Πορτοσυστημική εγκεφαλοπάθεια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια είναι ένα αναστρέψιμο νευροψυχιατρικό σύνδρομο που αναπτύσσεται σε ασθενείς με πυλαιοσυστηματική αναστόμωση. Τα συμπτώματα της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας είναι κυρίως νευροψυχιατρικά (π.χ. σύγχυση, τρόμος με πτερύγια, κώμα). Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά χαρακτηριστικά. Η θεραπεία της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας συνήθως περιλαμβάνει την εξάλειψη της οξείας αιτίας, τον περιορισμό της διαιτητικής πρωτεΐνης και τη χορήγηση λακτουλόζης από το στόμα.

Ο όρος «πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια» αντικατοπτρίζει καλύτερα την παθοφυσιολογία της πάθησης από την ηπατική εγκεφαλοπάθεια ή το ηπατικό κώμα, αλλά και οι τρεις όροι χρησιμοποιούνται εναλλακτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες της Πορτοσυστημικής Εγκεφαλοπάθειας

Η πυλαία συστημική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που προκαλείται από ιογενή λοίμωξη, φάρμακα ή τοξίνες, αλλά είναι πιο συχνή σε κίρρωση ή άλλες χρόνιες παθήσεις στις οποίες σχηματίζονται σημαντικά πυλαία παράπλευρα αγγεία ως αποτέλεσμα της πυλαίας υπέρτασης. Η εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται μετά από πυλαία συστημική αναστόμωση, όπως αναστομώσεις μεταξύ της πυλαίας φλέβας και της κοίλης φλέβας [πυλαία αναστόμωση ή διασφαγιδιακή ενδοηπατική πυλαία συστημική αναστόμωση (TIPS)].

Σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο, τα οξέα επεισόδια εγκεφαλοπάθειας συνήθως επισπεύδονται από αιτίες που μπορούν να διορθωθούν. Οι πιο συχνές από αυτές είναι το μεταβολικό στρες (π.χ. λοίμωξη, ηλεκτρολυτική ανισορροπία, ιδιαίτερα υποκαλιαιμία, αφυδάτωση, χρήση διουρητικών), καταστάσεις που αυξάνουν την απορρόφηση εντερικών πρωτεϊνών (π.χ. γαστρεντερική αιμορραγία, δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες) και μη ειδικά κατασταλτικά του ΚΝΣ (π.χ. αλκοόλ, ηρεμιστικά, αναλγητικά).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παθοφυσιολογία της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Η πορτοσυστημική παράκαμψη έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση μεταβολιτών στη συστηματική κυκλοφορία, οι οποίοι πρέπει να αποβληθούν από το ήπαρ και είναι τοξικοί για τον εγκέφαλο, ιδιαίτερα τον φλοιό. Οι ακριβείς ουσίες που προκαλούν εγκεφαλική τοξικότητα δεν είναι γνωστές. Η αμμωνία, ένα προϊόν της πέψης πρωτεϊνών, παίζει σημαντικό ρόλο, αλλά άλλοι παράγοντες [π.χ. αλλαγές στους υποδοχείς βενζοδιαζεπινών του εγκεφάλου και στη νευροδιαβίβαση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA)] μπορεί επίσης να συμβάλλουν. Τα επίπεδα αρωματικών αμινοξέων στον ορό είναι συνήθως υψηλά και τα αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας είναι χαμηλά, αλλά αυτές οι αναλογίες είναι απίθανο να προκαλέσουν εγκεφαλοπάθεια.

Συμπτώματα της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Τα συμπτώματα και οι εκδηλώσεις της εγκεφαλοπάθειας τείνουν να αναπτύσσονται προοδευτικά. Μέχρι να εμφανιστεί μέτρια έκπτωση της εγκεφαλικής λειτουργίας, τα σημάδια της εγκεφαλοπάθειας είναι συνήθως ανεπαίσθητα. Η κατασκευαστική απραξία, κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι σε θέση να αναπαράγει ένα απλό μοτίβο (όπως ένα αστέρι), αναπτύσσεται νωρίς. Ο ενθουσιασμός και η μανία μπορεί να αναπτυχθούν ή όχι. Ένας χαρακτηριστικός «τρεμόπαιγμα» τρόμος (αστεριξία) ανιχνεύεται εάν ο ασθενής κρατά τα χέρια του τεντωμένα με τους καρπούς λυγισμένους προς τα κάτω. Τα νευρολογικά ελλείμματα είναι συνήθως συμμετρικά. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις στο κώμα συνήθως αντανακλούν αμφοτερόπλευρη διάχυτη ημισφαιρική δυσλειτουργία. Σημάδια δυσλειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους αναπτύσσονται μόνο καθώς το κώμα εξελίσσεται, συχνά αρκετές ώρες ή ημέρες πριν από τον θάνατο. Μια μουχλιασμένη, γλυκιά οσμή στην αναπνοή (ηπατική οσμή από το στόμα) μπορεί να παρατηρηθεί ανεξάρτητα από το στάδιο της εγκεφαλοπάθειας.

Διάγνωση της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Η διάγνωση είναι συνήθως κλινική, αλλά πρόσθετες εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν. Οι ψυχομετρικές εξετάσεις μπορεί να αποκαλύψουν ανεπαίσθητες νευροψυχιατρικές ανωμαλίες που μπορεί να βοηθήσουν στην επαλήθευση πρώιμων σημείων εγκεφαλοπάθειας. Τα επίπεδα αμμωνίας γενικά χρησιμεύουν ως εργαστηριακός δείκτης για την εγκεφαλοπάθεια, αλλά δεν είναι ούτε ειδικά ούτε ιδιαίτερα ευαίσθητα και δεν υποδεικνύουν τη σοβαρότητα της εγκεφαλοπάθειας. Το ΗΕΓ συνήθως δείχνει διάχυτη δραστηριότητα ασθενούς κύματος ακόμη και σε ήπια εγκεφαλοπάθεια και μπορεί να είναι αρκετά ευαίσθητο ώστε να είναι ειδικό για πρώιμη εγκεφαλοπάθεια. Η εξέταση του ΕΝΥ συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Η μόνη σταθερή ανωμαλία είναι η ήπια αύξηση της πρωτεΐνης.

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να αποκλείει άλλες πιθανές διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιες εκδηλώσεις (π.χ. λοίμωξη, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υπογλυκαιμία, δηλητηρίαση). Εάν επιβεβαιωθεί η πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια, θα πρέπει να διευκρινιστεί η αιτία της εξέλιξής της.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Θεραπεία της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Σε ήπιες περιπτώσεις, η εξάλειψη της αιτίας συνήθως οδηγεί σε αντιστροφή της εγκεφαλοπάθειας. Ο δεύτερος στόχος της θεραπείας είναι η απομάκρυνση των τοξικών πεπτικών προϊόντων από το σώμα, κάτι που επιτυγχάνεται με διάφορες μεθόδους. Τα έντερα πρέπει να καθαρίζονται με κλύσμα ή, πιο συχνά, με χορήγηση από το στόμα σιροπιού λακτουλόζης, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για σίτιση μέσω σωλήνα σε κωματώδεις ασθενείς. Αυτός ο συνθετικός δισακχαρίτης είναι ένα οσμωτικό καθαριστικό. Μειώνει επίσης το pH στο κόλον, μειώνοντας τον σχηματισμό αμμωνίας στα κόπρανα. Η αρχική δόση (30-45 ml από το στόμα τρεις φορές την ημέρα) θα πρέπει να προσαρμόζεται έτσι ώστε ο ασθενής να έχει δύο ή τρεις μαλακές κενώσεις ημερησίως. Θα πρέπει επίσης να αποβάλλεται η διαιτητική πρωτεΐνη (επιτρέπονται 20-40 g την ημέρα σε μέτριες περιπτώσεις) και η έλλειψη θερμίδων αντισταθμίζεται από υδατάνθρακες από το στόμα ή ενδοφλεβίως.

Η καταστολή επιδεινώνει την εγκεφαλοπάθεια και θα πρέπει να αποφεύγεται, εάν είναι δυνατόν. Σε κώμα λόγω κεραυνοβόλου ηπατίτιδας, η προσεκτική νοσηλευτική και διαιτητική διαχείριση, μαζί με την πρόληψη και τη θεραπεία των επιπλοκών, αυξάνουν τις πιθανότητες επιβίωσης. Υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, οι μεταγγίσεις αίματος για ανταλλαγή και άλλα σύνθετα μέτρα που αποσκοπούν στην εξάλειψη των κυκλοφορούντων τοξινών συνήθως δεν βελτιώνουν την έκβαση. Η κλινική επιδείνωση συμβαίνει λόγω της ταχείας ανάπτυξης ηπατικής ανεπάρκειας και οι ασθενείς μπορούν να σωθούν μόνο με μεταμόσχευση ήπατος.

Άλλες θεραπείες, όπως η λεβοντόπα, η βρωμοκρυπτίνη, η φλουμαζενίλη, το βενζοϊκό νάτριο, οι μεταγγίσεις αμινοξέων διακλαδισμένης αλυσίδας, τα κετο αναλόγα των απαραίτητων αμινοξέων και οι προσταγλανδίνες, έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Τα αποτελέσματα από εξελιγμένα συστήματα διήθησης πλάσματος (τεχνητό ήπαρ) είναι ενθαρρυντικά, αλλά απαιτούν περαιτέρω μελέτη.

Πρόγνωση της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Στη χρόνια ηπατική νόσο, η εξάλειψη της αιτίας της εγκεφαλοπάθειας συνήθως οδηγεί στην αντιστροφή της χωρίς επίμονες νευρολογικές επιπτώσεις. Μερικοί ασθενείς, ειδικά εκείνοι με πυλαία αναστόμωση ή TIPS, χρειάζονται μόνιμη φαρμακευτική θεραπεία. Σπάνια αναπτύσσεται μη αναστρέψιμη εξωπυραμιδική βλάβη ή σπαστική παραπάρεση. Το κώμα (εγκεφαλοπάθεια σταδίου 4) στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα είναι θανατηφόρο στο 80% των ασθενών παρά την εντατική θεραπεία. Ο συνδυασμός προοδευτικής χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας και πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας είναι επίσης συχνά θανατηφόρος.

Κλινικά στάδια της πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας

Στάδιο	Γνωστική σφαίρα και συμπεριφορά	Νευρομυϊκή λειτουργία
0 (υποκλινικό)	Ασυμπτωματική απώλεια γνωστικών ικανοτήτων	Απών
1	Διαταραχή ύπνου, δυσκολία συγκέντρωσης, κατάθλιψη, άγχος ή ευερεθιστότητα	Μονότονη φωνή· τρόμος· κακός γραφικός χαρακτήρας· κατασκευαστική απραξία
2	Νωθρότητα· αποπροσανατολισμός· κακή βραχυπρόθεσμη μνήμη· διαταραχές συμπεριφοράς	Αταξία· δυσαρθρία· τρόμος με φτερούγισμα· αυτοματισμός (χασμουριέμαι, ανοιγοκλείνω τα μάτια μου, θηλάζω)
3	Νωθρότητα, σύγχυση, αμνησία, θυμός, παράνοια ή άλλη παράξενη συμπεριφορά	Νυσταγμός· μυϊκή ακαμψία· υπερ- ή υπορεφλεξία
4	Κώμα	Διασταλμένες κόρες των ματιών· οφθαλμοκεφαλικά ή οφθαλμοαιθουσαία αντανακλαστικά· στάση του εγκεφάλου

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]