Ηπατική εγκεφαλοπάθεια: παθογένεια

Η παθογένεση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η έρευνα δείχνει τη δυσλειτουργία πολλών συστημάτων νευροδιαβιβαστών. Με την ηπατική εγκεφαλοπάθεια παρατηρείται μια σύνθετη σειρά διαταραχών, καμία από τις οποίες δεν παρέχει εξαντλητική εξήγηση. Ως αποτέλεσμα παραβιάσεων της κάθαρσης του ήπατος ή του περιφερικού μεταβολισμού σε ασθενείς με κίρρωση, το επίπεδο αμμωνίας, νευροδιαβιβαστών και των προδρόμων τους, που επηρεάζουν τον εγκέφαλο, αυξάνεται.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί με έναν αριθμό συνδρόμων. Έτσι, σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια (FHF) συνδυάζεται με τα σημάδια της εγκεφαλοπάθειας πραγματικής ηπατεκτομή. Η εγκεφαλοπάθεια στην κίρρωση του ήπατος οφείλεται εν μέρει στην πορτοσυστατική διακίνηση, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η ανεπάρκεια του ήπατος-κυττάρου (παρεγχυματική) και διάφοροι παράγοντες προκλήσεως. Οι χρόνιες νευροψυχιατρικές διαταραχές παρατηρούνται σε ασθενείς με την παρουσία λιποσυστηματικής διαταραχής και μπορεί να αναπτυχθούν μη αναστρέψιμες μεταβολές στον εγκέφαλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ανεπάρκεια των ηπατικών κυττάρων είναι σχετικά μικρή.

Τα διάφορα συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας πιθανώς αντανακλούν τον αριθμό και τον τύπο των "τοξικών" μεταβολιτών και των πομπών που σχηματίζουν. Κώμα σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια συχνά συνοδεύεται από ψυχοκινητική διέγερση και οίδημα του εγκεφάλου. Η αναστολή και η υπνηλία που χαρακτηρίζουν τη χρόνια εγκεφαλοπάθεια μπορούν να συνοδεύονται από βλάβες στα αστροκύτταρα.

Κατά την ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και ηπατικό κώμα σε ασθενείς με οξείες ασθένειες και βλάβες του ήπατος παίζει σημαντικό ρόλο παρεγχυματικά (ηπατοκυτταρικό) ανεπάρκεια (ενδογενή ηπατική εγκεφαλοπάθεια και ηπατικό κώμα). Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, ο παράγοντας μετατόπισης μπορεί να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο. οι απολήξεις μπορεί να είναι αυθόρμητες, δηλ. που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της νόσου ή δημιουργούνται ως αποτέλεσμα χειρουργικής αγωγής ( λιθοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια και κώμα). Σε μερικές περιπτώσεις, ένας συνδυασμός της αξίας της νέκρωσης του παρεγχύματος του ήπατος και portacaval αναστομώσεων (μικτή ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κώμα).

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και του κώματος:

• Απώλεια της αποτοξίνωσης του ήπατος και επιδράσεις στον εγκέφαλο των τοξικών ουσιών

Η παραβίαση της αποτοξικοποιητικής λειτουργίας του ήπατος έχει πρωταρχική σημασία στην ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και του ηπατικού κώματος. Οι κύριες τοξίνες είναι η αμμωνία και οι μερκαπτάνες.

Κανονικά ανά ημέρα στο έντερο παράγει περίπου 4 g αμμωνίας απορροφάται και εισέρχεται στο αίμα προς το ήπαρ στο ήπαρ των 3,5 περίπου 80% της αμμωνίας εξουδετερώνεται και μετατρέπεται σε ουρία, το μεγαλύτερο μέρος των οποίων απεκκρίνεται στα ούρα, και μια μικρή ποσότητα εκκρίνεται στο έντερο. Η εναπομείνασα αμμωνία, που δεν μετατρέπεται σε ουρία, μετασχηματίζεται στο ήπαρ σε γλουταμικό οξύ, στη συνέχεια σε γλουταμίνη. Τελευταία φέρονται από το αίμα στο συκώτι και τα νεφρά, η οποία υδρολύεται προς αμμωνία, η οποία μετατρέπεται σε ουρία ή απεκκρίνεται στα ούρα.

Όταν ηπατοκυτταρικού ανεπάρκεια (οξεία και υποξεία μαζική ηπατική νέκρωση) διαταραχές του μεταβολισμού της αμμωνίας, η ποσότητα στο αίμα αυξάνεται tserebrotoksicheskoe απότομα επίδρασή της εκδηλώνεται. Η κίρρωση του ήπατος αμμωνία εισέρχεται στην γενική κυκλοφορία με portacaval αναστομώσεων και έτσι εξαιρούνται από το ηπατικό μεταβολισμό και εξουδετερώνεται, πυλαιοσυστηματική αναπτυσσόμενες ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

Ο μηχανισμός της εγκεφαλοτοξικής δράσης της αμμωνίας είναι ο ακόλουθος:

• μειώνει τον σχηματισμό και τη χρήση των εγκεφαλικών κυττάρων με ΑΤΡ.
• μειώνει την περιεκτικότητα του γ-αμινοβουτυρικού οξέος - του κύριου νευροδιαβιβαστή του εγκεφάλου.
• αυξάνει τη συγκέντρωση στον εγκέφαλο του γ-αμινοβουτυρικού άλατος, ο οποίος διαθέτει τις ιδιότητες ενός νευρο-αναστολέα.
• δείχνει μια άμεση τοξική επίδραση της αμμωνίας στα κύτταρα του εγκεφάλου.

Η μεγαλύτερη αξία της δηλητηρίασης με την αμμωνία είναι με την πορτοκαβαλική ηπατική εγκεφαλοπάθεια και τον κώμα.

Κατά την ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και ηπατικό κώμα είναι επίσης σημαντικό συσσώρευση στο αίμα των άλλων ουσιών tserebrotoksicheskih: θειούχες αμινοξέα (οξύ ταυρίνη, μεθειονίνη, κυστεΐνη)? προϊόντα με οξείδωση μεθειονίνης (μεθειονίνη σουλφόνη και σουλφοξείδιο μεθειονίνης). μεταβολικά προϊόντα τρυπτοφάνης (ινδόλη, ινδολύλιο), που σχηματίζονται στο παχύ έντερο. λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας (λιπαρά, βαλερικά, καπρόνια), παράγωγα πυροσταφυλικού οξέος.

Υπάρχει η άποψη ότι κατά την αυτόλυση των ηπατοκυττάρων (με ενδογενές ηπατικό κώμα) μπορεί επίσης να σχηματιστούν εγκεφαλοτοξικές ουσίες. Η φύση των αυτόλυτων ηπατικών εγκεφατοξινών δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.

• Η εμφάνιση στο αίμα ψευδών νευροδιαβιβαστών

Όταν παρατηρείται ηπατική ανεπάρκεια, αυξημένος καταβολισμός πρωτεΐνης και αυξημένη χρήση ως πηγή ενέργειας των αμινοξέων με διακλαδισμένη αλυσίδα - βαλίνη, λευκίνη, ισολευκίνη. Αυτές οι διαδικασίες συνοδεύονται από την είσοδο στο αίμα σημαντικών ποσοτήτων αρωματικών αμινοξέων - φαινυλαλανίνης, τυροσίνης, τρυπτοφάνης, ο μεταβολισμός του οποίου συμβαίνει κανονικά στο ήπαρ.

Η αναλογία της βαλίνης + ισολευκίνη + λευκίνη / φαινυλαλανίνη + τυροσίνη + τρυπτοφάνη, η οποία κανονικά είναι 3-3,5, ενώ για ηπατική εγκεφαλοπάθεια μειώνει στο αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε 1,5 ή λιγότερο.

Τα αρωματικά αμινοξέα είναι οι πρόδρομοι των ψευδών νευροδιαβιβαστών (νευροδιαβιβαστών) - οκτοπλασμίνης, β-φαινυλαιθυλαμίνης, τυραμίνης. Οι ψευδείς νευροδιαβιβαστές ανταγωνίζονται με φυσιολογικό νευροδιαβιβαστών του εγκεφάλου - νοραδρεναλίνης, της ντοπαμίνης, της επινεφρίνης και οδηγούν στην αναστολή του νευρικού συστήματος και εγκεφαλοπάθεια. Παρόμοια επίδραση έχει επίσης ένα προϊόν του μεταβολισμού τρυπτοφάνης - σεροτονίνης.

• Παραβιάσεις της ισορροπίας μεταξύ οξέος και βάσης

Όταν το ενδογενές ηπατικό κώμα αναπτύσσει μεταβολική οξέωση, λόγω της συσσώρευσης πυροσταφυλικών και γαλακτικών οξέων στο αίμα. Σε συνθήκες οξέωσης, η διείσδυση τοξικών ουσιών στα κύτταρα του εγκεφάλου αυξάνεται. Η μεταβολική οξέωση οδηγεί σε υπεραερισμό και η αλκαλική αναπνοή μπορεί να αναπτυχθεί στο μέλλον, γεγονός που συμβάλλει στη διείσδυση της αμμωνίας στον εγκέφαλο.

• Διαταραχές του ηλεκτρολύτη

Οι διαταραχές του ηλεκτρολύτη στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια και στο ηπατικό κώμα εκδηλώνονται συχνότερα με υποκαλιαιμία. Η ανεπάρκεια του εξωκυτταρικού καλίου οδηγεί στην απελευθέρωση του καλίου από το κύτταρο και στην ανάπτυξη της εξωκυτταρικής αλκάλωσης, εισάγονται ιόντα νατρίου και υδρογόνου στο κύτταρο - αναπτύσσεται ενδοκυτταρική οξέωση. Σε συνθήκες μεταβολικής εξωκυτταρικής αλκάλωσης, η αμμωνία διεισδύει εύκολα στα εγκεφαλικά κύτταρα και έχει τοξική επίδραση. Η συσσώρευση αμμωνίας οδηγεί σε υπεραερισμό λόγω της συναρπαστικής επίδρασής του στο αναπνευστικό κέντρο.

• Υποξαιμία και υποξία οργάνων και ιστών

Παραβίαση όλων των τύπων του μεταβολισμού και το σχηματισμό της ενέργειας οδηγεί στην ανάπτυξη της υποξίας και υποξίας οργάνων και ιστών, κυρίως του κεντρικού νευρικού συστήματος και συμβάλλει στην ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, και κώμα.

• Γλυγλυκαιμία

Με τη μαζική νέκρωση του ήπατος, ο σχηματισμός γλυκόζης σε αυτό διαταράσσεται, μια μεγάλη ποσότητα ινσουλίνης κυκλοφορεί στο αίμα (η διάσπασή του στο ήπαρ διαταράσσεται). Από την άποψη αυτή αναπτύσσεται η υπογλυκαιμία, η οποία συμβάλλει στην ανάπτυξη και στη συνέχεια στην επιδείνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και του κώματος. Με κίρρωση του ήπατος που συνοδεύεται από ηπατική ανεπάρκεια, παρατηρείται συχνότερα υπεργλυκαιμία εξαιτίας της υπερπαραγωγής της γλυκαγόνης και της περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη. Υπάρχει επίσης συσσώρευση στο αίμα και στο CSF των πυροσταφυλικών, γαλακτικών, κιτρικών, α-κετογλουταρικών οξέων, τα οποία έχουν έντονο τοξικό αποτέλεσμα.

• Το σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης

Παράγοντα πρόκλησης DIC σε ασθένειες του ήπατος είναι: επιλογή του θρομβοπλαστίνης από το κατεστραμμένο ήπαρ, εντερική ενδοτοξαιμία, αντιθρομβίνης III ανεπάρκεια, λόγω της μείωσης του σχηματισμού της στο ήπαρ? υπερμεγέθη αγγειακή βλάβη και διαταραχές μικροκυκλοφορίας.

Το σύνδρομο DIC προάγει περαιτέρω διατάραξη της λειτουργικής ικανότητας του ήπατος και του κεντρικού νευρικού συστήματος.

• Διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας

Στην εξέλιξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και ηπατικό κώμα, ένας ρόλος που παίζεται από νεφρική δυσλειτουργία που προκαλείται από δηλητηρίαση, DIC, μειωμένη αιμάτωση στο νεφρικό φλοιό.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]