Διφθερίτιδα

Η διφθερίτιδα (διφθερίτιδα, ασφυκτική ασθένεια) είναι μια οξεία ανθρωπογενής μολυσματική ασθένεια με μηχανισμό μετάδοσης αερολύματος του παθογόνου, που χαρακτηρίζεται από κυρίαρχη βλάβη στο στοματοφάρυγγα και την αναπνευστική οδό με την ανάπτυξη ινώδους φλεγμονής στο σημείο εισαγωγής του παθογόνου και τοξικής βλάβης στο καρδιαγγειακό σύστημα, το νευρικό σύστημα και τα νεφρά.

Η διφθερίτιδα είναι μια οξεία φαρυγγική ή δερματική λοίμωξη που προκαλείται από το Corynebacterium diphtheriae, το οποίο παράγει τοξίνες, ορισμένα στελέχη του οποίου είναι ικανά να παράγουν εξωτοξίνη. Τα συμπτώματα της διφθερίτιδας είναι είτε μη ειδικές δερματικές λοιμώξεις είτε ψευδομεμβρανώδης φαρυγγίτιδα, που συνοδεύονται από δευτερογενή βλάβη στο μυοκάρδιο και τον νευρικό ιστό. Η βλάβη στο τελευταίο προκαλείται από τη δράση της εξωτοξίνης. Η διάγνωση της διφθερίτιδας βασίζεται στην κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια. Η θεραπεία της διφθερίτιδας γίνεται με αντιτοξίνη και πενικιλίνη ή ερυθρομυκίνη. Ο εμβολιασμός στην παιδική ηλικία θα πρέπει να είναι ρουτίνας.

Κωδικοί ICD-10

• A36. Διφθερίτιδα.
  • A36.0. Διφθερίτιδα του φάρυγγα.
  • A36.1. Διφθερίτιδα του ρινοφάρυγγα.
  • A36.2. Διφθερίτιδα του λάρυγγα.
  • A36.3. Διφθερίτιδα του δέρματος.
  • A36.8. Άλλη διφθερίτιδα.
  • A36.9. Διφθερίτιδα, μη καθορισμένη.

Τι προκαλεί διφθερίτιδα;

Η διφθερίτιδα προκαλείται από το Corynebacterium diphtheriae, το οποίο μολύνει τον ρινοφάρυγγα (αναπνευστική διφθερίτιδα) ή το δέρμα. Στελέχη του Corynebacterium diphtheriae που έχουν μολυνθεί με βήταφάγο (φέρει ένα γονίδιο που κωδικοποιεί την παραγωγή τοξίνης) παράγουν μια ισχυρή τοξίνη. Αυτή η τοξίνη προκαλεί αρχικά φλεγμονή και νέκρωση των τοπικών ιστών και στη συνέχεια βλάπτει την καρδιά, τα νεύρα και τα νεφρά.

Οι άνθρωποι αποτελούν τη μόνη γνωστή πηγή του Corynebacterium diphtheriae. Η μόλυνση μεταδίδεται μέσω αερολυμάτων που παράγονται από το φτέρνισμα, μέσω άμεσης επαφής με στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις ή δερματικές βλάβες ή, λιγότερο συχνά, μέσω δερματικών εκκρίσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς γίνονται ασυμπτωματικοί ρινοφαρυγγικοί φορείς. Η κακή νοσηλευτική φροντίδα και η κακή δημόσια υγιεινή συμβάλλουν στην εξάπλωση της δερματικής διφθερίτιδας. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι γηγενείς κάτοικοι ενδημικών περιοχών διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο.

Ποια είναι τα συμπτώματα της διφθερίτιδας;

Τα συμπτώματα της διφθερίτιδας ποικίλλουν ανάλογα με την εστία της λοίμωξης και το εάν παράγεται τοξίνη. Οι περισσότερες περιπτώσεις αναπνευστικής διφθερίτιδας προκαλούνται από στελέχη που παράγουν τοξίνες. Οι περισσότερες περιπτώσεις δερματικής διφθερίτιδας προκαλούνται από στελέχη που δεν παράγουν τοξίνες. Η τοξίνη απορροφάται ελάχιστα από το δέρμα, επομένως οι επιπλοκές που οφείλονται στην τοξίνη είναι σπάνιες στη δερματική διφθερίτιδα.

Η διφθερίτιδα έχει μια περίοδο επώασης που διαρκεί συνήθως 2-4 ημέρες και μια πρόδρομη περίοδο που διαρκεί 12-24 ώρες. Μετά από αυτό, ο ασθενής εμφανίζει τα πρώτα συμπτώματα της διφθερίτιδας: μέτριο πονόλαιμο, δυσφαγία, χαμηλό πυρετό και ταχυκαρδία. Ναυτία, έμετος, φτέρνισμα, πονοκέφαλος και πυρετός είναι πιο συχνά στα παιδιά. Εάν η διφθερίτιδα προκαλείται από στέλεχος που παράγει τοξίνες, εμφανίζεται μια χαρακτηριστική μεμβράνη στην περιοχή των αμυγδαλών. Αρχικά, η μεμβράνη μπορεί να είναι ένα λευκό εξίδρωμα, αλλά συνήθως γίνεται βρώμικη γκρι, ινώδης και τόσο προσκολλημένη στις αμυγδαλές που η αφαίρεσή της συνοδεύεται από αιμορραγία από αυτές. Το τοπικό οίδημα μπορεί να εκδηλωθεί ως οπτικά καθορισμένη διεύρυνση του λαιμού (λαιμός ταύρου), βραχνάδα, στριδοφόρος ήχος και δύσπνοια. Η μεμβράνη μπορεί να επεκταθεί στον λάρυγγα, την τραχεία και τους βρόγχους, προκαλώντας μερική απόφραξη των αεραγωγών ή πλήρη απόφραξη, με αποτέλεσμα αιφνίδιο θάνατο.

Οι δερματικές βλάβες εμφανίζονται συνήθως στα άκρα. Ποικίλουν σε εμφάνιση και συχνά δεν διακρίνονται από χρόνια δερματική παθολογία (έκζεμα, ψωρίαση, μολυσματικό κηρίο). Σε ορισμένες περιπτώσεις, σχηματίζονται προεξέχοντα έλκη με γκριζωπή επικάλυψη. Πόνος, ευαισθησία, ερύθημα και εξίδρωμα είναι τυπικά. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει παραγωγή εξωτοξίνης, οι κατεστραμμένες περιοχές μπορεί να χάσουν την ευαισθησία τους. Ταυτόχρονη ρινοφαρυγγική λοίμωξη ανιχνεύεται σε 20-40% των περιπτώσεων.

Η μυοκαρδίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα μεταξύ της 10ης και της 14ης ημέρας της νόσου, αλλά μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή από την 1η έως την 6η εβδομάδα της νόσου. Μικρές αλλαγές στο ΗΚΓ εντοπίζονται στο 20-30% των ασθενών, αλλά μπορεί να εμφανιστούν κολποκοιλιακός αποκλεισμός, πλήρης καρδιακός αποκλεισμός και κοιλιακές αρρυθμίες, οι οποίες συχνά σχετίζονται με υψηλή θνησιμότητα. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.

Η βλάβη στο νευρικό σύστημα συνήθως ξεκινά κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου με πάρεση του προμήκη, η οποία οδηγεί σε δυσφαγία και ρινική παλινδρόμηση. Η περιφερική νευροπάθεια εμφανίζεται μεταξύ της τρίτης και της έκτης εβδομάδας της νόσου. Η νευροπάθεια είναι τόσο κινητικής όσο και αισθητηριακής φύσης, αλλά κυριαρχούν οι κινητικές βλάβες. Η πλήρης αποκατάσταση της νευρικής δραστηριότητας συμβαίνει πολλές εβδομάδες αργότερα.

Πώς διαγιγνώσκεται η διφθερίτιδα;

Η εμφάνιση μιας μεμβράνης θα πρέπει να υποδηλώνει τη διάγνωση διφθερίτιδας. Η χρώση κατά Gram της μεμβράνης μπορεί να αποκαλύψει θετικούς κατά Gram βάκιλλους με μεταχρωματική χρώση. Το υλικό για καλλιέργεια θα πρέπει να λαμβάνεται από κάτω από τη μεμβράνη ή ένα τμήμα της ίδιας της μεμβράνης μπορεί να αφαιρεθεί για εξέταση. Το εργαστήριο θα πρέπει να ειδοποιηθεί για αναζήτηση Corynebacterium diphtheriae.

Η υποψία δερματικής διφθερίτιδας θα πρέπει να τίθεται όταν ένας ασθενής εμφανίζει δερματικές αλλοιώσεις κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης αναπνευστικής διφθερίτιδας. Θα πρέπει να αποστέλλεται δείγμα επιχρίσματος ή βιοψία για καλλιέργεια.

Πώς αντιμετωπίζεται η διφθερίτιδα;

Ασθενείς με υποψία διφθερίτιδας θα πρέπει να εισάγονται αμέσως σε μονάδα εντατικής θεραπείας για την παρακολούθηση αναπνευστικών και καρδιακών επιπλοκών. Απαιτείται απομόνωση με προφυλάξεις αναπνευστικού και επαφής. Η απομόνωση συνεχίζεται μέχρι να είναι αρνητικές 2 καλλιέργειες που λαμβάνονται 24 και 48 ώρες μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών.

Η αντιτοξίνη διφθερίτιδας θα πρέπει να χορηγείται χωρίς να αναμένονται επιβεβαιώσεις από την καλλιέργεια, επειδή η αντιτοξίνη μπορεί να εξουδετερώσει μόνο τη μη κυτταρική τοξίνη. Η χρήση αντιτοξίνης στη δερματική διφθερίτιδα χωρίς ενδείξεις αναπνευστικής νόσου είναι αμφισβητήσιμης αξίας. Τα παθολογικά επακόλουθα που οφείλονται στην εξωτοξίνη είναι σπάνια στη δερματική διφθερίτιδα, αλλά ορισμένοι ειδικοί συνιστούν τη χρήση αντιτοξίνης σε αυτή τη μορφή. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η αντιτοξίνη πρέπει να λαμβάνεται από το CDC. Προσοχή: Η αντιτοξίνη διφθερίτιδας προέρχεται από άλογα. Πριν από την ένεση θα πρέπει να διενεργείται δερματική ή επιπεφυκότα εξέταση για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας στην αντιτοξίνη. Η δόση της αντιτοξίνης, η οποία κυμαίνεται από 20.000 έως 100.000 μονάδες που χορηγούνται ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, καθορίζεται από τη σοβαρότητα της νόσου, τα συμπτώματα και τις επιπλοκές. Εάν εμφανιστεί αλλεργική αντίδραση στη χορήγηση αντιτοξίνης, θα πρέπει να χορηγηθούν αμέσως 0,3 έως 1 ml επινεφρίνης σε αραίωση 1:1000 (0,01 ml/kg). Η επινεφρίνη μπορεί να χορηγηθεί υποδόρια, ενδομυϊκά ή αργά ενδοφλεβίως. Σε ασθενείς που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην αντιτοξίνη, η ενδοφλέβια χορήγηση της αντιτοξίνης αντενδείκνυται.

Τα αντιβιοτικά χορηγούνται για την επίτευξη εξάλειψης και την πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης. Δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την αντιτοξίνη. Στους ενήλικες μπορούν να χορηγηθούν είτε 600.000 μονάδες προκαΐνης πενικιλίνης G ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες είτε 250-500 mg ερυθρομυκίνη από το στόμα κάθε 6 ώρες για 14 ημέρες. Στα παιδιά πρέπει να χορηγούνται είτε 12.500-25.000 μονάδες προκαΐνης πενικιλίνης G κάθε 12 ώρες ενδομυϊκά είτε 10-15 mg/kg ερυθρομυκίνη (μέγιστο 2 g ημερησίως) κάθε 6 ώρες από το στόμα ή ενδοφλεβίως. Το Corynebacterium diphtheriae θεωρείται ότι έχει εξαλειφθεί όταν 2 διαδοχικές καλλιέργειες από το λαιμό ή/και το ρινοφάρυγγα είναι αρνητικές μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής αγωγής.

Η ανάρρωση από οξεία διφθερίτιδα είναι αργή, επομένως οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να μην επιστρέφουν σε έντονη δραστηριότητα πολύ γρήγορα. Ακόμη και η κανονική σωματική δραστηριότητα μπορεί να είναι επιβλαβής για έναν ασθενή που αναρρώνει από μυοκαρδίτιδα.

Για τη δερματική διφθερίτιδα, συνιστάται ο σχολαστικός καθαρισμός της προσβεβλημένης περιοχής με σαπούνι και νερό και η συνταγογράφηση συστηματικής αντιβιοτικής αγωγής για 10 ημέρες.

Πώς προλαμβάνεται η διφθερίτιδα;

Όλοι οι άνθρωποι πρέπει να εμβολιάζονται εγκαίρως. Για τα παιδιά, χρησιμοποιείται το εμβόλιο διφθερίτιδας DPT, για τους ενήλικες - το εμβόλιο DS. Το να έχει κάποιος περάσει διφθερίτιδα δεν εγγυάται την ανάπτυξη ανοσίας, επομένως τα άτομα που έχουν περάσει διφθερίτιδα πρέπει να εμβολιαστούν μετά την ανάρρωση. Επιπλέον, όλες οι επαφές, συμπεριλαμβανομένου του προσωπικού του νοσοκομείου, θα πρέπει να λαμβάνουν ενημερώσεις εμβολιασμού. Προστατευτική ανοσία μπορεί να αναμένεται για όχι περισσότερο από 5 χρόνια μετά από μια αναμνηστική ένεση. Σε περιπτώσεις όπου η κατάσταση εμβολιασμού είναι άγνωστη, ο εμβολιασμός θα πρέπει να πραγματοποιείται.

Όλες οι στενές επαφές θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξετάσεις. Θα πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες από τον λαιμό ή/και το ρινοφάρυγγα από όλες τις επαφές, ανεξάρτητα από την κατάσταση εμβολιασμού. Οι ασυμπτωματικές επαφές με διφθερίτιδα θα πρέπει να λαμβάνουν ερυθρομυκίνη 250-500 mg από το στόμα κάθε 6 ώρες για ενήλικες (10-15 mg/kg για παιδιά) για 7 ημέρες ή μία εφάπαξ δόση βενζαθίνης πενικιλίνης G (600.000 μονάδες ενδομυϊκά για άτομα που ζυγίζουν 30 kg ή λιγότερο και 1,2 εκατομμύρια μονάδες ενδομυϊκά για άτομα που ζυγίζουν περισσότερο από 30 kg). Εάν οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι θετικές, η θεραπεία συμπληρώνεται με 10ήμερη αγωγή ερυθρομυκίνης. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι φορείς δεν πρέπει να λαμβάνουν αντιτοξίνη. Θεωρείται ασφαλής η επιστροφή στην εργασία μετά από 3 ημέρες αντιβιοτικής θεραπείας, αλλά θα πρέπει να συνεχιστεί η φαρμακευτική αγωγή. Επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες θα πρέπει να πραγματοποιούνται 2 εβδομάδες μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών. Στους φορείς που δεν μπορούν να παρακολουθηθούν χορηγείται βενζαθίνη πενικιλίνης G αντί για ερυθρομυκίνη. Αυτό συμβαίνει επειδή δεν υπάρχει εμπιστοσύνη στη συμμόρφωση του ασθενούς.