Διαταραχή πανικού με αγοραφοβία ή χωρίς αγοραφοβία

Το κύριο σύμπτωμα της διαταραχής πανικού είναι οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις πανικού. Οι κρίσεις πανικού χαρακτηρίζονται από ξαφνικό έντονο άγχος που συνοδεύεται από τουλάχιστον τέσσερα φυτικά ή γνωστικά συμπτώματα.

Οι κρίσεις πανικού χαρακτηρίζονται από ταχεία ανάπτυξη, το άγχος φτάνει στο αποκορύφωμά του μέσα σε λίγα λεπτά. Η κρίση πανικού τελειώνει εξίσου ξαφνικά, δεν διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά, αλλά το μέτριο άγχος μπορεί να επιμείνει για περισσότερο από μία ώρα.

Το DSM-IV αναγνωρίζει τρεις τύπους κρίσεων πανικού. Οι αυθόρμητες κρίσεις πανικού εμφανίζονται απροσδόκητα, χωρίς προειδοποιητικά σημάδια και δεν προκαλούνται από κανέναν παράγοντα. Οι κρίσεις πανικού που προκαλούνται από καταστάσεις πυροδοτούνται από ορισμένα τρομακτικά ερεθίσματα ή από την προσδοκία της πιθανής εμφάνισής τους. Οι κρίσεις πανικού που προκαλούνται από καταστάσεις καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση: εμφανίζονται συχνότερα υπό την επίδραση ενός συγκεκριμένου ερεθίσματος, αλλά αυτή η σύνδεση δεν εντοπίζεται πάντα. Η διαταραχή πανικού χαρακτηρίζεται από αυθόρμητες κρίσεις πανικού που εμφανίζονται απουσία οποιουδήποτε ερεθίσματος ή κατάστασης που προκαλεί. Η διαταραχή πανικού μπορεί να διαγνωστεί εάν εμφανιστούν τουλάχιστον δύο αυθόρμητες κρίσεις πανικού και τουλάχιστον μία από αυτές τις κρίσεις πρέπει να συνοδεύεται από αγχωτική προσμονή επόμενων κρίσεων ή αλλαγών στη συμπεριφορά για τουλάχιστον 1 μήνα.

Οι ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν μια σειρά από συννοσηρές παθήσεις. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η σχέση μεταξύ της διαταραχής πανικού και της αγοραφοβίας. Η αγοραφοβία χαρακτηρίζεται από φόβο ή άγχος που σχετίζεται με την επίσκεψη σε μέρη από τα οποία είναι δύσκολο να ξεφύγει κανείς. Δεν υπάρχει μία και μοναδική απάντηση στο ερώτημα εάν η αγοραφοβία είναι ανεξάρτητη διαταραχή, αλλά δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η θεραπεία της αγοραφοβίας είναι ένα ουσιαστικό συστατικό της θεραπείας της διαταραχής πανικού. Ένα από τα κύρια προβλήματα είναι η συχνότητα με την οποία εμφανίζεται η αγοραφοβία χωρίς διαταραχή πανικού και κρίσεις πανικού. Αυτό το πρόβλημα δημιουργείται εν μέρει από επιδημιολογικά δεδομένα, σύμφωνα με τα οποία η αγοραφοβία είναι πιο συχνή από τις διαταραχές πανικού. Ωστόσο, σε αυτό το κεφάλαιο οι δύο παθήσεις εξετάζονται μαζί, καθώς υπάρχουν αμφιβολίες για την εγκυρότητα αυτών των επιδημιολογικών δεδομένων. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με αγοραφοβία υποφέρουν από κρίσεις πανικού και η αντιπανική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση της αγοραφοβίας. Ακόμα και όταν η αγοραφοβία εμφανίζεται απουσία κρίσεων πανικού, μπορεί να σχετίζεται με φόβο εμφάνισης συμπτωμάτων πανικού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια της διαταραχής πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία

Αν και η παθογένεση της διαταραχής πανικού παραμένει σε μεγάλο βαθμό ασαφής, υπάρχουν αρκετές θεωρίες. Περισσότερα είναι γνωστά για αυτή τη διαταραχή από ό,τι για οποιαδήποτε άλλη διαταραχή που συζητείται σε αυτό το κεφάλαιο. Οι ακόλουθες ενότητες εξετάζουν τις τρέχουσες θεωρίες που σχετίζονται με τη θεραπεία της διαταραχής πανικού (με ή χωρίς αγοραφοβία).

Αναπνευστικές Θεωρίες της Διαταραχής Πανικού

Μία θεωρία υποδηλώνει ότι μια αυθόρμητη κρίση πανικού είναι ένα είδος «έκτακτης ανάγκης» αντίδρασης που εμφανίζεται ως απόκριση σε μια αποτυχία στη ρύθμιση της αναπνοής. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, μια κρίση πανικού προκαλείται από αναπνευστική ανεπάρκεια μέσω της ενεργοποίησης ενός υποθετικού «κέντρου πνιγμού» στον εγκέφαλο. Το νευροανατομικό μοντέλο συνέδεσε την ανάπτυξη μιας κρίσης πανικού με υπερενεργοποίηση των δομών του εγκεφαλικού στελέχους, η οποία αντικατοπτρίζεται σε αλλαγές στις αναπνευστικές λειτουργίες, δυσλειτουργία του νοραδρενεργικού και του σεροτονινεργικού συστήματος. Σύμφωνα με αυτό το μοντέλο, άλλες εκδηλώσεις της διαταραχής πανικού σχετίζονται με δυσλειτουργία άλλων τμημάτων του εγκεφάλου: για παράδειγμα, το άγχος πρόβλεψης - με δυσλειτουργία των μεταιχμιακών δομών (για παράδειγμα, της αμυγδαλής) και η περιοριστική συμπεριφορά - με διαταραχές στον προμετωπιαίο φλοιό.

Οι αναπνευστικές θεωρίες βασίζονται σε μια σειρά από γνωστά δεδομένα που έχουν καταγραφεί σε μελέτες ενηλίκων ασθενών με διαταραχή πανικού. Πρώτον, τα παράπονα για αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ένα από τα πιο σημαντικά συστατικά της κλινικής εικόνας μιας κρίσης πανικού. Δεύτερον, τα άτομα με αναπνευστικές παθήσεις που πάσχουν από δύσπνοια έχουν πιο έντονα συμπτώματα πανικού από τους ασθενείς χωρίς δύσπνοια. Τρίτον, οι ενήλικες ασθενείς με διαταραχή πανικού συχνά έχουν αυξημένη αντίδραση άγχους όταν εκτίθενται σε παράγοντες που διεγείρουν το αναπνευστικό κέντρο, όπως διοξείδιο του άνθρακα, γαλακτικό νάτριο και δοξαπράμη, ένα διεγερτικό της καρωτίδας. Τέλος, μια αυξημένη αντίδραση άγχους αντικατοπτρίζεται στη φυσιολογία της αναπνοής: οι κρίσεις πανικού συνοδεύονται από σημαντική αύξηση του αερισμού. Έχει βρεθεί ότι ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν μια σειρά από διαταραχές στη νευρογενή ρύθμιση της αναπνοής, συμπεριλαμβανομένου του υπεραερισμού και του «χαοτικού αερισμού» κατά τη μελέτη της αναπνοής σε ειδικό θάλαμο. Αν και παραμένει ασαφές σε ποιο βαθμό αυτές οι διαταραχές της αναπνοής σχετίζονται με τη σοβαρότητα του άγχους, το γεγονός ότι παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται και κατά τη διάρκεια του ύπνου υποδηλώνει ότι δεν εξαρτώνται αποκλειστικά από γνωστικούς παράγοντες.

Το αναπνευστικό μοντέλο της διαταραχής πανικού έχει βρει εφαρμογή στη θεραπεία αυτής της πάθησης. Φάρμακα που εμποδίζουν αποτελεσματικά τις κρίσεις πανικού που προκαλούνται από τη διέγερση του αναπνευστικού κέντρου είναι επίσης αποτελεσματικά στις συνήθεις κρίσεις πανικού, ενώ φάρμακα που είναι αποτελεσματικά στη γενικευμένη διαταραχή άγχους (αλλά όχι στη διαταραχή πανικού) δεν εμποδίζουν τις κρίσεις πανικού που προκαλούνται από τη διέγερση του αναπνευστικού κέντρου. Υπάρχουν ενδείξεις για την κληρονομική φύση των διαταραχών της αναπνευστικής ρύθμισης. Σε ψυχικά υγιείς συγγενείς ασθενών με κρίσεις πανικού, διαπιστώθηκε μια παθολογική αντίδραση στην εισπνοή διοξειδίου του άνθρακα. Δεδομένης της αξιοπιστίας και της καλής αναπαραγωγιμότητας των σημειωμένων αποτελεσμάτων, οι ερευνητές συνεχίζουν να μελετούν τη σχέση μεταξύ της διαταραχής πανικού και της αναπνευστικής ρύθμισης.

Αυτόνομες Θεωρίες της Διαταραχής Πανικού

Μια στενή σχέση μεταξύ του αυτόνομου νευρικού συστήματος και της διαταραχής πανικού έχει προταθεί εδώ και καιρό. Προηγούμενες μελέτες έχουν σημειώσει μια τάση αύξησης του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με διαταραχή πανικού, ειδικά σε εργαστηριακές συνθήκες. Αυτό το αποτέλεσμα αποδόθηκε στην επίδραση του προσωπικού άγχους στην κατάσταση του ασθενούς, καθώς τέτοιες αλλαγές στην καρδιακή δραστηριότητα ανιχνεύονταν λιγότερο συχνά σε φυσικές συνθήκες. Πιο πρόσφατες μελέτες έχουν βασιστεί στη μελέτη καρδιακών δεικτών της αλληλεπίδρασης του παρασυμπαθητικού και του συμπαθητικού συστήματος και της απόκρισης στα νοραδρενεργικά φάρμακα. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι η διαταραχή πανικού μπορεί να προκύψει από ανεπαίσθητη δυσλειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος ή από διαταραχή της αλληλεπίδρασης μεταξύ τους.

Τα πιο αξιόπιστα στοιχεία για δυσλειτουργία του παρασυμπαθητικού συστήματος σε ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν ληφθεί από μελέτες μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού. Αν και τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δεν συμπίπτουν πάντα, έχει παρατηρηθεί μια τάση προς μείωση της συνιστώσας υψηλής συχνότητας της φασματικής ισχύος της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού σε ενήλικες ασθενείς με διαταραχή πανικού, υποδεικνύοντας έλλειμμα παρασυμπαθητικής επιρροής. Ωστόσο, πολύ πιο συχνά, κατά τη μελέτη της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού, αποκαλύπτονται σημάδια ανισορροπίας μεταξύ του συμπαθητικού και του παρασυμπαθητικού συστήματος με κυρίαρχη συμπαθητική επιρροή. Η διαταραχή πανικού σχετίζεται με αύξηση της αναλογίας της ισχύος των συνιστωσών χαμηλής και υψηλής συχνότητας της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού. Αυτή η αυξημένη αναλογία είναι ιδιαίτερα εμφανής σε καταστάσεις όπου η συμπαθητική δραστηριότητα ενισχύεται, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας ορθοστατικής δοκιμασίας ή της χορήγησης ιοχιμπίνης. Προκαταρκτικά δεδομένα δείχνουν ότι η επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια μιας κρίσης πανικού οφείλεται σε εξασθένηση των παρασυμπαθητικών επιρροών.

Ωστόσο, η σημασία αυτών των ευρημάτων περιορίζεται σημαντικά από τη μη εξειδίκευσή τους. Σημάδια εξασθένησης των παρασυμπαθητικών επιρροών στην ανάλυση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού αποκαλύπτονται όχι μόνο στη διαταραχή πανικού, αλλά και σε άλλες ψυχικές ασθένειες, όπως η μείζων κατάθλιψη ή η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή.

Ο ρόλος του νοραδρενεργικού συστήματος στη διαταραχή πανικού μελετάται επίσης χρησιμοποιώντας νευροενδοκρινολογικές μεθόδους. Τα πιο οριστικά αποτελέσματα ελήφθησαν χρησιμοποιώντας κλονιδίνη, έναν επιλεκτικό αγωνιστή των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων. Σε ενήλικες ασθενείς με διαταραχή πανικού, παρατηρήθηκε εξομάλυνση της καμπύλης έκκρισης αυξητικής ορμόνης σε απόκριση στη χορήγηση κλονιδίνης, υποδεικνύοντας μείωση της ευαισθησίας των υποθαλαμικών άλφα1-αδρενεργικών υποδοχέων. Δεδομένου ότι μια τέτοια απόκριση επιμένει παρά την επιτυχή θεραπεία της διαταραχής πανικού, μπορεί να θεωρηθεί δείκτης προδιάθεσης για αυτή την ασθένεια. Σε ασθενείς με διαταραχή πανικού, ανιχνεύεται επίσης αύξηση της αρτηριακής πίεσης και των επιπέδων 3-μεθοξυ-4-υδροξυφαινυλογλυκόλης (MHPG) σε απόκριση στη κλονιδίνη. Τα δεδομένα που ελήφθησαν μπορεί να υποδηλώνουν δυσλειτουργία του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδίων λόγω διαταραχής της αλληλεπίδρασής του (αποσύνδεση) με το νοραδρενεργικό σύστημα. Τα δεδομένα των δοκιμών κλονιδίνης υποδηλώνουν δυσλειτουργία του νοραδρενεργικού συστήματος, πιθανότερο τύπου δυσρύθμισης, παρά τύπου υπερκινητικότητας ή υποκινητικότητας.

Στη διαταραχή πανικού, παρατηρείται μια πιο χαοτική απόκριση MHPG στην διέγερση των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων, αλλά με την επιτυχή θεραπεία, αποκαθίσταται μια φυσιολογική απόκριση με τη μορφή μείωσης των επιπέδων MHPG σε απόκριση στην κλονιδίνη. Ενήλικες ασθενείς με διαταραχή πανικού εμφανίζουν αύξηση του άγχους σε απόκριση στη υοχιμβίνη και τους αγωνιστές των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων που διεγείρουν τον υπομέλανα τόπο. Αυτά τα δεδομένα, καθώς και τα αποτελέσματα μελετών μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού, υποδεικνύουν έναν πιθανό ρόλο της αυτόνομης δυσλειτουργίας στην παθογένεση της διαταραχής πανικού.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται δεν είναι απολύτως συγκεκριμένα: η εξομάλυνση της καμπύλης έκκρισης αυξητικής ορμόνης σε απόκριση στη χορήγηση κλονιδίνης παρατηρείται όχι μόνο στη διαταραχή πανικού, αλλά και στη μείζονα κατάθλιψη, τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή και την κοινωνική φοβία. Επιπλέον, ενήλικες ασθενείς με διαταραχή μετατραυματικού στρες εμφανίζουν αυξημένη αγχώδη απόκριση στη υοχιμβίνη, ενώ στη μείζονα κατάθλιψη και τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή παρατηρείται φυσιολογική απόκριση στη υοχιμβίνη.

Θεωρίες σεροτονίνης για τη διαταραχή πανικού

Τα πιο πειστικά δεδομένα σχετικά με τον ρόλο της σεροτονίνης στην παθογένεση της διαταραχής πανικού έχουν ληφθεί σε φαρμακολογικές μελέτες. Μεμονωμένες αναφορές από διάφορους ερευνητές ότι οι ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν προδιάθεση για την ανάπτυξη άγχους στην αρχή της θεραπείας με επιλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης επιβεβαιώθηκαν στη συνέχεια σε πιο συστηματικές μελέτες.

Παρόλο που τα αποτελέσματα δεν ήταν πάντα συνεπή, μελέτες νευροενδοκρινικών αντιδράσεων σε απόκριση στη χορήγηση σεροτονινεργικών φαρμάκων όπως η φαινφλουραμίνη, η ισαπυρόνη και η μετα-χλωροφαινυλνινεραζίνη (mCPP) αποκάλυψαν ορισμένες αλλαγές σε ασθενείς με διαταραχή πανικού. Το πιο εντυπωσιακό αποτέλεσμα ήταν η αλλαγή στην έκκριση κορτιζόλης σε απόκριση στη χορήγηση φαινφλουραμίνης και mCPP. Οι ασθενείς με διαταραχή πανικού εμφάνισαν επίσης αλλαγές στην περιεκτικότητα της πρωτεΐνης που σχετίζεται με τη σεροτονίνη στα αιμοπετάλια, αν και αυτά τα αποτελέσματα ήταν αντιφατικά. Διατυπώθηκε η υπόθεση ότι η διαταραχή πανικού σχετίζεται με την παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά της ξεροτονίνης.

Ορισμένες μελέτες σχετικά με τον ρόλο της σεροτονίνης στην παθογένεση της διαταραχής πανικού έχουν τονίσει τη σημασία των αλληλεπιδράσεων μεταξύ του σεροτονινεργικού και άλλων νευροδιαβιβαστικών συστημάτων. Συγκεκριμένα, η στενή σχέση μεταξύ του σεροτονινεργικού και του νοραδρενεργικού συστήματος υποδηλώνει μια σύνδεση μεταξύ της δυσλειτουργίας του σεροτονινεργικού συστήματος και της διαταραγμένης αυτόνομης ρύθμισης στη διαταραχή πανικού. Έτσι, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα της διαταραχής πανικού έμμεσα, μέσω της επίδρασής τους στο νοραδρενεργικό σύστημα. Απόδειξη αυτού είναι το γεγονός ότι η φλουοξετίνη, ένας εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης, είναι σε θέση να ομαλοποιήσει την χαοτική απόκριση MHPG στη χορήγηση κλονιδίνης σε ασθενείς με διαταραχή πανικού.

Θεωρία εξαρτημένων αντανακλαστικών της διαταραχής πανικού

Η ανάπτυξη μιας εξαρτημένης αντανακλαστικής φοβικής αντίδρασης σε πειραματόζωα επιτρέπει τη δημιουργία ενός εργαστηριακού μοντέλου άγχους. Για το σκοπό αυτό, δόθηκαν ουδέτερα εξαρτημένα ερεθίσματα (π.χ., μια λάμψη φωτός ή ήχου) σε ζεύγη με αρνητικά ή μη εξαρτημένα ερεθίσματα, π.χ., ένα ηλεκτρικό σοκ. Ως αποτέλεσμα, προέκυψε η ίδια φυσιολογική και συμπεριφορική αντίδραση σε απόκριση στο εξαρτημένο ερέθισμα όπως και στο μη εξαρτημένο ερέθισμα. Έχει μελετηθεί το νευρωνικό κύκλωμα που σχετίζεται με την ανάπτυξη αυτού του εξαρτημένου αντανακλαστικού. Αυτό το κύκλωμα περιλαμβάνει σωματοαισθητικές οδούς που ακολουθούν από τους εξωτερικούς υποδοχείς στον θάλαμο και τον κεντρικό πυρήνα της αμυγδαλής. Ο κεντρικός πυρήνας της αμυγδαλής δέχεται επίσης φλοιώδεις προβολές που μπορούν να ρυθμίσουν τη λειτουργία του υποφλοιώδους κυκλώματος, το οποίο διασφαλίζει κυρίως την ανάπτυξη μιας εξαρτημένης αντανακλαστικής φοβικής αντίδρασης. Οι προβολές από την περιοχή του υφαιοκάμπου και τον προμετωπιαίο φλοιό έχουν κάποια σημασία. Πιστεύεται ότι οποιαδήποτε αντίδραση άγχους, συμπεριλαμβανομένης μιας κρίσης πανικού, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της αμυγδαλής με τις δομές του εγκεφαλικού στελέχους, τα βασικά γάγγλια, τον υποθάλαμο και τις φλοιώδεις οδούς.

Η θεωρία του εξαρτημένου φόβου προτάθηκε σε σχέση με τη διαταραχή πανικού από τον LeDoux (1996). Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, τα εσωτερικά ερεθίσματα (π.χ. αυξημένη αρτηριακή πίεση ή αλλαγές στην αναπνοή) θεωρούνται εξαρτημένα ερεθίσματα που μπορούν να προκαλέσουν μια κρίση πανικού. Έτσι, μια κρίση πανικού μπορεί να προκύψει από την ενεργοποίηση νευρωνικών οδών που μεσολαβούν στην εξαρτημένη φοβική απόκριση σε απόκριση σε φυσιολογικές διακυμάνσεις στις φυσιολογικές λειτουργίες. Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι οι εγκεφαλικές δομές που μεσολαβούν στην εξαρτημένη φοβική απόκριση σε πειραματόζωα μπορεί επίσης να εμπλέκονται και στους ανθρώπους. Αυτή η θεωρία έχει υποστηριχθεί από δεδομένα νευροαπεικόνισης, τα οποία έχουν αποκαλύψει δυσλειτουργία δομών που προεξέχουν στην αμυγδαλή, ιδιαίτερα στον προμετωπιαίο φλοιό και τον ιππόκαμπο, σε ασθενείς με διαταραχή πανικού. Το γεγονός ότι ένα εξαρτημένο αντανακλαστικό μπορεί να αναπτυχθεί με βάση την αναπνευστική και φυσιολογική απόκριση στην εισπνοή διοξειδίου του άνθρακα υποστηρίζει επίσης αυτό το μοντέλο. Η αγοραφοβία μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως μια μορφή εξαρτημένης αντανακλαστικής φοβικής αντίδρασης, με τις κρίσεις πανικού να παίζουν τον ρόλο ενός μη εξαρτημένου ερεθίσματος στο σχηματισμό του φόβου. Για να μελετηθούν οι μηχανισμοί ανάπτυξης κρίσης πανικού, προτάθηκε ένα μοντέλο συναισθηματικά ενισχυμένου αντανακλαστικού ξαφνιάσματος, αλλά τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν ασαφή.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Γνωστικές Θεωρίες της Διαταραχής Πανικού

Οι περισσότεροι ειδικοί αναγνωρίζουν ότι υπάρχει μια ισχυρή βιολογική συνιστώσα στις κρίσεις πανικού, αλλά διαφωνούν ως προς το τι προκαλεί την πάθηση. Κάποιοι πιστεύουν ότι η αιτία μπορεί να είναι γνωστικοί παράγοντες.

Υποτίθεται ότι μια σειρά από γνωστικούς παράγοντες επηρεάζουν την ανάπτυξη των κρίσεων πανικού. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με διαταραχή πανικού χαρακτηρίζονται από αυξημένη ευαισθησία στο άγχος και μειωμένο όριο αντίληψης σημάτων από τα εσωτερικά όργανα. Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από το γεγονός ότι τα άτομα με ευαισθησία στο άγχος αναφέρουν μεγαλύτερο αριθμό συμπτωμάτων όταν το άγχος προκαλείται από σωματική άσκηση. Ταυτόχρονα, αυτή η θεωρία δεν έχει λάβει σημαντική επιβεβαίωση σε πειράματα με βιοανάδραση, όταν τα άτομα ήταν σε θέση να ελέγχουν τους φυσιολογικούς τους δείκτες, όπως τον καρδιακό ρυθμό.

Μια άλλη θεωρία, σχετική με την προαναφερθείσα, υποδηλώνει ότι τα άτομα με διαταραχή πανικού τείνουν να «καταστροφολογούν» (να σκέφτονται καταστροφικά), ειδικά σε καταστάσεις που δεν μπορούν να ελέγξουν πλήρως. Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από έρευνες που δείχνουν ότι η εκμάθηση του ελέγχου μιας κατάστασης επηρεάζει την ευαισθησία σε ερεθίσματα που πυροδοτούν κρίσεις πανικού.

Ορισμένες θεωρίες υποδηλώνουν ότι το άγχος αποχωρισμού, ιδιαίτερα στην παιδική ηλικία, προδιαθέτει για την ανάπτυξη διαταραχής πανικού. Αυτές οι θεωρίες υποστηρίζονται από μια σειρά μελετών, αν και τα αποτελέσματα δεν έχουν πάντα αναπαραχθεί. Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι ο αποχωρισμός από ένα άτομο που συμβόλιζε την ασφάλεια επηρέασε την εμφάνιση κρίσεων πανικού ως απόκριση στην εισπνοή διοξειδίου του άνθρακα. Έτσι, υπάρχει μια τάση ενσωμάτωσης σύγχρονων εκδοχών των γνωστικών θεωριών με τις βιολογικές θεωρίες που περιγράφονται παραπάνω.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Η πορεία της διαταραχής πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία

Η διαταραχή πανικού συνήθως ξεκινά στην εφηβεία ή την νεαρή ενήλικη ζωή, αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με έναρξη στην παιδική ηλικία και την ενήλικη ζωή. Διατίθενται μόνο πρόχειρα δεδομένα για την πορεία της διαταραχής πανικού. Πιο αξιόπιστα δεδομένα μπορούν να ληφθούν μόνο μέσω προοπτικών επιδημιολογικών μελετών, ενώ οι αναδρομικές και κλινικές μελέτες συχνά παρέχουν ανακριβή δεδομένα που είναι δύσκολο να ερμηνευθούν. Δεδομένα που λαμβάνονται από αναδρομικές και κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η διαταραχή πανικού έχει κυμαινόμενη πορεία με μεταβλητό αποτέλεσμα. Περίπου το ένα τρίτο έως το ήμισυ των ασθενών είναι ψυχικά υγιείς κατά την παρακολούθηση και οι περισσότεροι ζουν σχετικά φυσιολογική ζωή παρά τις διακυμάνσεις στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων ή την παρουσία υποτροπών. Οι χρόνιες διαταραχές συνήθως περιλαμβάνουν εναλλασσόμενες εξάρσεις και υφέσεις, αντί για ένα σταθερό επίπεδο συμπτωμάτων. Οι κλινικοί γιατροί εξετάζουν συχνότερα ασθενείς κατά την έναρξη της διαταραχής ή κατά τη διάρκεια περιόδων έξαρσης. Επομένως, κατά την εξέταση ενός ασθενούς με κρίσεις πανικού, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνονται λεπτομερείς αναμνηστικές πληροφορίες σχετικά με τα προηγούμενα συμπτώματα. Είναι απαραίτητο να ενημερωθείτε για τα αποτελέσματα των εξετάσεων που πραγματοποιήθηκαν, τις κλήσεις στο ασθενοφόρο ή τις επείγουσες νοσηλείες λόγω ανεξήγητων σωματικών συμπτωμάτων, καθώς και για φάρμακα ή ναρκωτικές ουσίες που μπορεί να έχει χρησιμοποιήσει ο ασθενής.

Διαγνωστικά κριτήρια για την κρίση πανικού

Μια σαφώς καθορισμένη περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας, συνοδευόμενη από τουλάχιστον τέσσερα από τα ακόλουθα συμπτώματα, που ξεκινούν ξαφνικά και κορυφώνονται μέσα σε 10 λεπτά

1. Αίσθημα παλμών, αίσθημα χτυποκάρδιου ή αυξημένος καρδιακός ρυθμός
2. Ιδρωμα
3. Τρέμουλο ή ρίγη
4. Αίσθημα δύσπνοιας ή δύσπνοιας
5. Αίσθημα ασφυξίας
6. Πόνος ή δυσφορία στο στήθος
7. Ναυτία ή δυσφορία στην κοιλιά
8. Αίσθημα ζάλης και αστάθειας
9. Αποπραγματοποίηση (αίσθημα μη πραγματικότητας αυτού που συμβαίνει) ή αποπροσωποποίηση (αποξένωση από τον εαυτό)
10. Φόβος απώλειας ελέγχου ή τρέλας
11. Φόβος θανάτου
12. Παραισθησία
13. Κύματα θερμότητας ή κρύου

Σημείωση: Η κρίση πανικού δεν έχει συγκεκριμένο κωδικό· η διαταραχή στην οποία εμφανίζονται οι κρίσεις πανικού κωδικοποιείται (π.χ. 200.21 - διαταραχή πανικού χωρίς αγοραφοβία).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για την αγοραφοβία

• Άγχος για το γεγονός ότι βρίσκεται σε μέρη ή καταστάσεις από τις οποίες μπορεί να είναι δύσκολο (ή άβολο) να ξεφύγει ή όπου δεν μπορεί να παρασχεθεί βοήθεια σε περίπτωση απροσδόκητης ή περιστασιακής κρίσης πανικού ή συμπτωμάτων πανικού. Οι φόβοι στην αγοραφοβία συνήθως σχετίζονται με συγκεκριμένες ομάδες καταστάσεων, όπως το να είναι κανείς μόνος έξω από το σπίτι, να βρίσκεται σε πλήθος, να στέκεται σε ουρά, να βρίσκεται σε γέφυρα ή να επιβαίνει σε λεωφορείο, τρένο ή αυτοκίνητο.

Εάν ο ασθενής αποφεύγει μόνο μία ή περισσότερες συγκεκριμένες καταστάσεις, τότε θα πρέπει να διαγνωστεί μια συγκεκριμένη φοβία· εάν η αποφυγή περιορίζεται μόνο σε καταστάσεις επικοινωνίας, τότε διαγιγνώσκεται κοινωνική φοβία.

• Ο ασθενής αποφεύγει ορισμένες καταστάσεις (για παράδειγμα, περιορίζει τις διαδρομές πεζοπορίας) ή κατά την είσοδό του σε αυτές βιώνει έντονη δυσφορία ή ανησυχίες για την πιθανή εμφάνιση κρίσης πανικού ή συμπτωμάτων πανικού ή επιμένει να συνοδεύεται από άλλο άτομο.
• Το άγχος ή η φοβική αποφυγή δεν εξηγείται καλύτερα από την παρουσία άλλων ψυχικών διαταραχών, όπως η κοινωνική φοβία (αν ο ασθενής αποφεύγει μόνο κοινωνικές καταστάσεις και φοβάται μήπως ντραπεί), οι συγκεκριμένες φοβίες (αν ο ασθενής αποφεύγει μόνο μία συγκεκριμένη κατάσταση, όπως η οδήγηση σε ασανσέρ), η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (για παράδειγμα, αν η αποφυγή οφείλεται σε ιδεοψυχαναγκαστικούς φόβους μόλυνσης ή μόλυνσης), η διαταραχή μετατραυματικού στρες (αν αποφεύγονται ερεθίσματα που σχετίζονται με σοβαρό ψυχολογικό τραύμα) ή η διαταραχή άγχους αποχωρισμού (αν είναι δυνατόν, αποφεύγεται ο αποχωρισμός από το σπίτι ή τους συγγενείς).

Σημείωση: Η αγοραφοβία δεν έχει συγκεκριμένο κωδικό· η διαταραχή που προκαλεί την αγοραφοβία κωδικοποιείται (π.χ. 300.21 - διαταραχή πανικού με αγοραφοβία ή 200.22 - αγοραφοβία χωρίς διαταραχή πανικού).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διαφορική διάγνωση διαταραχής πανικού

Η διάγνωση ξεκινά με μια λεπτομερή αναγνώριση των συμπτωμάτων που περιγράφονται παραπάνω. Είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα άλλων ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα. Όπως και άλλες αγχώδεις διαταραχές, η διαταραχή πανικού συχνά συνδυάζεται όχι μόνο με αγοραφοβία, αλλά και με άλλες ψυχικές διαταραχές αγχώδους και καταθλιπτικής φύσης. Οι συννοσηρές καταστάσεις περιλαμβάνουν ειδικές και κοινωνικές φοβίες, γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, μείζονα κατάθλιψη, εθισμό σε ναρκωτικά, διπολική διαταραχή και αυτοκτονική συμπεριφορά. Ο υψηλός βαθμός συννοσηρότητας μεταξύ αγχωδών και καταθλιπτικών διαταραχών μπορεί προφανώς να εξηγηθεί εν μέρει από τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού των ασθενών που παραπέμπονται σε ειδικούς, αλλά η συννοσηρότητα μεταξύ αυτών των καταστάσεων αποκαλύπτεται και σε επιδημιολογικές μελέτες.

Η διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία θα πρέπει να διαφοροποιείται από αυτές τις συννοσηρές καταστάσεις. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν οι κρίσεις είναι αυθόρμητες ή προκαλούνται από μια συγκεκριμένη κατάσταση που φοβάται ο ασθενής. Οι ασθενείς περιγράφουν τις αυθόρμητες κρίσεις πανικού ως συμβαίνουν «εν μέσω τέλειας υγείας» ή «σαν κεραυνός εν αιθρία». Ταυτόχρονα, ένας ασθενής με κοινωνική φοβία μπορεί να έχει μια κρίση πανικού πριν από μια δημόσια ομιλία, ένας ασθενής με διαταραχή μετατραυματικού στρες μπορεί να έχει μια κρίση που προκαλείται από οδυνηρές αναμνήσεις και ένας ασθενής με μια συγκεκριμένη φοβία μπορεί να έχει μια κρίση που προκαλείται από μια συγκεκριμένη κατάσταση που του προκαλεί φόβο.

Έχοντας διαπιστωθεί η αυθόρμητη φύση των κρίσεων πανικού, θα πρέπει να διευκρινιστεί η συχνότητα και η σοβαρότητά τους. Οι μεμονωμένες αυθόρμητες κρίσεις πανικού είναι συχνές στους ενήλικες, αλλά η διάγνωση της διαταραχής πανικού γίνεται μόνο με την παρουσία πολλαπλών επαναλαμβανόμενων κρίσεων πανικού. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την παρουσία εμφανούς άγχους που βιώνει ο ασθενής σε σχέση με τις κρίσεις, ενώ θα πρέπει είτε να έχει αγχωτικές ανησυχίες για πιθανή επανάληψη των κρίσεων είτε να επιδεικνύει περιοριστική συμπεριφορά που στοχεύει στη μείωση των πιθανών δυσμενών επιπτώσεων των κρίσεων. Η διαφορική διάγνωση με τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή μπορεί επίσης να είναι δύσκολη. Μια κλασική κρίση πανικού χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη και σύντομη διάρκεια (συνήθως όχι περισσότερο από 10-15 λεπτά) - αυτή είναι η κύρια διαφορά από τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, στην οποία το άγχος αυξάνεται και μειώνεται πιο αργά.

Ωστόσο, αυτή η διάκριση δεν είναι πάντα εύκολη, καθώς μια κρίση πανικού ακολουθείται μερικές φορές από διάχυτο άγχος, το οποίο μπορεί να υποχωρήσει αργά. Σοβαρό άγχος μπορεί να παρατηρηθεί σε πολλές ψυχικές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των ψυχώσεων και των συναισθηματικών διαταραχών, αλλά μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να διαφοροποιηθεί η διαταραχή πανικού από άλλες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις. Το κύριο πράγμα στη διαφορική διάγνωση είναι η ανάλυση της πορείας των ψυχοπαθολογικών συμπτωμάτων. Εάν οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις πανικού εμφανίζονται μόνο στο πλαίσιο μιας άλλης ψυχικής διαταραχής, τότε η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει κυρίως στην υποκείμενη νόσο. Αλλά ταυτόχρονα, τα φάρμακα θα πρέπει να επιλέγονται με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι επίσης αποτελεσματικά για τη διαταραχή πανικού. Για παράδειγμα, οι κρίσεις πανικού μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια επεισοδίων μείζονος κατάθλιψης, για τα οποία συνταγογραφούνται τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς μονοαμινοξειδάσης ή επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Όλα αυτά τα φάρμακα είναι επίσης αποτελεσματικά για τη διαταραχή πανικού. Κατά κανόνα, η διαταραχή πανικού θα πρέπει να διαγιγνώσκεται μόνο όταν οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις πανικού δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλη ψυχική διαταραχή που έχει ο ασθενής.

Η διαταραχή πανικού (με ή χωρίς αγοραφοβία) θα πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από σωματικές ασθένειες που μπορεί να εμφανίζονται με παρόμοια συμπτώματα. Οι κρίσεις πανικού μπορεί να εμφανιστούν σε μια σειρά από ενδοκρινικές ασθένειες, όπως ο υποθυρεοειδισμός, η θυρεοτοξίκωση, ο υπερπαραθυρεοειδισμός και το φαιοχρωμοκύτωμα. Τα επεισόδια υπογλυκαιμίας με ινσουλίνωμα συνοδεύονται επίσης από συμπτώματα πανικού και άλλα σημάδια βλάβης του νευρικού συστήματος. Σε αυτούς τους ασθενείς, μια ενδελεχής κλινική εξέταση συστημάτων και οργάνων, οι βιοχημικές εξετάσεις αίματος και οι ενδοκρινολογικές εξετάσεις συνήθως αποκαλύπτουν σημάδια ενδοκρινικής δυσλειτουργίας. Αν και αυτές οι καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν σχεδόν τα ίδια συμπτώματα με την ιδιοπαθή διαταραχή πανικού, η ενδοκρινική δυσλειτουργία είναι εξαιρετικά σπάνια χωρίς άλλες σωματικές εκδηλώσεις. Τα συμπτώματα της διαταραχής πανικού μπορεί επίσης να εμφανιστούν με οργανική παθολογία του κεντρικού νευρικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της επιληψίας, της αιθουσαίας πάθειας, των όγκων, καθώς και υπό την επήρεια ναρκωτικών ή ναρκωτικών. Μια ενδελεχής εξέταση μπορεί να αποκαλύψει σημάδια νευρολογικής ασθένειας. Η ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) και η νευροαπεικόνιση (αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία) δεν ενδείκνυνται σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά εάν υπάρχει υποψία νευρολογικής νόσου, αυτές οι μέθοδοι, καθώς και η συμβουλή νευρολόγου, θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο σύμπλεγμα εξετάσεων. Έτσι, εάν πριν από μια κρίση πανικού προηγείται αύρα και η σύγχυση επιμένει μετά από αυτήν, είναι απαραίτητη μια λεπτομερής νευρολογική εξέταση και ΗΕΓ. Σε περίπτωση νεοανακαλυφθέντων νευροψυχολογικών διαταραχών ή εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων, απαιτείται συμβουλή νευρολόγου. Οι καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, των αποφρακτικών βρογχοπνευμονικών παθήσεων, του βρογχικού άσθματος, μπορούν να προκαλέσουν φυτικά συμπτώματα και αυξανόμενο άγχος, τα οποία μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τις εκδηλώσεις της διαταραχής πανικού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα σημάδια σωματικής νόσου βοηθούν στη σωστή διάγνωση.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]