Οισοφάγος Barrett - Αιτίες

Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης του οισοφάγου Barrett έχει αυξηθεί, λόγω τόσο της αύξησης του αριθμού των ασθενών όσο και της ευρύτερης χρήσης της οισοφαγοσκόπησης στην εξέταση με στοχευμένες βιοψίες και ιστολογική εξέταση υλικού βιοψίας. Το ανδρικό φύλο, η μακροχρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ), τα μεγάλα μεγέθη της κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος θεωρούνται συχνά ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett και συχνά σχετίζονται με υψηλό βαθμό δυσπλασίας. Ο οισοφάγος Barrett μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς ηλικίας 20 έως 80 ετών, με τη συχνότερη εμφάνιση να είναι μεταξύ 47 και 66 ετών, και σε όσους πάσχουν από ΓΟΠΝ - από ένα έτος έως 26 έτη. Έχει επίσης παρατηρηθεί ότι ο οισοφάγος Barrett εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, ο οισοφάγος Barrett αναπτύσσεται στο 20-80% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ΓΟΠΝ με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση λόγω παρατεταμένης παλινδρόμησης οξέος, και η πιθανότητα εμφάνισής του αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας των ασθενών (πιο συχνά μετά τα 40 έτη) και τη διάρκεια της ΓΟΠΝ. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, ο οισοφάγος Barrett εμφανίζεται μόνο στο 1% των περιπτώσεων σε ασθενείς που πάσχουν από ΓΟΠΝ (με αναλογία ανδρών προς γυναίκες 2:1). Δυστυχώς, δεν υπάρχουν ακριβή δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης οισοφάγου Barrett και την επακόλουθη ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου λόγω διαφόρων αιτιών (δεν πραγματοποιείται πάντα οισοφαγοσκόπηση, συμπεριλαμβανομένης της βιοψίας ύποπτων περιοχών για παθολογική βλάβη στον οισοφαγικό βλεννογόνο, επιπλέον, οι ασθενείς με ΓΟΠΝ δεν συμβουλεύονται πάντα γιατρό, ακόμη και σε αυτούς που τους συνιστάται δυναμική παρατήρηση κ.λπ.).

Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων του οισοφάγου Barrett, δίνεται ένας ορισμένος ρόλος στην επιδείνωση της ποιότητας ζωής, στην κατάχρηση καπνίσματος, στη συχνή κατανάλωση αλκοόλ (ακόμα και μέτρια κατανάλωση μπύρας), στις επιδράσεις διαφόρων φαρμάκων που βλάπτουν το στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου (ιδιαίτερα, κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη, 5-φθοροουρακίλη), στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Δεν έχουν βρεθεί διαφορές στην επίδραση του καπνίσματος και της κατανάλωσης αλκοόλ στην ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett, καθώς και μεταξύ ασθενών με οισοφάγο Barrett και ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο στάδιο της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Ωστόσο, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, εξακολουθεί να συνιστάται στους ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση να απέχουν από την κατανάλωση αλκοολούχων ποτών, ειδικά εκείνων με ισχύ κάτω των 20 βαθμών, τα οποία αυξάνουν σημαντικά και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα τον σχηματισμό οξέος στο στομάχι σε σύγκριση με τα ισχυρότερα αλκοολούχα ποτά.

Το ζήτημα της πιθανής σύνδεσης μεταξύ του αυξημένου δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) ή της απουσίας του σε ασθενείς με ΓΟΠΝ, συμπεριλαμβανομένης της οισοφάγου Barrett, συζητείται περιοδικά. Μία άποψη: ο αυξημένος ΔΜΣ δεν επηρεάζει τη συχνότητα των τυπικών συμπτωμάτων παλινδρόμησης, μόνο σε νέους ανθρώπους η αύξηση του ΔΜΣ μπορεί να θεωρηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett, σύμφωνα με μια άλλη άποψη, η αύξηση της μέσης σε ασθενείς με ΓΟΠΝ επηρεάζει την ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett. Υποστηρίζεται επίσης ότι η αύξηση του ύψους στους ανθρώπους αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett.

Η μεταπλασία είναι ένας επίμονος μετασχηματισμός ενός ιστού σε έναν άλλο, διαφορετικός από τον πρώτο ως προς τη δομή και τη λειτουργία του, διατηρώντας παράλληλα τη βασική του σχέση με το είδος. Η βλάβη στον οισοφαγικό βλεννογόνο από το περιεχόμενο της παλινδρόμησης DHE, κυρίως οξύ, χολικά οξέα και παγκρεατικά ένζυμα, συμβάλλει στην ανάπτυξη «χημικής» γαστρίτιδας στο παθολογικά αλλοιωμένο επιθήλιο του τελικού τμήματος του οισοφάγου, η οποία εκδηλώνεται με δυστροφικές και φλεγμονώδεις αλλαγές στον βλεννογόνο, συμπεριλαμβανομένης της εμφάνισης εντερικής και/ή γαστρικής μεταπλασίας. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett έχουν περισσότερες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη γαστρίτιδας που σχετίζεται με τις επιδράσεις της χολής από ό,τι οι ασθενείς με απλή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή μη ελκώδη (λειτουργική) δυσπεψία. Η παρουσία «χημικής» γαστρίτιδας μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη εντερικής μεταπλασίας και δυσπλασίας του επιθηλίου του οισοφαγικού βλεννογόνου.

Η εμφάνιση μεταπλασίας είναι συνέπεια της συνεχούς επίδρασης επιθετικών ουσιών (υδροχλωρικό οξύ, πεψίνη, χολικά οξέα και παγκρεατικά ένζυμα) που βλάπτουν τα ώριμα κύτταρα του οισοφαγικού επιθηλίου με ταυτόχρονη διέγερση της παραμορφωμένης διαφοροποίησης των ανώριμων, πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων. Ουσιαστικά, σε ένα ορισμένο στάδιο, η εντερική μεταπλασία είναι προφανώς μια προσαρμοστική αντίδραση του ανθρώπινου σώματος, που προάγει τον σχηματισμό κυλινδρικού επιθηλίου, το οποίο έχει μεγαλύτερη αντοχή στη βλάβη του επιθηλίου από επιθετικούς παράγοντες. Ωστόσο, ο παθογενετικός μηχανισμός που προκαλεί την εμφάνιση μεταπλασίας στον οισοφάγο Barrett δεν είναι απολύτως σαφής.

Η ανάπτυξη εντερικής μεταπλασίας είναι δυνατή όχι μόνο εγγύς, αλλά και απευθείας στην περιοχή της γραμμής Ζ, και μια τέτοια εντερική μεταπλασία, σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, δεν πρέπει να θεωρείται προκαρκινική. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου είναι δυνατή χωρίς την εμφάνιση μεταπλασίας Barrett.

Η δυσπλασία θεωρείται συχνότερα ως το πιο γνωστό σημάδι προηγούμενων νεοπλασματικών αλλαγών στον βλεννογόνο του οισοφάγου Barrett και ακόμη και από ορισμένους ερευνητές - ως νεοπλασματική βλάβη του κυλινδρικού επιθηλίου που περιορίζεται από τη βασική μεμβράνη και, κατά συνέπεια, ένας παράγοντας που προηγείται του κακοήθους μετασχηματισμού. Η δυσπλασία και η ανάπτυξη καρκίνου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett συνήθως σχετίζονται με εντερική μεταπλασία. Ωστόσο, η ανίχνευση δυσπλασίας στον οισοφάγο Barrett εξηγείται, πρώτα απ 'όλα, από τη μεταβλητότητα στην επικράτηση της δυσπλασίας.

Κατά την εξέταση ασθενών με οισοφάγο Barrett, η χαμηλού βαθμού δυσπλασία ανιχνεύεται στο 4,7% των περιπτώσεων και η υψηλού βαθμού δυσπλασία στο 2,5%. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα για το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με οισοφάγο Barrett μετά τη θεραπεία. Είναι γνωστό ότι η δυσπλασία δεν μετατρέπεται πάντα σε καρκίνο και μπορεί ακόμη και να υποστεί «αντίστροφη» ανάπτυξη, δηλαδή εξαφάνιση. Το επίπεδο (σοβαρότητα) της δυσπλασίας μπορεί να προσδιοριστεί μόνο με ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας. Κατά την αξιολόγηση του υλικού βιοψίας, είναι συχνά δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ υψηλού βαθμού δυσπλασίας και καρκινώματος in situ. Ο τελευταίος όρος χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στην πράξη λόγω πιθανής σύγχυσης με το ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα. Σημαντικές διαφορές είναι γνωστές στην ερμηνεία της δυσπλασίας στον οισοφάγο Barrett με βάση την ιστολογική εξέταση των βιοψιών. Επομένως, συνιστάται η αξιολόγηση των υλικών βιοψίας ανεξάρτητα από δύο διαφορετικούς παθολόγους.

Η οισοφαγική βλάβη αυξάνεται σε ένταση και έκταση παρουσία παλινδρόμησης που περιέχει οξύ, χολή και παγκρεατικά ένζυμα. Υπό την επίδραση των χολικών αλάτων, ενεργοποιείται η κυκλοοξυγενάση-2 (COX-2), η καταστολή της οποίας σε εργαστηριακούς αρουραίους οδηγεί σε μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου. Σε ασθενείς με δυσπλασία και καρκίνο, έχει διαπιστωθεί αύξηση του επιπέδου καταστολής της COX-2.

Η ανάπτυξη της ΓΟΠΝ, συμπεριλαμβανομένης της εμφάνισης οισοφάγου Barrett, σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με μια ανισορροπία μεταξύ της επίδρασης διαφόρων επιθετικών παραγόντων στον βλεννογόνο και της κατάστασης των προστατευτικών παραγόντων του βλεννογόνου. Οι προστατευτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη μηχανική κάθαρση (φυσιολογική περισταλτική δραστηριότητα και τόνος του θωρακικού οισοφάγου), τη φυσιολογική χημική κάθαρση (βέλτιστη παραγωγή σάλιου και διττανθρακικών, τα οποία έχουν εξουδετερωτική βιολογική δράση), την αντίσταση του οισοφαγικού βλεννογόνου, τη φυσιολογική κινητικότητα του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, καθώς και το "αντιπαλινδρομικό φράγμα" της οισοφαγογαστρικής συμβολής και του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Μαζί με τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα, η γωνία του His και οι κροτίδες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος εμπλέκονται άμεσα στο σχηματισμό του "κλειδώματος" φράγματος.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στον οισοφάγο θεωρείται συνήθως ως ο κύριος παράγοντας, ο οποίος υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να είναι ο πιο επιθετικός, προκαλώντας βλάβη κυρίως στο επιθήλιο της βλεννογόνου μεμβράνης του τελικού τμήματος του οισοφάγου. Κατ' αρχήν, η εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι δυνατή τόσο σε υγιείς ανθρώπους (μια φυσιολογική πράξη που εμφανίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια της ημέρας, κυρίως μετά από ένα μεγάλο γεύμα και ποτά που "σχηματίζουν αέρια", και λιγότερο συχνά τη νύχτα), όσο και σε ασθενείς για τους οποίους ο χρόνος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, κατά τον οποίο το επίπεδο pH στον οισοφάγο είναι μικρότερο από 4, είναι περισσότερο από 5% του συνολικού χρόνου της ενδοοισοφαγικής pH-μετρίας. Είναι γενικά αποδεκτό ότι στο κάτω τρίτο του οισοφάγου, το pH, σύμφωνα με την ενδοοισοφαγική pH-μετρία, είναι κανονικά 6,0. η εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι δυνατή σε pH μικρότερο από 4 ή αλκαλική (χοληδόχος) παλινδρόμηση - σε pH μεγαλύτερο από 7,0.

Η παλινδρόμηση της χολής στον οισοφάγο θεωρείται ολοένα και περισσότερο ως ένας από τους σημαντικούς παράγοντες που αποτελούν τη βάση της αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας για τη ΓΟΠΝ που περιπλέκεται από τον οισοφάγο Barrett, βασισμένη μόνο στη χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων στη θεραπεία των ασθενών. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, η μακροχρόνια και συνεχής θεραπεία ασθενών με αναστολείς αντλίας πρωτονίων οδηγεί σε μείωση της έκκρισης οξέος από τα βρεγματικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου, η οποία δημιουργεί συνθήκες για αύξηση της συγκέντρωσης των χολικών οξέων (ελλείψει σημαντικής αραίωσης των χολικών οξέων που εκκρίνονται από τα βρεγματικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου με οξύ), η οποία, με τη σειρά της, δημιουργεί συνθήκες για αυξημένη παθολογική δράση των χολικών οξέων (αλάτων) στον οισοφαγικό βλεννογόνο, οδηγώντας στην εμφάνιση (εξέλιξη) του οισοφάγου Barrett.

Η ένταση των παθολογικών αλλαγών στον βλεννογόνο του άντρου του στομάχου που προκαλούνται από τη χολή σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett είναι πιο έντονη στη χρόνια γαστρίτιδα που σχετίζεται με την επίδραση της χολής στον βλεννογόνο από ό,τι σε ασθενείς με απλή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και σε ασθενείς με χρόνια γαστρίτιδα και μη ελκώδη δυσπεψία, γεγονός που υποδηλώνει τον παθολογικό ρόλο της χολής που περιέχεται στο παλινδρομικό υγρό ως πιθανό παράγοντα στην ανάπτυξη εντερικής μεταπλασίας και κακοήθειας του οισοφάγου.

Μια εξέταση παθοφυσιολογικών ανωμαλιών όπως μετρήθηκαν με κινητικότητα, pH, ενδοσκόπηση και δοκιμασία Bilitec, καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τον οισοφάγο Barrett, έδειξε ότι οι γυναίκες με ενδείξεις γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (σε σύγκριση με τους άνδρες) ήταν σημαντικά λιγότερο πιθανό να έχουν θετικό pH 24 ωρών, έλλειμμα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ή διαφραγματοκήλη. Οι γυναίκες με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είχαν σημαντικά χαμηλότερη έκθεση στο οισοφαγικό οξύ. Η αυξημένη έκθεση σε οισοφαγική χολερυθρίνη ήταν ο μόνος σημαντικός παράγοντας που σχετίζεται με τον οισοφάγο Barrett τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες με ΓΟΠΝ. Προφανώς, οι γυναίκες και οι άνδρες με οισοφάγο Barrett έχουν συγκρίσιμη σοβαρότητα παλινδρόμησης DGE και το γυναικείο φύλο δεν προστατεύει από την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett σε ασθενείς με κλινικά εμφανή ΓΟΠΝ. Η έκθεση του οισοφάγου σε χολερυθρίνη σε αυτούς τους ασθενείς είναι ένας κύριος παράγοντας στην ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett, ειδικά με μακροχρόνια θεραπεία με κατασταλτική θεραπεία οξέος.

Αυτά τα δεδομένα επιβεβαίωσαν σε κάποιο βαθμό τις παρατηρήσεις μας σχετικά με την ανάγκη να λαμβάνεται υπόψη η επίδραση των χολικών οξέων στον οισοφαγικό βλεννογόνο κατά την επιλογή μιας θεραπευτικής επιλογής για ασθενείς με ΓΟΠΝ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με οισοφάγο Barrett, και, εάν είναι απαραίτητο, να χρησιμοποιούνται φάρμακα που εξαλείφουν την παθολογική επίδραση των χολικών οξέων στη θεραπεία των ασθενών (για παράδειγμα, επιπλέον συνταγογραφούνται μη απορροφήσιμα αντιόξινα φάρμακα στους ασθενείς). Ένα άλλο επιχείρημα για αυτό το συμπέρασμα ήταν το προηγουμένως εντοπισμένο γεγονός ότι το επίπεδο παραγωγής οξέος τόσο σε ασθενείς με ΓΟΠΝ όσο και σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett δεν είναι πάντα αυξημένο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Οισοφάγος Barrett και ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Υπάρχουν διάφορα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης του Helicobacter pylori (HP) σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, τα οποία προφανώς εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις μεθόδους προσδιορισμού της συχνότητας εμφάνισης του οισοφάγου Barrett και του HP, τον πληθυσμό κ.λπ. Σε ασθενείς που πάσχουν από ΓΟΠΝ, η HP παρατηρείται στο 44,2% των περιπτώσεων, ενώ στον οισοφάγο Barrett - στο 39,2% των περιπτώσεων (στατιστικά αναξιόπιστο). Κατά τη διαίρεση των ασθενών με οισοφάγο Barrett σε υποομάδες ανάλογα με την απουσία δυσπλασίας, την παρουσία δυσπλασίας χαμηλού βαθμού, δυσπλασίας υψηλού βαθμού ή αδενοκαρκινώματος, διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης της HP ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε ασθενείς με δυσπλασία Barrett υψηλού βαθμού (14,3%) και αδενοκαρκίνωμα (15%) σε σύγκριση με ασθενείς στην ομάδα ελέγχου (44,2%), ασθενείς με οισοφάγο Barrett (35,1%) ή οισοφάγο Barrett με δυσπλασία χαμηλού βαθμού (36,2%, p = 0,016). Μεταξύ των ασθενών με ΓΟΠΝ, η υψηλού βαθμού δυσπλασία Barrett και το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου είναι πολύ πιο συχνά σε ασθενείς που δεν έχουν μολυνθεί με HP, το οποίο προφανώς παίζει προστατευτικό ρόλο, μειώνοντας την πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος από το επιθήλιο που θεωρείται χαρακτηριστικό του οισοφάγου Barrett.

Ήδη από το 1998-2001, αυτή η υπόθεση προτάθηκε στο Κεντρικό Ινστιτούτο Γαστρεντερολογίας (Μόσχα) (CRIG) με βάση μια ανάλυση των αποτελεσμάτων μελετών που διαπίστωσαν το ακόλουθο γεγονός: με τη μείωση της συχνότητας αποικισμού του γαστρικού βλεννογόνου από υδροχλωρικό οξύ (HP) στη ΓΟΠΝ, αυξάνεται η πιθανότητα πιο έντονων παθολογικών αλλαγών στον οισοφαγικό βλεννογόνο, δηλαδή, παρατηρείται μια πιο σοβαρή πορεία της ΓΟΠΝ. Αυτή η θέση υποστηρίζεται από το γεγονός ότι παρατηρείται δευτερογενής υπερέκκριση οξέος μετά από θεραπεία με ομεπραζόλη σε άτομα με HP-αρνητικά. Ο βαθμός αυτής της υπερέκκρισης συσχετίζεται με το επίπεδο αύξησης του ενδογαστρικού pH κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σε άτομα με HP-θετικά, αυτό το φαινόμενο καλύπτεται από επίμονη αναστολή της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος.

Το Κεντρικό Ινστιτούτο Έρευνας Γαστρεντερολογίας έχει διαπιστώσει ότι η εξάλειψη της HP επιδεινώνει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με ΓΟΠΝ, κάτι που οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην αύξηση του επιπέδου έκκρισης οξέος, η οποία αποτελεί επιθετικό παράγοντα. Είναι προφανές ότι η λοίμωξη από HP μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του οισοφάγου. Ο αποικισμός από CaA-θετικά στελέχη HP μπορεί να διαδραματίσει προστατευτικό ρόλο σε σχέση με τον σχηματισμό βραχέων και μακρών τμημάτων του οισοφάγου Barrett, καθώς και με την κακοήθη εκφύλισή τους, ανεξάρτητα από το μήκος του οισοφαγικού τμήματος.

Τι προκαλεί το πεπτικό έλκος του οισοφάγου; Αυτό το ζήτημα δεν έχει συζητηθεί πολύ τελευταία. Προηγουμένως, οι ερευνητές ανέφεραν την εμφάνιση εντερικής και γαστρικής μεταπλασίας, η οποία εμφανίζεται στο φόντο του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου στο τελικό τμήμα του οισοφάγου, ενώ ορισμένοι πίστευαν ότι σε περιοχές γαστρικής μεταπλασίας μπορεί να σχηματιστεί πεπτικό έλκος του οισοφάγου και σε περιοχές εντερικής μεταπλασίας, αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Μερικοί Δυτικοί ερευνητές συνήθως αναφέρουν μόνο την εντερική μεταπλασία με την παρουσία εξειδικευμένου κυλινδρικού (πρισματικού) επιθηλίου ως παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, παρακάμπτοντας το ερώτημα ποιο επιθήλιο προκαλεί στην πραγματικότητα έλκος του οισοφάγου.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]