Δηλητηρίαση από μόλυβδο (σατουρνισμός)

Στη δηλητηρίαση από μόλυβδο, τα συχνά ελάχιστα συμπτώματα στην αρχή μπορεί να εξελιχθούν σε οξεία εγκεφαλοπάθεια ή μη αναστρέψιμη δυσλειτουργία οργάνων και συνήθως να οδηγήσουν σε γνωστικά ελλείμματα στα παιδιά. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη συγκέντρωση μολύβδου στο ολικό αίμα. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη διακοπή της έκθεσης σε μόλυβδο και μερικές φορές τη θεραπεία χηλίωσης με σουκιμέρ ή εδετικό νάτριο ασβεστίου, με ή χωρίς ονιθειόλη.

Η μολυβδούχος βαφή χρησιμοποιούνταν ευρέως μέχρι τη δεκαετία του 1960, λιγότερο στις αρχές της δεκαετίας του 1970, και σταδιακά καταργήθηκε μέχρι το 1978. Έτσι, η μολυβδούχος βαφή εξακολουθεί να ενέχει κάποιο κίνδυνο σε παλαιότερα σπίτια. Η δηλητηρίαση από μόλυβδο προκαλείται συνήθως από την κατάποση χαλαρών, ξεφλουδισμένων κομματιών χρώματος που περιέχει μόλυβδο. Κατά την ανακαίνιση σπιτιού, οι ασθενείς μπορεί να εκτεθούν σε σημαντικές ποσότητες αερομεταφερόμενου μολύβδου που συσσωρεύτηκε κατά την προετοιμασία της επιφάνειας για επαναβαφή. Τα κεραμικά μολύβδου με ανεπαρκή επικάλυψη, συνήθως εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών, μπορεί να απελευθερώνουν μόλυβδο, ειδικά όταν η κεραμική έρχεται σε επαφή με όξινες ουσίες (π.χ. φρούτα, κόλα, ντομάτες, μηλίτη). Το μολυσμένο με μόλυβδο σπιτικό ουίσκι ή οι λαϊκές θεραπείες μπορεί να αποτελέσουν πηγή δηλητηρίασης, όπως και η τυχαία κατάποση ή η μόλυνση των ιστών από ξένα αντικείμενα μολύβδου (π.χ. σφαίρες ή βαρίδια ψαρέματος). Οι σφαίρες σε μαλακούς ιστούς μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα μολύβδου στο αίμα, αλλά αυτή η διαδικασία διαρκεί χρόνια. Οι επαγγελματικές εκθέσεις περιλαμβάνουν την κατασκευή μπαταριών, την ανακύκλωση, την επιχάλκωση, την κατασκευή χαλκού, την κατασκευή γυαλιού, την κοπή σωλήνων, την συγκόλληση και τη συγκόλληση, την τήξη, την κεραμική και τη βαφή. Ορισμένα εθνοτικά καλλυντικά και εισαγόμενα φυτικά φάρμακα περιέχουν μόλυβδο και μπορούν να προκαλέσουν κρούσματα δηλητηρίασης από μόλυβδο στους επισκέπτες. Οι αναθυμιάσεις από βενζίνη με μόλυβδο (δεν υπάρχει στις ΗΠΑ) που εισπνέονται από άτομα που χρησιμοποιούν μόλυβδο περιέχουν μόλυβδο και μπορούν να προκαλέσουν δηλητηρίαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συμπτώματα δηλητηρίασης από μόλυβδο (Σατουρνισμός)

Η δηλητηρίαση από μόλυβδο είναι συνήθως μια χρόνια πάθηση και μπορεί να μην προκαλέσει οξέα συμπτώματα. Με ή χωρίς οξέα συμπτώματα, η δηλητηρίαση τελικά έχει μη αναστρέψιμες επιπτώσεις (π.χ., γνωστική εξασθένηση, περιφερική νευροπάθεια, προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια).

Ο κίνδυνος γνωστικής εξασθένησης αυξάνεται όταν οι συγκεντρώσεις μολύβδου στο ολικό αίμα είναι >10 μg/dL (0,48 μmol/L) για μεγάλο χρονικό διάστημα, αν και μπορούν να εμφανιστούν και σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις. Άλλα συμπτώματα (π.χ. κοιλιακές κράμπες, πόνος στην αριστερή πλευρά, δυσκοιλιότητα, τρόμος, αλλαγές στη διάθεση) είναι πιθανά σε συγκεντρώσεις μολύβδου στο αίμα >50 μg/dL (>2,4 μmol/L). Η εγκεφαλοπάθεια εμφανίζεται σε συγκεντρώσεις μολύβδου στο αίμα >100 μg/dL (>4,8 μmol/L).

Στα παιδιά, η οξεία δηλητηρίαση από μόλυβδο μπορεί να προκαλέσει ευερεθιστότητα, μειωμένη προσοχή και οξεία εγκεφαλοπάθεια. Εγκεφαλικό οίδημα αναπτύσσεται μετά από 1-5 ημέρες, προκαλώντας επίμονο σοβαρό έμετο, αταξικό βάδισμα, αλλαγές στη συνείδηση, σοβαρούς σπασμούς και κώμα. Η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να προηγηθεί αρκετών εβδομάδων ευερεθιστότητας και μειωμένης δραστηριότητας παιχνιδιού. Η χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδο στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει νοητική υστέρηση, επιληπτικές κρίσεις, επιθετική συμπεριφορά, αναπτυξιακές καθυστερήσεις, χρόνιο κοιλιακό άλγος και αναιμία.

Οι ενήλικες με επαγγελματική δηλητηρίαση συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα (π.χ. αλλαγές προσωπικότητας, πονοκέφαλο, κοιλιακό άλγος, νευροπάθεια) αρκετές εβδομάδες ή αργότερα. Η εγκεφαλοπάθεια είναι ασυνήθιστη.

Σε παιδιά και ενήλικες, η αναιμία είναι πιθανή επειδή ο μόλυβδος παρεμβαίνει στον φυσιολογικό σχηματισμό αιμοσφαιρίνης. Σε παιδιά και ενήλικες που εισπνέουν τετρα-αιθυλο- ή τετρα-μεθυλομόλυβδο (από βενζίνη με μόλυβδο), μπορεί να εμφανιστεί τοξική ψύχωση επιπλέον των πιο τυπικών συμπτωμάτων της δηλητηρίασης από μόλυβδο.

Συμπτώματα και θεραπεία τυπικών επιπλοκών

Δηλητηρίαση	Συμπτώματα	Θεραπεία
Αναστολείς αντιχολινεστεράσης	Αγγειοοίδημα, αρτηριακή υπόταση	Ενεργός άνθρακας· υποστηρικτική φροντίδα· για αγγειοοίδημα, επινεφρίνη, αντιισταμινικά ή γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι αποτελεσματικά
Ακεφάτη	Βλέπε FOS	-
Παρακεταμόλη	Δείτε την δηλητηρίαση από παρακεταμόλη στην αντίστοιχη ενότητα
Ασετανιλίδιο Χρωστικές και έλαια ανιλίνης Χλωροανιλίνη Φαινακετίνη (ακετοφαινετιδίνη, φαινυλακεταμίδη)	Κυάνωση λόγω σχηματισμού μετ- και σουλφοαιμοσφαιρίνης, δύσπνοια, γενική αδυναμία, ζάλη, στηθάγχη, εξάνθημα, έμετος, παραλήρημα, κατάθλιψη, αναπνευστική και κυκλοφορική ανεπάρκεια	Κατάποση: Ενεργός άνθρακας, όπως για την εισπνοή. Επαφή με το δέρμα: Γδυθείτε και πλυθείτε με σαπούνι και νερό, όπως για την εισπνοή. Εισπνοή: O2 , αναπνευστική υποστήριξη· μετάγγιση αίματος· σε περίπτωση σοβαρής κυάνωσης, διάλυμα μπλε του μεθυλενίου (χλωριούχο μεθυλοθειονίνιο) σε δόση 1-2 mg/kg ενδοφλεβίως
Οξικό οξύ	Χαμηλή συγκέντρωση: μέτριος ερεθισμός των βλεννογόνων. Υψηλή συγκέντρωση: βλέπε καυστική δηλητηρίαση	Θεραπεία συντήρησης με πλύση και αραίωση
Ακετόνη Κετόνες Κόλλες ή τσιμέντα για μοντέλα παιχνιδιών Διαλυτικά βερνικιών νυχιών	Κατάποση: Όπως και στην εισπνοή, εκτός από την άμεση δράση στους πνεύμονες. Εισπνοή: βρογχικός ερεθισμός, πνευμονία (πνευμονική συμφόρηση και οίδημα, εξασθένηση της αναπνοής, δύσπνοια), μέθη, λήθαργος, κέτωση, καρδιακές αρρυθμίες.	Αφαίρεση από την πηγή, αναπνευστική υποστήριξη 0 και θεραπεία με έγχυση, διόρθωση μεταβολικής οξέωσης
Ακετονιτρίλιο Συμβουλές για τα καλλυντικά νύχια	Μετατρέπεται σε κυάνιο, προκαλώντας συμπτώματα τυπικά της δηλητηρίασης από κυάνιο	Βλέπε κυανίδια
Ακετοφαινετιδίνη	Βλέπε ακετανιλίδη	-
Αέριο ακετυλενίου	Βλέπε μονοξείδιο του άνθρακα	-
Ακετυλοσαλικυλικό οξύ	Βλέπε δηλητηρίαση με ακετυλοσαλικυλικό οξύ και άλλα σαλικυλικά στην αντίστοιχη ενότητα
Οξέα και αλκάλια	Δείτε τους μεμονωμένους τύπους οξέων και αλκαλίων (π.χ. βορικό οξύ, φθοριούχα) και δηλητηρίαση από διαβρωτικές ουσίες ή από επαφή με το δέρμα και τα μάτια στην αντίστοιχη ενότητα.
Κόλλες ή τσιμέντα για μοντέλα παιχνιδιών	Βλέπε ακετόνη, βενζόλιο (τολουόλιο), αποστάγματα πετρελαίου	-
Αιθυλική αλκοόλη (αιθανόλη) Μπράντι Ουίσκι Άλλα δυνατά αλκοολούχα ποτά	Συναισθηματική αστάθεια, απώλεια συντονισμού, εξάψεις, ναυτία, έμετος, απώλεια συνείδησης από λήθαργο έως κώμα, αναπνευστική καταστολή	Υποστηρικτική φροντίδα, ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας
Ισοπροπυλική αλκοόλη Καθαριστικά με αλκοόλ	Ζάλη, έλλειψη συντονισμού, διαταραχές στο επίπεδο συνείδησης από λήθαργο έως κώμα, γαστρεντερίτιδα, αιμορραγική γαστρίτιδα, αρτηριακή υπόταση, χωρίς βλάβη του αμφιβληστροειδούς ή οξέωση	Υποστηρικτική φροντίδα, ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης, διόρθωση αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών· σε γαστρίτιδα - ενδοφλέβιοι αναστολείς των υποδοχέων H1 ή αναστολείς H,K-ATPάσης
Μεθυλική αλκοόλη (μεθανόλη, ξυλοαλκοόλη) Αντιψυκτικό Αραιωτικά χρωμάτων Τυχερός	Υψηλή τοξικότητα όταν λαμβάνεται 60-250 ml σε ενήλικες ή 8-10 ml (2 κουταλάκια του γλυκού) σε παιδιά· λανθάνουσα περίοδος 12-18 ώρες· πονοκέφαλος, αδυναμία, κράμπες στους μύες της γάμπας, ζάλη, σπασμοί, βλάβη στον αμφιβληστροειδή, όραση στο λυκόφως, οξέωση, εξασθένηση της αναπνοής	Φομεπιζόλη (15 mg/kg, στη συνέχεια 10 mg/kg κάθε 12 ώρες). Εναλλακτική θεραπεία: 10% αιθανόλη με 5% γλυκόζη ή 0,9% χλωριούχο νάτριο ενδοφλεβίως. Δόση εφόδου αιθανόλης 10 ml/kg σε διάστημα μίας ώρας, στη συνέχεια 1-2 ml/kg ανά ώρα για να διατηρηθεί η συγκέντρωση αιθανόλης στο αίμα στα 100 mg/dL (22 mmol/L). Αιμοκάθαρση (οριστική θεραπεία)

Διάγνωση δηλητηρίασης από μόλυβδο (σατουρνισμός)

Η δηλητηρίαση από μόλυβδο θα πρέπει να υποψιάζεται έναν ασθενή με χαρακτηριστικά συμπτώματα, αλλά τέτοια συμπτώματα είναι συχνά ασαφή και η διάγνωση συχνά καθυστερεί. Οι εξετάσεις περιλαμβάνουν πλήρη αιμοληψία και προσδιορισμό ηλεκτρολυτών πλάσματος, αζώτου ουρίας αίματος, κρεατινίνης και γλυκόζης πλάσματος, καθώς και συγκέντρωσης μολύβδου στο αίμα. Πραγματοποιείται ακτινογραφία κοιλίας για την ανίχνευση ακτινοσκιερών σωματιδίων μολύβδου. Στα παιδιά, λαμβάνονται ακτινογραφίες των μακρών σωληνοειδών οστών. Οι οριζόντιες ζώνες ηλεκτροδίων στη μετάφυση, που υποδεικνύουν ανεπαρκή παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αυξημένη εναπόθεση ασβεστίου στις ζώνες οστεοποίησης των οστών των παιδιών, είναι σημάδια δηλητηρίασης από μόλυβδο ή άλλα βαρέα μέταλλα, αν και αυτά τα σημάδια δεν είναι απόλυτα. Η νορμοκυτταρική ή μικροκυτταρική αναιμία υποδηλώνει δηλητηρίαση από μόλυβδο, ειδικά όταν ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων είναι αυξημένος ή όταν η κοκκιώδης πυκνότητα των βασεόφιλων στο αίμα είναι αυξημένη. Ωστόσο, η ειδικότητα αυτών των εξετάσεων είναι επίσης περιορισμένη. Η διάγνωση είναι αξιόπιστη εάν οι συγκεντρώσεις μολύβδου στο αίμα είναι >10 μg/dL.

Επειδή η μέτρηση των επιπέδων μολύβδου στο αίμα δεν είναι πάντα εφικτή και είναι ακριβή, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες προκαταρκτικές ή διαγνωστικές εξετάσεις για την ανίχνευση δηλητηρίασης από μόλυβδο. Η εξέταση μολύβδου σε τριχοειδικό αίμα είναι ακριβής, φθηνή και γρήγορη. Ωστόσο, οποιοδήποτε θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με τη μέτρηση των επιπέδων μολύβδου στο αίμα. Η μέτρηση της πρωτοπορφυρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (που ονομάζεται επίσης πρωτοπορφυρίνη ψευδαργύρου ή ελεύθερη πρωτοπορφυρίνη ερυθρών αιμοσφαιρίων) είναι συχνά ανακριβής και σπάνια χρησιμοποιείται.

Η δοκιμασία κινητοποίησης ηλεκτροδίων CaNa-EDTA, η οποία χρησιμοποιούνταν προηγουμένως για διάγνωση και θεραπεία, θεωρείται ξεπερασμένη από τους περισσότερους τοξικολόγους και δεν χρησιμοποιείται συστηματικά.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία δηλητηρίασης από μόλυβδο (σατουρνισμός)

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να απομονώνονται από την πηγή του μολύβδου. Εάν σωματίδια μολύβδου είναι ορατά στην ακτινογραφία κοιλίας, πραγματοποιείται πλύση ολόκληρου του εντέρου με διάλυμα ηλεκτρολυτών που περιέχει πολυαιθυλενογλυκόλη με ρυθμό 1000-2000 mL/h για ενήλικες ή 25-40 mL/kg/h για παιδιά, μέχρι οι επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες να μην δείξουν υπολειμματικό μόλυβδο. Εάν η αιτία της δηλητηρίασης είναι μια σφαίρα, αυτή αφαιρείται χειρουργικά. Τα παιδιά με συγκεντρώσεις μολύβδου στο αίμα >70 μg/dL (>3,40 μmol/L) και όλοι οι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα θα πρέπει να νοσηλεύονται. Οι ασθενείς με οξεία εγκεφαλοπάθεια θα πρέπει να εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Οι χηλικοί παράγοντες [π.χ., σουκιμερές (μεσο-2,3-διμερκαπτοηλεκτρικό οξύ), εδετικό νάτριο ασβέστιο, ονιθειόλη] χρησιμοποιούνται για τη δέσμευση του μολύβδου σε μορφές που μπορούν να αποβληθούν από το σώμα. Η χηλίωση πρέπει να επιβλέπεται από έμπειρο τοξικολόγο. Η χηλίωση ενδείκνυται για ενήλικες με συμπτώματα δηλητηρίασης και επίπεδα μολύβδου στο αίμα >70 μg/dL και για παιδιά με εγκεφαλοπάθεια ή επίπεδα μολύβδου στο αίμα >45 μg/dL (>2,15 μmol/L). Η ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για τους χηλικούς παράγοντες. Οι χηλικοί παράγοντες δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που εξακολουθούν να εκτίθενται σε μόλυβδο, επειδή η χηλίωση μπορεί να αυξήσει την γαστρεντερική απορρόφηση του μολύβδου. Η χηλίωση απομακρύνει μόνο σχετικά μικρές ποσότητες μετάλλου. Εάν τα επίπεδα μολύβδου στο σώμα είναι υψηλά, η διαδικασία μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί πολλές φορές σε πολλά χρόνια.

Οι ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια λαμβάνουν θεραπεία με ουνθειόλη σε δόση 75 mg/m2 (ή 4 mg/kg) ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες και 1000-1500 mg/m2 εδετικού νατρίου ασβεστίου ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα. Η πρώτη δόση εδετικού νατρίου ασβεστίου πρέπει να χορηγείται το νωρίτερο 4 ώρες μετά την πρώτη χορήγηση ουνθειόλης για την πρόληψη της εισόδου μολύβδου στον εγκέφαλο. Η χορήγηση ουνθειόλης μπορεί να ανασταλεί μετά από αρκετές δόσεις ανάλογα με τη συγκέντρωση του μολύβδου και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η συνδυασμένη θεραπεία με ουνθειόλη-εδετικό νατρίου ασβεστίου πραγματοποιείται για 5 ημέρες, ακολουθούμενη από 3ήμερη διακοπή της θεραπείας. Στη συνέχεια, επανεξετάζονται οι ενδείξεις για μακροχρόνια χηλίωση.

Στους ασθενείς χωρίς εγκεφαλοπάθεια χορηγείται συνήθως σουκιμέρ 10 mg/kg από το στόμα κάθε 8 ώρες για 5 ημέρες και στη συνέχεια 10 mg/kg από το στόμα κάθε 12 ώρες για 14 ημέρες. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, αυτοί οι ασθενείς μπορούν εναλλακτικά να λάβουν θεραπεία για 5 ημέρες με ονιθειόλη 50 mg/m2 βαθιά ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες συν 1000 mg/m2 εδετικό ασβέστιο νατρίου ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα.

Η Unithiol χορηγείται με παρεντερικά ή από του στόματος υγρά λόγω του κινδύνου εμέτου. Η Unithiol μπορεί επίσης να προκαλέσει έντονο πόνο στο σημείο της ένεσης, πολλά συστηματικά συμπτώματα και, σε ασθενείς με ανεπάρκεια αφυδρογονάσης γλυκόζης-6-φωσφορικής, μέτρια έως σοβαρή οξεία ενδοαγγειακή αιμόλυση. Αυτό το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται με συμπληρώματα σιδήρου. Η Unithiol παρασκευάζεται από παράγωγα φιστικιών και επομένως δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ή για τους οποίους υπάρχει υποψία αλλεργίας στα φιστίκια.

Το εδετικό νάτριο ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει θρομβοφλεβίτιδα, η οποία μπορεί να προληφθεί με ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου αντί ενδομυϊκά σε συγκέντρωση μικρότερη από 0,5%. Το ουροποιητικό σύστημα θα πρέπει να ελέγχεται για φυσιολογική λειτουργία πριν από την έναρξη της θεραπείας με εδετικό νάτριο ασβεστίου. Οι σοβαρές αντιδράσεις στο εδετικό νάτριο ασβεστίου περιλαμβάνουν νεφρική ανεπάρκεια, πρωτεϊνουρία, μικροσκοπική αιματουρία, πυρετό και διάρροια. Η νεφρική τοξικότητα εξαρτάται από τη δόση και είναι αναστρέψιμη στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του εδετικού νάτριου ασβεστίου πιθανότατα οφείλονται στην εξάντληση του ψευδαργύρου.

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες του σουκιμέρ περιλαμβάνουν δερματικά εξανθήματα, γαστρεντερικά συμπτώματα (π.χ. ανορεξία, ναυτία, έμετο, διάρροια, μεταλλική γεύση) και παροδικές αυξήσεις στα ηπατικά ένζυμα.

Ασθενείς με συγκεντρώσεις μολύβδου στο αίμα >10 μg/dL θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά και οι ίδιοι ή οι γονείς τους θα πρέπει να ενημερώνονται για την προστασία από τον μόλυβδο.

Πρόληψη δηλητηρίασης από μόλυβδο (σατουρνισμός)

Οι ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο θα πρέπει να μετρούν τακτικά τα επίπεδα μολύβδου στο αίμα τους. Μέτρα που μειώνουν τον κίνδυνο δηλητηρίασης στο σπίτι περιλαμβάνουν το τακτικό πλύσιμο των χεριών, των παιδικών παιχνιδιών, των πιπίλων και των επιφανειών στο σπίτι. Το πόσιμο νερό, η εσωτερική βαφή (εκτός από κτίρια που κατασκευάστηκαν μετά το 1978) και τα κεραμικά που κατασκευάζονται εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών θα πρέπει να ελέγχονται για μόλυβδο. Τα άτομα που εργάζονται με μόλυβδο θα πρέπει να χρησιμοποιούν κατάλληλο ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό, να αλλάζουν μπότες και ρούχα πριν επιστρέψουν στο σπίτι και να κάνουν ντους πριν από τον ύπνο.