Διάγνωση της αχαλασίας της καρδίας

Η αχαλασία της καρδιάς τίθεται υπό την υποψία ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν τυπικά παράπονα δυσκολίας στην κατάποση σε συνδυασμό με πόνο πίσω από το στέρνο μετά το φαγητό, αναγωγή, συχνές κρίσεις λόξυγγα, ρέψιμο και απώλεια βάρους.

Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει ακτινογραφία του οισοφάγου με εναιώρημα θειικού βαρίου, ινοοισοφαγογαστροδεδοσκόπηση (FEGDS), μανομετρία οισοφάγου και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Αυτός ο συνδυασμός διαγνωστικών μεθόδων μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε την παρουσία αχαλασίας της καρδιάς και να αποκλείσουμε ασθένειες με παρόμοια κλινική εικόνα.

Μια ενδελεχής εξέταση του ασθενούς είναι ιδιαίτερα απαραίτητη για τον εντοπισμό συμπτωμάτων που είναι τυπικά της αχαλασίας της καρδιάς.

• Εξαρτάται η εμφάνιση δυσκολιών στην κατάποση από την υφή της τροφής (στερεά, υγρή); Η δυσκολία στην κατάποση μόνο στερεάς τροφής συνήθως σχετίζεται με δομικές αλλαγές στον οισοφάγο (πεπτική στένωση, καρκίνος κ.λπ.), ενώ η εμφάνιση δυσφαγίας κατά την κατάποση τόσο στερεάς όσο και υγρής τροφής είναι πιο χαρακτηριστική για την αχαλασία της καρδιάς.
• Αυξάνεται η δυσκολία στην κατάποση όταν πίνετε κρύα ή ανθρακούχα ποτά;
• Ποιες τεχνικές χρησιμοποιεί ο ασθενής για να διευκολύνει την κατάποση, όπως το να τρώει ενώ στέκεται.
• Οι πόνοι στο στήθος σχετίζονται με το φαγητό ή τη σωματική άσκηση (είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ οισοφαγικού και στεφανιαίου πόνου).
• Μήπως ο ασθενής αναμασάει τροφή που δεν έχει ξινή γεύση (καθώς η τροφή στην αχαλασία συγκρατείται στον οισοφάγο με αλκαλικό περιβάλλον);
• Ξυπνάει ο ασθενής από βήχα που σχετίζεται με αναγωγή και υπάρχουν ίχνη φαγητού στο μαξιλάρι το πρωί (το σύμπτωμα του «βρεγμένου μαξιλαριού»;).
• Πόσο γρήγορα εξελίσσεται η απώλεια βάρους; Πόσο σοβαρός είναι ο λόξυγκας και το ρέψιμο του ασθενούς;

Τα ακόλουθα σημεία είναι ιδιαίτερα σημαντικά κατά τη διάρκεια της εξέτασης:

• Ανίχνευση απώλειας βάρους.
• Ανίχνευση αναπνοής με συριγμό λόγω της παρουσίας ξένου σώματος οισοφαγικής προέλευσης στην ανώτερη αναπνευστική οδό.
• Αναγνώριση συμπτωμάτων πνευμονίας εισρόφησης.
• Εξέταση των τραχηλικών, υπερκλειδικών και περιομφαλικών λεμφαδένων για την έγκαιρη ανίχνευση πιθανών μεταστατικών εστιών καρκίνου του οισοφάγου, ο οποίος εκδηλώνεται και ως δυσφαγία.
• Προσεκτική ψηλάφηση του ήπατος - επίσης για την ανίχνευση μεταστάσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Εμφανίζεται όταν υπάρχουν δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση. Συνιστώνται οι διαβουλεύσεις με τους ακόλουθους ειδικούς:

• καρδιολόγος - εάν υπάρχει υποψία ισχαιμικής καρδιοπάθειας (IHD):
• ένας ογκολόγος - εάν εντοπιστεί οργανική αιτία δυσφαγίας· ένας ψυχίατρος - εάν υπάρχει υποψία νευρογενούς αιτίας δυσφαγίας (ανορεξία).

Εργαστηριακή διάγνωση της αχαλασίας της καρδιάς

Συνιστώμενες μέθοδοι εξέτασης:

• γενική εξέταση αίματος με προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε δικτυοερυθροκύτταρα.
• πήξη;
• επίπεδο κρεατινίνης ορού;
• επίπεδο λευκωματίνης ορού;
• γενική ανάλυση ούρων.

Ενόργανη διάγνωση της αχαλασίας της καρδιάς

Υποχρεωτικές μέθοδοι εξέτασης:

• Ακτινογραφική εξέταση του οισοφάγου και του στομάχου με εναιώρημα θειικού βαρίου - σε ασθενείς με δυσφαγία με υποψία αχαλασίας της καρδιάς.

Σημάδια αχαλασίας καρδιάς:

• Διασταλμένος αυλός του οισοφάγου.
• Απουσία φυσαλίδων αερίου στο στομάχι.
• Καθυστερημένη απελευθέρωση σκιαγραφικού υλικού από τον οισοφάγο.
• Στένωση του τελικού οισοφάγου ("φλόγα κεριού").
• Απουσία φυσιολογικών περισταλτικών συσπάσεων του οισοφαγικού τοιχώματος.
• Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η απουσία κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, σταθερών στενώσεων του οισοφάγου και σχηματισμών όγκων.

Η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση της αχαλασίας της καρδιάς είναι 58-95%, η ειδικότητα είναι 95%.

FEGDS για τον αποκλεισμό ψευδοαχαλασίας (στένωση του οισοφάγου που προκαλείται από διάφορες αιτίες, όπως αδενοκαρκίνωμα του καρδιακού τμήματος του οισοφάγου) και παθολογικών αλλαγών στον βλεννογόνο του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα.

Ενδοσκοπικά σημάδια αχαλασίας:

• Διασταλμένος αυλός του οισοφάγου.
• Η παρουσία τροφικών μαζών στον οισοφάγο.
• Στένωση του καρδιακού ανοίγματος του οισοφάγου και ελάχιστο άνοιγμά του όταν διοχετεύεται αέρας στον οισοφάγο, ωστόσο, όταν η άκρη του ενδοσκοπίου διέρχεται από αυτό το άνοιγμα, η αντιληπτή αντίσταση είναι μικρή (εάν η αντιληπτή αντίσταση είναι αρκετά σημαντική, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα στένωσης της καρκινικής προέλευσης).
• Απουσία διαφραγματοκήλης και οισοφάγου Barrett.

Η ευαισθησία του FEGDS για την ανίχνευση αχαλασίας είναι χαμηλότερη από αυτή της εξέτασης με αντίθεση ακτίνων Χ - 29-70%, η ειδικότητα είναι η ίδια - 95%. Για την ανίχνευση στένωσης οισοφάγου οργανικής προέλευσης, η ευαισθησία του FEGDS θα πρέπει να είναι 76-100%.

Προτεινόμενες μελέτες:

Μελέτη της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου - οισοφαγική μανομετρία.

Χαρακτηριστικά σημεία της αχαλασίας της καρδιάς:

• απουσία προοδευτικής αύξησης της πίεσης στον οισοφάγο σύμφωνα με τις περισταλτικές συσπάσεις του οισοφάγου.
• απουσία ή ατελής χαλάρωση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη στιγμή της κατάποσης.
• αυξημένη πίεση στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα.
• αυξημένη ενδοοισοφαγική πίεση μεταξύ των κινήσεων κατάποσης.

Η ευαισθησία της οισοφαγικής μανομετρίας για την ανίχνευση της αχαλασίας είναι 80-95%, η ειδικότητα είναι 95%.

ΗΚΓ (κατά προτίμηση κατά τη διάρκεια μιας κρίσης θωρακικού πόνου) για να αποκλειστεί πιθανή στεφανιαία νόσος.

Στη συνέχεια, πραγματοποιείται ακτινογραφία του θώρακα, του οισοφάγου και του στομάχου και διεξάγεται μελέτη της κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου (οισοφαγική μανομετρία) σε δυναμική.

Πρόσθετες μέθοδοι οργάνου έρευνας χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό παθολογίας παρακείμενων οργάνων ή όταν είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση:

• υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων.
• σπινθηρογράφημα οισοφάγου;
• υπολογιστική τομογραφία των θωρακικών οργάνων.

Διαφορική διάγνωση της αχαλασίας της καρδιάς

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες.

Στένωση οισοφάγου λόγω βλάβης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα: οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με εκείνες της αληθούς αχαλασίας, αλλά η προσεκτική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία και ψηλαφητή μάζα στην κοιλιακή κοιλότητα. Η FEGDS είναι ιδιαίτερα απαραίτητη για τη διαφορική διάγνωση.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τα κύρια συμπτώματα είναι η καούρα (καύσος πίσω από το στέρνο) και η αναγωγή όξινου γαστρικού περιεχομένου. Η δυσφαγία είναι ένα λιγότερο συχνό σύμπτωμα που προκαλείται από επιπλοκές με τη μορφή πεπτικής στένωσης ή διαταραχών του περισταλτικού οισοφάγου. Η δυσκολία στην κατάποση είναι πιο τυπική όταν η κατάποση στερεάς/υγρής τροφής περνάει καλά. Ο αυλός του οισοφάγου δεν είναι διασταλμένος. Στην κατακόρυφη θέση, η αντίθεση στον οισοφάγο δεν διατηρείται, σε αντίθεση με την αχαλασία της καρδιάς. Η FGDS μπορεί να αποκαλύψει διαβρώσεις ή αλλαγές τυπικές του οισοφάγου Barrett.

ΣΝ. Σύμφωνα με τα κλινικά χαρακτηριστικά, ο πόνος είναι δυσδιάκριτος από αυτόν της αχαλασίας της καρδιάς (ειδικά σε περιπτώσεις όπου ο στηθάγχης προκαλείται από την πρόσληψη τροφής), αλλά η δυσφαγία δεν είναι τυπική για τη στηθάγχη. Η διαφοροποίηση περιπλέκεται επίσης από το γεγονός ότι ο πόνος στην αχαλασία μπορεί επίσης να ανακουφιστεί με νιτρογλυκερίνη. Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ΗΚΓ και, εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για τη διάγνωση, μια ολοκληρωμένη εξέταση για την αναγνώριση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Συγγενείς οισοφαγικές μεμβράνες, στενώσεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προκαλούνται από όγκους: η δυσφαγία είναι χαρακτηριστική, κυρίως κατά την κατανάλωση στερεάς τροφής. σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται έμετος και παλινδρόμηση κατακρατημένου οισοφαγικού περιεχομένου.

Νευρογενής ανορεξία. Η πιθανή νευρογενής δυσφαγία συνήθως συνοδεύεται από έμετο (γαστρικού περιεχομένου) και απώλεια βάρους.

Άλλες παθήσεις: σπασμός οισοφάγου, οισοφαγικές αλλοιώσεις σε σκληρόδερμα, εγκυμοσύνη, νόσος Chagas, αμυλοείδωση, σύνδρομο Down, νόσος Parkinson, σύνδρομο Allgrove.

[ 8 ]