζωδών εντοπίσεων, είναι απαραίτητο να σημειωθεί (έως και το ένα τέταρτο των περιπτώσεων) βλάβη στον σπλήνα, συχνά εμπλέκονται ο υπεζωκότας και οι πνεύμονες στη διαδικασία. Είναι δυνατή η βλάβη σε οποιοδήποτε όργανο - οστά, δέρμα, ήπαρ, μυελός των οστών. Πολύ σπάνια, παρατηρείται ανάπτυξη όγκου στον νωτιαίο μυελό, ειδική διήθηση των νεφρών και του θυρεοειδούς αδένα.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Λεμφαδενοπάθεια

Οι λεμφαδένες είναι ανώδυνοι, πυκνοί και κινητοί, συχνά διατεταγμένοι σε συσσωματώματα, δεν υπάρχουν σημάδια φλεγμονής. Η διεύρυνση των λεμφαδένων συμβαίνει σταδιακά και ασύμμετρα. Στο 90% των περιπτώσεων, αρχικά διευρύνονται οι υπερδιαφραγματικές ομάδες λεμφαδένων, στο 60-80% - οι αυχενικοί, στο 60% - οι μεσοθωρακικοί. Οι υπερ- και υποκλείδιοι, οι μασχαλιαίοι, καθώς και οι ενδοκοιλιακοί και οι βουβωνικοί λεμφαδένες μπορεί να είναι διευρυμένοι.

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά της μεσοθωρακικής εντόπισης:

• επηρεάζονται οι λεμφαδένες του πρόσθιου και μέσου μεσοθωρακίου, σπάνια ο θύμος αδένας.
• η πορεία της νόσου μπορεί να είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• με σημαντική αύξηση, αναπτύσσονται σταδιακά χαρακτηριστικά συμπτώματα - ιδεοληπτικός μη παραγωγικός βήχας, σύνδρομο ανώτερης κοίλης φλέβας (διαστολή των φλεβών του λαιμού, του προσώπου), βραχνάδα, δυσφαγία, δύσπνοια.
• πιθανή ανάπτυξη στον υπεζωκότα, τους πνεύμονες, την τραχεία, τον οισοφάγο με την ανάπτυξη αντίστοιχων συμπτωμάτων (η πλευρίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα, η περικαρδίτιδα περιστασιακά).

Σπληνομεγαλία

Ο σπλήνας συχνά διευρύνεται με λεμφοκοκκιωμάτωση, αλλά όχι πάντα λόγω βλάβης του όγκου (όταν το όργανο αφαιρείται, οι βλάβες ανιχνεύονται μόνο στο 26% των περιπτώσεων). Σχεδόν πάντα, ανιχνεύεται βλάβη στους λεμφαδένες της σπληνικής πύλης και των παρααορτικών κόμβων. Τα συμπτώματα υπερσπληνισμού δεν αναπτύσσονται ακόμη και με έντονη σπληνομεγαλία.

Βλάβη των πνευμόνων στη λεμφογρονουλωμάτωση

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά της πνευμονικής βλάβης στη λεμφογρονουλωμάτωση:

• οι λεμφαδένες του μεσοθωρακίου ή/και η ρίζα του πνεύμονα δεν επηρεάζονται.
• η εντόπιση και ο τύπος της βλάβης ποικίλλουν - περιβρογχικές, με τη μορφή εκτεταμένων εστιών, μερικές φορές με αποσύνθεση.
• πάχυνση του υπεζωκότα με την παρουσία έκκρισης.

Η ακριβής διάγνωση είναι δυνατή μόνο με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας.

Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα

Σε προχωρημένες περιπτώσεις λεμφώματος Hodgkin μπορεί να αναπτυχθεί εμπλοκή του ΚΝΣ, συχνότερα ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης από τους παρασπονδυλικούς λεμφαδένες κατά μήκος των νευρικών οδών και αγγείων στον νωτιαίο σωλήνα και ενδοκρανιακά, ή ως αποτέλεσμα της διασποράς.

Τα συμπτώματα προκαλούνται από τον όγκο που συμπιέζει τον εγκεφαλικό ιστό με την ανάπτυξη πάρεσης και παράλυσης, την εμφάνιση πόνου, σπασμών και αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.

Βλάβη στα οστά και τον μυελό των οστών

Τα οστά σπάνια επηρεάζονται από τη λεμφογρονουλωμάτωση · συχνότερα η διαδικασία εντοπίζεται στους σπονδύλους και τις αρθρώσεις του ισχίου.

Ο μυελός των οστών εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία σε 5-10% των περιπτώσεων. Η βλάβη διαγιγνώσκεται όταν ανιχνεύονται εστίες λεμφοκοκκιωματώδους ιστού με μεμονωμένα κύτταρα Hodgkin και Berezovsky-Sternberg κατά την ιστολογική εξέταση του μυελού των οστών που λαμβάνεται με τρεπανοβιοψία. Κύτταρα ειδικά για το λέμφωμα Hodgkin σχεδόν ποτέ δεν ανιχνεύονται στο υλικό αναρρόφησης. Η βλάβη του μυελού των οστών, μαζί με το συχνό φαινόμενο αιμοφαγοκυττάρωσης, μπορεί να είναι η αιτία της κυτταροπενίας.

Το λέμφωμα Hodgkin συχνά συνοδεύεται από θρομβοπενική πορφύρα με τυπική κλινική εικόνα. Παρατηρείται αιμολυτική αναιμία Coombs-θετική, η οποία στην αρχή της νόσου μπορεί να περιπλέξει την επαλήθευση της διάγνωσης.

[ 15 ]

Σύνδρομο βιολογικής δραστηριότητας

Ένα σημαντικό και παθογνωμονικό σύμπτωμα του λεμφώματος Hodgkin είναι το σύμπλεγμα βιολογικής δραστηριότητας που προκαλείται από την παραγωγή κυτοκινών:

• διαλείπων πυρετός (με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 °C), που δεν σχετίζεται με λοίμωξη και δεν ανακουφίζεται από επαρκή αντιλοιμώδη θεραπεία·
• έντονη νυχτερινή εφίδρωση.
• απώλεια βάρους (κατά τον προσδιορισμό του σταδίου, λαμβάνεται υπόψη η απώλεια βάρους άνω του 10% τους προηγούμενους 6 μήνες).

Μπορεί επίσης να υπάρχουν και άλλα συμπτώματα (κνησμός, αδυναμία, ανορεξία) που δεν λαμβάνονται υπόψη κατά τη σταδιοποίηση.

Στάδια

Ένα σύστημα σταδιοποίησης είναι ένας τρόπος με τον οποίο ένας γιατρός καρκίνου μπορεί να συνοψίσει πόσο μακριά έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος. Το σύστημα σταδιοποίησης του λεμφώματος Hodgkin είναι η ταξινόμηση του Λουγκάνο, βασισμένη στο παλαιότερο σύστημα Ann Arbor. Αποτελείται από 4 στάδια, που ονομάζονται I, II, III και IV.

Το σύστημα σταδιοποίησης για το λέμφωμα Hodgkin βασίζεται στην εντόπιση της λεμφαδενοπάθειας, τον αριθμό και το μέγεθος των λεμφαδένων, καθώς και στο εάν η εξωλεμφαδενική εμπλοκή των λεμφαδένων είναι συστηματική. Το συνήθως χρησιμοποιούμενο σύστημα σταδιοποίησης διαιρεί τη νόσο σε τέσσερα στάδια:

• Στάδιο Ι: βλάβη σε μεμονωμένες περιοχές των λεμφαδένων ή της λεμφοειδούς δομής.
• Στάδιο II: εμπλοκή 2 ή περισσότερων λεμφαδένων στη μία πλευρά του διαφράγματος· ο αριθμός των ανατομικών περιοχών θα πρέπει να αναφέρεται στην κατάληξη (π.χ., II2) + εμπλοκή μίας ή περισσότερων ομάδων λεμφαδένων στην ίδια πλευρά του διαφράγματος (II E). Ο αριθμός των ομάδων λεμφαδένων που εμπλέκονται μπορεί να αναφέρεται στον ορισμό σταδιοποίησης.
• Στάδιο III: εμπλοκή λεμφαδένων ή δομών εκατέρωθεν του διαφράγματος.
  • III1: με ή χωρίς σπληνικούς, πυλαίους, κοιλιακούς ή πυλαίους λεμφαδένες
  • III2: με παραορτικούς, λαγόνιους ή μεσεντερικούς λεμφαδένες
• Στάδιο IV: Συμμετοχή εξωλεμφαδενικών θέσεων εκτός από αυτές που ορίζονται ως Ε (Ε: μία εξωλεμφαδενική θέση ή παρακείμενη ή εγγύς γνωστής λεμφαδενικής θέσης νόσου). Διάχυτη ή διάχυτη συμμετοχή ενός ή περισσότερων μη λεμφικών οργάνων ή ιστών, με ή χωρίς συμμετοχή λεμφαδένων. Η συμμετοχή του ήπατος και του μυελού των οστών υποδηλώνει πάντα στάδιο IV.

Σε κάθε στάδιο μπορεί επίσης να αντιστοιχιστεί ένα γράμμα (Α ή Β). Προστίθεται το γράμμα Β (π.χ. στάδιο IIIΒ) εάν το άτομο έχει οποιοδήποτε από αυτά τα συμπτώματα Β:

1. Απώλεια άνω του 10% του σωματικού βάρους τους προηγούμενους 6 μήνες (χωρίς δίαιτα).
2. Ανεξήγητη θερμοκρασία όχι 38°C.
3. Έντονες νυχτερινές εφιδρώσεις.

Εάν ένα άτομο έχει συμπτώματα Β, αυτό συνήθως σημαίνει ότι το λέμφωμα εξελίσσεται και συχνά συνιστάται πιο εντατική θεραπεία. Εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα Β, προστίθεται το γράμμα Α στο στάδιο.

Ο προσδιορισμός του σταδίου χωρίς τη χρήση επεμβατικών μεθόδων αποτελεί σταδιοποίηση. Η διευκρίνιση της εξάπλωσης του όγκου με χειρουργική επέμβαση (λαπαροτομία με σπληνεκτομή, βιοψία ήπατος και ενδοκοιλιακών λεμφαδένων, τρεφινοβιοψία) αποτελεί χειρουργική σταδιοποίηση (σε αυτήν την περίπτωση, το στάδιο ταξινομείται ως παθολογικό). Με τις σύγχρονες δυνατότητες απεικόνισης, η χειρουργική σταδιοποίηση χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο συχνά, ειδικά επειδή υπάρχει κίνδυνος επιπλοκών της λαπαροτομίας με σπληνεκτομή, όπως η ανάπτυξη κεραυνοβόλου σήψης (οποιαδήποτε στιγμή μετά την επέμβαση), εντερικής απόφραξης, συμφύσεων. Για την πρόληψη της σήψης πριν από τη σπληνεκτομή, οι ασθενείς πρέπει να εμβολιάζονται κατά του πνευμονιόκοκκου και του Haemophilus influenzae.

Οι ενδείξεις για τη χρήση μιας συγκεκριμένης μεθόδου σταδιοποίησης καθορίζονται ανάλογα με τα θεραπευτικά προγράμματα που χρησιμοποιούνται στην κλινική. Εάν η βάση της θεραπείας είναι η ακτινοθεραπεία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η εντόπιση της βλάβης όσο το δυνατόν ακριβέστερα χρησιμοποιώντας χειρουργική σταδιοποίηση. Μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για τη λήψη υλικού σε σύνθετες διαγνωστικές καταστάσεις.

Ανθεκτικό ή υποτροπιάζον λέμφωμα Hodgkin

Το ανθεκτικό ή υποτροπιάζον λέμφωμα (HL) δεν αποτελεί μέρος του επίσημου συστήματος σταδιοποίησης, αλλά οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτούς τους όρους για να περιγράψουν τι συμβαίνει με το λέμφωμα σε ορισμένες περιπτώσεις.

Οι όροι «ανθεκτική» ή «προοδευτική νόσος» χρησιμοποιούνται όταν το λέμφωμα δεν υποχωρεί ή εξελίσσεται (μεγαλώνει) κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η υποτροπιάζουσα νόσος σημαίνει ότι το λέμφωμα Hodgkin υποχώρησε μετά τη θεραπεία αλλά επανεμφανίζεται μετά από λίγο καιρό. Όταν το λέμφωμα επανεμφανίζεται, μπορεί να βρίσκεται στο ίδιο σημείο από όπου ξεκίνησε ή σε άλλο μέρος του σώματος. Μπορεί να συμβεί αμέσως μετά τη θεραπεία ή χρόνια αργότερα.

Έντυπα

Διαφορετικοί τύποι λεμφώματος Hodgkin μπορούν να αναπτυχθούν, να εξελιχθούν και να εξαπλωθούν με διαφορετικό τρόπο και μπορεί να αντιμετωπιστούν διαφορετικά.

Κλασικό λέμφωμα Hodgkin

Το κλασικό λέμφωμα Hodgkin (cHL) ευθύνεται για περισσότερες από 9 στις 10 περιπτώσεις λεμφώματος Hodgkin στις ανεπτυγμένες χώρες.

Τα καρκινικά κύτταρα στο cHL ονομάζονται κύτταρα Reed-Sternberg. Αυτά τα κύτταρα είναι συνήθως ένας μη φυσιολογικός τύπος Β λεμφοκυττάρων. Οι διευρυμένοι λεμφαδένες σε άτομα με cHL συνήθως έχουν έναν μικρό αριθμό κυττάρων Reed-Sternberg και πολλά φυσιολογικά ανοσοκύτταρα γύρω τους. Αυτά τα μη φυσιολογικά ανοσοκύτταρα προκαλούν διόγκωση των λεμφαδένων.

Το κλασικό λέμφωμα Hodgkin έχει 4 υποτύπους:

1. Οζώδης σκλήρυνση ή NSCHL: Αυτός είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος νόσου Hodgkin στις ανεπτυγμένες χώρες, αντιπροσωπεύοντας περίπου 7 στις 10 περιπτώσεις. Είναι πιο συχνή σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Συνήθως ξεκινά στους λεμφαδένες στον λαιμό ή στο στήθος.
2. Μικτό κυτταρικό λέμφωμα ή MCCHL: Αυτός είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος, που εμφανίζεται σε περίπου 4 στις 10 περιπτώσεις. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με λοίμωξη HIV. Εμφανίζεται επίσης σε παιδιά και ηλικιωμένους ενήλικες. Μπορεί να ξεκινήσει σε οποιονδήποτε λεμφαδένα, αλλά συχνότερα εμφανίζεται στο άνω μισό του σώματος.
3. Λέμφωμα Hodgkin με επικράτηση λεμφοκυττάρων: Αυτός ο υποτύπος είναι σπάνιος. Συνήθως ξεκινά στο άνω μισό του σώματος και σπάνια εμφανίζεται σε περισσότερους από λίγους λεμφαδένες.
4. Λεμφοκυτταρικό λέμφωμα Hodgkin ή μείωση των λεμφοκυττάρων: Πρόκειται για μια σπάνια μορφή νόσου Hodgkin. Εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένους και άτομα με λοίμωξη HIV. Είναι πιο επιθετικό από άλλους τύπους λεμφαδένων Hodgkin. Οι λεμφαδένες που επηρεάζονται συχνότερα είναι αυτοί στην κοιλιά, καθώς και ο σπλήνας, το ήπαρ και ο μυελός των οστών.

Λέμφωμα Hodgkin με κυρίαρχα οζώδη λεμφοκύτταρα

Το λέμφωμα Hodgkin με επικρατούντα οζώδη λεμφοκύτταρα (NLPHL) αντιπροσωπεύει περίπου το 5% των περιπτώσεων. Τα καρκινικά κύτταρα στο NLPHL είναι μεγάλα κύτταρα που ονομάζονται κύτταρα ποπ κορν (επειδή μοιάζουν με ποπ κορν), τα οποία είναι παραλλαγές των κυττάρων Reed-Sternberg. Μπορεί επίσης να ακούσετε ότι αυτά τα κύτταρα αναφέρονται ως λεμφοκυτταρικά και ιστιοκυτταρικά (L&H) κύτταρα.

Η μη λεμφαδενική λεμφαδενίτιδα (NLPHL) συνήθως ξεκινά στους λεμφαδένες του λαιμού και των μασχαλών. Μπορεί να ξεκινήσει σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας και είναι πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Αυτός ο τύπος λεμφαδένα τείνει να εξελίσσεται αργά και αντιμετωπίζεται διαφορετικά από τους κλασικούς τύπους.

Επιπλοκές και συνέπειες

Καρδιαγγειακά νοσήματα (περικαρδίτιδα, καρδιακές ανωμαλίες και ισχαιμική καρδιοπάθεια) από ακτινοθεραπεία.

Επιπλέον, φάρμακα όπως οι ανθρακυκλίνες μπορούν να προκαλέσουν καρδιομυοπάθεια.

Η πνευμονική νόσος μπορεί να προκληθεί από φάρμακα όπως η μπλεομυκίνη και η ακτινοθεραπεία.

Ο δευτεροπαθής καρκίνος είναι μια συχνή αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η πιο συχνή δευτεροπαθής κακοήθεια μετά από θεραπεία σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin είναι ο καρκίνος του πνεύμονα.

Το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο/οξεία μυελογενής λευχαιμία αποτελεί επίσης σημαντική ανησυχία μετά από θεραπεία αλκυλίωσης.

Άλλοι καρκίνοι που μπορεί να αναπτυχθούν περιλαμβάνουν σάρκωμα του μαστού, των μαλακών ιστών, του παγκρέατος και του θυρεοειδούς.

Λοιμώδεις επιπλοκές εμφανίζονται, αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν με εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία.

Τέλος, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν κατάθλιψη, περιφερική νευροπάθεια, οικογενειακά προβλήματα και σεξουαλική δυσλειτουργία.

Διαγνωστικά Λέμφωμα Hodgkin σε παιδί

Η οριστική διάγνωση του λεμφώματος Hodgkin γίνεται με βιοψία του λεμφαδένα ή του ύποπτου οργάνου. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η παρακέντηση με λεπτή βελόνα ή η βιοψία πυρήνα συχνά εμφανίζουν μη ειδικά αποτελέσματα λόγω χαμηλού ποσοστού κακοήθων κυττάρων και απώλειας αρχιτεκτονικών πληροφοριών. Επομένως, η βιοψία με εκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται εάν η υποψία για λέμφωμα Hodgkin είναι υψηλή. Για να τεθεί μια οριστική διάγνωση, το δείγμα βιοψίας πρέπει να ταυτοποιήσει το κύτταρο RS ή το κύτταρο LP. Απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις για να προσδιοριστεί το στάδιο στο οποίο θα πρέπει να πραγματοποιηθεί η θεραπεία και να παρασχεθούν προγνωστικές πληροφορίες.

Εργαστηριακή διάγνωση λεμφώματος Hodgkin

Η κλινική ανάλυση αίματος αποκαλύπτει μέτρια ουδετεροφιλία και λεμφοπενία, και σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν αυξημένη ΤΚΕ. Είναι πιθανή μέτρια ηωσινοφιλία και θρομβοκυττάρωση (αυτές οι αλλαγές δεν έχουν άμεση διαγνωστική αξία).

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές στη βιοχημική εξέταση αίματος. Η δραστικότητα της γαλακτικής αφυδρογονάσης δεν αυξάνεται ή αυξάνεται κατά περισσότερο από 2 φορές σε σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές (μεγαλύτερη αύξηση της δραστικότητας είναι δυνατή με αιμόλυση). Η αύξηση της συγκέντρωσης φερριτίνης, σερουλοπλασμίνης και ινωδογόνου δεν έχει διαγνωστική αξία, αλλά σε ορισμένες κλινικές αυτοί οι δείκτες λαμβάνονται υπόψη ως προγνωστικοί παράγοντες.

Ειδικές αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους (αυξημένα επίπεδα άμεσης και έμμεσης χολερυθρίνης) είναι πιθανές σε σπάνιες αρχικές ηπατικές αλλοιώσεις, σε χολόσταση λόγω συμπίεσης από όγκο, καθώς και σε αιμολυτική αναιμία.

Ανοσολογικές μελέτες αποκαλύπτουν ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές της ανοσιακής σύνδεσης των Τ-κυττάρων τόσο κατά την εξέλιξη της νόσου όσο και σε ύφεση. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να επιμένουν για πολλά χρόνια μετά την ανάρρωση. Η λεμφοπενία, η μείωση του αριθμού των κυκλοφορούντων Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων και η μείωση της ικανότητας των λεμφοκυττάρων να διεγείρονται από μιτογόνο μετασχηματισμό βλαστών είναι τυπικές. Σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin, η καταστολή των δερματικών δοκιμασιών για φυματίνη μπορεί να περιπλέξει τη διάγνωση της φυματίωσης. Αυτοί οι δείκτες δεν είναι σημαντικοί για τη διάγνωση της νόσου, αλλά η κατάσταση της ανοσοανεπάρκειας πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την παρακολούθηση ατόμων που έχουν υποβληθεί σε λεμφοκοκκιωματώδωση.

Για την αξιολόγηση της βλάβης του μυελού των οστών στο λέμφωμα Hodgkin, η διενέργεια βιοψίας παρακέντησης είναι σχεδόν πάντα μη πληροφοριακή. Ένα υποχρεωτικό στοιχείο της εξέτασης είναι η βιοψία τρεφίνης από τέσσερα σημεία (εκτός από τα στάδια IA και IIA της νόσου).

Ενόργανη διάγνωση του λεμφώματος Hodgkin

Η διαγνωστική λαπαροτομία χρησιμοποιείται σήμερα εξαιρετικά σπάνια, μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις όταν η λήψη υποστρώματος όγκου είναι αδύνατη με οποιονδήποτε άλλο τρόπο. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, εξετάζεται η κοιλιακή κοιλότητα για την ανίχνευση πιθανής βλάβης. Απαιτείται βιοψία προσβάσιμων ομάδων λεμφαδένων που έχουν διευρυνθεί κατά περισσότερο από 1,5 cm και οριακή βιοψία και των δύο λοβών του ήπατος. Η σπληνεκτομή δεν συνιστάται.

Η ακτινογραφία θώρακος, η αξονική τομογραφία θώρακος/κοιλιάς/πυέλου και η PET/CT μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Η PET/CT έχει πλέον γίνει η τυπική εξέταση για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία στο λέμφωμα Hodgkin και στα περισσότερα λεμφώματα. Συνολικά, ένας ολοκληρωμένος έλεγχος είναι απαραίτητος τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη σταδιοποίηση του λεμφώματος Hodgkin.

Οι μέθοδοι ακτινογραφικής εξέτασης είναι απαραίτητες όχι τόσο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της λεμφοκοκκιωματώδωσης, αλλά για να διευκρινιστεί ο εντοπισμός των βλαβών, η επικράτησή τους, δηλαδή για να προσδιοριστεί το στάδιο της νόσου και ο όγκος της απαραίτητης αντινεοπλασματικής θεραπείας.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι η πιο προσιτή, υποχρεωτική και αρκετά ενημερωτική μέθοδος εξέτασης όταν υπάρχει υποψία λεμφώματος. Οι εικόνες λαμβάνονται σε δύο προβολές (άμεση και πλάγια), κάτι που επιτρέπει την ανίχνευση διόγκωσης των μεσοθωρακικών λεμφαδένων, διηθήσεων στους πνεύμονες, του μεγέθους και της θέσης τους, του βαθμού μετατόπισης των θωρακικών οργάνων, της παρουσίας υγρής συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα και στην περικαρδιακή κοιλότητα.

Η υπερηχογραφική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας και των λεμφαδένων παρέχει πληροφορίες σχετικά με τη διόγκωση των λεμφαδένων και την παρουσία διηθήσεων σε παρεγχυματικά όργανα. Η μέθοδος χρησιμοποιείται ως διαγνωστική μελέτη πρώτης γραμμής και για δυναμική παρακολούθηση για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας ή της κατάστασης ύφεσης.

Η αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλιακής κοιλότητας και πυελικής κοιλότητας είναι μια εξαιρετικά ενημερωτική μη επεμβατική μέθοδος που επιτρέπει την επαλήθευση της παρουσίας και της φύσης της βλάβης, ειδικά όταν χρησιμοποιείται σκιαγραφικό. Ωστόσο, κατά τη χρήση αξονικής τομογραφίας, οι πύλες του σπλήνα και του ήπατος, οι μεσεντερικοί και οι λαγόνιοι λεμφαδένες δεν απεικονίζονται σαφώς. Σε παιδιά κάτω των 3 ετών, η αξονική τομογραφία μπορεί να είναι δύσκολη στην εκτέλεση για τεχνικούς λόγους (ανάγκη αναισθησίας).

Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για την ανίχνευση αλλοιώσεων στα οστά και στο ΚΝΣ.

Η ραδιοϊσοτοπική διαγνωστική είναι χρήσιμη για την επιβεβαίωση της παρουσίας οστικών αλλοιώσεων (μελέτη με παρασκευάσματα τεχνήτιου) και την παρακολούθηση της κατάστασης ύφεσης μέσω συσσώρευσης του ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος στους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες (μελέτη με παρασκευάσματα γαλλίου).

Διαφορική διάγνωση

Στην αυχενική μορφή της λεμφοκοκκιωματώδωσης, αποκλείονται η κοινή και η φυματιώδης λεμφαδενίτιδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εστίες χρόνιας λοίμωξης συχνά εντοπίζονται στην στοματική κοιλότητα (περιοδοντίτιδα, χρόνια αμυγδαλίτιδα κ.λπ.), τον ρινοφάρυγγα (αδενοειδίτιδα κ.λπ.), τους παραρρινικούς κόλπους. Μπορούν να ψηλαφηθούν συμπτώματα δηλητηρίασης, φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα και μαλάκυνση του λεμφαδένα στο κέντρο. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη και η νόσος Brill-Simmers, η λοιμώδης μονοπυρήνωση και η λευχαιμία. Σε περίπτωση μεσοθωρακικών βλαβών, είναι απαραίτητο να γίνει διαφοροδιάγνωση από τη φυματίωση, τη σαρκοείδωση, τους όγκους του θύμου αδένα, τα μη Hodgkin λεμφώματα και τις δερμοειδείς κύστεις. Σε περίπτωση ενδοκοιλιακών βλαβών, γίνεται διαφορική διάγνωση με φυματιώδη μεσαδενίτιδα, ψευδοφυματίωση, μη Hodgkin λεμφώματα και σε περίπτωση ηπατοσπληνομεγαλίας - με ασθένειες αποθήκευσης, πυλαία υπέρταση, χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος, όγκους.

Θεραπεία Λέμφωμα Hodgkin σε παιδί

Η θεραπεία του λεμφώματος Hodgkin εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, το στάδιο της νόσου και την παρουσία ή απουσία προγνωστικών παραγόντων. Ο στόχος της θεραπείας για ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin είναι η ίαση της νόσου, ελέγχοντας παράλληλα τις βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Το λέμφωμα Hodgkin είναι μια συστηματική νόσος που αντιμετωπίζεται καλύτερα από μια διεπιστημονική ομάδα για την επίτευξη των καλύτερων αποτελεσμάτων.

Η θεραπεία για το λέμφωμα Hodgkin παρέχεται κυρίως από ογκολόγους. Ωστόσο, ένας ασθενής μπορεί πρώτα να επισκεφτεί έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή έναν νοσηλευτή με συμπτώματα που υποδηλώνουν λέμφωμα. Το κλειδί είναι η άμεση παραπομπή σε έναν ειδικό, ώστε να ξεκινήσει η θεραπεία.

Η θεραπεία του λεμφώματος Hodgkin εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, το στάδιο της νόσου και την παρουσία ή απουσία προγνωστικών παραγόντων. Ο στόχος της θεραπείας για ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin είναι η ίαση της νόσου, ελέγχοντας παράλληλα τις βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Ο φαρμακοποιός θα πρέπει να εκπαιδεύσει τον ασθενή σχετικά με τα φάρμακα, τα οφέλη τους και το προφίλ παρενεργειών. Επιπλέον, ο φαρμακοποιός θα πρέπει να διασφαλίσει ότι ο ασθενής έχει ολοκληρώσει τον συνιστώμενο προεγχειρητικό έλεγχο πριν από τη χορήγηση των φαρμάκων. Η νοσηλεύτρια ογκολογίας θα πρέπει να παρακολουθεί τον ασθενή για οξείες παρενέργειες των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και να τον εκπαιδεύσει σχετικά με τον τρόπο ελαχιστοποίησης των επιπλοκών. [ 16 ]

Δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς εμφανίζουν άγχος και κατάθλιψη, θα πρέπει να συμβουλεύονται ψυχίατρο.

Ένας διαιτολόγος θα πρέπει να εκπαιδεύσει τον ασθενή σχετικά με το τι πρέπει να τρώει και τι να αποφεύγει.

Πολυάριθμα προγράμματα θεραπείας για το λέμφωμα Hodgkin έχουν αναπτυχθεί σε διάφορες χώρες. Τα κύρια στοιχεία τους είναι η ακτινοθεραπεία και η πολυχημειοθεραπεία χρησιμοποιώντας ένα σχετικά στενό φάσμα φαρμάκων. Είναι δυνατή η χρήση μόνο ακτινοθεραπείας, μόνο χημειοθεραπείας ή συνδυασμού και των δύο μεθόδων. Τα προγράμματα ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας για τη λεμφοκοκκιωμάτωση βελτιώνονται συνεχώς: η αποτελεσματικότητά τους αυξάνεται, η άμεση και η όψιμη τοξικότητα μειώνεται χωρίς την ανάπτυξη αντοχής. Οι τακτικές θεραπείας για το λέμφωμα Hodgkin καθορίζονται από το στάδιο της νόσου και την ηλικία του ασθενούς. [ 17 ]

Η θεραπεία για το λέμφωμα Hodgkin στα παιδιά είναι ελαφρώς διαφορετική από τη θεραπεία για τους ενήλικες. Για τους ενήλικες, ο κύριος στόχος της θεραπείας για το λέμφωμα Hodgkin στα παιδιά είναι η θεραπεία του λεμφώματος. Οι γιατροί προσαρμόζουν τη θεραπεία με βάση την ηλικία του παιδιού, την έκταση του λεμφώματος, το πόσο καλά ανταποκρίνεται το λέμφωμα στη θεραπεία και άλλους παράγοντες. [ 18 ]

Εάν ένα παιδί έχει ήδη φτάσει στην εφηβεία και οι μύες και τα οστά είναι πλήρως ανεπτυγμένα, η θεραπεία είναι συνήθως η ίδια με αυτή των ενηλίκων. Αλλά εάν το παιδί δεν έχει φτάσει στο πλήρες μέγεθός του, η χημειοθεραπεία πιθανότατα θα προτιμηθεί έναντι της ακτινοθεραπείας. Αυτό συμβαίνει επειδή η ακτινοβολία μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη των οστών και των μυών και να εμποδίσει τα παιδιά να φτάσουν στο φυσιολογικό τους μέγεθος.

Τα παιδικά σώματα συνήθως ανέχονται τη χημειοθεραπεία καλύτερα βραχυπρόθεσμα από τους ενήλικες. Ωστόσο, ορισμένες παρενέργειες είναι πιο συχνές στα παιδιά. Επειδή ορισμένες από αυτές τις παρενέργειες μπορεί να είναι μακροπρόθεσμες και λόγω των όψιμων επιδράσεων, οι επιζώντες από καρκίνο παιδικής ηλικίας χρειάζονται ιδιαίτερη φροντίδα για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Τα περισσότερα παιδιά με καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες νοσηλεύονται σε κέντρο που αποτελεί μέρος μιας Ομάδας Παιδιατρικής Ογκολογίας (COG). Όλα αυτά τα κέντρα συνδέονται με πανεπιστήμιο ή παιδιατρικό νοσοκομείο.

Σε αυτά τα κέντρα, οι γιατροί που θεραπεύουν παιδιά με λέμφωμα Hodgkin χρησιμοποιούν συχνά θεραπευτικά σχέδια που αποτελούν μέρος κλινικών δοκιμών. Στόχος αυτών των μελετών είναι να βρεθούν οι καλύτερες θεραπείες που προκαλούν τις λιγότερες παρενέργειες.

Θεραπεία του κλασικού λεμφώματος Hodgkin σε παιδιά

Κατά τη θεραπεία παιδιών με κλασικό λέμφωμα Hodgkin, οι γιατροί συχνά συνδυάζουν χημειοθεραπεία (χημειοθεραπεία) με χαμηλή δόση ακτινοβολίας. Η χημειοθεραπεία συχνά περιλαμβάνει συνδυασμούς πολλών φαρμάκων, όχι μόνο το συνηθισμένο σχήμα ABVD για ενήλικες, ειδικά για καρκίνους που έχουν δυσμενή χαρακτηριστικά ή βρίσκονται σε πιο προχωρημένο στάδιο. Αυτή η προσέγγιση έχει εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας, ακόμη και για παιδιά με πιο προχωρημένη νόσο.

• Στάδια IA και IIA, ευνοϊκά

Η θεραπεία συνήθως ξεκινά μόνο με χημειοθεραπεία, στη χαμηλότερη δόση που μπορεί να είναι θεραπευτική. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί τομογραφία PET για να διαπιστωθεί εάν η θεραπεία λειτουργεί ή/και εάν υπάρχει λέμφωμα στο σώμα. Εάν το λέμφωμα λεμφώματος δεν υποχωρήσει πλήρως, μπορεί να χρειαστεί ακτινοθεραπεία ή πρόσθετη χημειοθεραπεία.

Έρευνες έχουν δείξει ότι η λέμφωμα του λεμφαδένα στα παιδιά μπορεί να αντιμετωπιστεί χωρίς τη χρήση ακτινοβολίας. Αυτό αποφεύγει τα μακροπρόθεσμα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται ακτινοθεραπεία, η δόση και η περιοχή που θεραπεύεται διατηρούνται όσο το δυνατόν μικρότερες. Εάν η ακτινοβολία εφαρμόζεται στο κάτω μέρος του σώματος σε κορίτσια και νεαρές γυναίκες, οι ωοθήκες πρέπει να προστατεύονται για τη διατήρηση της γονιμότητας.

• Στάδια Ι και ΙΙ, δυσμενή

Η θεραπεία πιθανότατα θα αποτελείται από πιο εντατική χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, αλλά η δόση και το πεδίο ακτινοβολίας θα εξακολουθούν να είναι ελάχιστα.

• Στάδια III και IV

Η θεραπεία περιλαμβάνει πιο εντατική χημειοθεραπεία, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με χαμηλή δόση ακτινοβολίας, σε περιοχές με εκτεταμένη νόσο (περιοχές με πολύ λέμφωμα).

Θεραπεία υποτροπιάζοντος ή ανθεκτικού λεμφώματος Hodgkin

Εάν το λέμφωμα επανεμφανιστεί ή δεν είναι πλέον θεραπεύσιμο, μπορούν να δοκιμαστούν διάφορα χημειοθεραπευτικά σχήματα. Άλλες επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων ή θεραπεία με ανοσοθεραπεία (μερικές φορές μαζί με χημειοθεραπεία).

Θεραπεία του λεμφώματος Hodgkin με επικρατούντα οζώδη λεμφοκύτταρα σε παιδιά

Το λέμφωμα Hodgkin με επικρατούντα οζώδη λεμφοκύτταρα (NLPHL) είναι πολύ σπάνιο στα παιδιά. Δεν υπάρχει μία μόνο αποτελεσματική θεραπεία και οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται είναι συχνά πολύ παρόμοιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του cHL ή/και εκείνες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του NLPHL σε ενήλικες.

Υπάρχει μία εξαίρεση: Σε παιδιά με NLPHL σε πρώιμο στάδιο, η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του προσβεβλημένου λεμφαδένα μπορεί να είναι η μόνη θεραπεία που χρειάζεται. Μετά την επέμβαση, αυτά τα παιδιά παρακολουθούνται στενά για σημάδια λεμφώματος. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί χημειοθεραπεία εάν επανεμφανιστεί.

Τα σχήματα πολυχημειοθεραπείας MOPP (μουσταργένη, βινκριστίνη, προκαρβαζίνη και πρεδνιζολόνη) και ABVD (δοξορουβικίνη, μπλεομυκίνη, βινβλαστίνη, δακαρβαζίνη) που προτάθηκαν τη δεκαετία του 1970 είναι βασικά σε πολλά πρωτόκολλα για τη θεραπεία της λεμφοκοκκιωματώδωσης. Χρησιμοποιούνται ως πρώτη γραμμή θεραπείας σε ένα εναλλασσόμενο σχήμα με ποικίλη συχνότητα, ανάλογα με το στάδιο, με ή χωρίς ακτινοβολία. Σύμφωνα με το Παιδιατρικό Νοσοκομείο του Πανεπιστημίου Στάνφορντ (ΗΠΑ), η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή (RFS) με τέτοιες τακτικές είναι 95%. Η ίδια αρχή χρησιμοποιείται από τη γαλλική ομάδα εργασίας για τη θεραπεία της νόσου Hodgkin. Λόγω της υψηλής ογκογονικότητας της μουσταργένης, στα σύγχρονα πρωτόκολλα αντικαθίσταται από κυκλοφωσφαμίδη (κύκλος COPP), ετοποσίδη, ιφωσφαμίδη, λομουστίνη, κυταραβίνη, φάρμακα πλατίνας περιλαμβάνονται σε μαθήματα πολυχημειοθεραπείας. Για τη θεραπεία ανθεκτικών μορφών λεμφοκοκκιωματώδωσης, η ανοσοθεραπεία και η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων (κυρίως αυτόλογη) χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο. [ 19 ]

Η μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων πραγματοποιείται σε ασθενείς με ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα νόσο.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας του λεμφώματος Hodgkin σε εγχώριες κλινικές πριν από τη δεκαετία του 1990 δεν μπορούν να αξιολογηθούν σωστά λόγω της έλλειψης ενός ενιαίου ορισμού της σταδιοποίησης και των μεθόδων θεραπείας που χρησιμοποιήθηκαν. Την τελευταία δεκαετία, οι περισσότερες εξειδικευμένες παιδιατρικές κλινικές χρησιμοποιούν το πρωτόκολλο θεραπείας της λεμφογρονουλωμάτωσης που αναπτύχθηκε από Γερμανούς παιδιατρικούς ογκοαιματολόγους. Αυτό το πρωτόκολλο έχει δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα με χαμηλή τοξικότητα του HD-DAL-90: η επιβίωση χωρίς συμβάντα για 10 χρόνια ήταν 81%, η συνολική επιβίωση ήταν 94%.

Όλοι οι ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin χρειάζονται μακροχρόνια παρακολούθηση, η οποία περιλαμβάνει:

• Ετήσια ιατρική εξέταση.
• Διαχείριση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.
• Εμβολιασμός ασθενών με σπληνεκτομή.
• Δοκιμασία κοπώσεως ή ηχοκαρδιογράφημα.
• Υπερηχογράφημα καρωτίδας.
• TSH, βιοχημική εξέταση αίματος και γενική εξέταση αίματος.
• Μέτρηση επιπέδων λιπιδίων και γλυκόζης.
• Μαστογραφία στις γυναίκες.
• Αξονική τομογραφία θώρακος χαμηλής δόσης για την ανίχνευση πνευμονικών αλλοιώσεων.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Πρόληψη

Μερικοί από τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για λέμφωμα Hodgkin (HL) μπορούν να τροποποιηθούν (κάπνισμα ή υπερβολικό βάρος), επομένως οι περισσότερες περιπτώσεις της νόσου δεν μπορούν προς το παρόν να προληφθούν.

Η μόλυνση από τον ιό HIV, τον ιό που προκαλεί το AIDS, είναι γνωστό ότι αυξάνει τον κίνδυνο, επομένως ένας τρόπος για να περιορίσετε τον κίνδυνο είναι να αποφύγετε γνωστούς παράγοντες κινδύνου για τον HIV, όπως η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ή η σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις με άγνωστους σεξουαλικούς συντρόφους.

Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου για το HL είναι η μόλυνση από τον ιό Epstein-Barr (την αιτία της λοιμώδους μονοπυρήνωσης ή μονοπυρήνωσης), αλλά δεν υπάρχει γνωστός τρόπος πρόληψης αυτής της λοίμωξης.

Πρόβλεψη

Η νόσος Hodgkin στα παιδιά έχει διαφορετική πρόγνωση, η οποία εξαρτάται κυρίως από το στάδιο στο οποίο ξεκινά η θεραπεία. Σε τοπικές μορφές λεμφοκοκκιωματώδωσης (IA, IIA), η πλήρης ανάρρωση είναι δυνατή στο 70-80% των παιδιών, αν και η πλήρης ύφεση επιτυγχάνεται στο 90%. Η ανάρρωση μπορεί να συζητηθεί μόνο 10 χρόνια μετά την ολοκλήρωση μιας επιτυχημένης πορείας πρωτοβάθμιας θεραπείας. Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται τα πρώτα 3-4 χρόνια μετά το τέλος της θεραπείας. Το 5ετές συνολικό ποσοστό επιβίωσης στο στάδιο 1 ή 2α είναι περίπου 90%· από την άλλη πλευρά, το 5ετές ποσοστό επιβίωσης για τη νόσο σταδίου 4 είναι περίπου 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]