Ερυθρομελαλγία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ερυθρομελαλία αναφέρεται σε σπάνιες ασθένειες. Η πρώτη αναφορά στο σύνδρομο αναφέρεται στο 1943, όταν ο Graves περιγράφει τα παροξυσμικά ξαφνικού πόνου και θερμότητας στα πόδια. Η πρώτη περιγραφή της ερυθρομελαλγίας ως ανεξάρτητης νόσου δίνεται το 1872 από τον Weir Mitchell.

Rodonalgia είναι ανησυχητική αγγειοδιαστολή παροξυσμική (μικρές αρτηρίες) στα πόδια και τα χέρια, τουλάχιστον στο πρόσωπο, τα αυτιά ή τα γόνατα. Προκαλεί σοβαρό πόνο, αύξηση της θερμοκρασίας του δέρματος και ερυθρότητα.

Είναι μια σπάνια ασθένεια που μπορεί να είναι πρωτοταγείς (προκαλέσει άγνωστη) ή δευτερογενώς προς μυελοπολλαπλασιαστικές διαταραχές (π.χ., αληθής πολυκυτταραιμία, θρομβοκυτταραιμία), υπέρταση, φλεβική ανεπάρκεια, διαβήτη, SLE, RA, σκληρόδερμα, ουρική αρθρίτιδα, βλάβη του νωτιαίου μυελού ή σκλήρυνση κατά πλάκας.

Επί του παρόντος, η ερυθρομελαλγία απομονώνεται ως ανεξάρτητη ασθένεια και ως σύνδρομο σε διάφορες πρωτογενείς νόσους:

1. νευρολογικών - συριγγομυελία, amyelotrophy, σκλήρυνση κατά πλάκας, παραμορφωτικές ασθένειες της σπονδυλικής στήλης, νευροαγγειακές εκδηλώσεις osteochondrosis, οι συνέπειες των τραυματικών κακώσεων?
2. σωματική υπέρταση, μυξέδημα, παθήσεις του αίματος, χρόνιες αρτηριακές αποφράξεις,
3. ως αποτέλεσμα τραυματισμών, κρυοπαγήματος, υπερθέρμανσης.

σύνδρομο Δευτερογενής rodonalgia εμφανίζεται πιο συχνά και με εύκολο τρόπο μπορεί να συνοδεύει endarteriit κατάσταση flebiticheskie, διαβήτη και πολλές άλλες, γενικά ασθένεια, καθώς και μια τρίτη φάση της νόσου Raynaud.

[1], [2], [3]

Αιτίες και παθογένεια της ερυθρομελαλγίας

Μια πιθανή αιτία της νόσου θεωρήθηκε περιφερική νευρίτιδα, σε σχέση με την οποία σε μερικούς ασθενείς με εκτομή των περιφερικών νεύρων εξαλείφθηκαν οι παρορμήσεις από τα επηρεασμένα νευρικά απολήξεις. Η ομοιότητα του ερυθρομεγαλογικού φαινομένου παρατηρήθηκε σε ασθενείς με διάμεση νευρική βλάβη. Σε αντίθεση με την άποψη της περιφερικής προέλευσης της ασθένειας, ο C. Degio πίστευε ότι αυτή η ασθένεια έχει κεντρική σπονδυλική προέλευση. Μια παρόμοια άποψη συμμεριζόταν και άλλοι ερευνητές. Κατά την άποψή τους, με βάση την αλλαγή στο rodonalgia φαιά ουσία πλευρική και οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, που συνοδεύεται από παράλυση των ινών αγγειοκινητικών. Αυτό επιβεβαιώθηκε από παρατηρήσεις σχετικά με την εξέλιξη του ερυθρομελαστικού συνδρόμου σε ασθενείς με διάφορες βλάβες του νωτιαίου μυελού.

Rodonalgia φαινόμενο εξηγείται κέντρα αλλοίωσης διεγκεφάλου (θαλαμικών και subtalamiche XYZ) περιοχή και η περιοχή γύρω από την κοιλία III βασίζεται στην παρακολούθηση των ασθενών με παθολογία των σχετικών περιοχών του εγκεφάλου που έχουν εξελιχθεί σύνδρομο eritromelalgopodobny.

Η ασθένεια συνδέεται επίσης με την ήττα διαφόρων επιπέδων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Ταυτόχρονα, τονίζεται η σχέση μεταξύ των εκδηλώσεων της ερυθρομελαλγίας και της νόσου του Raynaud. Αυτές οι παραδοχές επιβεβαιώνονται από τις παρατηρήσεις για την επιτυχή έκβαση του ερυθρομελαστικού φαινομένου, το οποίο αναπτύχθηκε στην εικόνα της τρίτης φάσης του φαινομένου Reino, που προέκυψε μετά από συμπαθητομία.

Αρνούμενοι την ήττα του νευρικού συστήματος στην ερυθρομελαλγία, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η αιτία της νόσου είναι διάφορες μεταβολές στον αρτηριακό τοίχο. Ένας συνδυασμός ερυθρομελαλγίας με τη νόσο Osler-Randu (κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία) περιγράφεται. Δείχνεται ότι άλλες ασθένειες με πρωτογενή βλάβη των αγγειακών τοιχωμάτων συχνά οδηγούν σε ερυθρομεταλλικές επιθέσεις. Αναφέρονται οι περιπτώσεις συνδυασμένης ερυθρομελαλγίας με πολυκυταιμία (ασθένεια Vakez).

Υπάρχει μια άποψη ότι η ερυθρομελαλγία είναι αγγειοκινητική νεύρωση και μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα με ψυχικά χαρακτηριστικά. Η ανάπτυξη της ερυθρομελαλγίας σε παιδιά που πάσχουν από ψύχωση παρατηρήθηκε. Υπήρχαν επίσης κάποιες χυμικές πτυχές της θεωρίας της παθογένειας της ερυθρομελαλγίας. Η εμφάνιση της νόσου που συνδέεται με διαταραχές στο μεταβολισμό της σεροτονίνης, η οποία υποδεικνύεται ανακούφιση των ασθενών μετά την κατάποση και την εμφάνιση του συνδρόμου eritromelalgicheskogo ρεσερπίνης σε όγκους serotoninprodutsiruyuschih.

Η πρωτογενής ασθένεια έχει μια ανεξάρτητη παθογένεια. Έχει αποδειχθεί ότι ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός που οδηγεί σε σε rodonalgia αγγειοπαθητική διαταραχών που σχετίζονται με αυξημένη ροή του αίματος μέσω μικροαγγείωση, Ι ειδικά μέσω αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης. Η ροή του αρτηριακού αίματος μέσω μικροσκοπικών αρτηριοφλεβικών συνδέσεων στο επίπεδο των προκλινικών φλεβιδίων είναι πολύ πιο ισχυρή από τον όγκο παρά από τους τριχοειδείς σωλήνες. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας ιστού. Το δέρμα γίνεται ζεστό στην αφή και κόκκινο. Οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις είναι έντονα νευρώνονται από συμπαθητικά νεύρα. Το τέντωμά τους με ενισχυμένο αίμα ερεθίζει το πεδίο των υποδοχέων, το οποίο μπορεί να χρησιμεύσει ως εξήγηση για το κάψιμο του πόνου. Ως αποτέλεσμα, δεν προκύπτουν φυσιολογικές παρορμήσεις από αγγειοεστέρη, οι αγγειοσπαστικές αντιδράσεις παρεμποδίζονται, οι οποίες μπορεί να οφείλονται στην ήττα συμπαθητικών σχηματισμών. Ταυτόχρονα, εμφανίζεται έντονη εφίδρωση στις πληγείσες περιοχές, που σχετίζονται τόσο με την αυξημένη θερμοκρασία όσο και με τη συμπάθεια.

Σύμφωνα με αυτές τις ιδέες, η αγγειοδιαστολή λαμβάνει χώρα ενεργά και όχι παθητικά. Το κρύο είναι ένας φυσικός αιτιολογικός παράγοντας των αγγειοσυσταλτικών. Ως εκ τούτου, η χρήση ενός ψυχρού ερεθίσματος θα σταματήσει αυτή την επίθεση και πάλι με την ενεργή διέγερση των αγγειοσυσταλτικών. Κρατώντας πληθυσμογραφία δάχτυλο και Capillaroscopy κρεβάτι καρφιών ανιχνεύει μία αύξηση στη ροή αίματος στον προσβεβλημένο άκρο κατά 20-25%, με ταυτόχρονη ψύξη υγιών και ασθενών διαφορά άκρων στη ροή του αίματος γίνεται ακόμα πιο έντονη. Αυτό δείχνει επίσης αυξημένη ροή αίματος μέσω αρτηριοφλεβικών αναστομών. Στο επηρεασμένο άκρο, εντοπίστηκε πολύ μεγαλύτερη οξυγόνωση του φλεβικού αίματος. Μελέτες της σύνθεσης του αίματος δείχνουν συχνά αύξηση της περιεκτικότητας σε ερυθροκύτταρα, αιμοσφαιρίνη.

Οι παθολογοανατομικές μελέτες με ερυθρομελαλγία είναι λίγες. αλλαγές βρέθηκαν στα κύτταρα της πλευρικής κέρατο του νωτιαίου μυελού της θωρακικής, εν μέρει στα κύτταρα της βάσης οπίσθιο κέρας και μικρές αλλαγές στην ραχιαίας ρίζας. Αλλαγές στα πλευρικά κύτταρα κέρατο Ι-ΙΙΙ θωρακικών τμημάτων (πύκνωση κύτταρα, πρήξιμο κάψουλες, μετατόπιση τους προς την περιφέρεια των πυρήνων) αποτέλεσε τη βάση για τη λεγόμενη πλευρική διαχωρισμού (βλαστική) πολιομυελίτιδας.

[4], [5], [6], [7]

Συμπτώματα ερυθρομελαλγίας

Ο οξύς πόνος, ο τοπικός πυρετός, η ερυθρότητα των ποδιών ή των χεριών διαρκούν από μερικά λεπτά έως αρκετές ώρες. Στους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα προκαλούνται από ελαφρά υπερθέρμανση (επίδραση θερμοκρασίας 29-32 ° C) και συνήθως μειώνονται όταν βυθίζονται σε παγωμένο νερό. Δεν εμφανίζονται τροφικές αλλαγές. Τα συμπτώματα μπορεί να παραμείνουν ήπια για χρόνια ή να επιδεινωθούν, οδηγώντας σε αναπηρία. Συχνά σημειώνεται γενικευμένη αγγειοκινητική δυσλειτουργία, το φαινόμενο του Raynaud είναι δυνατό.

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα της πρωτοπαθούς ερυθρομελαλγίας είναι παροξυσμοί των πόνων που καίγονται το καλοκαίρι, ζεστό καιρό, τη νύχτα από το να είναι σε ζεστό κρεβάτι. Στην αρχή, ο πόνος εμφανίζεται μόνο τα βράδια και διαρκεί όλη τη νύχτα, μετά μπορεί να διαρκέσει μια μέρα. Συνήθως ο αντίχειρας ή η φτέρνα επηρεάζεται, τότε ο πόνος επεκτείνεται στη σόλα, στο πίσω μέρος του ποδιού και ακόμα και στη χαρά. Η ασθένεια μπορεί να επηρεάσει και άλλα μέρη του σώματος (λοβό του αυτιού, άκρη της μύτης, κλπ.). Όσο μεγαλύτερη είναι η ανωμαλία, τόσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή βλάβης. Το πρωτογενές ερυθρομελαγικό φαινόμενο είναι σχεδόν πάντοτε διμερές, συμμετρικό, αν και η διαδικασία μπορεί να ξεκινήσει με ένα άκρο, εξαπλώνεται στη συνέχεια στη δεύτερη. Σε μια αντικειμενική μελέτη, οι ευαίσθητες διαταραχές απαντώνται συχνότερα με τη μορφή τοπικών περιοχών υπεραισθησίας.

Η πορεία της ερυθρομελαλγίας

Η πορεία της ερυθρομελαλγίας χαρακτηρίζεται από οδυνηρές επιθέσεις (ερυθρομελαστική κρίση), οι οποίες διαρκούν από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες. Ένας επίπονος πόνος κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης είναι τόσο έντονος που μπορεί να φέρει τον ασθενή στην απελπισία. Το προσβεβλημένο άκρο γίνεται κόκκινο, αποκτά κυανόχρωμη σκιά, γίνεται ζεστό στην αφή και υγρά από τον ιδρώτα, σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζεται ένα εξάνθημα στην κνίδωση. Επιπλέον, υπάρχει συνήθως μια μέτρια διόγκωση των πληγείστων περιοχών, σε βαθύτερα στάδια μπορεί να υπάρξει νέκρωση. Σε αυτή την περίπτωση, ο λαμπτήρας των δακτύλων πάχυνε, πυκνώθηκε ή ατροφία του δέρματος, ευθραυστότητας και θολότητας των νυχιών με παραμόρφωση του άκρου.

Οι οδυνηρές αισθήσεις μπορούν να υποχωρήσουν στην οριζόντια θέση και με την εφαρμογή κρύου, έτσι ώστε οι ασθενείς να προσπαθήσουν να μειώσουν τον πόνο, αφαιρώντας παπούτσια και ζεστά ρούχα ή ανυψώνοντας τα άκρα τους. Αντίθετα, όταν στέκεστε και περπατάτε, χαμηλώνοντας τα πόδια, από βαριά παπούτσια, ο πόνος εντείνεται. Μια οδυνηρή επίθεση μπορεί να προκληθεί από αντιδραστική υπεραιμία που συμβαίνει όταν περπατάτε, έτσι ώστε ακόμα και με τις αρχικές μορφές της νόσου, οι ασθενείς συχνά θέλουν να περπατήσουν από τα παπούτσια τους και να περπατήσουν ξυπόλητοι ενώ περπατούν.

Εκτός της επίθεσης, ο ασθενής δεν αισθάνεται εντελώς υγιής, καθώς ο επώδυνος πόνος κατά τη διάρκεια της επίθεσης συνοδεύεται από σοβαρές συναισθηματικές διαταραχές. Η ερυθρομελαλγία ως ιδιοπαθής μορφή είναι κάπως πιο κοινή στους άντρες παρά στις γυναίκες. κυρίως οι νέοι είναι άρρωστοι. Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει μια σταθερή κατάσταση της πορείας της νόσου.

Το δευτερογενές σύνδρομο της ερυθρομελαλγίας χαρακτηρίζεται από μια ελαφρύτερη πορεία. Η ένταση των περιφερικών αγγειακών διαταραχών μπορεί να είναι διαφορετική από καιρό σε καιρό αντιληπτή αίσθηση της θερμότητας στα άκρα και υπεραισθησία με παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του δέρματος έως την ανάπτυξη της κλασικής κρίσεων eritromelalgicheskih. Οι τροφικές διαταραχές, κατά κανόνα, δεν είναι τόσο έντονες όσο στην πρωτογενή μορφή της νόσου. Η πορεία του ερυθρομελαστικού φαινομένου στην περίπτωση αυτή εξαρτάται από την πορεία της υποκείμενης νόσου. 

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση ερυθρομελαλγίας

Η διάγνωση γίνεται κλινικά. Διεξάγονται μελέτες για τον εντοπισμό των αιτιών. Επειδή η ερυθρομελαλγία μπορεί να προηγείται της μυελοπολλαπλασιαστικής νόσου λίγα χρόνια πριν από το ντεμπούτο της, απαιτούνται επαναληπτικές εξετάσεις αίματος. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη μετατραυματική δυστροφία, το βραχοεγκεφαλικό σύνδρομο, την περιφερική νευροπάθεια, την καυσαλγία, τη νόσο του Fabry και τη βακτηριακή πανκνικίτιδα.

Η κλινική διάγνωση της ερυθρομελαλγίας πρέπει να βασίζεται στα ακόλουθα συμπτώματα: α) παράλυση του παροξυσμικού πόνου, παλλόμενη φύση του πόνου, κάψιμο, διάρκειας σπασμών από λίγα λεπτά ή ώρες έως αρκετές ημέρες, η μεσοκριτικού περίοδο από 10-15 λεπτά έως αρκετές εβδομάδες ή περισσότερο, μερικές φορές με μια σταθερή αύξηση της διάρκειας μιας επίθεσης? η εξάρτηση από την επίθεση του πόνου κατά τη διάρκεια του έτους, την ώρα της ημέρας (συχνά το βράδυ, τη νύχτα), τη θερμοκρασία γύρω, με ζεστά παπούτσια, σωματική πίεση, θέση των άκρων. Διέγερση του πόνου από το βάδισμα σε υγρή άμμο, χιόνι, κρύες λοσιόν με πάγο, κλπ. β) τον αρχικό εντοπισμό του πόνου: στο πρώτο δάκτυλο, σόλα, φτέρνα, ακολουθούμενη από την εξάπλωση σε ολόκληρο το πόδι και πέραν αυτού. γ) Συμμετρία της βλάβης: τα κάτω άκρα επηρεάζονται συχνότερα, μερικές φορές και τα τέσσερα άκρα, σπάνια μόνο τα άνω άκρα, σπάνια άλλες τοποθεσίες. δ) τοπικές αλλαγές: τοπική υπεραιμία, μερικές φορές με οίδημα, υπερίδρωση, Ο χρωματισμός του δέρματος είναι συνήθως κυανόχρωμος, μπορεί να είναι με κυανό κηλίδες, μερικές φορές με μάρμαρο. Ποτέ δεν υπάρχουν τροφικά έλκη. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται υπερκεράτωση, η λεμφοειδής επίστρωση της επιδερμίδας με βαθιές ρωγμές.

Στη διαφορική διάγνωση πρωτοπαθών και δευτερογενών μορφών της νόσου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:

• Στη δευτερεύουσα μορφή:
  • οι ερυθρομεταλλικές κρίσεις δεν είναι τόσο έντονες.
  • κατά κανόνα, η ιστορία της νόσου είναι μικρότερη και η ηλικία των ασθενών είναι μεγαλύτερη.
  • πιο συχνά υπάρχουν μονομερείς ήττες.
  • ο πόνος και η περιοχή βλάβης είναι στάσιμες και δεν προχωρούν με το χρόνο.
  • είναι δυνατόν να εντοπιστεί το κύριο πόνο, η θεραπεία του οποίου οδηγεί σε σημαντική μείωση των εκδηλώσεων της ερυθρομελαλγίας.
• Με την κύρια μορφή:
  • Τα συμπτώματα είναι οξύτερα.
  • η ηλικία είναι νεότερη, το ιστορικό της ασθένειας μπορεί να παραταθεί.
  • με το πέρασμα του χρόνου η συμπτωματολογία μεγαλώνει και η περιοχή της αλλοίωσης αυξάνεται.
  • πιο συχνά συμμετρικές αλλοιώσεις.
  • με την πιο εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί μια ασθένεια που μπορεί να προκαλέσει εκδηλώσεις ερυθρομελαλγίας.

Υπάρχουν ασθένειες της κυκλοφορίας του περιφερικού αίματος, που εκδηλώνονται με επιθέσεις παρόμοιες με την ερυθρομελαλγία. Σε κάποιο βαθμό, η κλινική εικόνα της ερυθρομελαλγίας και της νόσου Raynaud είναι αντίθετη. Με τη νόσο του Raynaud, οι κατασχέσεις συμβαίνουν σε κρύο και οι ερυθρομεταλλικές κρίσεις συμβαίνουν σε ζεστό καιρό. νόσος του Raynaud εκδηλώνεται με αγγειακή σπασμούς, ωχρότητα, ψυχρότητα και μούδιασμα των δακτύλων, rodonalgia - ενεργό αγγειοδιαστολή, μια υπερχείλιση του αίματος, προκαλώντας έτσι τη θερμότητα και πόνο καψίματος στα δάχτυλα.

Υπάρχουν και άλλα φαινόμενα που συνοδεύονται από μη φυσιολογική αγγειοδιαστολή. Οι ευκολότεροι είναι η ερυθρότης, που δείχνει την τάση να κοκκινίζει το δέρμα. Ο VM Bekhterev περιέγραψε την ακροερυθρόζη - ανώδυνη ερυθρότητα των απομακρυσμένων τμημάτων των χεριών.

Η εμφάνιση του πόνου κατά τη διάρκεια του περπατήματος συχνά χρησιμεύει ως δικαιολογία για τη διάγνωση της ενδοαρτηρίτιδας. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ερυθρομελαλγία είναι μια συμμετρική αλλοίωση που εμφανίζεται στους νέους, με την παλίωση των αρτηριών να διατηρείται και να μην εμφανίζονται συμπτώματα διαλείπουσας κολακείας.

Οι φλεγμονώδεις καταστάσεις, η σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας των προσβεβλημένων άκρων, καθώς και η αλλαγή στην εικόνα του αίματος δεν είναι χαρακτηριστικές για αυτή την ασθένεια. Αυτό είναι διαφορετικό από το erysipelas και το phlegmon. Με έντονο πόνο και ερυθρότητα του δέρματος, η ερυθρομελαλγία διαφέρει από ένα οξεία περιορισμένο οίδημα τύπου Quincke.

[8], [9]

Θεραπεία της ερυθρομελαλγίας

Η θεραπεία περιλαμβάνει τον αποκλεισμό της υπερθέρμανσης, της ανάπαυσης, δίνοντας στα άκρα μια ανυψωμένη θέση και ένα κρύο μέρος. Με πρωτογενή ερυθρομελαλγία, τα ανάλογα γκαμπαπεντίνης και προσταγλανδίνης (π.χ. μισοπροστόλη) μπορεί να είναι αποτελεσματικά. Με δευτερογενή ερυθρομελαλγία η θεραπεία κατευθύνεται στην κύρια παθολογία. είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ακετυλοσαλικυλικό οξύ εάν αναπτυχθεί μια μυελο-πολλαπλασιαστική ασθένεια.

Rodonalgia Η θεραπεία θα πρέπει να είναι σύνθετη, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες και την εξάλειψη τους. Ακόμα και όταν η πρωτοπαθής νόσος μαζί με τη θεραπεία του δεν έχει χαθεί σημασίες όπως στην ιδιοπαθή μορφή rodonalgia εφαρμογή αγγειοσυσταλτικά, βιταμίνη Β12, gistaminoterapiya εισαγωγή νοβοκαΐνη, αναθέτοντας διαφορετικά είδη φυσιοθεραπεία (γαλβανικό κολάρο για Scherbakov, γαλβανισμού συμπαθητικά γάγγλια περιοχή, την εναλλαγή ζεστού και κρύου λουτρά, λουτρό δύο θαλάμων - σουλφίδιο, ραδόνιο, εφαρμογές λάσπη στις ζώνες τμηματική, υπεριώδη ακτινοβολία παρασπονδυλική περιοχή DI, DXII), δείχνεται προκαϊνη blo κολάσεις DII κόμβοι - DIV με την ήττα των άνω άκρων, LI - LII - κάτω. Αρκετά αποτελεσματική είναι η χρήση του βελονισμού, βαθιά ακτίνων Χ στο νωτιαίο μυελό. Οι ασθενείς θα πρέπει να φορούν ελαφριά παπούτσια, για να αποφευχθεί η υπερθέρμανση.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, καταφεύγετε σε χειρουργική επέμβαση (περιχειρική, προγαγγλιονική συμπαθητομία). Στην ιδιοπαθής μορφή της νόσου, που συνοδεύεται από ένα σύνδρομο αξιοσημείωτου πόνου, παράγεται μια σημαντική επίδραση με μια στερεοταξική λειτουργία στα βασικά γάγγλια [Kandel EI, 1988].