Καρωτιδο-καβερνικός σύνδεσμος.

Το καρωτιδικό-σπηλαιώδες συρίγγιο είναι ένα παθολογικό συρίγγιο που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα βλάβης της έσω καρωτιδικής αρτηρίας στο σημείο όπου αυτή διέρχεται από τον σπηλαιώδη κόλπο.

Η πιο συνηθισμένη αιτία σχηματισμού καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου είναι το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, λιγότερο συχνά - μολυσματικές διεργασίες, αναπτυξιακές ανωμαλίες της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας.

Ένα αρτηριοφλεβώδες συρίγγιο είναι μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ μιας αρτηρίας και μιας φλέβας. Το αίμα στην προσβεβλημένη φλέβα γίνεται «αρτηριακό», η φλεβική πίεση αυξάνεται και η λειτουργία αποστράγγισης της φλέβας μειώνεται σε όγκο και κατεύθυνση. Ένα καρωτιδικό-σηραγγώδες συρίγγιο είναι μια τέτοια σύνδεση μεταξύ της καρωτιδικής αρτηρίας και του σπηλαιώδους κόλπου. Όταν το αρτηριακό αίμα κατευθύνεται προς τα εμπρός στις οφθαλμικές φλέβες, τα οφθαλμικά συμπτώματα καθορίζονται από φλεβική και αρτηριακή στάση γύρω από τα μάτια και τον οφθαλμικό κόγχο, αυξημένη πίεση στις επισκληρικές φλέβες και μειωμένη αρτηριακή ροή προς τα κρανιακά νεύρα εντός του σπηλαιώδους κόλπου.

Η ταξινόμηση της καρωτιδικής-σπηλαιώδους αναστόμωσης βασίζεται σε: αιτιολογία (αυθόρμητη και τραυματική), αιμοδυναμική (υψηλή και χαμηλή ροή αίματος), ανατομία (άμεση ή έμμεση).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

Συμπτώματα που σχετίζονται άμεσα με την καρωτιδική-σπηλαιώδη συμβολή:

• ανευρυσματικός θόρυβος (θόρυβος τρένου)·
• παλλόμενος εξόφθαλμος;
• διαστολή και παλμός των φλεβών του προσώπου και της κρανιακής θόλου.
• φαινόμενα στασιμότητας αίματος στο βολβό του ματιού, πρήξιμο του επιπεφυκότα (χημείωση).
• κιρσοί, στάση αίματος και αγγεία αμφιβληστροειδούς.
• αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.
• μειωμένη κινητικότητα του βολβού του ματιού.
• διπλωπία;
• πτώση του άνω βλεφάρου (πτώση).

Δευτερογενή συμπτώματα που προκαλούνται από τη διάρκεια της υπάρχουσας συμφόρησης στον σπηλαιώδη κόλπο, τον οφθαλμικό κόγχο και το φλεβικό σύστημα του εγκεφάλου, a. carotis interna

• ατροφία του οπισθοβολβικού ιστού.
• αιμορραγία στον οπισθοβολβικό ιστό.
• έλκη κερατοειδούς
• θόλωση του διαφανούς μέσου του ματιού.
• πανοφθαλμίτιδα;
• θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών της οφθαλμικής κόγχης και οξύ γλαύκωμα.
• ατροφία και τύφλωση του οπτικού νεύρου.
• αιμορραγία από τα αγγεία του βολβού του ματιού, ρινορραγίες.
• ατροφία παρακείμενων περιοχών οστικού ιστού.
• επιπλοκές που εξαρτώνται από τη διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (ψύχωση, άνοια κ.λπ.).

Συμπτώματα που δεν προκαλούνται από το ίδιο το συρίγγιο, αλλά από τους λόγους που οδήγησαν στην εμφάνισή του:

• βλάβη του οπτικού νεύρου;
• βλάβη στα οφθαλμοκινητικά νεύρα.
• βλάβη του τριδύμου νεύρου.
• γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα που σχετίζονται με τις συνέπειες τραύματος στο κρανίο και τον εγκέφαλο.

Στην κλινική εικόνα του καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου, διακρίνονται 3 περίοδοι:

1. Οξεία (σχηματίζεται ένα συρίγγιο και εμφανίζονται τα κύρια συμπτώματα).
2. Περίοδος αντιστάθμισης (η αύξηση των συμπτωμάτων σταματά και αυτά υποβάλλονται εν μέρει σε αντίστροφη εξέλιξη).
3. Η περίοδος υπο- και απορύθμισης (υπάρχει αργή ή ταχεία αύξηση φαινομένων που μπορούν να οδηγήσουν σε απώλεια όρασης, θανατηφόρα αιμορραγία, εγκεφαλική κυκλοφορική ανεπάρκεια και ψυχικές διαταραχές),

Άμεση καρωτιδική-σπηλαιώδης αναστόμωση

Αυτός ο τύπος εμφανίζεται στο 70-90% των περιπτώσεων και αποτελεί άμεση επικοινωνία μεταξύ της καρωτιδικής αρτηρίας και του σηραγγώδους κόλπου με υψηλή ταχύτητα ροής αίματος λόγω ελαττώματος στο τοίχωμα του ενδοσηραγγώδους τμήματος της καρωτιδικής αρτηρίας και ως αποτέλεσμα των ακόλουθων λόγων.

• Τραύμα (75% των περιπτώσεων): Το κάταγμα της βάσης του κρανίου μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του ενδοσηραγγώδους τμήματος της έσω καρωτίδας αρτηρίας με αιφνίδια και δραματική ανάπτυξη συμπτωμάτων και σημείων.
• Αυθόρμητη ρήξη ενδοκοιλιακού ανευρύσματος καρωτίδας ή αθηροσκληρωτικής πλάκας. Η ομάδα κινδύνου είναι οι υπερτασικές μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η ταχύτητα ροής του αίματος στην αυθόρμητη αναστόμωση είναι χαμηλότερη από ό,τι στην τραυματική αναστόμωση και τα συμπτώματα είναι λιγότερο έντονα.

Συμπτώματα άμεσου καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

Οι εκδηλώσεις μπορεί να εμφανιστούν ημέρες ή εβδομάδες μετά από έναν τραυματισμό στο κεφάλι με την κλασική τριάδα: παλλόμενο εξόφθαλμο, χημείωση του επιπεφυκότα και εμβοές.

Τα σημάδια εμφανίζονται συνήθως στην πλευρά της αναστόμωσης, αλλά μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρα ή ακόμη και ετερόπλευρα λόγω της σύνδεσης μεταξύ των ροών αίματος και των δύο σπηλαιωδών κόλπων μέσω της μέσης γραμμής.

1. αλλαγές από το πρόσθιο τμήμα
   • Πτώση και χημείωση.
   • Σφυγμώδης εξόφθαλμος με θόρυβο και πτερυγισμό που εξαφανίζονται όταν συμπιέζεται η ομόπλευρη καρωτιδική αρτηρία στον αυχένα. Μπορεί επίσης να υπάρχει εμβοή.
   • Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση λόγω αυξημένης πίεσης στις επισκληρικές φλέβες και συμφόρησης στην οφθαλμική κόγχη.
   • Η ισχαιμία του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού εκδηλώνεται με οίδημα του κερατοειδούς επιθηλίου, παρουσία κυττάρων και ατέλειας στην υγρασία, ατροφία της ίριδας, ανάπτυξη καταρράκτη και ρουμπέωση της ίριδας.
2. Η οφθαλμοπληγία παρατηρείται σε 60-70% των περιπτώσεων λόγω βλάβης του οφθαλμοκινητικού νεύρου κατά τη διάρκεια τραύματος, ενδοσηραγγώδους ανευρύσματος της καρωτίδας αρτηρίας ή της ίδιας της αναστόμωσης. Το νεύρο VI επηρεάζεται συχνότερα λόγω της ελεύθερης θέσης του μέσα στον σπηλαιώδη κόλπο. Τα νεύρα III και IV εντοπίζονται στο πλάγιο τοίχωμα του κόλπου και βλάπτονται λιγότερο συχνά. Οι αιμορραγούντες και οιδηματώδεις εξοφθάλμιοι μύες συμβάλλουν επίσης στον περιορισμό της κινητικότητας. γ) η συμφόρηση του οπτικού δίσκου, οι διασταλμένες φλέβες και οι ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες είναι ορατές στον βυθό λόγω φλεβικής στάσης και διαταραχής της ροής του αίματος στον αμφιβληστροειδή. Οι προαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και οι αιμορραγίες του υαλοειδούς είναι σπάνιες.

Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι. Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δείχνουν μια προεξέχουσα άνω οφθαλμική φλέβα και διάχυτη πάχυνση των εξοφθάλμιων μυών. Η ακριβής διάγνωση βασίζεται στην αγγειογραφία με μεμονωμένη έγχυση σκιαγραφικού στις έσω και έξω καρωτίδες αρτηρίες και στο σύστημα ροής αίματος της σπονδυλικής στήλης.

Η πρόγνωση είναι κακή: το 90% των ασθενών εμφανίζουν σημαντική απώλεια όρασης.

• Άμεση απώλεια όρασης μπορεί να συμβεί εάν το οπτικό νεύρο έχει υποστεί βλάβη κατά τη στιγμή του τραυματισμού.
• Η καθυστερημένη απώλεια όρασης μπορεί να συμβεί λόγω διαφόρων επιπλοκών: κερατοπάθεια έκθεσης, δευτεροπαθές γλαύκωμα, απόφραξη κεντρικής φλέβας του αμφιβληστροειδούς, ισχαιμία του πρόσθιου ημιμορίου ή ισχαιμική νευροπάθεια.

Θεραπεία άμεσου καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το καρωτιδικό-σηραγγώδες συρίγγιο δεν απειλεί τη ζωή. Το μάτι επηρεάζεται σοβαρότερα. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν το συρίγγιο δεν κλείσει αυθόρμητα ως αποτέλεσμα θρόμβωσης του σπηλαιώδους κόλπου. Το μετατραυματικό συρίγγιο κλείνει λιγότερο συχνά από το αυθόρμητα εμφανιζόμενο συρίγγιο λόγω της υψηλότερης ταχύτητας ροής του αίματος.

1. Ενδείξεις: δευτεροπαθές γλαύκωμα, διπλωπία, αφόρητος θόρυβος ή πονοκέφαλος, σοβαρός εξόφθαλμος με κερατοπάθεια και ισχαιμία του πρόσθιου ημιμορίου.
2. Επεμβατική ακτινολογία: χρήση προσωρινού μπαλονιού για την απόφραξη του τρήματος. Το μπαλόνι εισάγεται στον σηραγγώδη κόλπο μέσω του τρήματος στην έσω καρωτίδα αρτηρία (αρτηριακή οδός) ή μέσω του κάτω λιθοειδούς κόλπου ή της άνω οφθαλμικής φλέβας (φλεβική οδός).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έμμεσο καρωτιδικό-σπηλαιώδες συρίγγιο

Στο έμμεσο καρωτιδικό-σηραγγώδες συρίγγιο (σκληρή μήνιγγα), το ενδοσηραγγώδες τμήμα της έσω καρωτιδικής αρτηρίας είναι άθικτο. Το αρτηριακό αίμα εισέρχεται στον σπηλαιώδη κόλπο έμμεσα, αλλά μέσω των μηνιγγικών κλάδων της έξω και έσω καρωτιδικής αρτηρίας. Λόγω της ασθενούς ροής αίματος, τα κλινικά σημεία εκφράζονται σε μικρότερο βαθμό από ό,τι με το άμεσο συρίγγιο, επομένως η πάθηση μπορεί να αξιολογηθεί λανθασμένα ή να μην γίνει καθόλου αντιληπτή.

Τύποι έμμεσου καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

• Μεταξύ των μηνιγγικών κλάδων της έσω καρωτίδας αρτηρίας και του σπηλαιώδους κόλπου.
• Μεταξύ των μηνιγγικών κλάδων της έξω καρωτίδας αρτηρίας και του σπηλαιώδους κόλπου.
• Μεταξύ των μηνιγγικών κλάδων και των δύο (εξωτερικών και εσωτερικών) καρωτιδικών αρτηριών και του σπηλαιώδους κόλπου.

Αιτίες έμμεσου καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

• μια συγγενής αναπτυξιακή ανωμαλία στην οποία η εμφάνιση συμπτωμάτων σχετίζεται με ενδοκρανιακή αγγειακή θρόμβωση.
• αυθόρμητη ρήξη που μπορεί να συμβεί με ελαφρύ τραύμα ή στρες, ειδικά σε υπερτασικούς ασθενείς.

Εκδηλώνεται ως σταδιακή ερυθρότητα του ενός ή και των δύο οφθαλμών λόγω υπερπλήρωσης των αγγείων του επιπεφυκότα με αίμα.

Συμπτώματα έμμεσης καρωτιδικής-σπηλαιώδους αναστόμωσης

• Διασταλμένα αγγεία του επιπεφυκότα και του επισκληρίου.
• Αυξημένος σφυγμός του βολβού του ματιού, που παρατηρείται καλύτερα με τονομετρία επιπέδωσης.
• Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.
• Ήπιος εξόφθαλμος που συνήθως συνοδεύεται από ήπιο φύσημα.
• Οφθαλμοπληγία, που οφείλεται συχνότερα σε παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων.
• Η εικόνα του βυθού μπορεί να είναι φυσιολογική ή να χαρακτηρίζεται από μέτρια φλεβική διαστολή.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη χρόνια επιπεφυκίτιδα, την θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια, το γλαύκωμα άλλων αιτιολογιών και τις αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες της ανάπτυξης του οφθαλμικού κόγχου, οι οποίες μπορεί να έχουν παρόμοια εικόνα με τις σκληραίες αναστομώσεις.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση «επεμβατικής ακτινολογίας» για την απόφραξη των τροφοφόρων αγγείων, αν και ορισμένοι ασθενείς αναρρώνουν αυθόρμητα.

Θεραπεία καρωτιδικού-σπηλαιώδους συριγγίου

Καταστροφικές παρεμβάσεις:

• απολίνωση των καρωτιδικών αρτηριών στον λαιμό, άνω οφθαλμική φλέβα.
• αποκλεισμός της έσω καρωτιδικής αρτηρίας πάνω και κάτω από το επίπεδο της αναστόμωσης: απολίνωση στην κρανιακή κοιλότητα και απολίνωση στον αυχένα.
• εφαρμογή κλιπ στην εσωτερική καρωτιδική αρτηρία με επακόλουθο εμβολισμό της αναστόμωσης.
• άμεσες παρεμβάσεις στην αναστόμωση (επιπωματισμός κόλπων ή εφαρμογή κλιπ στην αναστόμωση).

Επανορθωτικές παρεμβάσεις:

• Εμβολισμός αναστόμωσης Brooks.
• απόφραξη της αναστόμωσης με καθετήρα μπαλονιού χρησιμοποιώντας τη μέθοδο F. Sorbtsiya.
• εμβολισμός με χρήση πηνίων
• εμβολισμός με σύνθετα υλικά εμβολισμού σπονδυλικής στήλης·
• εμβολισμός (μείγματα σπειροειδούς εμβολισμού).

Ποια είναι η πρόγνωση για την καρωτιδική-σπηλαιώδη συμβολή;

Το καρωτιδικό-σπηλαιώδες συρίγγιο έχει σχετικά δυσμενή πρόγνωση. Η ανάρρωση από αυθόρμητη θρόμβωση του συριγγίου συμβαίνει μόνο στο 5-10% των περιπτώσεων, το 10-15% των ασθενών πεθαίνουν από ενδοκρανιακή και ρινική αιμορραγία και το 50-60% καθίστανται ανάπηροι λόγω απώλειας όρασης και ψυχικών διαταραχών.