Κλινικά και μεταβολικά χαρακτηριστικά ασθενών με καρκίνο

Οι ογκολογικές παθήσεις, ιδιαίτερα ο καρκίνος, χαρακτηρίζονται από δηλητηρίαση και διαταραχή όλων των μεταβολικών κρίκων. Ο βαθμός έκφρασης των διαταραχών εξαρτάται από την εντόπιση, την επικράτηση και τα χαρακτηριστικά της καρκινικής απόφυσης. Οι καταβολικές διεργασίες είναι πιο έντονες σε ασθενείς με καρκίνο των πεπτικών οργάνων και στην ανάπτυξη επιπλοκών της ανάπτυξης του όγκου (σήψη όγκου, αιμορραγία, απόφραξη σε οποιοδήποτε επίπεδο του γαστρεντερικού σωλήνα, προσθήκη πυώδους-σηπτικών επιπλοκών).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Μεταβολική διαταραχή

Κύριο άρθρο: Μεταβολική διαταραχή

Σε ασθενείς με καρκίνο, ως αποτέλεσμα της συστηματικής επίδρασης του όγκου στο σώμα, διαταράσσονται όλοι οι τύποι μεταβολισμού (πρωτεΐνη, υδατάνθρακας, λιπίδιο, ενέργεια, βιταμίνες και μέταλλα).

Ο υπερμεταβολισμός της γλυκόζης είναι μια συγκεκριμένη και συνεχής εκδήλωση διαταραχής του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε ασθενείς με καρκίνο. Υπάρχει μια επιτάχυνση των διεργασιών γλυκονεογένεσης που στοχεύουν στη διατήρηση της περιεκτικότητας σε γλυκόζη στο πλάσμα του αίματος, η οποία οδηγεί στην εξάντληση των αποθεμάτων πρωτεϊνών και λίπους.

Ο αυξημένος καταβολισμός των πρωτεϊνών του σώματος είναι επίσης χαρακτηριστικός για τους ασθενείς με καρκίνο και συνοδεύεται από αυξημένη απέκκριση αζώτου στα ούρα και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Η αξιολόγηση του ισοζυγίου αζώτου θεωρείται ένα από τα πιο αξιόπιστα κριτήρια του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, επιτρέποντας την έγκαιρη διάγνωση του καταβολικού σταδίου της παθολογικής διαδικασίας, την επιλογή της βέλτιστης διατροφής και την αξιολόγηση της δυναμικής. Κατά τη διάρκεια του καταβολισμού, οι δομικές πρωτεΐνες στους μύες, τα ζωτικά όργανα και τα ρυθμιστικά συστήματα (ένζυμα, ορμόνες, μεσολαβητές) αποσυντίθενται, με αποτέλεσμα τη διαταραχή των λειτουργιών τους και της νευροχημικής ρύθμισης του μεταβολισμού.

Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ανάπτυξης, ο όγκος χρησιμοποιεί επίσης λιπαρά οξέα. Σε ασθενείς με φυσιολογική φυσική διατροφή, το απαιτούμενο επίπεδο απαραίτητων λιπαρών οξέων στο πλάσμα του αίματος διατηρείται με την κινητοποίησή τους από ενδογενή αποθέματα λιπώδους ιστού. Οι πιο σοβαρές διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων εντοπίζονται σε ασθενείς με καρκίνο του γαστρεντερικού σωλήνα. Χαρακτηρίζονται από υπερλιπιδαιμία, αύξηση της περιεκτικότητας σε ελεύθερα λιπαρά οξέα στο πλάσμα λόγω των αναπληρώσιμων και προοδευτική απώλεια της μάζας του λιπώδους ιστού του σώματος, η οποία οδηγεί σε έντονη αποσύνθεση των δομικών λιπιδίων στο πλάσμα του αίματος και στις κυτταρικές μεμβράνες. Ανιχνεύεται ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέων. Η σοβαρότητα αυτών των διαταραχών σχετίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό με θρεπτική ανεπάρκεια.

Ένα χαρακτηριστικό του μεταβολισμού των ασθενών με καρκίνο είναι η παραβίαση του μεταβολισμού των βιταμινών με τη μορφή ανεπάρκειας τόσο υδατοδιαλυτών βιταμινών της ομάδας C, B όσο και λιποδιαλυτών (A, E). Η ανεπάρκεια αντιοξειδωτικών βιταμινών σχετίζεται με μείωση της ισχύος του αντιοξειδωτικού συστήματος προστασίας των κυττάρων. Οι αλλαγές στις διεργασίες οξείδωσης-αναγωγής στα κύτταρα χαρακτηρίζονται από τη μετάβαση της αναπνοής των ιστών στην αναερόβια οδό και τον σχηματισμό "χρέους οξυγόνου". Το αίμα των ασθενών έχει αυξημένη περιεκτικότητα σε γαλακτικά και πυροσταφυλικά οξέα.

Οι μεταβολικές διαταραχές αποτελούν έναν από τους παράγοντες που πυροδοτούν την ενεργοποίηση του αιμοστατικού συστήματος, ιδιαίτερα του αιμοπεταλιακού συστατικού του, και την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι αλλαγές στην αιμόσταση σε ασθενείς με καρκίνο εμφανίζονται με τη μορφή χρόνιας αντιρροπούμενης διάχυτης αιμοπεταλιακής πεπτιδικής νόσου (ΔΕΠ), χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν υπερινωδογοναιμία, αυξημένες ιδιότητες συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων (βαθμός συσσωμάτωσης, παράγοντας IV αιμοπεταλίων), αυξημένα επίπεδα διαλυτών μονομερών συμπλεγμάτων ινώδους και κυκλοφορούντα προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου. Τα σημάδια του συνδρόμου ΔΕΠ παρατηρούνται συχνότερα στον καρκίνο του πνεύμονα, των νεφρών, της μήτρας, του παγκρέατος και του προστάτη.

Διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο αναπτύσσουν δευτερογενή ανοσοανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας με μείωση όλων των κρίκων της αντι-λοιμώδους ανοσίας. Οι διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος επηρεάζουν σχεδόν όλους τους κρίκους του. Ο απόλυτος αριθμός των Τ-κυττάρων μειώνεται, ο αριθμός των Τ-κατασταλτικών αυξάνεται, η δραστηριότητά τους αυξάνεται σημαντικά, ο αριθμός των Τ-βοηθητικών και η λειτουργική τους δραστηριότητα μειώνεται, ο πολλαπλασιασμός των βλαστικών κυττάρων καταστέλλεται, οι διαδικασίες διαφοροποίησης των βλαστικών κυττάρων σε Τ- και Β-λεμφοκύτταρα επιβραδύνονται. Υπάρχει μείωση στους δείκτες φυσικής και επίκτητης χυμικής ανοσίας, φαγοκυτταρικής δραστηριότητας των ουδετερόφιλων.

Η παρουσία κακοήθους όγκου σε ασθενείς αποτελεί από μόνη της έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης. Οι μολυσματικές επιπλοκές σε ασθενείς με καρκίνο εμφανίζονται 3 φορές συχνότερα και είναι πιο σοβαρές από ό,τι σε ασθενείς με άλλες παθολογίες.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αναιμία και καρκίνος

Η αναιμία είναι μια συχνή επιπλοκή των κακοήθων όγκων ή της θεραπείας τους. Σύμφωνα με την ECAS (Ευρωπαϊκή Έρευνα για τον Καρκίνο της Αναιμίας), κατά την αρχική διάγνωση ενός κακοήθους νεοπλάσματος, η αναιμία παρατηρείται στο 35% των ασθενών. Οι αιτίες περιλαμβάνουν γενικές (ανεπάρκεια σιδήρου και βιταμινών, νεφρική ανεπάρκεια κ.λπ.) και ειδικές για τους ασθενείς με καρκίνο:

• αιμορραγία από όγκο,
• βλάβη όγκου του μυελού των οστών,
• αναιμία από νεοπλασματικές παθήσεις και τοξικότητα της αντινεοπλασματικής θεραπείας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Χαρακτηριστικά της προεγχειρητικής εξέτασης

Η προεγχειρητική εξέταση και θεραπεία στοχεύουν στην ανίχνευση διαταραχών σε ζωτικά όργανα για εντατική θεραπεία, η οποία αποκαθιστά στο μέγιστο τις λειτουργίες των οργάνων. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση (60-80%) έχουν μια ποικιλία συνυπαρχουσών παθολογιών του καρδιαγγειακού, αναπνευστικού και ενδοκρινικού συστήματος (υπέρταση, χρόνιες μη ειδικές πνευμονοπάθειες, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική παθολογία). Έως και 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση είναι ηλικιωμένοι ασθενείς (άνω των 60 ετών), εκ των οποίων περίπου το 10% είναι γεροντικής ηλικίας (άνω των 70 ετών).

Οι ασθενείς με καρκίνο έχουν περιορισμένα αναπνευστικά αποθέματα και αναπνευστική ανεπάρκεια ποικίλης σοβαρότητας παρατηρείται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, τραχειακούς, μεσοθωρακικούς και γαστρεντερικούς όγκους. Ακόμη και με φυσιολογική εξωτερική αναπνευστική λειτουργία, μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 50% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα, καρκίνου του καρδιακού στομάχου και καρκίνου του οισοφάγου. Η μείωση της ζωτικής χωρητικότητας και των αναπνευστικών αποθεμάτων κάτω από το 60% με υψηλό βαθμό πιθανότητας προδιαθέτει μια σοβαρή πορεία της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου και παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών έχουν αναπνευστική ανεπάρκεια βαθμού I-II, κατά κανόνα, αυτές είναι αποφρακτικές στο επίπεδο των μικρών και μεσαίων βρόγχων και περιοριστικές διαταραχές. Σε ασθενείς με σοβαρή απόφραξη, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην αναγκαστική ζωτική χωρητικότητα (FVC), τον αναγκαστικό εκπνευστικό όγκο στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και τη μέγιστη ροή (PF). Ο λόγος FEV1/FVC βοηθά στη διαφοροποίηση των περιοριστικών και αποφρακτικών ασθενειών, είναι εντός του φυσιολογικού εύρους για τις περιοριστικές ασθένειες, καθώς και οι δύο δείκτες μειώνονται και στην αποφρακτική παθολογία συνήθως μειώνεται λόγω μείωσης του FEV1. Η μετεγχειρητική θνησιμότητα των ασθενών με MVV αυξάνεται ανάλογα με την ηλικία, τον όγκο της χειρουργικής επέμβασης και αυξάνεται 5-6 φορές σε σύγκριση με τη θνησιμότητα των ασθενών χωρίς αναπνευστική παθολογία.

Κατά την αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητη μια ενδελεχής εξέταση.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ακρόαση των πνευμόνων

Η βρογχοσκόπηση με καλλιέργεια πτυέλων όταν ο όγκος εντοπίζεται στον πνεύμονα, τον οισοφάγο, το καρδιακό τμήμα του στομάχου επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης της βλεννογόνου μεμβράνης, του βαθμού αποικισμού του τραχειοβρογχικού δέντρου και της φύσης της μικροβιακής χλωρίδας, η οποία μπορεί να γίνει ο αιτιολογικός παράγοντας της λοίμωξης στην μετεγχειρητική περίοδο.

Σε 50-70% των ασθενών, ανιχνεύονται σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις, οι οποίες μειώνουν τα λειτουργικά αποθέματα του κυκλοφορικού συστήματος και αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών:

• ισχαιμική αρτηριακή πίεση,
• ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου,
• διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας,
• υπέρταση

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Όγκος εξέτασης ασθενών

• ΗΚΓ 12 απαγωγών.
• Εργομετρία ποδηλάτου.
• EchoCG (για ασθενείς άνω των 60 ετών).
• Πλήρης εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων (η μέτρια λευκοκυττάρωση και η μετατόπιση της ζώνης απουσία κλινικών εκδηλώσεων οποιασδήποτε λοίμωξης δεν αποτελούν ενδείξεις για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών πριν από τη χειρουργική επέμβαση).
• Καλλιέργειες πτυέλων και ούρων (εάν ανιχνευθούν μύκητες Candida albicans στα πτύελα ή τα ούρα, η αντιμυκητιασική θεραπεία είναι υποχρεωτική για 3-4 ημέρες).
• Διαγνωστική αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας (επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης ορού αίματος, ανάλυση ούρων σύμφωνα με τον Νετσιπορένκο). Εάν ανιχνευθεί λοίμωξη, πρέπει να συνταγογραφηθούν ουροσηπτικά.
• Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να διενεργείται σπινθηρογράφημα νεφρού και να προσδιορίζεται η κάθαρση κρεατινίνης.
• Οι ανοσολογικές μελέτες βοηθούν στην αναγνώριση δευτερογενούς ανοσοανεπάρκειας ποικίλων βαθμών σοβαρότητας με μείωση όλων των κρίκων της αντι-μολυσματικής ανοσίας.
• Ενδοεγχειρητική και μετεγχειρητική παρακολούθηση της κεντρικής αιμοδυναμικής σε περίπτωση σοβαρών βαλβιδικών ελαττωμάτων και μείωσης του κλάσματος εξώθησης κάτω από 50%.