Ρήξεις του μυοκαρδίου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η συχνότητα των ρήξεων του ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας στο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι από 1% έως 4%, αποτελεί τη 2η αιτία θανάτου των ασθενών στο νοσοκομείο (μετά από καρδιογενές σοκ) και κατά την νεκροψία, οι ρήξεις του ελεύθερου τοιχώματος της καρδιάς ανιχνεύονται στο 10-20% των θανόντων. Κλινικά, διακρίνονται τρεις παραλλαγές της πορείας της ρήξης του ελεύθερου τοιχώματος:

1. Μια ξαφνική αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP) και μια πτώση της αρτηριακής πίεσης με απώλεια συνείδησης - οξεία αιμοταμπονάδα. Ο θάνατος επέρχεται μέσα σε λίγα λεπτά. Αυτή η παραλλαγή είναι η πιο συχνή. Συχνά παρατηρείται ψευδής ηλεκτρομηχανική αποσύνδεση: ΗΚΓ εγγραφή χωρίς σφυγμό, καθώς το αίμα κατά τη συστολή δεν εισέρχεται στην αορτή, αλλά στην περικαρδιακή κοιλότητα.
2. Υποξεία πορεία - μέσα σε λίγες ώρες με κλινική εικόνα καρδιακού επιπωματισμού («αργή ρήξη του μυοκαρδίου»).
3. Η λιγότερο συχνή είναι η ρήξη του ελεύθερου τοιχώματος με σχηματισμό του λεγόμενου ψευδοανευρύσματος (χωρίς αιμοπερικάρδιο). Σε αυτή την περίπτωση, η υποπερικαρδιακή αιμορραγία εμφανίζεται μόνο στο σημείο της ρήξης του μυοκαρδίου.

Η ρήξη του ελεύθερου τοιχώματος συμβαίνει συνήθως στο διάστημα από την πρώτη ημέρα έως τις 3 εβδομάδες, συχνότερα σε γυναίκες, σε ηλικιωμένους, παρουσία αρτηριακής υπέρτασης.

Σε περίπτωση υποξείας πορείας, είναι δυνατή η διενέργεια ηχοκαρδιογραφίας, περικαρδιοκέντησης και χειρουργικής επέμβασης. Προσωρινή σχετική σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής (για περίπου 30 λεπτά) μπορεί να επιτευχθεί με έγχυση υγρού σε συνδυασμό με την εισαγωγή δοβουταμίνης ή/και ντοπαμίνης. Σε περίπτωση βραδυκαρδίας, συνταγογραφείται ατροπίνη.

Προσωρινή σχετική σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής στην οξεία μιτροειδή ανεπάρκεια μπορεί μερικές φορές να επιτευχθεί με αγγειοδιασταλτικά: έγχυση νιτρογλυκερίνης ή νιτροπρωσσικού νατρίου, χορήγηση καπτοπρίλης, σε συνδυασμό με έγχυση ντοπαμίνης ή δοβουταμίνης. Πιο αποτελεσματική είναι η χρήση ενδοαορτικής αντιπαλμικής αγωγής με μπαλόνι.

Ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος εμφανίζεται στο 1-2% των ασθενών, συχνότερα με πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η οξεία δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια (οίδημα των σφαγιδιτικών φλεβών, σοβαρή δύσπνοια) αναπτύσσεται ξαφνικά, λιγότερο συχνά πνευμονικό οίδημα ή καρδιογενές σοκ. Εμφανίζεται ένα χονδροειδές πανσυστολικό φύσημα με μέγιστο κοντά στο κάτω μέρος του στέρνου στα αριστερά, και συχνά ψηλαφείται τρόμος. Σε περίπου το 1/3 των ασθενών, εμφανίζεται στο ΗΚΓ κολποκοιλιακό μπλοκ ή μπλοκ των κλάδων της δέσμης His (πιο συχνά μπλοκ του δεξιού ποδιού).

Η διάγνωση της ρήξης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος επιβεβαιώνεται με ηχοκαρδιογράφημα. Κατά τον καθετηριασμό της δεξιάς καρδιάς, παρατηρείται διαφορά στον κορεσμό οξυγόνου στο αίμα μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου (η περιεκτικότητα σε οξυγόνο στη δεξιά κοιλία και την πνευμονική αρτηρία είναι μεγαλύτερη από ό,τι στον δεξιό κόλπο κατά 5% ή περισσότερο).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία ρήξης μυοκαρδίου

Η θεραπεία της ρήξης του μυοκαρδίου είναι χειρουργική. Η άμεση χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη, καθώς ακόμη και με μια σχετικά σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση, παρατηρείται συχνά αύξηση του μεγέθους της ρήξης του διαφράγματος. Η θνησιμότητα φτάνει το 25% την πρώτη ημέρα, το 50% μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας και το 80% εντός ενός μήνα. Για προσωρινή σχετική σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής, όπως και με τη ρήξη των θηλοειδών μυών, συνταγογραφούνται αγγειοδιασταλτικά, συχνά σε συνδυασμό με ντοπαμίνη ή δοβουταμίνη, και ενδοαορτική αντιπαλμική αγωγή. Έχει περιγραφεί η εισαγωγή μιας ενδοκαρδιακής «ομπρέλας» χρησιμοποιώντας καρδιακό καθετηριασμό για προσωρινό κλείσιμο του ελαττώματος.