Ανδρικές στενώσεις ουρήθρας

Η στένωση της ανδρικής ουρήθρας είναι μια πολυαιτιολογική αποφρακτική βλάβη που επηρεάζει το ουρηθρικό επιθήλιο, το σπογγώδες σώμα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τους παραουρηθρικούς ιστούς.

Λόγω των ουλωτικών αλλαγών στους ιστούς στα τοιχώματα της ουρήθρας, η διάμετρος του αυλού στενεύει.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα των στενώσεων της ουρήθρας σχετίζεται άμεσα με την κοινωνικοοικονομική και πολιτιστική κατάσταση της κοινωνίας. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η συχνότητα των τραυματικών και φλεγμονωδών στενώσεων της ουρήθρας είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στις αναπτυσσόμενες και ιδιαίτερα στις φτωχές χώρες. Αντίθετα, στις ανεπτυγμένες χώρες η νόσος αυτή εμφανίζεται μετά από ουρολοίμωξη και οπισθοδρομική ρήξη. Οι στρατιωτικές επιχειρήσεις προκαλούν τραυματισμούς από πυροβολισμούς και μαχαιριές στην ανδρική ουρήθρα. Τα πολιτισμικά χαρακτηριστικά των λαών (εισαγωγή ξένων σωμάτων στην ουρήθρα) καθορίζουν τη συχνότητα των στενώσεων της ουρήθρας στο πέος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες ανδρικές στενώσεις ουρήθρας

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ανατομία της ουρήθρας

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ανατομική Ταξινόμηση, η ανδρική ουρήθρα χωρίζεται σε τρία τμήματα:

• προστατικός (προστατικός), που διέρχεται από τον προστάτη.
• μεμβρανώδης (μεμβρανώδης), που περιβάλλεται από το ουρογεννητικό διάφραγμα.
• σπογγώδες (σπογγώδες), που βρίσκεται από το ουρογεννητικό διάφραγμα έως το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας.

Λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά των στενώσεων διαφόρων τμημάτων της ουρήθρας και τα χαρακτηριστικά των χειρουργικών τακτικών και τεχνικών για τη θεραπεία τους, είναι ακατάλληλο να χρησιμοποιηθεί μια πιο λεπτομερής ανατομική ταξινόμηση:

• προστατική ουρήθρα;
• μεμβρανώδες τμήμα της ουρήθρας.
• βολβώδες μέρος της ουρήθρας.
• ουρήθρα του πέους;
• αδενικό μέρος της ουρήθρας.

Κάθε τμήμα της ουρήθρας έχει τα δικά του ιστολογικά χαρακτηριστικά δομής που καθορίζουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά εμφάνισης και πορείας των ουρηθρικών στενώσεων. Έτσι, οι στενώσεις του προστατικού τμήματος της ουρήθρας εμφανίζονται μόνο με την ανάπτυξη ολικής ή περιουρηθρικής ίνωσης του προστάτη. Κατά συνέπεια, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις σε προστατική στένωση περιλαμβάνουν και χειρουργική επέμβαση στον προστάτη. Οι στενώσεις του μεμβρανώδους τμήματος της ουρήθρας σχετίζονται πάντα με βλάβη σε κάποιο βαθμό του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας, επομένως οι ανοιχτές και ενδοσκοπικές επεμβάσεις σε αυτήν την περιοχή σχετίζονται με τον κίνδυνο ακράτειας ούρων.

Νέες γνώσεις σχετικά με την ιστολογία του σπογγώδους σώματος και του αγγειακού του συστήματος εξηγούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των στενώσεων αυτής της εντόπισης, την τάση τους να εξαπλώνονται κατά μήκος του τοιχώματος της ουρήθρας, την ανάπτυξη επιπλοκών και υποτροπών. Έχει διαπιστωθεί ότι το σπογγώδες σώμα των βολβωδών και πεϊκών τμημάτων της ουρήθρας είναι ένα εκτεταμένο φλεβικό πλέγμα και μεταξύ των τοιχωμάτων πολλών φλεβών βρίσκονται οι κενοειδείς κόλποι, η άμεση σύνδεση των οποίων με τα αρτηρίδια της βολβώδους αρτηρίας {a. bulbaris) εξηγεί την άμεση ανέγερση του βολβού του πεϊκού τμήματος της ουρήθρας στο σύνολό του, καθώς και της κεφαλής του πέους σε απόκριση σε κατάλληλα ερεθίσματα.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η σπογγώδης ίνωση σε φλεγμονώδεις στενώσεις του υποδιαφραγματικού τμήματος της ουρήθρας είναι συνέπεια της φλεβίτιδας και της περιφλεβίτιδας του σπογγώδους σώματος: μια διαδικασία που δεν έχει ποτέ σαφή όρια, αλλά εξελίσσεται ενεργά σε πολλούς ασθενείς. Σε κάποιο βαθμό, αυτό εξηγεί την εξέλιξη της σπογγοϊνώσεως, δηλαδή την επέκταση των ορίων της στένωσης, ακόμη και μετά από επιτυχή ουρηθροπλαστική. Αυτό εξηγεί επίσης την αναποτελεσματικότητα της εσωτερικής οπτικής ουρηθροτομής και της εκτομής της ουρήθρας με τυπική αναστόμωση σε φλεγμονώδεις στενώσεις της ουρήθρας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Τι προκαλεί στενώσεις ουρήθρας στους άνδρες;

Οποιαδήποτε βλάβη του επιθηλίου της ουρήθρας και του σπογγώδους σώματος, που έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό ουλής, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη στένωσης της ουρήθρας.

Σήμερα, οι περισσότερες στενώσεις είναι τραυματικής προέλευσης. Έτσι, αμβλύ ή ανοιχτό τραύμα στον πυελικό δακτύλιο (κατάγματα των ηβικών και ισχιακών οστών, ρήξεις της σύμφυσης και των λαγόνιων-ιερών αρθρώσεων) προκαλούν βλάβη στο μεμβρανώδες τμήμα της ουρήθρας (ρήξη απόσπασης ως αποτέλεσμα πολυκατευθυντικών ρήξεων των μυών και των τενόντων του ουρογεννητικού διαφράγματος, με το οποίο συνδέεται στενά η βλεννογόνος μεμβράνη της ουρήθρας).

Επιπλέον, η βλάβη στην ουρήθρα μπορεί να προκληθεί από άμεση πρόσκρουση σε κάταγμα οστού. Από την άλλη πλευρά, το άμεσο τραύμα στο περίνεο μπορεί να συνοδεύεται από βλάβη στην βολβώδη ουρήθρα από σύνθλιψη του ιστού μεταξύ των ηβικών οστών και ενός εξωτερικού τραυματικού παράγοντα.

Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει επίσης ιατρογενή τραύματα που σχετίζονται με ενδοουρηθρικούς χειρισμούς (καθετηριασμός, ουρηθρίτιδα, ενδοσκόπηση, ενδοσκοπική χειρουργική), καθώς και με ανεπιτυχή αποτελέσματα ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης στην ουρήθρα για υποσπαδία και επισπαδία.

Συμπτώματα ανδρικές στενώσεις ουρήθρας

Οι στενώσεις της ουρήθρας χαρακτηρίζονται από συμπτώματα παθήσεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και είναι κλινικά διαφορετικές από άλλες αποφρακτικές βλάβες.

Το πιο συχνό και ιδιαίτερα σημαντικό σύμπτωμα είναι η αδύναμη ροή ούρων. Με την αργά εξελισσόμενη, σταδιακή ανάπτυξη της νόσου, κυριαρχούν τα συμπτώματα ούρησης, στη συνέχεια προστίθενται τα συμπτώματα μετά την ούρηση και τα αθροιστικά συμπτώματα εμφανίζονται αργότερα από άλλα.

Σε ιατρογενείς και φλεγμονώδεις στενώσεις της ουρήθρας (μετά από ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση, χειρουργική επέμβαση στο πέος, χρήση ουρηθρικού καθετήρα), ο πόνος μπορεί να εκδηλωθεί τόσο κατά την ούρηση όσο και κατά τη στύση και την εκσπερμάτιση. Ο πόνος είναι ιδιαίτερα έντονος με την ανάπτυξη πυωδών-καταστροφικών επιπλοκών (αποστήματα, συρίγγια κ.λπ.).

Η κλινική εικόνα των τραυματικών στενώσεων της ουρήθρας χαρακτηρίζεται από συμπτώματα συνοδών τραυματισμών (πυελικά οστά, ορθό) και τις επιπλοκές τους (σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου, ανικανότητα κ.λπ.).

Έντυπα

Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες των ουρηθρικών στενώσεων, χρησιμοποιούνται συνήθως οι ακόλουθες επιλογές ταξινόμησης.

Με αιτιολογικό παράγοντα:

• τραυματική, συμπεριλαμβανομένης της ιατρογενούς.
• φλεγμονώδης, συμπεριλαμβανομένης της ιατρογενούς.
• εκ γενετής;
• ιδιοπαθής.

Σχόλια: η ιατρογενής στένωση δεν ξεχωρίζεται ξεχωριστά, καθώς μπορεί να είναι τραυματική και φλεγμονώδης στη γένεσή της.

Σύμφωνα με την παθομορφολογία:

• πρωτοπαθής (απλή, προηγουμένως αθεράπευτη)
• επιπλεγμένο (υποτροπή, συρίγγια, αποστήματα κ.λπ.).

Σχόλια: η υποτροπιάζουσα στένωση δεν ξεχωρίζεται ξεχωριστά, καθώς από μόνη της αποτελεί ήδη επιπλοκή δομικής νόσου της ουρήθρας.

Με βάση τον εντοπισμό:

1. στένωση του προστάτη;
2. μεμβρανώδης στένωση;
3. στένωση του βολβού;
4. στένωση του πέους;
5. κεφαλοειδής στένωση;
6. σκαφοειδής στένωση;
7. στένωση του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας.

Κατά μήκος:

• κοντό (<2 cm);
• μήκος (>2 cm);
• υποσυνολικό σπογγώδες (βλάβη στο 75-90% του σπογγώδους τμήματος της ουρήθρας).
• ολικό σπογγώδες (βλάβη σε ολόκληρο το σπογγώδες τμήμα της ουρήθρας)
• συνολική (βλάβη σε ολόκληρη την ουρήθρα).

Κατά ποσότητα:

• μονόκλινο;
• πολλαπλούς.

Ανά βαθμό στένωσης:

• ήπια (ο αυλός στενεύει στο 50%).
• μέτρια (ο αυλός στενεύει έως και 75%).
• σοβαρή (ο αυλός στενεύει κατά περισσότερο από 75%).
• εξάλειψη (έλλειψη αυλού).

[ 15 ]

Διαγνωστικά ανδρικές στενώσεις ουρήθρας

Οι κύριες μέθοδοι για τη διάγνωση της στένωσης της ουρήθρας περιλαμβάνουν:

1. ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς και του ιστορικού του:
2. εξέταση και ψηλάφηση του πέους, της ουρήθρας, του όσχεου και του περινέου.
3. ψηφιακή εξέταση του πρωκτικού πόρου, του προστάτη και των ορθικών τοιχωμάτων.
4. ανάδρομη ουρηθρογραφία;
5. ορθόδρομη κυστεοουρηθρογραφία.

Γενικές κλινικές εξετάσεις ούρων και αίματος, βιοχημική εξέταση αίματος, ιδίως προσδιορισμός της συγκέντρωσης κρεατινίνης ορού.

Η ανάδρομη ουρηθρογραφία εκτελείται από τον χειρουργό που είναι υπεύθυνος για τη θεραπεία του ασθενούς. Η μέθοδος επιτρέπει τον προσδιορισμό της θέσης, του βαθμού και της έκτασης της στένωσης, διατηρώντας παράλληλα τη βατότητα της ουρήθρας για το σκιαγραφικό. Σε περίπτωση απόφραξης, απεικονίζεται μόνο το περιφερικό όριο της βλάβης. Και στις δύο περιπτώσεις, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί άμεσα ορθόδρομη (ουρητική) κυστεοουρηθρογραφία.

Εάν η ουρήθρα είναι βατή, το σκιαγραφικό μέσο γεμίζει το υπερσυσταλτικό τμήμα της ουρήθρας και απεικονίζει τον βαθμό διαστολής της τελευταίας.

Στην περίπτωση απόφραξης ουρήθρας και κυστεοστομίας, κατά τη διάρκεια της τάσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, το σκιαγραφικό υλικό γεμίζει το εγγύς τμήμα της ουρήθρας μέχρι τη στένωση, γεγονός που θα επιτρέψει τον προσδιορισμό της έκτασης της απόφραξης. Η αδυναμία απεικόνισης του εγγύς τμήματος της ουρήθρας με αυτόν τον τρόπο καθιστά σκόπιμη τη διέλευση ενός μπουγκιού Guyon μέσω του συριγγίου και του αυχένα της ουροδόχου κύστης στην προστατική ουρήθρα, γεγονός που βοηθά επίσης στον χαρακτηρισμό της έκτασης της απόφραξης.

Έτσι, η ουρηθρογραφία επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να προσδιοριστεί η στένωση της ουρήθρας, η θέση της και ο βαθμός στένωσης, να εντοπιστούν επιπλοκές (συρίγγια, πέτρες, εκκολπώματα κ.λπ.). Οι πληροφορίες που λαμβάνονται είναι συνήθως επαρκείς για την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας (παρατήρηση, ουρηθρογραφία, ενδοσκοπική ή ανοιχτή χειρουργική επέμβαση) και ακόμη και μιας χειρουργικής μεθόδου θεραπείας (εκτομή ή ουρηθροπλαστική).

[ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία ανδρικές στενώσεις ουρήθρας

Ο κύριος στόχος είναι η πλήρης ίαση της στένωσης της ουρήθρας και των επιπλοκών της. Ωστόσο, η επίτευξη αυτού του στόχου είναι αδύνατη σε ορισμένες περιπτώσεις.

1. Η απροθυμία του ασθενούς να υποβληθεί σε σύνθετη πλαστική χειρουργική επέμβαση και η επιλογή του ασθενούς για μια παρηγορητική θεραπευτική επιλογή.
2. Η παρουσία πολλαπλών και σοβαρών υποτροπών της νόσου, εξαιρουμένης της πιθανότητας ριζικής ανακατασκευής της ουρήθρας.
3. Η θεραπεία της στένωσης της ουρήθρας δεν συνοδεύεται πάντα από τη δυνατότητα εξάλειψης επιπλοκών (στειρότητα, χρόνια λοίμωξη του προστάτη ή του ουροποιητικού συστήματος, ουρολιθίαση κ.λπ.).

Άλλοι στόχοι:

1. βελτιωμένη ούρηση;
2. βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Πρόληψη

Η πρόληψη των φλεγμονωδών στενώσεων της ουρήθρας συνίσταται στην έγκαιρη και επαρκή θεραπεία της οξείας ουρηθρίτιδας, κυρίως γονοκοκκικής προέλευσης. Σε περίπτωση τραυματικών ρήξεων της ουρήθρας, το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να ακολουθεί αυστηρά το πρότυπο επείγουσας χειρουργικής φροντίδας, το οποίο σίγουρα θα δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για το βέλτιστο αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας μελλοντικών στενώσεων της ουρήθρας.

Η υψηλή ποιότητα της διουρηθρικής ενδοσκοπικής χειρουργικής του κατώτερου και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, καθώς και η υψηλή κουλτούρα εργασίας του ιατρικού προσωπικού με ουρηθρικούς καθετήρες, αποτελούν πραγματικά μέτρα για την πρόληψη των ιατρογενών στενώσεων της ουρήθρας.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Πρόβλεψη

Οι βραχείες τραυματικές μεμβρανώδεις και βολβώδεις στενώσεις της ουρήθρας είναι ιάσιμες σε περισσότερο από 95% των περιπτώσεων με εκτομή του ουλώδους τμήματος με αναστόμωση από άκρο σε άκρο της ουρήθρας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά την εκτομή, είναι απαραίτητη η αναστομωτική ουρηθροπλαστική με ελεύθερο μόσχευμα ή αγγειωμένο κρημνό. Οι στενώσεις του πέους και οι μακριές ουρηθρικές στενώσεις των βολβωδών τμημάτων είναι ιάσιμες σε 85-90% των περιπτώσεων με ουρηθροπλαστική υποκατάστασης.

Τα καλύτερα πλαστικά υλικά είναι το δέρμα του πέους, ο στοματικός βλεννογόνος και η κολπική μεμβράνη. Οι περίπλοκες και υποτροπιάζουσες στενώσεις μπορεί να απαιτούν πολυβάθμιες επεμβάσεις. Η αποκατάσταση της προστατικής ουρήθρας σχετίζεται με τον κίνδυνο ακράτειας ούρων, ενώ η πλαστική χειρουργική της βαλάνου της ουρήθρας με πιθανά αισθητικά ελαττώματα.

Η επίτευξη μέγιστης αποτελεσματικότητας στη θεραπεία των στενώσεων της ουρήθρας δεν είναι πάντα δυνατή λόγω της ανάπτυξης ορισμένων επιπλοκών, η πρόληψη και η θεραπεία των οποίων αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας.

Απαιτούνται τεχνικές βελτιώσεις στην ουρηθρική χειρουργική, αλλά μια σημαντική ανακάλυψη μπορεί να προέλθει από την ανάπτυξη ελεύθερων ουρηθρικών μοσχευμάτων που προέρχονται από καλλιέργεια ιστών ασθενών.

Στο εγγύς μέλλον, ο αριθμός των στενώσεων της ουρήθρας στους άνδρες δεν θα μειωθεί λόγω διαφόρων παραγόντων (τραυματισμός, λοιμώξεις, ιατρογενέσεις). Γι' αυτό και οι στενώσεις της ουρήθρας θα παραμείνουν ένα πιεστικό ουρολογικό πρόβλημα για μεγάλο χρονικό διάστημα.

[ 23 ]