Διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας

Η διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας είναι ρυθμισμένη με βάση τα δεδομένα του ιστορικού, χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα και την ανίχνευση των σημαντικών αλλεργιογόνων αιτιώδης (με δοκιμή δέρματος ή προσδιορισμό του τίτλου του αλλεργιογόνου ειδικού IgE ίη vitro παραλείποντας να διεξάγει δοκιμασίες δέρμα).

Αναμνησία και φυσική εξέταση

Αν η ιστορία είναι σημαντικό να προσδιορίζεται η παρουσία αλλεργικής νόσου σε συγγενείς, η φύση, η συχνότητα, τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, εποχικότητα, απόκριση στη θεραπεία, εάν ο ασθενής πάσχει από άλλες αλλεργίες, ενεργοποιεί. Διεξάγετε ρινοσκόπηση (εξέταση των ρινικών διόδων, βλεννογόνου της ρινικής κοιλότητας, έκκριση, ρινική κόγχη και διάφραγμα). Σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα, η βλεννογόνος μεμβράνη είναι συνήθως χλωμή, κυανό-γκρι, οίδημα. Η φύση της έκκρισης είναι βλεννώδης και υδαρής. Σε χρόνιες ή οξείες αλλεργικής ρινίτιδας βαριά ανιχνεύουν εγκάρσια δίπλωσης στο πίσω μέρος της μύτης το οποίο σχηματίζεται σε παιδιά, ως αποτέλεσμα της «αλλεργικών χαιρετισμό» (τρίψιμο άκρη της μύτης). Χρόνια ρινικής απόφραξης οδηγεί στο σχηματισμό των τυπικών «αλλεργικών ατόμων» (μαύρους κύκλους κάτω από τα μάτια, ένα αναπτυξιακή διαταραχή του κρανίου του προσώπου, συμπεριλαμβανομένων κατακόρυφη επικάλυψη, τοξωτά ουρανίσκο, πεπλατυσμένο γομφίοι).

Εργαστηριακές και βοηθητικές μέθοδοι

Η δοκιμή του δέρματος και η αλλεργιορροφητική δοκιμή χρησιμοποιούνται για τη διαφορική διάγνωση της αλλεργικής και μη αλλεργικής ρινίτιδας. αυτές οι μέθοδοι σας επιτρέπουν επίσης να προσδιορίσετε τα αιτιώδη αλλεργιογόνα.

Δοκιμές δέρματος

Ο σωστός έλεγχος δερμάτων επιτρέπει την εκτίμηση της παρουσίας IgE in vivo. η μελέτη παρουσιάζεται σε ασθενείς οι οποίοι:

• ανεπαρκώς ελεγχόμενα συμπτώματα [επίμονα ρινικά συμπτώματα και / ή ανεπαρκής κλινική ανταπόκριση σε ενδορρινικούς γλυκοκορτικοειδείς παράγοντες].
• η διάγνωση με βάση τα δεδομένα της ανίχνευσης και της σωματικής επιθεώρησης δεν προσδιορίζεται.
• υπάρχει συνακόλουθο επίμονο βρογχικό άσθμα και / ή υποτροπιάζουσα παραρρινοκολπίτιδα ή μέση ωτίτιδα.

Η δοκιμή του δέρματος είναι μια γρήγορη, ασφαλής και φθηνή μέθοδος δοκιμής που επιβεβαιώνει την παρουσία IgE. Κατά τη ρύθμιση δερματικών δοκιμών με εγχώρια, γύρη και επιδερμικά αλλεργιογόνα, η αντίδραση αξιολογείται μετά από 20 λεπτά ανάλογα με το μέγεθος της παλίνης και την υπεραιμία. Για 7-10 ημέρες πριν από αυτό, είναι απαραίτητο να ακυρώσετε τα αντιισταμινικά. Οι δοκιμές δέρματος πρέπει να πραγματοποιούνται από ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό. Ένα συγκεκριμένο σύνολο αλλεργιογόνων ποικίλει ανάλογα με την υποτιθέμενη ευαισθησία σε αυτά και στη γεωγραφική περιοχή.

Ανοσοαλλεργειοεπιφανειακή δοκιμή

Ανοσοαλλεργειογενετική δοκιμή - λιγότερο ευαίσθητη και ακριβότερη (σε σύγκριση με δερματικές δοκιμασίες) μέθοδος ανίχνευσης ειδικής IgE στον ορό. Σε 25% των ασθενών με θετικές δερματικές εξετάσεις, τα αποτελέσματα μιας δοκιμής αλλεργικού ροφητικού είναι αρνητικά. Σε σχέση με αυτό, η μέθοδος αυτή έχει περιορισμένη εφαρμογή στη διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας. Δεν είναι απαραίτητο να ακυρώσετε τα αντιισταμινικά πριν από τη μελέτη.

RAST - δοκιμασία ραδιοαλλεργιολογικής επιδείνωσης (προτεινόμενη από το WIDE το 1967) - ανίχνευση αυξημένης συγκέντρωσης ανοσοσφαιρινών κατηγορίας Ε στον ορό αίματος σε ασθενείς με ατοπική αλλεργία. Με τα αποτελέσματα, συμπίπτει με την αξιοπιστία των δερματικών αντιδράσεων, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι μόνο κατά τη διάρκεια της ύφεσης, αλλά και κατά την έξαρση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το συνολικό επίπεδο IgE στα παιδιά με AR δεν είναι περισσότερο από 50%, είναι χαμηλότερο από ό, τι στους ενήλικες. Κατά τη γέννηση, είναι 0-1 kE / l και αυξάνεται σταδιακά.

PRIST - ραδιοανοσοπροσροφητική δοκιμή - μια παρόμοια τεχνική, οι διαφορές συνίστανται στην ικανότητα να ληφθούν υπόψη τα σχηματισμένα ραδιενεργά συμπλέγματα με τη βοήθεια του μετρητή ακτινοβολίας y.

Ρινοσκοπική εικόνα

Κατά την περίοδο της παροξυσμού, διαφέρει ελάχιστα από εκείνη των ενηλίκων: το οίδημα της κατώτερης ρινικής κώνου είναι χαρακτηριστικό · γι 'αυτό το λόγο αποκτούν ένα λευκόχρωμο χρώμα. Λιγότερο συχνές είναι οι λεγόμενες κηλίδες Voyachek και κυάνωση της βλεννογόνου μεμβράνης, η απόρριψη είναι κυρίως serous-βλεννογόνος. Συχνά κατά τη διάρκεια της περιόδου παροξύνσεως παρατηρήσαμε οίδημα βλεννώδους μεμβράνης στο μέσο ρινικό πέρασμα, που μοιάζει με μικρό πολύποδα, μαλακό όταν ανιχνεύεται. Κατά τη διάρκεια της περιόδου χωρίς επιδείνωση, η ρινοσκοπική εικόνα έγινε απολύτως φυσιολογική και το μέσο ρινικό πέρασμα απελευθερώθηκε πλήρως από τον οίδημα. Αυτό το σύμπτωμα ονομάζεται οξεία αιτιολογία, κατά πάσα πιθανότητα είναι ένας προάγγελος της πολυποζικής αιμοειδίτιδας σε ενήλικες και η κύρια αιτία της παραβίασης της κάθαρσης των παραρινικών ιγμορείων. Όταν εμφανιστεί αυτό το σύμπτωμα, ειδικά εάν συνδυάζεται με άφθονες εκκρίσεις βλεννογόνου, πραγματοποιείται διαφορική διάγνωση με κυστική ίνωση.

Νέες ευκαιρίες για την εξέταση της ρινικής κοιλότητας εμφανίστηκαν τα τελευταία χρόνια σε σχέση με τη χρήση σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνολογιών. Συμβατικά, μπορούν να διακριθούν δύο βασικές μέθοδοι. Το πρώτο - μια εξέταση που χρησιμοποιεί ένα μικροσκόπιο λειτουργίας - έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 20 χρόνια. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε διαφορετική μεγέθυνση. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου - περιοριστικά πλευρική ορατότητα, θα ήταν προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί ένα ευθύ άκαμπτα ή εύκαμπτα ενδοσκόπια που επιτρέπουν όχι μόνο να πάρετε μια ιδέα του συνόλου μωσαϊκό του πλευρικού ρινικού τοιχώματος, αλλά σε ένα ορισμένο τέχνη να προβεί σε άμεση εξέταση ορισμένων από τις παραρρινίων μέσω φυσικών αναστόμωση. Χρησιμοποιώντας ένα ινοσκόπιο, είναι εύκολο να εξετάσετε το οπίσθιο τμήμα της ρινικής κοιλότητας, για να πάρετε μια ιδέα της κατάστασης του ανοιχτήρι. Πολύ λιγότερο συχνά από ό, τι στους ενήλικες, στην παιδική ηλικία, οι υπερτροφικές αλλαγές στο ρινικό concha βρίσκονται. Η αναισθητοποίηση σχεδόν πάντα οδηγεί σε μείωση του μεγέθους των κελυφών. Η τραυματική καμπυλότητα του διαφράγματος της μύτης συναντάται σπάνια στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, συγγενείς διαταραχές στη μορφή ακίδων, ιδιαίτερα κοντά στον πυθμένα της ρινικής κοιλότητας, αποκαλύπτουν αρκετά συχνά, αλλά δυστυχώς έχει παραμεληθεί στην αλλεργική ρινίτιδα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να επιθεωρούνται οπίσθια τμήματα του χωρίσματος στο ανοιχτήρι, αυτό είναι μια περιοχή στην αλλεργική ρινίτιδα μαξιλάρι αποκαλύπτουν πάχυνσης οφείλονται στον πολλαπλασιασμό του σηραγγώδους ιστού. Αυτές οι παθολογικές αλλαγές συχνά παραμένουν μη αναγνωρισμένες λόγω των δυσκολιών της οπίσθιας ρινοσκόπησης στο παιδί. Κατά την εξέταση του ρινοφάρυγγα τραβάει συνήθως την προσοχή του ένα μεγάλο ποσό της βλέννας στο θόλο της, οιδηματώδη κυλίνδρους στόμα του ακουστικού σωλήνα. Το μέγεθος και το χρώμα των αδενοειδών εκβλαστήσεων βλάστησης εξαρτάται από την προβολή του χρόνου κατά τη διάρκεια της έξαρσης είναι υπόλευκο ή μπλε, που καλύπτεται με ιξώδη βλέννα. Το παιδί προσπαθεί να το κόψει, αλλά χωρίς επιτυχία. Όταν pharyngoscope κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της αλλεργικής ρινίτιδας δείχνουν συχνά διόγκωση της μαλακής υπερώας και σταφυλή, αυτό οδηγεί όχι μόνο σε μια κλειστή, αλλά ανοικτή στο ρινικό. Όλες αυτές οι αλλαγές στην παιδική ηλικία πολύ γρήγορα περάσουν. Αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την ανάλυση της ακτινογραφίας των ρινοφάρυγγων και των παραρινικών κόλπων. Μείωση pneumatization κόλπων και των αδενοειδών εκβλαστήσεων διευρυμένη σκιά σε αυτή την περίοδο θα πρέπει να αξιολογηθούν κριτικά. Τα δεδομένα ακτίνων Χ είναι πολύτιμα μόνο στις περιπτώσεις που λαμβάνονται εικόνες κατά τη διάρκεια της περιόδου ύφεσης. Στα παιδιά, οργανικά αλλαγές (κοντά στο τοίχωμα σχήματος υπερπλαστική ιγμορίτιδα, για να μην αναφέρουμε τα polypous-πυώδη διεργασίες) είναι λιγότερο συχνές από ό, τι στους ενήλικες.

Οι πιο συχνές ασθένειες του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, η ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα περιλαμβάνουν, adenoiditis, φαρυγγικό υπερτροφία αμυγδαλών, επαναλαμβανόμενες και μέση ωτίτιδα με έκχυση, ρινική πολυποδίαση, ρινική αιχμές διάφραγμα, granuloznye φαρυγγίτιδα, λαρυγγίτιδα podskladkovye. Σε γενικές γραμμές, περίπου το 70% των περιπτώσεων μόνο η μύτη και παραρρινίων κόλπων ήττα, το 20% - φλεγμονή στο ρινοφάρυγγα, και 10% - στο λάρυγγα. Θεραπεία και την εξάλειψη της ασθένειας αυτής - τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας, αλλά η προσέγγιση σε κάθε περίπτωση πρέπει να διαφοροποιηθούν. Συγχορήγηση ορισμένων ενδιαφέρον αλλεργικής ρινίτιδας αλλεργικές ασθένειες άλλων οργάνων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, περίπου 50% των περιπτώσεων, παρατηρήθηκε με το συνδυασμό των εξιδρωματική προδιάθεση, ένα 30% - με επιπεφυκίτιδα. Περίπου το 25% των παιδιών αλλεργική ρινίτιδα σε συνδυασμό με βρογχικό άσθμα. Μια ξεχωριστή θέση είναι ένας συνδυασμός των αλλεργικών παθήσεων της μύτης και παραρρινίων με βρογχικό και πνεύμονα παθολογία. Ήδη από το 1929, ο Wasson εισήγαγε την έννοια της sinobronchitis. Επιπλέον, αυτή η παθολογία έχει λάβει διάφορες ονομασίες: sinusopnevmoniya, sinusobronhopnevmonalny σύνδρομο adenosinusobronhopnevmoniya. Το πιο δημοφιλές όνομα προς το παρόν είναι οι αναπνευστικές αλλεργίες. Είναι συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 4 έως 9 ετών. Αυτό το θέμα είναι πολύ περίπλοκο, αλλά, χωρίς αμφιβολία, είναι αποφασισμένος vzaimootritsatelnym επίδραση των αλλοιώσεων στη ρινική κοιλότητα, των παραρρινίων κόλπων, των βρόγχων και των πνευμόνων. Ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης μπορεί να είναι διαφορετική: reflexogenic, τοπική, αλλεργιογόνες ή άλλως, αλλά η αρχή παραμένει η ίδια. Αφεθεί χωρίς θεραπεία αλλεργικής ρινίτιδας σε 40% των περιπτώσεων που διακινούνται στο βρογχικό άσθμα. Πιστεύεται ότι η αλλεργική ρινοκολπίτιδα αφορά το predastmaticheskoe κατάσταση, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται και η ταυτόχρονη ντεμπούτο του ρινοκολπίτιδα και το άσθμα.

Τοπικές μέθοδοι έρευνας

Το μυστικό της ρινικής κοιλότητας:

• προσδιορισμός του αριθμού και της θέσης των ηωσινοφίλων.
• προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε κυψελίδες ·
• προσδιορισμός του περιεχομένου των ιστιοκυττάρων (κύτταρα στόχοι).
• προσδιορισμός του επιπέδου IgE. Ορός ρινικού concha:
• προσδιορισμός του αριθμού των ηωσινοφίλων.
• προσδιορισμός του επιπέδου IgE. Υφάσματα:
• εξέταση του βλεννογόνου των κελυφών και των παραρινικών ιγμορείων.
• Η μελέτη των πολυπόδων της μύτης και των κόλπων της κόρης της.

Οι δοκιμασίες RAST και PRIST χρησιμοποιούνται επίσης για τον προσδιορισμό του επιπέδου της IgE στο αίμα της ρινικής κόγχης και στην έκκριση της ρινικής κοιλότητας. Πρόσφατα, ο προσδιορισμός του επιπέδου της IgE στα πολυπολικά υγρά είναι δημοφιλής.

Προσδιορισμός του αριθμού των ηωσινοφίλων στην έκκριση της ρινικής κοιλότητας

Το μυστικό για την έρευνα αποκτάται με αναρρόφηση με αχλάδι ή σύριγγα, αλλά είναι καλύτερο να κάνετε εκτυπώσεις από την επιφάνεια της ρινικής concha με ειδικά γυαλισμένα γυαλιά. Σε αυτή την περίπτωση, η ομαδική θέση των ηωσινοφίλων διατηρείται στο επίχρισμα, αυτό επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Στα επιχρίσματα εξετάζονται επίσης φακοί και μαστοκύτταρα. Το κυτταρόγραμμα είναι μια καλή μέθοδος για τη διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας στα παιδιά λόγω της πλήρους ασφάλειας και της ανώδυνης κατάστασης.

Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας (δεν συνιστώνται για συνηθισμένη χρήση)

• Προκλητικές δοκιμές με αλλεργιογόνα στην παιδική κλινική πρακτική έχουν περιορισμένη εφαρμογή, εκτελούνται μόνο σε εξειδικευμένα ιατρικά ιδρύματα του αλλεργιολογικού προφίλ.
• Η ακτινογραφία (CT) των παραρινικών ιγμορισμάτων πραγματοποιείται με την υποψία της ιγμορίτιδας.
• Η ενδοσκόπηση της ρινικής κοιλότητας / ρινοφαρυγγικό μετά ENT συνεννόηση χρησιμοποιείται για να αποκλειστούν άλλες αιτίες των ρινικών αναπνευστικών δυσκολιών (ξένο σώμα, ένα παρεκκλίνει διάφραγμα et al.).

Διαφορική διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας

• Η οξεία λοιμώδης ρινίτιδα στην οξεία αναπνευστική ιογενή λοίμωξη (ARVI) εκδηλώνεται με ρινική συμφόρηση, ρινόρροια, φτάρνισμα. Τα ρινικά συμπτώματα κυριαρχούν την 2η-3η ημέρα και πεθαίνουν από την 5η ημέρα της νόσου. Κλινικές εκδηλώσεις που παραμένουν για περισσότερο από 2 εβδομάδες μπορεί να υποδηλώνουν αλλεργική ρινίτιδα.
• Η αγγειοκινητική ρινίτιδα είναι μία από τις πιο κοινές μορφές μη αλλεργικής ρινίτιδας (ιδιοπαθής ρινίτιδα). Η σταθερή ρινική συμφόρηση είναι χαρακτηριστική, η οποία επιδεινώνεται από μεταβολές της θερμοκρασίας, της υγρασίας και των αιχμηρών οσμών. Υπάρχει μια παραλλαγή υπερδιέγερσης με επίμονη ρινόρροια, στην οποία υπάρχει μια ασήμαντη φαγούρα της μύτης, φτάρνισμα, πονοκεφάλους, ανοσμία, ιγμορίτιδα. Η κληρονομικότητα για τις αλλεργικές παθήσεις δεν επιβαρύνεται, ούτε ευαισθητοποιείται στα αλλεργιογόνα. Με τη ρινοσκόπηση, σε αντίθεση με την αλλεργική ρινίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από κυάνωση, οσμή, οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης, αποκαλύπτουν υπεραιμία, ένα ιξώδες μυστικό.

Διαφορική διάγνωση αλλεργικής και αγγειοκινητικής ρινίτιδας

Κλινικά κριτήρια	Αλλεργική ρινίτιδα	Βασωματηριακή ρινίτιδα
Χαρακτηριστικά της ανάλυσης	Παρουσιάζεται στην πρώιμη παιδική ηλικία	Εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία
Επικοινωνήστε με τον αιτιώδη παράγοντα αλλεργιογόνο	Γύρη των φυτών, οικιακή σκόνη, κλπ.	Το αλλεργιογόνο δεν αποκαλύπτει
Εποχικότητα της νόσου	Πιθανό	Δεν είναι τυπικό
Το αποτέλεσμα αποβολής	Παρούσα	Λείπει
Άλλες αλλεργικές ασθένειες	Συχνά υπάρχουν	Δεν υπάρχει
Κληρονομική προδιάθεση	Συχνά παρόντες	Λείπει
Άλλα κριτήρια	Ανατομικά ελαττώματα σπάνια ανιχνεύονται. συνδυασμός με επιπεφυκίτιδα, άσθμα, ατοπική δερματίτιδα, αλλεργική κνίδωση	Η ανάπτυξη αγγειοκινητικής ρινίτιδας συχνά προηγείται από μακροχρόνια χρήση αγγειοσυσπαστικών σταγόνων, καμπυλότητας ή ελαττώματος του ρινικού διαφράγματος
Ρινοσκόπηση	Η βλεννογόνος μεμβράνη είναι ανοιχτό ροζ (εκτός από παροξύνσεις), κυανό, οίδημα (με εξάψεις)	Βλεννώδης μεμβράνη από κυανό, μάρμαρο, λεκέδες Voyachek, υπερτροφία του βλεννογόνου
Δοκιμές δέρματος	Θετικό με αλλεργιογόνα σημαντικά για την αιτία	Αρνητικό
Η συγκέντρωση της ολικής IgE στο αίμα	Αυξήθηκε	Μέσα σε κανονικά όρια
Η επίδραση της χρήσης αντιισταμινών / τοπικών γλυκοκορτικοστεροειδών	Εκφωνημένα θετικά	Απουσιάζει ή είναι λιγότερο έντονη (η SCS μπορεί να είναι αποτελεσματική σε αυτή τη νόσο)
Το περιεχόμενο των ηωσινοφίλων στο αίμα	Συχνά αυξάνεται	Συνήθως κανονικό

• Η ιατρική ρινίτιδα είναι το αποτέλεσμα της παρατεταμένης χρήσης αγγειοσυσταλτικών ρινικών φαρμάκων, καθώς και της εισπνοής κοκαΐνης. Σημειώστε τη συνεχή ρινική απόφραξη, με ρινοσκόπηση την βλεννογόνο με έντονο κόκκινο χρώμα. Μία θετική απόκριση στη θεραπεία με ενδορινικά γλυκοκορτικοστεροειδή, που είναι απαραίτητα για την επιτυχή απομάκρυνση των φαρμάκων που προκαλούν τη νόσο, είναι χαρακτηριστική.
• Η μη αλλεργική ρινίτιδα με ηωσινοφιλικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από έντονη ρινική ηωσινοφιλία, απουσία θετικής αλλεργιολογικής ανάλυσης, αρνητικά αποτελέσματα δερματικών εξετάσεων. Είχε επίμονα συμπτώματα, ήπια φτέρνισμα και τον κνησμό τάση να ρινικούς πολύποδες, καμία επαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία με αντιισταμινικά, καλά αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται ενδορινική γλυκοκορτικοειδή.
• Μονομερής ρινίτιδα περιλαμβάνει ρινική απόφραξη, ως αποτέλεσμα ενός ξένου σώματος, του όγκου, ρινικούς πολύποδες, οι οποίες είναι δυνατές με μη-αλλεργική ρινίτιδα με ηωσινοφιλική σύνδρομο, χρόνια βακτηριακή κολπίτιδα, αλλεργική μυκητιασική κολπίτιδα, ασπιρίνη άσθμα, κυστική ίνωση και σύνδρομο ακινησίας ακτινωτό επιθήλιο. Hemilesion ή ρινικούς πολύποδες για μη επιπλεγμένη αλλεργική ρινίτιδα δεν είναι τυπικά.

Ρινικά συμπτώματα χαρακτηριστικό ορισμένων συστηματικών διαταραχών, ιδίως για κοκκιωμάτωση Wegener, η οποία εκδηλώνεται μόνιμη ρινόρροια, έκκριση πύου / αιμορραγική, πληγές στο στόμα ή / και τη μύτη, polyarthralgia, μυαλγία, πόνος στα παραρρινικών κόλπων.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]