Υπονατριαιμία

Η υπονατριαιμία είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στον ορό του αίματος σε λιγότερο από 135 mmol/l. Κανονικά, η μείωση της πρόσληψης νατρίου δεν οδηγεί στην ανάπτυξη υπονατριαιμίας, καθώς η απέκκριση νερού μειώνεται ταυτόχρονα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες υπονατριαιμία

Στην παθολογία, οι αιτίες της υπονατριαιμίας είναι καταστάσεις που σχετίζονται με:

• με νεφρικές και εξωνεφρικές απώλειες νατρίου, υπό την προϋπόθεση ότι οι απώλειες ηλεκτρολυτών υπερβαίνουν τη συνολική πρόσληψη νατρίου στο σώμα.
• με αραίωση αίματος (λόγω υπερβολικής πρόσληψης νερού στην πολυδιψία ή αυξημένης παραγωγής ADH στο σύνδρομο δυσανάλογης παραγωγής ADH).
• με την ανακατανομή του νατρίου μεταξύ των εξωκυτταρικών και ενδοκυτταρικών τομέων, η οποία μπορεί να συμβεί με υποξία, μακροχρόνια χρήση δακτυλίτιδας και υπερβολική κατανάλωση αιθανόλης.

Οι παθολογικές απώλειες νατρίου ταξινομούνται σε εξωνεφρικές και νεφρικές.

Οι κύριες εξωνεφρικές πηγές απώλειας νατρίου είναι: το γαστρεντερικό σύστημα (κατά τη διάρκεια εμέτου, διάρροιας, συριγγίων, παγκρεατίτιδας, περιτονίτιδας), το δέρμα (απώλειες ιδρώτα λόγω θερμικών επιδράσεων, κυστική ίνωση, δερματικές βλάβες λόγω εγκαυμάτων, φλεγμονής), μαζική αιμορραγία, παρακέντηση, αιμορραγία λόγω εκτεταμένου τραύματος στα άκρα, διαστολή των περιφερικών αγγείων. Η απώλεια νατρίου με τα ούρα μπορεί να συμβεί τόσο με αμετάβλητους νεφρούς (χρήση οσμωτικών διουρητικών, ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών) όσο και με νεφρική παθολογία.

Οι κύριες νεφρικές παθήσεις που οδηγούν σε απώλεια νατρίου είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η μη ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η περίοδος ανάρρωσης μετά από ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η νεφροπάθεια που προκαλεί απώλεια αλατιού: εξάλειψη της αποφρακτικής νεφροπάθειας, η νεφρασβέστωση, η διάμεση νεφρίτιδα, οι κυστικές παθήσεις του νεφρικού μυελού (νεφρονόφθιση, σπογγώδης μυελική νόσος), το σύνδρομο Bartter. Όλες αυτές οι καταστάσεις χαρακτηρίζονται από την αδυναμία του νεφρικού σωληναριακού επιθηλίου να επαναπορροφήσει κανονικά το νάτριο ακόμη και υπό συνθήκες μέγιστης ορμονικής διέγερσης της επαναπορρόφησής του.

Δεδομένου ότι η συνολική περιεκτικότητα σε νερό του σώματος σχετίζεται στενά με τον όγκο του εξωκυτταρικού υγρού, η υπονατριαιμία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε συνδυασμό με την κατάσταση των υγρών: υποογκαιμία, νορμοογκαιμία και υπερογκαιμία.

Κύριες αιτίες υπονατριαιμίας

Υπονατριαιμία με υποογκαιμία (μειωμένα OVO και Na, αλλά τα επίπεδα νατρίου μειώνονται σχετικά περισσότερο)

Εξωνεφρικές απώλειες

• Γαστρεντερικό: έμετος, διάρροια.
• Απομόνωση σε χώρους: παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα, απόφραξη του λεπτού εντέρου, ραβδομυόλυση, εγκαύματα.

Νεφρικές απώλειες

• Λήψη διουρητικών.
• Ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών.
• Οσμωτική διούρηση (γλυκόζη, ουρία, μαννιτόλη).
• Νεφροπάθεια από σπατάλη αλατιού.

Υπονατριαιμία με νορμοβολαιμία (αυξημένο OVO, επίπεδο Na κοντά στο φυσιολογικό)

• Λήψη διουρητικών.
• Ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών.
• Υποθυρεοειδισμός.
• Πρωτοπαθής πολυδιψία.

Παθήσεις που αυξάνουν την απελευθέρωση ADH (μετεγχειρητικά οπιοειδή, πόνος, συναισθηματικό στρες).

Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH.

Υπονατριαιμία με υπερογκαιμία (μείωση της συνολικής περιεκτικότητας σε Na στον οργανισμό, σχετικά μεγαλύτερη αύξηση του TBO).

Μη νεφρικές διαταραχές.

• Κίρρωση.
• Συγκοπή.
• Νεφρικές διαταραχές.
• Οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Νεφρωσικό σύνδρομο

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συμπτώματα υπονατριαιμία

Τα συμπτώματα της υπονατριαιμίας περιλαμβάνουν την ανάπτυξη νευρολογικών συμπτωμάτων (από ναυτία, πονοκέφαλο, απώλεια συνείδησης έως κώμα και θάνατο). Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπονατριαιμίας όσο και από τον ρυθμό αύξησής της. Η ταχεία μείωση της ενδοκυτταρικής περιεκτικότητας σε νάτριο περιπλέκεται από την κίνηση νερού μέσα στο κύτταρο, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό οίδημα. Μια συγκέντρωση νατρίου στον ορό κάτω από 110-115 mmol/l θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί εντατική θεραπεία.

Τα κύρια συμπτώματα είναι αυτά της δυσλειτουργίας του ΚΝΣ. Ωστόσο, όταν η υπονατριαιμία συνοδεύεται από διαταραχές στην συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο του σώματος, μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις μείωσης του όγκου. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων καθορίζεται από τον βαθμό της υπονατριαιμίας, τον ρυθμό ανάπτυξής της, την αιτία, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Γενικά, οι ηλικιωμένοι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις εμφανίζουν περισσότερα συμπτώματα από τους νεότερους, κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς. Τα συμπτώματα είναι πιο σοβαρά με την ταχέως αναπτυσσόμενη υπονατριαιμία. Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν να εμφανίζονται όταν η ενεργός ωσμωτικότητα του πλάσματος πέσει κάτω από τα 240 mOsm/kg.

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφή και να συνίστανται κυρίως σε αλλαγές στην ψυχική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής προσωπικότητας, της υπνηλίας και της μειωμένης συνείδησης. Καθώς το νάτριο στο πλάσμα πέφτει κάτω από τα 115 mEq/L, μπορεί να εμφανιστεί λήθαργος, νευρομυϊκή υπερδιεγερσιμότητα, επιληπτικές κρίσεις, κώμα και θάνατος. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρό εγκεφαλικό οίδημα με οξεία υπονατριαιμία, πιθανώς επειδή τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη αναστέλλουν την Na/K ATPάση και μειώνουν την κάθαρση των διαλυμένων ουσιών από τα εγκεφαλικά κύτταρα. Πιθανές συνέπειες περιλαμβάνουν έμφραγμα του υποθαλάμου και του οπίσθιου υποφυσιακού λοβού και, περιστασιακά, κήλη του εγκεφαλικού στελέχους.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Έντυπα

Ο κύριος μηχανισμός ανάπτυξης της υπονατριαιμίας - η απώλεια νατρίου ή η μειωμένη απέκκριση νερού - καθορίζει την αιμοδυναμική παραλλαγή της υπονατριαιμίας: υποογκαιμική, υπερογκαιμική ή ισοογκαιμική.

Υποογκαιμική υπονατριαιμία

Η υποογκαιμική υπονατριαιμία αναπτύσσεται σε ασθενείς με απώλεια νατρίου και νερού μέσω των νεφρών, του γαστρεντερικού σωλήνα ή λόγω αιμορραγίας ή ανακατανομής του όγκου αίματος (σε παγκρεατίτιδα, εγκαύματα, τραυματισμούς). Οι κλινικές εκδηλώσεις αντιστοιχούν σε υποογκαιμία (υπόταση, ταχυκαρδία, αύξηση σε όρθια θέση, μειωμένη σπαργή δέρματος, δίψα, χαμηλή φλεβική πίεση). Σε αυτή την περίπτωση, η υπονατριαιμία αναπτύσσεται λόγω υπερβολικής αναπλήρωσης υγρών.

Υπάρχει έλλειμμα στο TBO και στο συνολικό νάτριο του σώματος, αν και το νάτριο χάνεται σε μεγαλύτερες ποσότητες. Η έλλειψη Na προκαλεί υποογκαιμία. Η υπονατριαιμία εμφανίζεται όταν οι απώλειες υγρών που περιλαμβάνουν αλάτι, όπως σε επίμονο έμετο, σοβαρή διάρροια ή συσσώρευση υγρών σε κοιλιακούς χώρους, αντικαθίστανται από σκέτο νερό ή ενδοφλέβια υποτονικά διαλύματα. Σημαντικές απώλειες ECF μπορεί να προκαλέσουν απελευθέρωση ADH, προκαλώντας νεφρική κατακράτηση νερού, η οποία μπορεί να διατηρήσει ή να επιδεινώσει την υπονατριαιμία. Σε εξωνεφρικές αιτίες υποογκαιμίας, δεδομένου ότι η φυσιολογική νεφρική απόκριση στην απώλεια υγρών είναι η κατακράτηση νατρίου, η συγκέντρωση νατρίου στα ούρα είναι συνήθως μικρότερη από 10 mEq/L.

Οι απώλειες νεφρικών υγρών που οδηγούν σε υποογκαιμική υπονατριαιμία μπορεί να παρατηρηθούν σε ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών, θεραπεία με διουρητικά, οσμωτική διούρηση και νεφροπάθεια που προκαλεί απώλεια αλατιού. Η νεφροπάθεια που προκαλεί απώλεια αλατιού περιλαμβάνει μια ευρεία ομάδα νεφρικών παθήσεων με κυρίαρχη δυσλειτουργία των νεφρικών σωληναρίων. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει διάμεση νεφρίτιδα, νεανική νεφροφθαλμία (νόσος Fanconi), μερική απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος και μερικές φορές πολυκυστική νεφρική νόσο. Οι νεφρικές αιτίες της υποογκαιμικής υπονατριαιμίας μπορούν συνήθως να διαφοροποιηθούν από τις εξωνεφρικές αιτίες με τη λήψη του ιατρικού ιστορικού. Οι ασθενείς με συνεχιζόμενη νεφρική απώλεια υγρών μπορούν επίσης να διακριθούν από εκείνους με εξωνεφρικές απώλειες υγρών από τις υψηλές συγκεντρώσεις νατρίου στα ούρα (> 20 mEq/L). Εξαίρεση παρατηρείται στη μεταβολική αλκάλωση (σε σοβαρό έμετο), όταν μεγάλες ποσότητες HCO3 απεκκρίνονται στα ούρα, κάτι που απαιτεί απέκκριση Na για τη διατήρηση της ουδετερότητας. Στη μεταβολική αλκάλωση, η συγκέντρωση του CI στα ούρα μας επιτρέπει να διακρίνουμε τις νεφρικές από τις εξωνεφρικές αιτίες απέκκρισης υγρών.

Τα διουρητικά μπορούν επίσης να προκαλέσουν υποογκαιμική υπονατριαιμία. Τα θειαζιδικά διουρητικά έχουν την πιο έντονη επίδραση στην απεκκριτική ικανότητα των νεφρών, αυξάνοντας ταυτόχρονα την απέκκριση νατρίου. Μετά τη μείωση του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού, απελευθερώνεται ADH, οδηγώντας σε κατακράτηση νερού και αύξηση της υπονατριαιμίας. Η ταυτόχρονη υποκαλιαιμία οδηγεί στην κίνηση Na στα κύτταρα, διεγείροντας την απελευθέρωση ADH, αυξάνοντας έτσι και πάλι την υπονατριαιμία. Αυτή η επίδραση των θειαζιδικών διουρητικών μπορεί να παρατηρηθεί έως και 2 εβδομάδες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ωστόσο, η υπονατριαιμία συνήθως εξαφανίζεται με αντιστάθμιση της έλλειψης καλίου και υγρών και περιορισμό της πρόσληψης νερού μέχρι να σταματήσει η επίδραση του φαρμάκου. Η υπονατριαιμία που προκαλείται από τα θειαζιδικά διουρητικά είναι πιο πιθανό να αναπτυχθεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, ειδικά παρουσία μειωμένης νεφρικής απέκκρισης νερού. Σπάνια, σοβαρή, απειλητική για τη ζωή υπονατριαιμία λόγω υπερβολικής νατριούρησης και μειωμένης ικανότητας νεφρικής αραίωσης αναπτύσσεται σε αυτούς τους ασθενείς εντός λίγων εβδομάδων από την έναρξη των θειαζιδικών διουρητικών. Τα διουρητικά της αγκύλης είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν υπονατριαιμία.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Υπερβολαιμική υπονατριαιμία

Η υπερβολαιμική υπονατριαιμία χαρακτηρίζεται από αύξηση του συνολικού νατρίου του σώματος (και επομένως του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού) και του σωματικού βάρους (TBW), με σχετικά μεγάλη αύξηση του TBW. Διάφορες διαταραχές που προκαλούν οίδημα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής ανεπάρκειας και της κίρρωσης, προκαλούν υπερβολαιμική υπονατριαιμία. Σπάνια, υπονατριαιμία εμφανίζεται στο νεφρωσικό σύνδρομο, αν και ψευδοϋπονατριαιμία μπορεί να εμφανιστεί λόγω της επίδρασης των αυξημένων λιπιδίων στις μετρήσεις νατρίου. Σε όλες αυτές τις καταστάσεις, η μείωση του όγκου προκαλεί απελευθέρωση ADH και αγγειοτενσίνης II. Η υπονατριαιμία προκύπτει από την αντιδιουρητική δράση της ADH στους νεφρούς και την άμεση διαταραχή της νεφρικής απέκκρισης νερού από την αγγειοτενσίνη II. Η μειωμένη SCF και η διέγερση της δίψας από την αγγειοτενσίνη II ενισχύουν επίσης την ανάπτυξη υπονατριαιμίας. Η απέκκριση Na στα ούρα είναι συνήθως μικρότερη από 10 mEq/L και η ωσμωτικότητα των ούρων είναι υψηλή σε σχέση με την ωσμωτικότητα του πλάσματος.

Το κύριο σύμπτωμα της υποβολαιμικής υπονατριαιμίας είναι το οίδημα. Αυτοί οι ασθενείς έχουν μειωμένη νεφρική ροή αίματος, μειωμένο SCF, αυξημένη εγγύς επαναρρόφηση νατρίου και απότομα μειωμένη απέκκριση ελεύθερου νερού. Αυτός ο τύπος διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών αναπτύσσεται σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή ηπατική βλάβη. Θεωρείται κακό προγνωστικό σημάδι. Η υπονατριαιμία σπάνια ανιχνεύεται στο νεφρωσικό σύνδρομο.

Κανοβολαιμική υπονατριαιμία

Στην νορμοβολαιμική υπονατριαιμία, η συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο του σώματος και ο όγκος του εξωκυτταρικού υγρού (ECF) είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, αλλά η ποσότητα του TBW είναι αυξημένη. Η πρωτοπαθής πολυδιψία μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία μόνο εάν η πρόσληψη νερού υπερβαίνει την απεκκριτική ικανότητα των νεφρών. Δεδομένου ότι οι νεφροί μπορούν κανονικά να απεκκρίνουν έως και 25 λίτρα ούρων την ημέρα, η υπονατριαιμία λόγω πολυδιψίας εμφανίζεται με μεγάλη πρόσληψη νερού ή με μειωμένη νεφρική απεκκριτική ικανότητα. Αυτή η κατάσταση παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με ψύχωση ή με πιο μέτριο βαθμό πολυδιψίας σε συνδυασμό με νεφρική ανεπάρκεια. Η υπονατριαιμία μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της υπερβολικής πρόσληψης υγρών χωρίς κατακράτηση νατρίου παρουσία νόσου Addison, μυξέδη, μη οσμωτικής έκκρισης ADH (π.χ. στρες, μετεγχειρητική κατάσταση, λήψη φαρμάκων όπως χλωροπροπαμίδη ή τολβουταμίδη, οπιοειδή, βαρβιτουρικά, βινκριστίνη, κλοφιβράτη, καρβαμαζεπίνη). Η μετεγχειρητική υπονατριαιμία προκαλείται από συνδυασμό μη οσμωτικής απελευθέρωσης ADH και υπερβολικής χορήγησης υποτονικών διαλυμάτων. Ορισμένα φάρμακα (π.χ. κυκλοφωσφαμίδη, ΜΣΑΦ, χλωροπροπαμίδη) ενισχύουν τη νεφρική επίδραση της ενδογενούς ADH, ενώ άλλα (π.χ. οξυτοκίνη) έχουν άμεση επίδραση παρόμοια με την ADH στους νεφρούς. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, παρατηρείται ανεπαρκής απέκκριση νερού.

Το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH) χαρακτηρίζεται από υπερβολική απελευθέρωση ADH. Προσδιορίζεται από την απέκκριση επαρκώς συμπυκνωμένων ούρων σε φόντο υποοσμωτικότητας πλάσματος (υπονατριαιμία) χωρίς μείωση ή αύξηση του όγκου υγρών, συναισθηματικό στρες, πόνο, λήψη διουρητικών ή άλλων φαρμάκων που διεγείρουν την έκκριση ADH, με φυσιολογική καρδιακή, ηπατική, επινεφριδιακή και θυρεοειδική λειτουργία. Η SIADH σχετίζεται με μεγάλο αριθμό διαφορετικών διαταραχών.

Η ισοβολαιμική υπονατριαιμία αναπτύσσεται όταν ο οργανισμός κατακρατά 3-5 λίτρα νερού, εκ των οποίων τα 2/3 κατανέμονται στα κύτταρα, με αποτέλεσμα να μην εμφανίζεται οίδημα. Αυτή η παραλλαγή παρατηρείται στο σύνδρομο δυσανάλογης έκκρισης ADH, καθώς και σε χρόνια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Υπονατριαιμία στο AIDS

Υπονατριαιμία έχει διαπιστωθεί σε πάνω από 50% των ασθενών που νοσηλεύονται με AIDS. Πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη χορήγηση υποτονικών διαλυμάτων, τη νεφρική δυσλειτουργία, την απελευθέρωση ADH λόγω μειωμένου ενδοαγγειακού όγκου και τη χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν την νεφρική απέκκριση υγρών. Επίσης, η επινεφριδιακή ανεπάρκεια λόγω βλάβης των επινεφριδίων από λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό, μυκοβακτηριακή λοίμωξη και η μειωμένη σύνθεση γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών από κετοκοναζόλη έχουν παρατηρηθεί όλο και περισσότερο σε ασθενείς με AIDS. Η SIADH μπορεί να υπάρχει λόγω συνυπαρχουσών πνευμονικών ή λοιμώξεων του ΚΝΣ.

Διαγνωστικά υπονατριαιμία

Η υπονατριαιμία διαγιγνώσκεται με τη μέτρηση των ηλεκτρολυτών στον ορό. Ωστόσο, τα επίπεδα Na μπορεί να είναι τεχνητά χαμηλά εάν η σοβαρή υπεργλυκαιμία αυξήσει την ωσμωτικότητα. Το νερό μετακινείται από τα κύτταρα στο ECF. Οι συγκεντρώσεις νατρίου στον ορό μειώνονται κατά 1,6 mEq/L για κάθε 100 mg/dL (5,55 mmol/L) αύξηση της γλυκόζης πλάσματος πάνω από το φυσιολογικό. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται υπονατριαιμία μεταφοράς επειδή δεν υπάρχει αλλαγή στο TBO ή το Na. Ψευδοϋπονατριαιμία με φυσιολογική ωσμωτικότητα πλάσματος μπορεί να εμφανιστεί σε υπερλιπιδαιμία ή υπερβολική υπερπρωτεϊναιμία επειδή τα λιπίδια και οι πρωτεΐνες γεμίζουν τον όγκο πλάσματος που αφαιρείται για ανάλυση. Νέες μέθοδοι μέτρησης των ηλεκτρολυτών πλάσματος χρησιμοποιώντας ιοντοεπιλεκτικά ηλεκτρόδια έχουν ξεπεράσει αυτό το πρόβλημα.

Ο προσδιορισμός της αιτίας της υπονατριαιμίας θα πρέπει να είναι ολοκληρωμένος. Μερικές φορές το ιατρικό ιστορικό υποδηλώνει μια συγκεκριμένη αιτία (π.χ. σημαντική απώλεια υγρών λόγω εμέτου ή διάρροιας, νεφρική νόσο, υπερβολική πρόσληψη υγρών, χρήση φαρμάκων που διεγείρουν την απελευθέρωση της ADH ή ενισχύουν τη δράση της).

Η κατάσταση του όγκου του ασθενούς, ιδιαίτερα η παρουσία εμφανών αλλαγών στον όγκο, υποδηλώνει επίσης ορισμένες αιτίες. Οι ασθενείς με υποογκαιμία συνήθως έχουν μια εμφανή πηγή απώλειας υγρών (με επακόλουθη αντικατάσταση με υποτονικά διαλύματα) ή μια εύκολα αναγνωρίσιμη πάθηση (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική νόσο ή νεφρική νόσο). Σε ασθενείς με φυσιολογικούς όγκους, απαιτούνται περισσότερες εργαστηριακές εξετάσεις για τον προσδιορισμό της αιτίας.

Η σοβαρότητα της πάθησης καθορίζει το επείγον της θεραπείας. Η αιφνίδια εμφάνιση διαταραχών του ΚΝΣ υποδηλώνει οξεία έναρξη υπονατριαιμίας.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό της ωσμωτικότητας και των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τα ούρα. Σε ασθενείς με νορμοογκαιμικό ρυθμό, θα πρέπει επίσης να αξιολογείται η λειτουργία του θυρεοειδούς και των επινεφριδίων. Η υποοσμωτικότητα σε ασθενείς με νορμοογκαιμικό ρυθμό θα πρέπει να οδηγεί σε απέκκριση μεγάλων ποσοτήτων αραιωμένων ούρων (π.χ., ωσμωτικότητα < 100 mOsm/kg και ειδικό βάρος < 1,003). Το χαμηλό νάτριο και η ωσμωτικότητα ορού και η ασυνήθιστα υψηλή ωσμωτικότητα ούρων (120-150 mmol/L) σε σχέση με τη χαμηλή ωσμωτικότητα ορού υποδηλώνουν αύξηση ή μείωση του όγκου ή σύνδρομο ακατάλληλης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Η μείωση του όγκου και η αύξηση του όγκου διαφοροποιούνται κλινικά. Εάν αυτές οι καταστάσεις δεν επιβεβαιωθούν, τίθεται η υποψία SIADH. Οι ασθενείς με SIADH είναι συνήθως νορμοογκαιμικοί ή ελαφρώς υπερογκαιμικοί. Τα επίπεδα αζώτου ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων και τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό είναι συχνά μειωμένα. Τα επίπεδα νατρίου στα ούρα είναι συνήθως μεγαλύτερα από 30 mmol/L και η κλασματική απέκκριση νατρίου είναι μεγαλύτερη από 1%.

Σε ασθενείς με μειωμένο όγκο αίματος και φυσιολογική νεφρική λειτουργία, η επαναρρόφηση νατρίου έχει ως αποτέλεσμα επίπεδα νατρίου στα ούρα κάτω των 20 mmol/L. Επίπεδα νατρίου στα ούρα μεγαλύτερα από 20 mmol/L σε ασθενείς με υποογκαιμία υποδηλώνουν ανεπάρκεια μεταλλοκορτικοειδών ή νεφροπάθεια με σπατάλη αλατιού. Η υπερκαλιαιμία υποδηλώνει επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία υπονατριαιμία

Η επιτυχής θεραπεία της υπονατριαιμίας εξαρτάται από μια προκαταρκτική αξιολόγηση της αιμοδυναμικής παραλλαγής της ηλεκτρολυτικής διαταραχής.

Εάν ανιχνευθεί υποογκαιμική υπονατριαιμία, η θεραπεία στοχεύει στην αποκατάσταση του ελλείμματος υγρών. Χορηγείται διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% με υπολογισμένο ρυθμό μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα της υποογκαιμίας. Εάν η αιτία της υποογκαιμίας είναι η υπερβολική και παρατεταμένη χρήση διουρητικών φαρμάκων, εκτός από την αναπλήρωση του όγκου υγρών, χορηγούνται 30 έως 40 mmol/L καλίου.

Σε υπονατριαιμία με φυσιολογικό BCC, η θεραπεία πραγματοποιείται ανάλογα με την αιτία της ανισορροπίας νατρίου. Σε νεφρικές παθήσεις που οδηγούν σε απώλεια νατρίου, η ποσότητα του χορηγούμενου νατρίου θα πρέπει να αυξηθεί. Στην περίπτωση χρήσης μεγάλων δόσεων διουρητικών, διορθώνονται τόσο τα επίπεδα νατρίου όσο και τα επίπεδα καλίου. Εάν έχει προκύψει υπονατριαιμία ως αποτέλεσμα της χρήσης μεγάλων ποσοτήτων υποοσμωτικού υγρού, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η πρόσληψη νερού και να διορθωθεί η περιεκτικότητα σε νάτριο.

Σε υπονατριαιμία με υπερενυδάτωση, η πρόσληψη νερού μειώνεται στα 500 ml/ημέρα, η απέκκρισή του διεγείρεται από αγκυλοειδή, αλλά όχι θειαζιδικά διουρητικά. Σε καρδιακή ανεπάρκεια, συνταγογραφούνται αναστολείς ΜΕΑ, ενώ μπορεί να απαιτηθεί περιτοναϊκή κάθαρση και αιμοκάθαρση. Η θεραπεία της υπονατριαιμίας με σοβαρά κλινικά συμπτώματα πρέπει να πραγματοποιείται σταδιακά και πολύ προσεκτικά, καθώς η ταχεία χορήγηση νατρίου μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες νευρολογικές διαταραχές. Το πρώτο στάδιο της θεραπείας συνίσταται στην αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο στον ορό του αίματος στα 125-130 mmol/l χρησιμοποιώντας υπέρτονα (3-5%) διαλύματα χλωριούχου νατρίου. Στο δεύτερο στάδιο, το επίπεδο νατρίου διορθώνεται αργά με ισότονα διαλύματα.

Η ταχεία διόρθωση ακόμη και της ήπιας υπονατριαιμίας σχετίζεται με τον κίνδυνο νευρολογικών επιπλοκών. Τα επίπεδα νατρίου δεν πρέπει να διορθώνονται ταχύτερα από 0,5 mEq/(lh). Η αύξηση των επιπέδων νατρίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 mEq/l κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών. Η αιτία της υπονατριαιμίας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται παράλληλα.

Ήπια υπονατριαιμία

Σε ήπια ασυμπτωματική υπονατριαιμία (δηλαδή, νάτριο πλάσματος > 120 mEq/L), η εξέλιξη θα πρέπει να αποτρέπεται. Σε υπονατριαιμία που προκαλείται από διουρητικά, η αποβολή του διουρητικού μπορεί να είναι επαρκής. Ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται συμπληρώματα νατρίου ή καλίου. Ομοίως, εάν η ήπια υπονατριαιμία προκαλείται από ανεπαρκή παρεντερική πρόσληψη υγρών σε ασθενή με μειωμένη απέκκριση νερού, η διακοπή των υποτονικών διαλυμάτων μπορεί να είναι επαρκής.

Σε περίπτωση υποογκαιμίας, εάν η λειτουργία των επινεφριδίων δεν έχει υποστεί βλάβη, η χορήγηση φυσιολογικού ορού 0,9% συνήθως διορθώνει την υπονατριαιμία και την υποογκαιμία. Εάν το επίπεδο Na στο πλάσμα είναι μικρότερο από 120 mEq/L, η πλήρης διόρθωση μπορεί να μην επιτευχθεί λόγω αποκατάστασης του ενδοαγγειακού όγκου. Μπορεί να είναι απαραίτητος ο περιορισμός της πρόσληψης νερού χωρίς διαλυμένες ουσίες σε 500-1000 ml/ημέρα.

Σε ασθενείς με υπερογκαιμία των οποίων η υπονατριαιμία οφείλεται σε νεφρική κατακράτηση νατρίου (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), ο περιορισμός των υγρών σε συνδυασμό με τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας είναι συχνά αποτελεσματικός. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η διόρθωση της ανθεκτικής υπονατριαιμίας μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό ενός αναστολέα ΜΕΑ και ενός διουρητικού της αγκύλης. Εάν η υπονατριαιμία δεν ανταποκρίνεται στον περιορισμό των υγρών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις ενός διουρητικού της αγκύλης, μερικές φορές σε συνδυασμό με ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό 0,9%. Το Κ και άλλοι ηλεκτρολύτες που χάνονται στα ούρα πρέπει να αναπληρωθούν. Εάν η υπονατριαιμία είναι σοβαρή και δεν ανταποκρίνεται στα διουρητικά, μπορεί να είναι απαραίτητη η διαλείπουσα ή συνεχής αιμοδιήθηση για τον έλεγχο του όγκου του εξωκυτταρικού υγρού, ενώ η υπονατριαιμία διορθώνεται με ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό 0,9%.

Στην νορμοβολαιμία, η θεραπεία κατευθύνεται στη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας (π.χ. υποθυρεοειδισμός, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά). Σε περίπτωση SIADH, είναι απαραίτητος αυστηρός περιορισμός των υγρών (π.χ. 250-500 ml/ημέρα). Επιπλέον, ένα διουρητικό της αγκύλης μπορεί να συνδυαστεί με ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό 0,9%, όπως στην υπερβολαιμική υπονατριαιμία. Η μακροπρόθεσμη διόρθωση εξαρτάται από την επιτυχία της θεραπείας της υποκείμενης αιτίας. Εάν η υποκείμενη αιτία είναι ανίατη (π.χ. μεταστατικός καρκίνος του πνεύμονα) και ο αυστηρός περιορισμός των υγρών δεν είναι εφικτός σε έναν δεδομένο ασθενή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δεμεκλοκυκλίνη (300-600 mg κάθε 12 ώρες). Ωστόσο, η δεμεκλοκυκλίνη μπορεί να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Σε μελέτες, οι επιλεκτικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοπιεστίνης προκαλούν αποτελεσματικά διούρηση χωρίς σημαντικές απώλειες ηλεκτρολυτών στα ούρα, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπονατριαιμίας.

Σοβαρή υπονατριαιμία

Η σοβαρή υπονατριαιμία (νάτριο πλάσματος < 109 mEq/L, αποτελεσματική ωσμωτικότητα > 238 mOsm/kg) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μπορεί να διορθωθεί με αυστηρό περιορισμό των υγρών. Η θεραπεία είναι πιο αμφιλεγόμενη παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων (π.χ. σύγχυση, υπνηλία, επιληπτικές κρίσεις, κώμα). Ο ρυθμός και η έκταση της διόρθωσης της υπονατριαιμίας είναι αμφιλεγόμενα. Πολλοί ειδικοί συνιστούν την αύξηση των επιπέδων νατρίου στο πλάσμα κατά όχι περισσότερο από 1 mEq/(L h), αλλά σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις, συνιστάται ρυθμός έως και 2 mEq/(L h) κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 ωρών. Γενικά, η αύξηση των επιπέδων Na δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 mEq/L κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών. Η πιο εντατική διόρθωση αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης απομυελίνωσης των ινών του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπέρτονο διάλυμα (3%), αλλά τα επίπεδα ηλεκτρολυτών πρέπει να μετρώνται συχνά (κάθε 4 ώρες). Σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις ή κώμα, μπορούν να χορηγηθούν < 100 ml/ώρα σε διάστημα 4-6 ωρών σε ποσότητα επαρκή για να αυξήσει το επίπεδο Na στον ορό κατά 4-6 mEq/L. Αυτή η ποσότητα μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τον τύπο:

(Επιθυμητή Αλλαγή σε Na) / OBO, όπου OBO = 0,6 σωματικού βάρους σε kg για άνδρες ή 0,5 σωματικού βάρους σε kg για γυναίκες.

Για παράδειγμα, η ποσότητα Na που απαιτείται για την αύξηση του επιπέδου νατρίου από 106 σε 112 σε έναν άνδρα 70 kg υπολογίζεται ως εξής:

(112 meq/l 106 meq/l) (0,6 l/kg 70 kg) = 252 meq.

Δεδομένου ότι το υπέρτονο φυσιολογικό ορό περιέχει 513 mEq Na/L, απαιτούνται περίπου 0,5 L υπέρτονου φυσιολογικού ορού για την αύξηση του επιπέδου νατρίου από 106 σε 112 mEq/L. Ενδέχεται να χρειαστούν προσαρμογές και τα επίπεδα νατρίου στο πλάσμα θα πρέπει να παρακολουθούνται για τις πρώτες 2 έως 3 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Οι ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις, κώμα ή αλλοιωμένη νοητική κατάσταση χρειάζονται πρόσθετη θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει μηχανικό αερισμό και βενζοδιαζεπίνες (π.χ. λοραζεπάμη 1 έως 2 mg ενδοφλεβίως κάθε 5 έως 10 λεπτά, ανάλογα με τις ανάγκες) για τις επιληπτικές κρίσεις.

Σύνδρομο οσμωτικής απομυελίνωσης

Το σύνδρομο οσμωτικής απομυελίνωσης (παλαιότερα ονομαζόταν κεντρική μυελινόλυση της γέφυρας) μπορεί να αναπτυχθεί εάν η υπονατριαιμία διορθωθεί πολύ γρήγορα. Η απομυελίνωση μπορεί να περιλαμβάνει τη γέφυρα και άλλες περιοχές του εγκεφάλου. Η διαταραχή είναι πιο συχνή σε ασθενείς με αλκοολισμό, υποσιτισμό ή άλλες χρόνιες ασθένειες. Η παράλυση των κροσσών, οι διαταραχές της άρθρωσης και η δυσφαγία μπορεί να αναπτυχθούν εντός ημερών έως εβδομάδων. Η διαταραχή μπορεί να επεκταθεί ραχιαία ώστε να εμπλέκει τις αισθητηριακές οδούς και να οδηγήσει σε ψευδοκώμα (ένα σύνδρομο «περιπλάνησης» στο οποίο ο ασθενής μπορεί να κινήσει μόνο τα μάτια λόγω γενικευμένης κινητικής παράλυσης). Η βλάβη είναι συχνά μόνιμη. Εάν η αναπλήρωση νατρίου είναι πολύ γρήγορη (π.χ., > 14 mEq/L/8 ώρες) και εμφανιστούν νευρολογικά συμπτώματα, οι περαιτέρω αυξήσεις στα επίπεδα νατρίου στο πλάσμα θα πρέπει να αποτρέπονται με τη διακοπή των υπερτονικών διαλυμάτων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η υπονατριαιμία που προκαλείται από τη χορήγηση υποτονικών διαλυμάτων μπορεί να μετριάσει πιθανή μόνιμη νευρολογική βλάβη.