Διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Επειδή τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι μη ειδικά, πολύ μεταβλητά και μπορεί να αναπτυχθούν ύπουλα, απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας για τη διάγνωση. Η υποψία ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με πυρετό χωρίς εμφανείς πηγές λοίμωξης, ιδιαίτερα εάν υπάρχει καρδιακό φύσημα. Η υποψία για ενδοκαρδίτιδα θα πρέπει να είναι πολύ υψηλή εάν οι καλλιέργειες αίματος είναι θετικές σε ασθενή με ιστορικό βαλβιδικής νόσου, πρόσφατης επεμβατικής διαδικασίας ή χρήστη ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Οι ασθενείς με τεκμηριωμένη βακτηριαιμία θα πρέπει να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες, πλήρεις αξιολογήσεις για νέα βαλβιδικά φυσήματα και σημεία εμβολής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Βακτηριολογική διάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας, λαμβάνονται τρεις καλλιέργειες αίματος (20 ml για κάθε καλλιέργεια) σε διάστημα 24 ωρών (εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας, λαμβάνονται δύο καλλιέργειες κατά τη διάρκεια των πρώτων 1-2 ωρών). Εκτός εάν έχει προηγηθεί αντιβιοτική θεραπεία της μελέτης, και οι τρεις καλλιέργειες αίματος είναι συνήθως θετικές στην ενδοκαρδίτιδα, επειδή η βακτηριαιμία είναι συνεχής. Τουλάχιστον μία καλλιέργεια είναι θετική στο 99%. Εάν έχει προηγηθεί αντιμικροβιακή θεραπεία της μελέτης, η καλλιέργεια αίματος μπορεί να είναι είτε θετική είτε αρνητική.

Εκτός από τις θετικές καλλιέργειες αίματος, δεν υπάρχουν συγκεκριμένα εργαστηριακά ευρήματα. Η μολυσματική διαδικασία συχνά προκαλεί νορμοκυτταρική νορμοχρωμική αναιμία, αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων και ΤΚΕ, και αυξημένες ανοσοσφαιρίνες, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα και ρευματοειδή παράγοντα, αλλά αυτά τα ευρήματα δεν έχουν διαγνωστική αξία. Η ανάλυση ούρων συχνά δείχνει μικροαιματουρία, περιστασιακά ερυθρά αιμοσφαίρια, πυουρία ή βακτηριουρία.

Η ταυτοποίηση του μικροοργανισμού και ο προσδιορισμός της ευαισθησίας του στην αντιμικροβιακή θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για την ορθή θεραπεία. Η καλλιέργεια αίματος μπορεί να διαρκέσει 3-4 εβδομάδες για την ταυτοποίηση ορισμένων μικροοργανισμών. Ορισμένοι μικροοργανισμοί (π.χ. ασπεργίλλωση) μπορεί να μην δώσουν θετική καλλιέργεια. Ορισμένα παθογόνα (π.χ. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) ταυτοποιούνται με οροδιάγνωση, ενώ άλλα (π.χ. Legionella pneumophila) απαιτούν ειδικά καλλιεργητικά μέσα. Τα αρνητικά αποτελέσματα της καλλιέργειας αίματος μπορεί να υποδηλώνουν εξασθένηση των βιολογικών ιδιοτήτων των μικροοργανισμών λόγω προηγούμενης αντιμικροβιακής θεραπείας, μόλυνσης με μικροοργανισμούς που δεν αναπτύσσονται σε τυπικά καλλιεργητικά μέσα ή άλλης διάγνωσης (π.χ. μη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, κολπικό μύξωμα με εμβολή, αγγειίτιδα).

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα διαγιγνώσκεται αξιόπιστα όταν οι οργανισμοί ταυτοποιούνται ιστολογικά (ή καλλιεργούνται) σε ενδοκαρδιακές εκβλαστήσεις που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής επέμβασης, εμβολεκτομής ή νεκροψίας. Επειδή οι εκβλαστήσεις σπάνια είναι διαθέσιμες για εξέταση, έχουν αναπτυχθεί κλινικά κριτήρια για την τεκμηρίωση της διάγνωσης (με ευαισθησία και ειδικότητα >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ενόργανη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Διεξάγεται ηχοκαρδιογράφημα, συνήθως διαθωρακικό (TTE) και όχι διαοισοφαγικό (TEE). Αν και το TEE είναι κάπως πιο ακριβές, είναι επεμβατικό και πιο ακριβό. Το TEE χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• υποψία ενδοκαρδίτιδας σε ασθενή με προσθετικές βαλβίδες.
• μια κατάσταση όπου η TTE δεν έχει διαγνωστική αξία·
• Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας τέθηκε κλινικά.

Αναθεωρημένα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια του Duke για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

Κύρια κριτήρια για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

• Δύο θετικές καλλιέργειες αίματος για οργανισμούς τυπικούς της ενδοκαρδίτιδας.
• Τρεις θετικές καλλιέργειες αίματος για οργανισμούς συμβατούς με ενδοκαρδίτιδα.
• Ορολογική ανίχνευση του Coxiella burnetii.
• Ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία ενδοκαρδιακής εμπλοκής: μια παλλόμενη μάζα σε καρδιακή βαλβίδα, υποστηρικτικές δομές, στην οδό παλινδρόμησης ή σε εμφυτευμένο υλικό χωρίς άλλες ανατομικές προϋποθέσεις.
• Καρδιακό απόστημα.
• Νεοαναπτυγμένη/ανιχνευμένη σχισμή προσθετικής βαλβίδας.
• Νέα ανεπάρκεια βαλβίδας

Ελάσσονα κριτήρια για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

• Προηγούμενη καρδιακή νόσος.
• Ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων.
• Πυρετός 38°C ή υψηλότερος.
• Αγγειακά συμπτώματα: αρτηριακή εμβολή, σηπτική πνευμονική εμβολή, μυκωτικό ανεύρυσμα, ενδοκρανιακή αιμορραγία, πετεχίες του επιπεφυκότα ή σύμπτωμα Janeway.
• Ανοσολογικές αλλαγές: σπειραματονεφρίτιδα, λεμφαδένες Osler, κηλίδες Roth, ρευματοειδής παράγοντας.
• Μικροβιολογικά στοιχεία λοίμωξης συμβατά με ενδοκαρδίτιδα, αλλά που δεν περιλαμβάνονται στα κύρια κριτήρια.
• Ορολογικές ενδείξεις λοίμωξης από μικροοργανισμό συμβατό με ενδοκαρδίτιδα

Για να τεθεί μια συγκεκριμένη κλινική διάγνωση, απαιτούνται δύο κύρια κριτήρια ή ένα κύριο και τρία δευτερεύοντα κριτήρια ή πέντε δευτερεύοντα κριτήρια.

Για να τεθεί μια πιθανή κλινική διάγνωση, πρέπει να υπάρχουν ένα μείζον και ένα ελάσσονα ή τρία ελάσσονα κριτήρια. Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αποκλείεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• έχει τεθεί αξιόπιστη εναλλακτική διάγνωση που εξηγεί τα αποτελέσματα της εξέτασης παρόμοια με τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα·
• υποχώρηση των συμπτωμάτων και σημείων μετά από αντιμικροβιακή θεραπεία σε 4 ημέρες ή λιγότερο· απουσία παθολογικών σημείων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σύμφωνα με την εξέταση υλικού που ελήφθη κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή νεκροψίας· απουσία κλινικών κριτηρίων για πιθανή ενδοκαρδίτιδα.