Corynebacterium

Η διφθερίτιδα είναι μια οξεία μολυσματική ασθένεια, που επηρεάζει κυρίως τα παιδιά, η οποία εκδηλώνεται ως βαθιά δηλητηρίαση του σώματος με τοξίνη διφθερίτιδας και χαρακτηριστική ινώδης φλεγμονή στο σημείο εντοπισμού του παθογόνου. Το όνομα της νόσου προέρχεται από την ελληνική λέξη διφθερίτιδα - δέρμα, μεμβράνη, καθώς σχηματίζεται μια πυκνή, γκριζωπή-λευκή μεμβράνη στο σημείο αναπαραγωγής του παθογόνου.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της διφθερίτιδας - Corynebacterium diphtheriae - ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά το 1883 από τον E. Klebs σε τομές φιλμ και ελήφθη σε καθαρή καλλιέργεια το 1884 από τον F. Leffler. Το 1888, οι E. Roux και A. Yersin ανακάλυψαν την ικανότητά του να παράγει μια εξωτοξίνη, η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία και την παθογένεση της διφθερίτιδας. Η παραγωγή αντιτοξικού ορού από τον E. Behring το 1892 και η χρήση του από το 1894 για τη θεραπεία της διφθερίτιδας κατέστησαν δυνατή τη σημαντική μείωση της θνησιμότητας. Μια επιτυχημένη επίθεση κατά αυτής της ασθένειας ξεκίνησε μετά το 1923 σε σχέση με την ανάπτυξη μιας μεθόδου για την απόκτηση ανατοξίνης διφθερίτιδας από τον G. Raion.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της διφθερίτιδας ανήκει στο γένος Corynebacterium (κατηγορία Actinobacteria). Μορφολογικά, χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι τα κύτταρα έχουν σχήμα ρόπαλου και είναι παχιά στα άκρα (ελληνικά coryne - ρόπαλο), σχηματίζουν διακλαδώσεις, ειδικά σε παλιές καλλιέργειες, και περιέχουν κοκκιώδη εγκλείσματα.

Το γένος Corynebacterium περιλαμβάνει έναν μεγάλο αριθμό ειδών, τα οποία χωρίζονται σε τρεις ομάδες.

• Τα κορυνοβακτήρια είναι παράσιτα των ανθρώπων και των ζώων και παθογόνα για αυτά.
• Κορυνοβακτήρια παθογόνα για τα φυτά.
• Μη παθογόνα κορυνοβακτήρια. Πολλά είδη κορυνοβακτηρίων είναι φυσιολογικοί κάτοικοι του δέρματος, των βλεννογόνων του φάρυγγα, του ρινοφάρυγγα, των οφθαλμών, της αναπνευστικής οδού, της ουρήθρας και των γεννητικών οργάνων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Μορφολογία των κορυνοβακτηρίων

Τα C. diphtheriae είναι ίσια ή ελαφρώς καμπυλωτά μη κινητικά ραβδία μήκους 1,0-8,0 μm και διαμέτρου 0,3-0,8 μm. Δεν σχηματίζουν σπόρια ή κάψουλες. Συχνά έχουν εξογκώματα στο ένα ή και στα δύο άκρα και συχνά περιέχουν μεταχρωματικούς κόκκους - κόκκους βολουτίνης (πολυμεταφωσφορικά), οι οποίοι αποκτούν μπλε-μωβ χρώμα όταν χρωματίζονται με μπλε του μεθυλενίου. Έχει προταθεί μια ειδική μέθοδος χρώσης Neisser για την ανίχνευσή τους. Σε αυτή την περίπτωση, οι ραβδία χρωματίζονται με άχυρο-κίτρινο χρώμα και οι κόκκοι βολουτίνης είναι σκούρο καφέ και συνήθως βρίσκονται στους πόλους. Το Corynebacterium diphtheriae χρωματίζεται καλά με χρωστικές ανιλίνης, είναι θετικό κατά Gram, αλλά σε παλιές καλλιέργειες συχνά αποχρωματίζεται και έχει αρνητική χρώση κατά Gram. Χαρακτηρίζεται από έντονο πολυμορφισμό, ειδικά σε παλιές καλλιέργειες και υπό την επίδραση αντιβιοτικών. Η περιεκτικότητα σε G + C στο DNA είναι περίπου 60 mol %.

Βιοχημικές ιδιότητες των κορυνοβακτηρίων

Ο βάκιλος της διφθερίτιδας είναι αερόβιος ή προαιρετικά αναερόβιος οργανισμός, η βέλτιστη θερμοκρασία για ανάπτυξη είναι 35-37 °C (τα όρια ανάπτυξης είναι 15-40 °C), το βέλτιστο pH είναι 7,6-7,8. Δεν είναι πολύ απαιτητικός σε θρεπτικά μέσα, αλλά αναπτύσσεται καλύτερα σε μέσα που περιέχουν ορό ή αίμα. Τα μέσα Roux ή Loeffler με πήξη ορού είναι επιλεκτικά για τα βακτήρια της διφθερίτιδας, η ανάπτυξη σε αυτά εμφανίζεται μετά από 8-12 ώρες με τη μορφή κυρτών αποικιών στο μέγεθος κεφαλής καρφίτσας, γκριζωπού-λευκού ή κιτρινωπού-κρεμ χρώματος. Η επιφάνειά τους είναι λεία ή ελαφρώς κοκκώδης, στην περιφέρεια οι αποικίες είναι κάπως πιο διαφανείς από ό,τι στο κέντρο. Οι αποικίες δεν συγχωνεύονται, με αποτέλεσμα η καλλιέργεια να αποκτά την εμφάνιση δέρματος shagreen. Στο ζωμό, η ανάπτυξη εκδηλώνεται ως ομοιόμορφη θολότητα ή ο ζωμός παραμένει διαφανής και σχηματίζεται μια λεπτή μεμβράνη στην επιφάνειά του, η οποία σταδιακά πήζει, θρυμματίζεται και καθιζάνει σε νιφάδες στον πυθμένα.

Ένα χαρακτηριστικό των βακτηρίων διφθερίτιδας είναι η καλή ανάπτυξή τους σε μέσα αίματος και ορού που περιέχουν τέτοιες συγκεντρώσεις τελλουρίτη καλίου που καταστέλλουν την ανάπτυξη άλλων τύπων βακτηρίων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το C. diphtheriae ανάγει το τελλουρίτη καλίου σε μεταλλικό τελλούριο, το οποίο, όταν εναποτίθεται σε μικροβιακά κύτταρα, δίνει στις αποικίες ένα χαρακτηριστικό σκούρο γκρι ή μαύρο χρώμα. Η χρήση τέτοιων μέσων αυξάνει το ποσοστό σποράς των βακτηρίων διφθερίτιδας.

Τα Corynebacterium diphtheriae ζυμώνουν γλυκόζη, μαλτόζη, γαλακτόζη με σχηματισμό οξέος χωρίς αέριο, αλλά δεν ζυμώνουν (κατά κανόνα) σακχαρόζη, έχουν κυστινάση, δεν έχουν ουρεάση και δεν σχηματίζουν ινδόλη. Σύμφωνα με αυτά τα χαρακτηριστικά, διαφέρουν από εκείνα τα κορυνόμορφα βακτήρια (διφθεροειδή) που βρίσκονται συχνότερα στον βλεννογόνο του οφθαλμού (Corynebacterium xerosus) και τον ρινοφάρυγγα (Corynebacterium pseiidodiphtheriticum) και από άλλα διφθεροειδή.

Στη φύση, υπάρχουν τρεις κύριες παραλλαγές (βιότυποι) του βακίλου της διφθερίτιδας: gravis, intermedins και mitis. Διαφέρουν σε μορφολογικές, πολιτισμικές, βιοχημικές και άλλες ιδιότητες.

Η διαίρεση των βακτηρίων διφθερίτιδας σε βιότυπους έγινε λαμβάνοντας υπόψη τις μορφές διφθερίτιδας σε ασθενείς με τις οποίες απομονώνονται με τη μεγαλύτερη συχνότητα. Ο τύπος gravis απομονώνεται συχνότερα από ασθενείς με σοβαρή μορφή διφθερίτιδας και προκαλεί ομαδικές εξάρσεις. Ο τύπος mitis προκαλεί ηπιότερες και σποραδικές περιπτώσεις της νόσου, και ο τύπος intermedius καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ τους. Το Corynebacterium belfanti, που προηγουμένως αποδιδόταν στον βιότυπο mitis, απομονώνεται ως ανεξάρτητος, τέταρτος, βιότυπος. Η κύρια διαφορά του από τους βιότυπους gravis και mitis είναι η ικανότητα να ανάγει τα νιτρικά σε νιτρώδη. Τα στελέχη Corynebacterium belfanti έχουν έντονες προσκολλητικές ιδιότητες και μεταξύ αυτών εντοπίζονται τόσο τοξικογόνες όσο και μη τοξικογόνες παραλλαγές.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αντιγονική δομή των κορυνοβακτηρίων

Το Corynebacterium είναι πολύ ετερογενές και μωσαϊκό. Αρκετές δεκάδες σωματικά αντιγόνα έχουν βρεθεί και στους τρεις τύπους παθογόνων της διφθερίτιδας, σύμφωνα με τους οποίους χωρίζονται σε ορότυπους. Στη Ρωσία, έχει υιοθετηθεί μια ορολογική ταξινόμηση, σύμφωνα με την οποία διακρίνονται 11 ορότυποι βακτηρίων διφθερίτιδας, εκ των οποίων οι 7 είναι κύριοι (1-7) και 4 είναι πρόσθετοι, σπάνια απαντώμενοι ορότυποι (8-11). Έξι ορότυποι (1, 2, 3, 4, 5, 7) ανήκουν στον τύπο gravis και πέντε (6,8,9,10,11) ανήκουν στον τύπο mitis. Ένα μειονέκτημα της μεθόδου οροτυποποίησης είναι ότι πολλά στελέχη, ειδικά τα μη τοξικογόνα, έχουν αυθόρμητη συγκόλληση ή πολυσυγκόλληση.

[ 11 ]

Τυποποίηση φάγων του Corynebacterium diphtheriae

Έχουν προταθεί διάφορα σχήματα τυποποίησης φάγων για τη διαφοροποίηση των βακτηρίων διφθερίτιδας. Σύμφωνα με το σχήμα της MD Krylova, χρησιμοποιώντας ένα σύνολο 9 φάγων (A, B, C, D, F, G, H, I, K), είναι δυνατό να τυποποιηθούν τα περισσότερα τοξινικά και μη τοξινικά στελέχη του τύπου gravis. Λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία στους συγκεκριμένους φάγους, καθώς και τις πολιτισμικές, αντιγονικές ιδιότητες και την ικανότητα σύνθεσης κορυκινών (βακτηριοκτόνων πρωτεϊνών), η MD Krylova αναγνώρισε 3 ανεξάρτητες ομάδες κορυνοβακτηρίων του τύπου gravis (I-III). Κάθε μία από αυτές περιέχει υποομάδες τοξινικών και τα μη τοξινικά ανάλογα παθογόνων διφθερίτιδας.

Ανθεκτικότητα στο Corynebacterium

Το Corynebacterium diphtheriae παρουσιάζει υψηλή αντοχή σε χαμηλές θερμοκρασίες, αλλά πεθαίνει γρήγορα σε υψηλές θερμοκρασίες: στους 60 °C - εντός 15-20 λεπτών, κατά το βρασμό - μετά από 2-3 λεπτά. Όλα τα απολυμαντικά (λυσόλη, φαινόλη, χλωραμίνη, κ.λπ.) στη συνήθως χρησιμοποιούμενη συγκέντρωση το καταστρέφουν σε 5-10 λεπτά. Ωστόσο, το παθογόνο της διφθερίτιδας ανέχεται την ξήρανση καλά και μπορεί να παραμείνει βιώσιμο για μεγάλο χρονικό διάστημα σε αποξηραμένη βλέννα, σάλιο και σωματίδια σκόνης. Σε ένα λεπτό αερόλυμα, τα βακτήρια της διφθερίτιδας παραμένουν βιώσιμα για 24-48 ώρες.

Παράγοντες παθογένειας των κορυνοβακτηρίων

Η παθογένεια του Corynebacterium diphtheriae καθορίζεται από την παρουσία ορισμένων παραγόντων.

Παράγοντες προσκόλλησης, αποικισμού και εισβολής

Οι δομές που είναι υπεύθυνες για την προσκόλληση δεν έχουν ταυτοποιηθεί, αλλά χωρίς αυτές ο βάκιλος της διφθερίτιδας δεν θα ήταν σε θέση να αποικίσει τα κύτταρα. Ο ρόλος τους εκτελείται από ορισμένα συστατικά του κυτταρικού τοιχώματος του παθογόνου. Οι διεισδυτικές ιδιότητες του παθογόνου σχετίζονται με την υαλουρονιδάση, τη νευραμινιδάση και την πρωτεάση.

Ένα τοξικό γλυκολιπίδιο που περιέχεται στο κυτταρικό τοίχωμα του παθογόνου. Είναι ένας 6,6'-διεστέρας της τρεαλόζης που περιέχει κορυνεμυκολικό οξύ (C32H64O3) και κορυνεμυκολικό οξύ (C32H62O3) σε ισομοριακές αναλογίες (τρεαλόζη-6,6'-δικορυνεμικόλη). Το γλυκολιπίδιο έχει καταστροφική επίδραση στα κύτταρα των ιστών στο σημείο αναπαραγωγής του παθογόνου.

Εξωτοξίνη, η οποία καθορίζει την παθογένεια του παθογόνου και τη φύση της παθογένεσης της νόσου. Οι μη τοξικογόνες παραλλαγές του C. diphtheriae δεν προκαλούν διφθερίτιδα.

Η εξωτοξίνη συντίθεται ως ανενεργός πρόδρομος - μια μονή πολυπεπτιδική αλυσίδα με μοριακό βάρος 61 kD. Ενεργοποιείται από την ίδια την βακτηριακή πρωτεάση, η οποία κόβει το πολυπεπτίδιο σε δύο πεπτίδια που συνδέονται με δισουλφιδικούς δεσμούς: Α (mw 21 kD) και Β (mw 39 kD). Το πεπτίδιο Β εκτελεί μια λειτουργία δέκτη - αναγνωρίζει τον υποδοχέα, συνδέεται με αυτόν και σχηματίζει ένα ενδομεμβρανικό κανάλι μέσω του οποίου το πεπτίδιο Α διεισδύει στο κύτταρο και εφαρμόζει τη βιολογική δράση της τοξίνης. Το πεπτίδιο Α είναι ένα ένζυμο ADP-ριβοζυλοτρανσφεράσης, το οποίο εξασφαλίζει τη μεταφορά της αδενοσίνης διφωσφορικής ριβόζης από το NAD σε ένα από τα υπολείμματα αμινοξέων (ιστιδίνη) του παράγοντα επιμήκυνσης πρωτεΐνης EF-2. Ως αποτέλεσμα της τροποποίησης, το EF-2 χάνει τη δραστικότητά του και αυτό οδηγεί στην καταστολή της πρωτεϊνικής σύνθεσης από τα ριβοσώματα στο στάδιο της μετατόπισης. Η τοξίνη συντίθεται μόνο από εκείνα τα C. diphtheriae που φέρουν τα γονίδια του μέτριου μετατρεπτικού προφάγου στο χρωμόσωμά τους. Το οπερόνιο που κωδικοποιεί τη σύνθεση της τοξίνης είναι μονοκιστρονικό, αποτελείται από 1,9 χιλιάδες ζεύγη νουκλεοτιδίων και έχει έναν υποκινητή toxP και 3 περιοχές: toxS, toxA και toxB. Η περιοχή toxS κωδικοποιεί 25 υπολείμματα αμινοξέων του πεπτιδίου σήματος (εξασφαλίζει την απελευθέρωση της τοξίνης μέσω της μεμβράνης στον περιπλασματικό χώρο του βακτηριακού κυττάρου), toxA - 193 υπολείμματα αμινοξέων του πεπτιδίου Α και toxB - 342 υπολείμματα αμινοξέων του πεπτιδίου Β της τοξίνης. Η απώλεια του προφάγου από το κύτταρο ή οι μεταλλάξεις στο οπερόνιο tox καθιστούν το κύτταρο ελαφρώς τοξικογόνο. Αντίθετα, η λυσογένεση του μη τοξικογόνου C. diphtheriae από τον μετατρεπτικό φάγο τα μετατρέπει σε τοξικογόνα βακτήρια. Αυτό έχει αποδειχθεί αναμφισβήτητα: η τοξικογένεση των βακτηρίων διφθερίτιδας εξαρτάται από τη λυσογένεσή τους από κορυνοφάγους που μετατρέπουν τοξίνες. Τα κορυνοφάγα ενσωματώνονται στο χρωμόσωμα των κορυνοβακτηρίων χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό του ανασυνδυασμού σε συγκεκριμένη θέση, και τα στελέχη των βακτηρίων διφθερίτιδας μπορούν να περιέχουν 2 θέσεις ανασυνδυασμού (attB) στα χρωμοσώματά τους, και τα κορυνοφάγα ενσωματώνονται σε κάθε μία από αυτές με την ίδια συχνότητα.

Η γενετική ανάλυση ενός αριθμού μη τοξικογόνων στελεχών βακτηρίων διφθερίτιδας, που πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας επισημασμένους ανιχνευτές DNA που φέρουν θραύσματα του οπερονίου tox του κορυνοφάγου, έδειξε ότι τα χρωμοσώματά τους περιέχουν αλληλουχίες DNA ομόλογες με το οπερόνιο tox του κορυνοφάγου, αλλά είτε κωδικοποιούν ανενεργά πολυπεπτίδια είτε βρίσκονται σε «σιωπηλή» κατάσταση, δηλαδή ανενεργά. Από αυτή την άποψη, προκύπτει ένα πολύ σημαντικό επιδημιολογικό ερώτημα: μπορούν τα μη τοξικογόνα βακτήρια διφθερίτιδας να μετασχηματιστούν σε τοξικογόνα υπό φυσικές συνθήκες (στο ανθρώπινο σώμα), παρόμοια με αυτό που συμβαίνει in vitro; Η πιθανότητα ενός τέτοιου μετασχηματισμού μη τοξικογόνων καλλιεργειών κορυνοβακτηρίων σε τοξικογόνα χρησιμοποιώντας μετατροπή φάγων αποδείχθηκε σε πειράματα σε ινδικά χοιρίδια, έμβρυα κοτόπουλου και λευκά ποντίκια. Ωστόσο, δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί εάν αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια της φυσικής επιδημικής διαδικασίας (και εάν ναι, πόσο συχνά).

Λόγω του γεγονότος ότι η τοξίνη της διφθερίτιδας στο σώμα των ασθενών έχει επιλεκτική και ειδική επίδραση σε ορισμένα συστήματα (επηρεάζονται κυρίως το συμπαθητικό-επινεφριδιακό σύστημα, η καρδιά, τα αιμοφόρα αγγεία και τα περιφερικά νεύρα), είναι προφανές ότι όχι μόνο αναστέλλει τη βιοσύνθεση πρωτεϊνών στα κύτταρα, αλλά προκαλεί και άλλες διαταραχές στον μεταβολισμό τους.

Οι ακόλουθες μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανίχνευση της τοξικότητας των βακτηρίων διφθερίτιδας:

• Βιολογικές δοκιμές σε ζώα. Η ενδοδερμική μόλυνση ινδικών χοιριδίων με διήθημα καλλιέργειας βακτηρίων διφθερίτιδας σε ζωμό προκαλεί νέκρωση στο σημείο της ένεσης. Μία ελάχιστη θανατηφόρα δόση τοξίνης (20-30 ng) σκοτώνει ένα ινδικό χοιρίδιο βάρους 250 g όταν εγχέεται υποδόρια την 4η-5η ημέρα. Η πιο χαρακτηριστική εκδήλωση της δράσης της τοξίνης είναι η βλάβη στα επινεφρίδια, τα οποία είναι διευρυμένα και έντονα υπεραιμικά.
• Μόλυνση εμβρύων κοτόπουλου. Η τοξίνη της διφθερίτιδας προκαλεί τον θάνατό τους.
• Μόλυνση κυτταροκαλλιεργειών. Η τοξίνη της διφθερίτιδας προκαλεί ξεχωριστή κυτταροπαθητική δράση.
• Μια στερεάς φάσης ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία που χρησιμοποιεί αντιτοξίνες επισημασμένες με υπεροξειδάση.
• Χρήση ανιχνευτή DNA για άμεση ανίχνευση του οπερονίου tox στο χρωμόσωμα των βακτηρίων της διφθερίτιδας.

Ωστόσο, η απλούστερη και πιο κοινή μέθοδος για τον προσδιορισμό της τοξικότητας των βακτηρίων διφθερίτιδας είναι η ορολογική - η μέθοδος καθίζησης σε πήκτωμα. Η ουσία της έχει ως εξής. Μια λωρίδα αποστειρωμένου διηθητικού χαρτιού διαστάσεων 1,5 x 8 cm υγραίνεται με αντιτοξικό ορό κατά της διφθερίτιδας που περιέχει 500 AE σε 1 ml και εφαρμόζεται στην επιφάνεια του θρεπτικού μέσου σε ένα τρυβλίο Petri. Το τρυβλίο ξηραίνεται σε θερμοστάτη για 15-20 λεπτά. Οι καλλιέργειες δοκιμής ενοφθαλμίζονται με πλάκες και στις δύο πλευρές του χαρτιού. Πολλά στελέχη ενοφθαλμίζονται σε ένα τρυβλίο, ένα από τα οποία, προφανώς τοξικό, χρησιμεύει ως έλεγχος. Οι πλάκες με τις καλλιέργειες επωάζονται στους 37 °C, τα αποτελέσματα λαμβάνονται υπόψη μετά από 24-48 ώρες. Λόγω της αντίθετης διάχυσης της αντιτοξίνης και της τοξίνης στο πήκτωμα, σχηματίζεται μια σαφής γραμμή καθίζησης στο σημείο της αλληλεπίδρασής τους, η οποία συγχωνεύεται με τη γραμμή καθίζησης του τοξινογόνου στελέχους ελέγχου. Οι μη ειδικές ζώνες καθίζησης (σχηματίζονται εάν, εκτός από την αντιτοξίνη, υπάρχουν και άλλα αντιμικροβιακά αντισώματα σε μικρές ποσότητες στον ορό) εμφανίζονται αργά, εκφράζονται ασθενώς και δεν συγχωνεύονται ποτέ με τη ζώνη καθίζησης του στελέχους ελέγχου.

Μεταλοιμώδης ανοσία

Ισχυρές, επίμονες, πρακτικά ισόβιες, επαναλαμβανόμενες περιπτώσεις της νόσου παρατηρούνται σπάνια - στο 5-7% όσων έχουν περάσει την ασθένεια. Η ανοσία είναι κυρίως αντιτοξικής φύσης, τα αντιμικροβιακά αντισώματα είναι μικρότερης σημασίας.

Η δοκιμή Schick χρησιμοποιούνταν ευρέως στο παρελθόν για την αξιολόγηση του επιπέδου της αντιδιφθεριτικής ανοσίας. Για τον σκοπό αυτό, το 1/40 της τοξίνης του ινδικού χοιριδίου σε όγκο 0,2 ml εγχύθηκε ενδοδερμικά σε παιδιά. Ελλείψει αντιτοξικής ανοσίας, ερυθρότητα και οίδημα με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm εμφανίζονται στο σημείο της ένεσης μετά από 24-48 ώρες. Μια τέτοια θετική αντίδραση Schick υποδηλώνει είτε πλήρη απουσία αντιτοξίνης είτε ότι η περιεκτικότητά της είναι μικρότερη από 0,001 AE/ml αίματος. Αρνητική αντίδραση Schick παρατηρείται όταν η περιεκτικότητα σε αντιτοξίνη στο αίμα είναι υψηλότερη από 0,03 AE/ml. Εάν η περιεκτικότητα σε αντιτοξίνη είναι χαμηλότερη από 0,03 AE/ml αλλά υψηλότερη από 0,001 AE/ml, η αντίδραση Schick μπορεί να είναι είτε θετική είτε, μερικές φορές, αρνητική. Επιπλέον, η ίδια η τοξίνη έχει έντονη αλλεργιογόνα ιδιότητα. Επομένως, για να προσδιοριστεί το επίπεδο ανοσίας κατά της διφθερίτιδας (ποσοτική περιεκτικότητα σε αντιτοξίνη), είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί RPGA με διαγνωστικό ερυθροκυττάρων ευαισθητοποιημένο με τοξοειδές διφθερίτιδας.

Επιδημιολογία της διφθερίτιδας

Η μόνη πηγή μόλυνσης είναι ένα άτομο - ένα άρρωστο άτομο, ένα άτομο που αναρρώνει ή ένας υγιής φορέας των βακτηρίων. Η μόλυνση γίνεται μέσω αερομεταφερόμενων σταγονιδίων, αερομεταφερόμενης σκόνης και μέσω διαφόρων αντικειμένων που χρησιμοποιούνται από άρρωστους ή υγιείς φορείς: πιάτα, βιβλία, λινά, παιχνίδια κ.λπ. Σε περίπτωση μόλυνσης τροφίμων (γάλα, κρέμες κ.λπ.), η μόλυνση είναι δυνατή μέσω της διατροφικής οδού. Η πιο μαζική απέκκριση του παθογόνου συμβαίνει στην οξεία μορφή της νόσου. Ωστόσο, τα άτομα με λανθάνουσες, άτυπες μορφές της νόσου έχουν τη μεγαλύτερη επιδημιολογική σημασία, καθώς συχνά δεν νοσηλεύονται και δεν ανιχνεύονται αμέσως. Ένας ασθενής με διφθερίτιδα είναι μολυσματικός καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου και μέρος της περιόδου ανάρρωσης. Η μέση περίοδος μεταφοράς βακτηρίων σε άτομα που αναρρώνουν κυμαίνεται από 2 έως 7 εβδομάδες, αλλά μπορεί να διαρκέσει έως και 3 μήνες.

Οι υγιείς φορείς διαδραματίζουν ιδιαίτερο ρόλο στην επιδημιολογία της διφθερίτιδας. Σε συνθήκες σποραδικής νοσηρότητας, είναι οι κύριοι διανομείς της διφθερίτιδας, συμβάλλοντας στη διατήρηση του παθογόνου στη φύση. Η μέση διάρκεια μεταφοράς τοξικογόνων στελεχών είναι κάπως μικρότερη (περίπου 2 μήνες) από ό,τι των μη τοξικογόνων (περίπου 2-3 μήνες).

Ο λόγος για τον σχηματισμό υγιούς μεταφοράς τοξικογόνων και μη τοξικογόνων βακτηρίων διφθερίτιδας δεν έχει αποκαλυφθεί πλήρως, καθώς ακόμη και ένα υψηλό επίπεδο αντιτοξικής ανοσίας δεν εξασφαλίζει πάντα την πλήρη απελευθέρωση του σώματος από τον παθογόνο παράγοντα. Ίσως το επίπεδο αντιβακτηριακής ανοσίας έχει κάποια σημασία. Πρωταρχικής επιδημιολογικής σημασίας είναι η μεταφορά τοξικογόνων στελεχών βακτηρίων διφθερίτιδας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Συμπτώματα διφθερίτιδας

Άτομα οποιασδήποτε ηλικίας είναι ευάλωτα στη διφθερίτιδα. Το παθογόνο μπορεί να διεισδύσει στο ανθρώπινο σώμα μέσω των βλεννογόνων διαφόρων οργάνων ή μέσω του κατεστραμμένου δέρματος. Ανάλογα με τον εντοπισμό της διφθερίτιδας, διακρίνονται η διφθερίτιδα του φάρυγγα, της μύτης, του λάρυγγα, του αυτιού, του ματιού, των γεννητικών οργάνων και του δέρματος. Είναι δυνατές μικτές μορφές, για παράδειγμα, διφθερίτιδα του φάρυγγα και του δέρματος κ.λπ. Η περίοδος επώασης είναι 2-10 ημέρες. Στην κλινικά εκφρασμένη μορφή διφθερίτιδας, αναπτύσσεται μια χαρακτηριστική ινώδης φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης στο σημείο εντοπισμού του παθογόνου. Η τοξίνη που παράγεται από το παθογόνο επηρεάζει πρώτα τα επιθηλιακά κύτταρα και στη συνέχεια τα κοντινά αιμοφόρα αγγεία, αυξάνοντας τη διαπερατότητά τους. Το εξερχόμενο εξίδρωμα περιέχει ινωδογόνο, η πήξη του οποίου οδηγεί στο σχηματισμό μιας γκριζωπής-λευκής μεμβράνης στην επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης, η οποία είναι σφιχτά συντηγμένη με τον υποκείμενο ιστό και, όταν αποκολληθεί, προκαλεί αιμορραγία. Η συνέπεια της βλάβης των αιμοφόρων αγγείων μπορεί να είναι η ανάπτυξη τοπικού οιδήματος. Η διφθερίτιδα του φάρυγγα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, καθώς μπορεί να προκαλέσει διφθεριτική κρούπα λόγω οιδήματος της βλεννογόνου μεμβράνης του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών, από την οποία το 50-60% των παιδιών με διφθερίτιδα πέθαιναν παλαιότερα ως αποτέλεσμα ασφυξίας. Η τοξίνη της διφθερίτιδας, εισερχόμενη στο αίμα, προκαλεί γενική βαθιά δηλητηρίαση. Επηρεάζει κυρίως το καρδιαγγειακό, το συμπαθητικο-επινεφριδιακό σύστημα και τα περιφερικά νεύρα. Έτσι, τα συμπτώματα της διφθερίτιδας αποτελούνται από έναν συνδυασμό τοπικών συμπτωμάτων ανάλογα με την εντόπιση της πύλης εισόδου και γενικών συμπτωμάτων που προκαλούνται από δηλητηρίαση με την τοξίνη και εκδηλώνονται με τη μορφή αδυναμίας, λήθαργου, ωχρότητας δέρματος, χαμηλής αρτηριακής πίεσης, μυοκαρδίτιδας, παράλυσης των περιφερικών νεύρων και άλλων διαταραχών. Η διφθερίτιδα σε εμβολιασμένα παιδιά, εάν παρατηρηθεί, συνήθως προχωρά σε ήπια μορφή και χωρίς επιπλοκές. Το ποσοστό θνησιμότητας κατά την περίοδο πριν από τη χρήση οροθεραπείας και αντιβιοτικών ήταν 50-60%, τώρα είναι 3-6%.

Εργαστηριακή διάγνωση διφθερίτιδας

Η μόνη μέθοδος μικροβιολογικής διάγνωσης της διφθερίτιδας είναι η βακτηριολογική, με υποχρεωτική εξέταση της απομονωμένης καλλιέργειας κορυνοβακτηρίων για τοξικότητα. Βακτηριολογικές μελέτες για διφθερίτιδα διεξάγονται σε τρεις περιπτώσεις:

• για τη διάγνωση διφθερίτιδας σε παιδιά και ενήλικες με οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες στον φάρυγγα, τη μύτη και το ρινοφάρυγγα.
• σύμφωνα με επιδημιολογικές ενδείξεις ατόμων που ήρθαν σε επαφή με την πηγή του παθογόνου της διφθερίτιδας ·
• άτομα που έχουν εισαχθεί πρόσφατα σε ορφανοτροφεία, βρεφονηπιακούς σταθμούς, οικοτροφεία και άλλα ειδικά ιδρύματα για παιδιά και ενήλικες, προκειμένου να εντοπιστούν πιθανοί φορείς του βακίλου της διφθερίτιδας μεταξύ αυτών.

Το υλικό για τη μελέτη είναι βλέννα από τον φάρυγγα και τη μύτη, μεμβράνη από τις αμυγδαλές ή άλλες βλεννογόνες μεμβράνες, οι οποίες αποτελούν το σημείο εισόδου του παθογόνου. Η σπορά γίνεται σε ορό τελλουρίτη ή σε μέσο αίματος και ταυτόχρονα σε μέσο πήξης ορού Roux (πήξη ορού αλόγου) ή Loeffler (3 μέρη ορού βοοειδών + 1 μέρος ζωμού ζάχαρης), στο οποίο εμφανίζεται ανάπτυξη κορυνοβακτηρίων μετά από 8-12 ώρες. Η απομονωμένη καλλιέργεια ταυτοποιείται με συνδυασμό μορφολογικών, καλλιεργητικών και βιοχημικών ιδιοτήτων, χρησιμοποιώντας μεθόδους οροτυπίας και τυποποίησης φάγων όποτε είναι δυνατόν. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι υποχρεωτική μια δοκιμή τοξικότητας που χρησιμοποιεί μία από τις παραπάνω μεθόδους. Τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των κορυνοβακτηρίων μελετώνται καλύτερα χρησιμοποιώντας τρεις μεθόδους χρώσης ενός παρασκευάσματος επιχρίσματος: Gram, Neisser και μπλε του μεθυλενίου (ή μπλε τολουιδίνης).

Θεραπεία της διφθερίτιδας

Μια ειδική θεραπεία για τη διφθερίτιδα είναι η χρήση αντιτοξικού ορού κατά της διφθερίτιδας που περιέχει τουλάχιστον 2000 IU ανά 1 ml. Ο ορός χορηγείται ενδομυϊκά σε δόσεις από 10.000 έως 400.000 IU ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Μια αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας είναι η χρήση αντιβιοτικών (πενικιλίνες, τετρακυκλίνες, ερυθρομυκίνη κ.λπ.) και σουλφοναμιδίων. Για την τόνωση της παραγωγής των δικών της αντιτοξινών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανατοξίνη. Για να απαλλαγούμε από τη βακτηριακή μεταφορά, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά στα οποία το δεδομένο στέλεχος των κορυνοβακτηρίων είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο.

Ειδική προφύλαξη από διφθερίτιδα

Η κύρια μέθοδος καταπολέμησης της διφθερίτιδας είναι ο μαζικός προγραμματισμένος εμβολιασμός του πληθυσμού. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται διάφορες επιλογές εμβολίων, συμπεριλαμβανομένων των συνδυασμένων, δηλαδή που αποσκοπούν στην ταυτόχρονη δημιουργία ανοσίας έναντι πολλών παθογόνων. Το πιο διαδεδομένο εμβόλιο στη Ρωσία είναι το DPT. Είναι ένα εναιώρημα βακτηρίων κοκκύτη προσροφημένων σε υδροξείδιο του αργιλίου, που θανατώνονται με φορμόλη ή θιμεροσάλη (20 δισεκατομμύρια σε 1 ml) και περιέχει τοξοειδές διφθερίτιδας σε δόση 30 μονάδων συσσωμάτωσης και 10 μονάδες δεσμευτικού τοξοειδούς τετάνου σε 1 ml. Τα παιδιά εμβολιάζονται από την ηλικία των 3 μηνών και στη συνέχεια πραγματοποιούνται επανεμβολιασμοί: ο πρώτος μετά από 1,5-2 χρόνια, οι επόμενοι στην ηλικία των 9 και 16 ετών και στη συνέχεια κάθε 10 χρόνια.

Χάρη στον μαζικό εμβολιασμό, ο οποίος ξεκίνησε στην ΕΣΣΔ το 1959, η συχνότητα εμφάνισης διφθερίτιδας στη χώρα μέχρι το 1966, σε σύγκριση με το 1958, μειώθηκε κατά 45 φορές και ο δείκτης της το 1969 ήταν 0,7 ανά 100.000 κατοίκους. Η επακόλουθη μείωση του όγκου των εμβολιασμών τη δεκαετία του 1980 οδήγησε σε σοβαρές συνέπειες. Το 1993-1996, η Ρωσία σάρωσε μια επιδημία διφθερίτιδας. Ενήλικες, κυρίως όσοι δεν είχαν εμβολιαστεί, και παιδιά αρρώστησαν. Το 1994, καταγράφηκαν σχεδόν 40 χιλιάδες ασθενείς. Σε σχέση με αυτό, ο μαζικός εμβολιασμός συνεχίστηκε. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, εμβολιάστηκαν 132 εκατομμύρια άνθρωποι, συμπεριλαμβανομένων 92 εκατομμυρίων ενηλίκων. Το 2000-2001, η κάλυψη των παιδιών με εμβολιασμούς εντός της καθορισμένης περιόδου ήταν 96% και με επανεμβολιασμό - 94%. Λόγω αυτού, η συχνότητα εμφάνισης διφθερίτιδας το 2001 μειώθηκε κατά 15 φορές σε σύγκριση με το 1996. Ωστόσο, για να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης σε μεμονωμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να εμβολιαστεί τουλάχιστον το 97-98% των παιδιών κατά το πρώτο έτος της ζωής τους και να διασφαλιστεί μαζικός επανεμβολιασμός τα επόμενα χρόνια. Είναι απίθανο η διφθερίτιδα να εξαλειφθεί πλήρως τα επόμενα χρόνια λόγω της εκτεταμένης μεταφοράς τοξικογόνων και μη τοξικογόνων βακτηρίων διφθερίτιδας. Θα χρειαστεί επίσης κάποιος χρόνος για να λυθεί αυτό το πρόβλημα.