Διαφραγματική κήλη: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Μια διαφραγματοκήλη είναι μια πάθηση κατά την οποία τα κοιλιακά όργανα προεξέχουν στην θωρακική κοιλότητα μέσω φυσικών ή ανώμαλων ανοιγμάτων στο διάφραγμα. Συνηθέστερα, πρόκειται για διαφραγματοκήλη, στην οποία το άνω τμήμα του στομάχου προεξέχει στο στήθος και μπορεί να επηρεάσει τις βαλβίδες που εμποδίζουν την παλινδρόμηση όξινου περιεχομένου στον οισοφάγο. Αυτό οδηγεί σε συμπτώματα καούρας, αναγωγής, πόνου στο στήθος, δυσκολίας στην κατάποση και, σε σοβαρές περιπτώσεις, επιπλοκών όπως γαστρική περίσφιξη και συστροφή. Οι παραοισοφαγικές κήλες είναι λιγότερο συχνές, αλλά ενέχουν υψηλότερο κίνδυνο οξέων επιπλοκών και απαιτούν πιο προσεκτική διαχείριση. [1]

Οι διαφραγματικές κήλες μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Η κλινική πρακτική των ενηλίκων ασχολείται συχνότερα με επίκτητες κήλες του οισοφαγικού στομίου, οι οποίες σχετίζονται με ηλικιακές αλλαγές στον συνδετικό ιστό, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και ανατομία του διαφράγματος. Διακρίνονται επίσης οι τραυματικές κήλες, οι οποίες εμφανίζονται μετά από αμβλύ ή διεισδυτικό τραύμα στο στήθος και την κοιλιά, καθώς και μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Παρά την επικράτηση των ολισθαινουσών κηλών, οι παραοισοφαγικές κήλες ενέχουν αυξημένο κίνδυνο οξείας γαστρικής συστροφής και απαιτούν άμεση χειρουργική θεραπεία. [2]

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές τονίζουν την ανάγκη για μια εξατομικευμένη προσέγγιση: αξιολόγηση των συμπτωμάτων, αντίκτυπος στην ποιότητα ζωής, παρουσία επιπλοκών και κίνδυνος έκτακτης ανάγκης. Η απόφαση για τη θεραπεία - συντηρητική ή χειρουργική - λαμβάνεται από κοινού από τον γιατρό και τον ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τα στοιχεία και τις προτιμήσεις. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περιπτώσεις οριακών ή αμφιλεγόμενων ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, όπου η ισορροπία είναι μεταξύ του κινδύνου επιπλοκών χωρίς παρέμβαση και του κινδύνου της ίδιας της χειρουργικής επέμβασης. [3]

Η σύγχρονη διαγνωστική βασίζεται σε έναν συνδυασμό κλινικών και απεικονιστικών τεχνικών: ακτινογραφία αντίθεσης, ενδοσκόπηση, αξονική τομογραφία και λειτουργικό έλεγχο οισοφάγου. Αυτή η βήμα προς βήμα προσέγγιση βοηθά στην επιβεβαίωση του τύπου της κήλης, στην αξιολόγηση του βαθμού μετατόπισης οργάνων και στην επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής στρατηγικής - από αλλαγές στον τρόπο ζωής και φάρμακα έως λαπαροσκοπική κηλοπλαστική με θολοπλαστική ή γαστροπηξία. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Η ταξινόμηση παθήσεων ICD-10 κατατάσσει τις διαφραγματικές κήλες στο μπλοκ K44. Πρόσθετοι κωδικοί καταγράφουν την παρουσία απόφραξης και γάγγραινας: K44.0 - «με απόφραξη, χωρίς γάγγραινα», K44.1 - «με γάγγραινα», K44.9 - «χωρίς απόφραξη και γάγγραινα». Για τις συγγενείς μορφές, το ICD-10 παρέχει ξεχωριστούς κωδικούς στην ενότητα για τις συγγενείς ανωμαλίες. Αυτό είναι σημαντικό για ακριβή στατιστικά στοιχεία, δρομολόγηση ασθενών και λογιστική ασφάλισης. [5]

Στο ICD-11, η διαφραγματοκήλη κωδικοποιείται ως DD50.0. Σαφείς εξαιρέσεις περιλαμβάνουν τη συγγενή διαφραγματοκήλη και τη συγγενή κήλη του οισοφαγικού στομίου, οι οποίες κωδικοποιούνται στην παιδιατρική ενότητα. Το ICD-11 κάνει εκτεταμένη χρήση του μετα-συντονισμού - την προσθήκη κωδικών πυρήνα και επέκτασης για να διευκρινίσει τον τύπο της κήλης (π.χ., παραοισοφαγική), τις επιπλοκές και τις σχετικές παθήσεις, γεγονός που βελτιώνει την κλινική ακρίβεια των αρχείων. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί ICD-10 και ICD-11 για διαφραγματοκήλη

Σύστημα	Κώδικας	Αντίγραφο
ICD-10	Κ44.0	Διαφραγματοκήλη με απόφραξη, χωρίς γάγγραινα. [7]
ICD-10	Κ44.1	Διαφραγματοκήλη με γάγγραινα. [8]
ICD-10	Κ44.9	Διαφραγματοκήλη χωρίς απόφραξη και γάγγραινα. [9]
ICD-11	DD50.0	Διαφραγματοκήλη (συμπεριλαμβανομένης της παραοισοφαγικής· εξαιρουμένων των συγγενών μορφών). [10]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης των διαφραγματοκήλων ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη μέθοδο ανίχνευσης και τον πληθυσμό. Οι ενδοσκοπικές και απεικονιστικές μελέτες δείχνουν αύξηση της συχνότητας εμφάνισης με την ηλικία. Σε μια μελέτη που χρησιμοποίησε δεδομένα μη επεμβατικής τομογραφίας, η συχνότητα εμφάνισης αυξήθηκε από 2,4% την έκτη δεκαετία σε 16,6% την ένατη. Σε μια μεγάλη μελέτη που χρησιμοποίησε ενδοσκοπική απεικόνιση, η συχνότητα εμφάνισης ήταν 28,9%. Αυτά τα στοιχεία υπογραμμίζουν ότι ορισμένες κήλες είναι ασυμπτωματικές και ανακαλύπτονται τυχαία. [11]

Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση με την παχυσαρκία και την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, αν και σε ορισμένα δείγματα, οι διαφορές ως προς το φύλο και την ηλικία ήταν ασήμαντες. Σε ασιατικές και ευρωπαϊκές ομάδες, η συχνότητα εμφάνισης κυμαινόταν από 2% έως 22% ή και περισσότερο, πιθανώς αντανακλώντας διαφορές στον σχεδιασμό της μελέτης, τα διαγνωστικά κριτήρια και τα δημογραφικά στοιχεία. Σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, η συχνότητα εμφάνισης κήλης σύμφωνα με μελέτες αντίθεσης έφτασε το 37%. [12]

Οι παραοισοφαγικές κήλες είναι λιγότερο συχνές, αλλά συχνότερα οδηγούν σε επείγουσα νοσηλεία. Η μη προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση για την παραοισοφαγική κήλη σχετίζεται με έξι έως επτά φορές υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας εντός νοσοκομείου σε σύγκριση με την προγραμματισμένη αποκατάσταση, γεγονός που εξηγεί τη στρατηγική της ενεργού παρακολούθησης και της έγκαιρης προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης παρουσία παραγόντων κινδύνου. [13]

Οι τραυματικές διαφραγματοκήλες είναι μια σπάνια αλλά επικίνδυνη παθολογία. Η συχνότητά τους μετά από αμβλύ τραύμα εκτιμάται σε περίπου 0,8-5%, και μετά από διεισδυτικά τραύματα στο κάτω μέρος του θώρακα, 10-15%. Κυριαρχούν οι ρήξεις στην αριστερή πλευρά, κάτι που σχετίζεται με την «προστατευτική» επίδραση του ήπατος στη δεξιά πλευρά. [14]

Αιτιολογικό

Οι επίκτητες κήλες σε ενήλικες συσχετίζονται συχνότερα με μια σταδιακή αποδυνάμωση των υποστηρικτικών δομών - του σκελετού του διαφράγματος και των συνδέσμων στο οισοφαγικό άνοιγμα. Αυτό διευκολύνεται από τις αλλαγές στον συνδετικό ιστό που σχετίζονται με την ηλικία, τις επαναλαμβανόμενες αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την καταπόνηση, τη βαριά σωματική εργασία, τον χρόνιο βήχα, τη δυσκοιλιότητα και την εγκυμοσύνη. Λαμβάνονται επίσης υπόψη οι γενετικά καθορισμένες ιδιότητες του κολλαγόνου, οι οποίες επηρεάζουν την αντοχή των περιτονιακών δομών. [15]

Οι παραοισοφαγικές κήλες μπορούν να αναπτυχθούν λόγω διαστολής του οισοφαγικού τρήματος και μετατόπισης του στομάχου, ενώ η συμβολή του οισοφάγου και του στομάχου παραμένει στη θέση της. Οι τραυματισμοί κάτω από το κατώφλι και οι μικρορήξεις της συνδετικής συσκευής με την πάροδο του χρόνου οδηγούν στο σχηματισμό μιας «θύλακα» στο διάφραγμα, μέσω της οποίας προπίπτουν ο βυθός και το σώμα του στομάχου. Αυτή η διαμόρφωση αυξάνει τον κίνδυνο μηχανικών επιπλοκών, όπως στραγγαλισμός, συστροφή και αιμορραγία. [16]

Οι τραυματικές κήλες εμφανίζονται λόγω διαφραγματικών ρήξεων που προκαλούνται από τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από ύψος, τραύματα από πυροβολισμούς και τραύματα από μαχαίρι. Η ρήξη μπορεί να μην γίνει αντιληπτή κατά την αρχική αξιολόγηση και να εκδηλωθεί μήνες ή χρόνια αργότερα ως εντερική απόφραξη, πόνος και αναπνευστική ανεπάρκεια. Αυτή η καθυστέρηση στη διάγνωση είναι ένα αναγνωρισμένο κλινικό πρόβλημα. [17]

Σπάνια, εμφανίζονται διαφραγματικά ελαττώματα μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση στο ήπαρ και την άνω κοιλιακή χώρα, ειδικά με εκτεταμένες εκτομές. Έχουν περιγραφεί κήλες μετά από εκτομή με συχνότητα περίπου 0,75% σε μια σειρά ασθενών μετά από εκτεταμένες ηπατεκτομές. Τέτοιες περιπτώσεις απαιτούν επαγρύπνηση και χαμηλό όριο για απεικόνιση όταν εμφανίζονται χαρακτηριστικά συμπτώματα. [18]

Παράγοντες κινδύνου

Οι καθιερωμένοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα), την ηλικία άνω των 60 ετών, τις πολλαπλές εγκυμοσύνες και την ανύψωση βαρών. Σε ορισμένες μελέτες, οι άνδρες συσχετίστηκαν με υψηλότερο κίνδυνο, αλλά τα δεδομένα είναι ετερογενή και εξαρτώνται από τη σύνθεση του δείγματος. Οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία έχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο κήλης και σοβαρής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. [19]

Οι δομικές αδυναμίες του συνδετικού ιστού και η γενετική προδιάθεση συζητούνται ως πιθανοί τροποποιητές κινδύνου. Συνυπάρχουσες παθήσεις όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το άσθμα με επίμονο βήχα και η επαγγελματική καταπόνηση δημιουργούν επαναλαμβανόμενες αιχμές πίεσης και επιταχύνουν τη διαστολή του οισοφάγου. [20]

Για τις παραοισοφαγικές κήλες, το μέγεθος του διαφραγματικού ελλείμματος και η θέση του στομάχου είναι σημαντικά. Όσο μεγαλύτερο είναι το έλλειμμα και όσο μεγαλύτερη είναι η δομική κινητικότητα του στομάχου, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος μηχανικών επιπλοκών - από αναιμία λόγω χρόνιας αιμορραγίας έως γαστρική στρέψη. Αυτό καθορίζει ένα χαμηλότερο όριο για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση παρουσία συμπτωμάτων. [21]

Μετά από τραυματισμό του διαφράγματος, ο κίνδυνος κήλης καθορίζεται από τη θέση και την έκταση της ρήξης, καθώς και από την έγκαιρη αρχική αναγνώριση. Οι κήλες αριστεράς πλευράς είναι συχνές. Οι αμφοτερόπλευρες βλάβες είναι σπάνιες, αλλά σχετίζονται με υψηλό ποσοστό επιπλοκών. [22]

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου για διαφραγματοκήλη

Ομάδα παραγόντων	Παραδείγματα	Κλινική σημασία
Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση	Παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, άρση βαρών, εγκυμοσύνη	Επιταχύνει την επέκταση του οισοφαγικού ανοίγματος. [23]
Ηλικία	Άνω των 60 ετών	Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία.[24]
Ανατομικά και ιστικά χαρακτηριστικά	Αδυναμία των δομών κολλαγόνου, μεγάλο έλλειμμα του διαφράγματος	Τάση για παραοισοφαγικές μορφές. [25]
Τραυματισμοί και χειρουργικές επεμβάσεις	Αμβλύ/διεισδυτικό τραύμα, εκτεταμένες ηπατεκτομές	Κίνδυνος χαμένων ρήξεων και όψιμων κηλών. [26]

Παθογένεση

Ένας βασικός παράγοντας είναι η αστοχία των αντιπαλινδρομικών φραγμών: των σκελών του διαφράγματος, του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και της γωνίας του His που λειτουργούν από κοινού για την αποτροπή της παλινδρόμησης του περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο. Όταν το στομάχι μετατοπίζεται στην θωρακική κοιλότητα, αυτός ο συντονισμός διαταράσσεται, η πίεση στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα μειώνεται και η όξινη επίδραση στον βλεννογόνο αυξάνεται. Αυτό οδηγεί σε φλεγμονή, διαβρώσεις και πιθανές στενώσεις και σιδηροπενική αναιμία. [27]

Μια ολισθαίνουσα κήλη συνοδεύεται από μετατόπιση της οισοφαγο-στομαχικής συμβολής πάνω από το διάφραγμα, η οποία επιδεινώνει τα επεισόδια παλινδρόμησης, ειδικά κατά την κατάκλιση και μετά το φαγητό. Μια παραοισοφαγική κήλη περιπλέκεται από μηχανικούς παράγοντες: το στομάχι βρίσκεται μερικώς ή πλήρως στο στήθος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε συστροφή και στραγγαλισμό, γεγονός που διαταράσσει τη ροή του αίματος. Αυτό εξηγεί τα μερικές φορές «σιωπηλά» γαστροοισοφαγικά συμπτώματα παρά τον σημαντικό κίνδυνο οξέων συμβάντων. [28]

Στις τραυματικές κήλες, η αιτία είναι η ρήξη των διαφραγματικών μυϊκών-τενοντικών ινών. Στα πρώιμα στάδια, το επίπλουν ή οι εντερικές θηλιές μπορεί να προπίπτουν μέσω του ελαττώματος, μερικές φορές απαρατήρητες κλινικά. Καθώς σχηματίζονται συμφύσεις και το ελάττωμα διευρύνεται, η μετατόπιση των οργάνων αυξάνεται, οδηγώντας σε πόνο και σύνδρομα αναπνευστικής δυσχέρειας και στον κίνδυνο εντερικής απόφραξης. [29]

Η αναπνευστική μηχανική και η κλίση πίεσης μεταξύ της κοιλιακής και της θωρακικής κοιλότητας παίζουν επίσης ρόλο. Η υπερδιάταση των πνευμόνων και ο χρόνιος βήχας δημιουργούν επαναλαμβανόμενη έλξη στο οστό του διαφράγματος, ενώ η παχυσαρκία και η κατανομή του κοιλιακού λίπους αυξάνουν την αρχική ενδοκοιλιακή πίεση, συμβάλλοντας στην εξέλιξη της κήλης. [30]

Συμπτώματα

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν καούρα, ρέψιμο με οξύ, πόνο στο στήθος, αίσθημα κόμπου κατά την κατάποση και αναγωγή τροφής τη νύχτα. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν αυξημένα συμπτώματα μετά από μεγάλα γεύματα, όταν ξαπλώνουν και όταν σκύβουν προς τα εμπρός. Η παρατεταμένη έκθεση σε οξύ οδηγεί σε φλεγμονή του οισοφαγικού βλεννογόνου και σιδηροπενική αναιμία λόγω μικροαιμορραγίας. [31]

Οι παραοισοφαγικές κήλες μπορεί να εμφανιστούν με αίσθημα πληρότητας και πρώιμο κορεσμό, επιγαστρικό πόνο και δυσκολία στην αφόδευση στερεών τροφών. Η γαστρική στρέψη μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο, ανεξέλεγκτο έμετο, αδυναμία κατάποσης ακόμη και υγρών και σημάδια σοκ - μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί άμεση φροντίδα. [32]

Οι τραυματικές κήλες συχνά προκαλούν ένα μείγμα αναπνευστικών και κοιλιακών συμπτωμάτων: δύσπνοια, πόνο στο στήθος, φούσκωμα και κατακράτηση εντέρων και αερίων. Τα συμπτώματα μπορεί να παρουσιάζουν διακυμάνσεις και να επιδεινώνονται μετά από σωματική δραστηριότητα. Δεδομένου του κινδύνου καθυστερημένης προσέλευσης, τυχόν άτυπα παράπονα μετά από σημαντικό τραύμα απαιτούν απεικόνιση. [33]

Ορισμένες κήλες είναι ασυμπτωματικές και ανιχνεύονται κατά την ενδοσκόπηση ή την ακτινογραφία για άλλους λόγους. Ακόμα και απουσία σοβαρής καούρας, οι ολισθαίνουσες κήλες μπορούν να διατηρήσουν λανθάνουσα έκθεση σε οξύ και χρόνια φλεγμονή, επομένως η σωστή διαστρωμάτωση και παρακολούθηση του κινδύνου είναι απαραίτητες. [34]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Κλασικά, γίνεται διάκριση μεταξύ ολισθαίνουσας κήλης (η συμβολή του οισοφάγου και του στομάχου μετατοπίζεται πάνω από το διάφραγμα) και παραοισοφαγικής κήλης (η συμβολή παραμένει στη θέση της, αλλά ο πυθμένας/σώμα του στομάχου μετατοπίζεται). Είναι επίσης πιθανές συνδυασμένες μορφές. Οι κήλες ταξινομούνται ανάλογα με το μέγεθος σε μικρές, μέτριες και μεγάλες, γεγονός που επηρεάζει την επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής και την πρόγνωση για επιπλοκές. [35]

Στην πράξη, οι διαβαθμίσεις χρησιμοποιούνται με βάση τον όγκο του στομάχου που βρίσκεται στην θωρακική κοιλότητα και το πλάτος του ελλείμματος του οισοφαγικού στομίου. Όσο μεγαλύτερη είναι η αναλογία του στομάχου στην θωρακική κοιλότητα, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος συστροφής, αιμορραγίας και στραγγαλισμού. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την αξιολόγηση της ανάγκης για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση σε συμπτωματικούς ασθενείς. [36]

Οι τραυματικές κήλες ταξινομούνται ανάλογα με την πλευρά (αριστερή/δεξιά), το μέγεθος του ελαττώματος, τα εμπλεκόμενα όργανα και τον χρόνο ανίχνευσης (οξεία, καθυστερημένη). Οι αριστερές βλάβες εμφανίζονται σε περίπου 75% των περιπτώσεων αμβλείας κάκωσης, ενώ οι αμφοτερόπλευρες βλάβες είναι εξαιρετικά σπάνιες. Αυτή η ταξινόμηση βοηθά στον σχεδιασμό της προσέγγισης και της έκτασης της χειρουργικής διόρθωσης. [37]

Το υπό όρους «στάδιο» της εξέλιξης της νόσου αντικατοπτρίζει τη μετάβαση από μια ασυμπτωματική κατάσταση σε συμπτώματα παλινδρόμησης και στη συνέχεια σε βλεννογονικές και μηχανικές επιπλοκές. Η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη και να μειώσει τη συχνότητα των επειγόντων χειρουργικών επεμβάσεων. [38]

Πίνακας 3. Κλινική ταξινόμηση διαφραγματοκήλων

Τύπος	Βασικό χαρακτηριστικό	Κίνδυνοι
Ολίσθηση	Η συμβολή του οισοφάγου και του στομάχου πάνω από το διάφραγμα	Παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, στενώσεις. [39]
Παραοισοφαγική	Η σύνδεση είναι στη θέση της, ο πυθμένας/σώμα του στομάχου έχει μετατοπιστεί	Στροφή, στραγγαλισμός, αιμορραγία. [40]
Τραυματικός	Διαφραγματικό έλλειμμα μετά από τραυματισμό/χειρουργική επέμβαση	Οξεία απόφραξη, αναπνευστική ανεπάρκεια. [41]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η χρόνια έκθεση σε οξύ στις ολισθαίνουσες κήλες προκαλεί φλεγμονή του οισοφαγικού βλεννογόνου, διαβρώσεις, έλκη και μπορεί να οδηγήσει σε στένωση της ουλής με δυσκολία στην κατάποση. Η μακροχρόνια απώλεια αίματος από διαβρώσεις και έλκη κήλης προκαλεί σιδηροπενική αναιμία, αδυναμία και μειωμένη απόδοση. Αυτές οι συνέπειες συχνά απαιτούν εις βάθος διάγνωση και θεραπεία. [42]

Οι παραοισοφαγικές κήλες ενέχουν κίνδυνο εμφάνισης οξέων επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της γαστρικής στρέψης με διαταραχή της παροχής αίματος, της νέκρωσης και της διάτρησης. Συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα με επείγουσα αποκατάσταση είναι υψηλότερη από ό,τι με την προγραμματισμένη αποκατάσταση και η νοσηλεία είναι μεγαλύτερη. Συνεπώς, συνιστάται η εξέταση της προγραμματισμένης αποκατάστασης σε συμπτωματικούς ασθενείς και με σημεία εξέλιξης της νόσου. [43]

Οι τραυματικές κήλες περιπλέκονται από εντερική απόφραξη, αναπνευστική ανεπάρκεια και στραγγαλισμό οργάνων. Η καθυστερημένη διάγνωση αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρών αποτελεσμάτων, επομένως τα πρωτόκολλα διαχείρισης περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες αξιολογήσεις και χαμηλό όριο για αξονική τομογραφία εάν υπάρχει υποψία. [44]

Οι έμμεσες συνέπειες περιλαμβάνουν μειωμένη ποιότητα ζωής λόγω χρόνιων συμπτωμάτων, διαταραχών ύπνου και διατροφής, καθώς και περιορισμένης σωματικής δραστηριότητας. Η κατάλληλη θεραπεία - από τροποποίηση του τρόπου ζωής και φαρμακευτική αγωγή έως ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση - βελτιώνει σημαντικά την ευεξία και τη λειτουργική κατάσταση. [45]

Πίνακας 4. Κύριες επιπλοκές και οι κλινικοί δείκτες τους

Επιπλοκή	Σημάδια	Τακτική
Διαβρωτική οισοφαγίτιδα, στενώσεις	Πόνος, δυσφαγία, αναιμία	Αντιεκκριτική θεραπεία, ενδοσκοπική θεραπεία, διόρθωση κήλης όταν ενδείκνυται. [46]
Γαστρική στρέψη	Οξύς πόνος, έμετος, αδυναμία κατάποσης	Επείγουσα νοσηλεία, αποσυμπίεση, επείγουσα αποκατάσταση κήλης. [47]
Τσιμπήματα, νέκρωση	Πυρετός, σοκ, σημάδια περιτονίτιδας	Επείγουσα χειρουργική επέμβαση. [48]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Θα πρέπει να συμβουλευτείτε γιατρό εάν εμφανίσετε επίμονη καούρα, αναγωγή, πόνο στο στήθος μετά το φαγητό, δυσκολία στην αφόδευση ή ανεξήγητη χρόνια αναιμία. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνουν σημαντική κήλη και απαιτούν αξιολόγηση για την πρόληψη επιπλοκών. Η συμβουλή γιατρού είναι ιδιαίτερα σημαντική εάν τα συμπτώματα εμφανίζονται τη νύχτα και εάν παρατηρηθεί απώλεια βάρους. [49]

Απαιτείται άμεση ιατρική φροντίδα εάν αισθανθείτε ξαφνικό, έντονο πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα ή στο στήθος, ανεξέλεγκτο έμετο, αδυναμία κατάποσης ακόμη και νερού, σοβαρή αδυναμία και κρύο ιδρώτα. Αυτά μπορεί να είναι σημάδια γαστρικής στρέψης ή στραγγαλισμού, που απαιτούν επείγουσα φροντίδα. [50]

Μετά από σημαντικό τραύμα στο στήθος ή την κοιλιά, οποιοδήποτε νέο επεισόδιο πόνου, δύσπνοιας, φουσκώματος ή δυσκοιλιότητας θα πρέπει να οδηγήσει σε οπτικοποίηση του διαφράγματος. Ακόμα και αν οι αρχικές εξετάσεις ήταν αρνητικές, το ελάττωμα μπορεί να παραμείνει απαρατήρητο και να εκδηλωθεί αργότερα. [51]

Οι ασθενείς με διαγνωσμένη παραοισοφαγική κήλη θα πρέπει να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν, τα επεισόδια «διακοπής τροφής» γίνουν συχνότερα, εμφανιστούν μαύρα κόπρανα ή αναπτυχθεί αδυναμία. Αυτά τα σημάδια μπορεί να σηματοδοτούν εξέλιξη και να μετατοπίσουν την ισορροπία υπέρ της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. [52]

Διαγνωστικά

Η αρχική αξιολόγηση περιλαμβάνει μια συλλογή παραπόνων, παραγόντων κινδύνου, κλινική εξέταση και βασικές εργαστηριακές εξετάσεις για την αξιολόγηση της ανεπάρκειας σιδήρου. Σε αυτό το στάδιο, αποφασίζεται η ανάγκη για απεικόνιση και ο αποκλεισμός εναλλακτικών αιτιών θωρακικού πόνου. Συνιστάται στους ασθενείς με ανησυχητικά σημεία να υποβληθούν σε ταχεία απεικόνιση. [53]

Η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού επιτρέπει την οπτική επιβεβαίωση της μετατόπισης και την αξιολόγηση του οισοφαγικού και γαστρικού βλεννογόνου. Εντοπίζει διαβρώσεις, έλκη, στενώσεις και πηγές αιμορραγίας και πραγματοποιεί βιοψίες εάν είναι απαραίτητο. Η ενδοσκόπηση είναι μια βασική μέθοδος για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων παλινδρόμησης και δυσφαγίας. [54]

Η ακτινογραφία βαρίου βοηθά στην ταξινόμηση της κήλης, στην αξιολόγηση του μεγέθους του διαφραγματικού ελλείμματος και της θέσης του στομάχου, καθώς και στην αναγνώριση της συστροφής. Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις υποψίας παραοισοφαγικής ή τραυματικής κήλης, καθώς και σε επιπλοκές. Οι λειτουργικές δοκιμασίες (οισοφαγική μανομετρία, 24ωρη παρακολούθηση της pH-σύνθετης αντίστασης) διευκρινίζουν τον ρόλο της παλινδρόμησης και της κινητικότητας πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. [55]

Πίνακας 5. Διαγνωστική οδός

Στάδιο	Στόχος	Παραδείγματα λύσεων
Κλινική και εξετάσεις	Εντοπίστε τις προειδοποιητικές σημαίες και αξιολογήστε την αναιμία	Εάν εμφανιστούν ανησυχητικά σημάδια, επιταχύνετε την οπτικοποίηση. [56]
Ενδοσκόπηση	Επιβεβαίωση μετατόπισης, αξιολόγηση του βλεννογόνου	Προσδιορίστε την έκταση της βλάβης και τον κίνδυνο αιμορραγίας. [57]
Ακτινοσκόπηση βαρίου	Τύπος και μέγεθος κήλης, ανάστροφη	Επιλογή τακτικής για παραοισοφαγική μορφή. [58]
Αξονική τομογραφία	Επιπλοκές, τραύμα	Σχεδιασμός επείγουσας/προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. [59]
Μανομετρία, αντίσταση pH	Ο ρόλος της παλινδρόμησης, της κινητικότητας	Επιλογή του όγκου της διόρθωσης κατά της παλινδρόμησης. [60]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφραγματοκήλη θα πρέπει να διακρίνεται από τη λειτουργική δυσπεψία και τις καρδιακές αιτίες θωρακικού πόνου. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, θα πρέπει να διενεργείται ηλεκτροκαρδιογράφημα και, εάν είναι απαραίτητο, να ζητείται η συμβουλή καρδιολόγου για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου. Είναι σημαντική η σταδιακή αξιολόγηση των συμπτωμάτων και η σχέση τους με την τροφή και τη θέση του σώματος. [61]

Από την οισοφαγική οπτική γωνία, γίνεται διαφοροποίηση από ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, αχαλασία και άλλες κινητικές διαταραχές. Η ενδοσκόπηση με βιοψία και η μανομετρία υψηλής ανάλυσης είναι χρήσιμες. Σε περιπτώσεις κυρίως αναπνευστικών ενοχλήσεων, λαμβάνονται υπόψη η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και το βρογχικό άσθμα. [62]

Εάν υπάρχει υποψία παραοισοφαγικής κήλης με πόνο και έμετο, είναι σημαντικό να αποκλειστεί η οξεία παγκρεατίτιδα, η διάτρηση του έλκους και η απόφραξη του λεπτού εντέρου. Η αξονική τομογραφία και η βαριούχος ακτινοσκόπηση παρέχουν ταχείες πληροφορίες σχετικά με τη θέση του στομάχου και την κατάσταση του αυλού. Η έγκαιρη απεικόνιση επιταχύνει τη λήψη αποφάσεων. [63]

Μετά από τραύμα, γίνεται διαφοροποίηση μεταξύ τραυματισμών των πλευρών, αιμοθώρακα και ρήξεων σπλήνα και ήπατος. Η προσεκτική σύγκριση των κλινικών και αξονικών δεδομένων βοηθά στην αποφυγή παράβλεψης ενός διαφραγματικού ελαττώματος, το οποίο μπορεί αργότερα να εκδηλωθεί ως σοβαρές επιπλοκές. [64]

Θεραπεία

Η πρώτη γραμμή θεραπείας για τις συμπτωματικές ολισθαίνουσες κήλες είναι η τροποποίηση του τρόπου ζωής και η φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της έκθεσης σε οξύ. Συνιστάται απώλεια βάρους σε περίπτωση υπερβολικού βάρους, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, αποφυγή μεγάλων γευμάτων το βράδυ και περιορισμός των παραγόντων που προκαλούν παλινδρόμηση. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, όταν χορηγούνται στη βέλτιστη δόση, μειώνουν τη φλεγμονή του βλεννογόνου και βελτιώνουν τα συμπτώματα στους περισσότερους ασθενείς. [65]

Εάν τα σοβαρά συμπτώματα επιμένουν ή προκύψουν επιπλοκές (διαβρώσεις, στενώσεις, αναιμία) παρά την ορθή χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων και την τήρηση των συστάσεων, εξετάζεται η ενδοσκοπική και χειρουργική διόρθωση. Η απόφαση λαμβάνεται μετά την επιβεβαίωση του ρόλου της παλινδρόμησης και τον αποκλεισμό διαταραχών κινητικότητας, καθώς αυτές επηρεάζουν την επιλογή της τεχνικής. [66]

Η προαιρετική λαπαροσκοπική κηλοπλαστική με στένωση του οισοφαγικού τρήματος είναι η τυπική επέμβαση για συμπτωματικές παραοισοφαγικές κήλες και περίπλοκες ολισθαίνουσες κήλες. Συχνά συνδυάζεται με τον σχηματισμό ενός μηχανισμού βαλβίδας - θολοπλαστική Nissen (πλήρης) ή μερική θολοπλαστική - η επιλογή του οποίου εξαρτάται από την κινητικότητα του οισοφάγου και τη σοβαρότητα της δυσφαγίας. Αυτή η προσέγγιση μειώνει την παλινδρόμηση και σταθεροποιεί το στομάχι εντός της κοιλιακής κοιλότητας. [67]

Σε περιπτώσεις μεγάλων διαφραγματικών ελαττωμάτων και τεταμένων διαφραγματικών άκρων, συζητείται η χρήση προθέσεων από πλέγμα για την ενίσχυση των ραμμάτων. Συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν διαπιστώσει ότι η χρήση πλέγματος είναι αμφιλεγόμενη: μειώνει τον κίνδυνο πρόωρης υποτροπής σε μεγάλα ελαττώματα, αλλά μπορεί να σχετίζεται με σπάνιες, αν και σοβαρές, επιπλοκές, επομένως η απόφαση εξατομικεύεται. Η στάθμιση των κινδύνων και των οφελών πραγματοποιείται στο στάδιο του χειρουργικού σχεδιασμού. [68]

Για την πρόληψη της υποτροπής των παραοισοφαγικών κηλών, χρησιμοποιείται γαστροπηξία — στερέωση του στομάχου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα ή στους συνδέσμους, συχνά σε συνδυασμό με θολοπλαστική. Αυτό μειώνει την κινητικότητα του στομάχου και τον κίνδυνο υποτροπιάζουσας μετατόπισης. Η τεχνική επιλέγεται με βάση την ανατομία του χειρουργού, τις σχετικές παθήσεις και την εμπειρία του. [69]

Σε περιπτώσεις οξείας γαστρικής συστροφής δευτερογενώς σε παραοισοφαγική κήλη, ενδείκνυται επείγουσα παρέμβαση: γαστρική αποσυμπίεση, διάνοιξη της συστροφής και επείγουσα κηλοπλαστική. Η καθυστέρηση οδηγεί σε ισχαιμία και νέκρωση, γεγονός που αυξάνει τη θνησιμότητα. Δεδομένα από μητρώα και μετα-αναλύσεις επιβεβαιώνουν χειρότερα αποτελέσματα σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις σε σύγκριση με τις προγραμματισμένες, τονίζοντας την αξία της έγκαιρης, προγραμματισμένης αποκατάστασης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. [70]

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι (ενδοσκοπική γαστροπηξία, τεχνικές ενδοαυλικής αντιπαλινδρομικής διόρθωσης) χρησιμοποιούνται με φειδώ και, κατά κανόνα, σε επιλεγμένους ασθενείς για τους οποίους ο χειρουργικός κίνδυνος είναι υψηλός. Μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα, αλλά δεν αντικαθιστούν ακόμη την τυπική λαπαροσκοπική διόρθωση στους περισσότερους ασθενείς με σημαντικά ανατομικά προβλήματα. Η επιλογή τέτοιων τεχνικών απαιτεί συζήτηση σχετικά με τις προσδοκίες και την πιθανή ανάγκη για επακόλουθη χειρουργική επέμβαση. [71]

Σε ασθενείς με παχυσαρκία βαθμού II και III και σοβαρή παλινδρόμηση, συζητούνται συνδυασμένες στρατηγικές: απώλεια βάρους και μερικές φορές βαριατρική χειρουργική επέμβαση (π.χ. χειρουργική επέμβαση bypass) για τη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης και της παλινδρόμησης. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε εξειδικευμένα κέντρα μετά από διεπιστημονική αξιολόγηση, καθώς η επιλογή της παρέμβασης επηρεάζει την παλινδρόμηση και τον κίνδυνο υποτροπής της κήλης. [72]

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, η έγκαιρη κινητοποίηση, οι ασκήσεις αναπνοής, μια σταδιακά αυξανόμενης σύστασης δίαιτα, ο έλεγχος του πόνου και η πρόληψη του εμέτου είναι σημαντικά για την αποφυγή της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης. Συνιστάται η παρακολούθηση, η εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τα σημάδια υποτροπής και η διαχείριση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου του βάρους και της διαχείρισης του βήχα. Αυτά τα μέτρα μειώνουν την πιθανότητα υποτροπιάζουσας μετατόπισης και βελτιώνουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. [73]

Για τις τραυματικές κήλες, η έκταση της παρέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος του ελαττώματος και τα όργανα που εμπλέκονται. Στόχος είναι η αποκατάσταση της ακεραιότητας του διαφράγματος, η επιστροφή των οργάνων στην κοιλιακή κοιλότητα και η πρόληψη της υποτροπής. Η λαπαροσκοπική πρόσβαση είναι δυνατή σε σταθερούς ασθενείς. Για εκτεταμένους τραυματισμούς και συνοδό τραύμα, η λαπαροτομία ή η θωρακοτομή είναι η προτιμώμενη προσέγγιση. Η έγκαιρη αναγνώριση και η έγκαιρη αποκατάσταση μειώνουν τις επιπλοκές και τη θνησιμότητα. [74]

Πίνακας 6. Κύριες επιλογές θεραπείας και ενδείξεις

Μέθοδος	Πότε να χρησιμοποιήσετε	Βασικοί στόχοι
Αλλαγές στον τρόπο ζωής, αναστολείς αντλίας πρωτονίων	Συρόμενη κήλη με συμπτώματα παλινδρόμησης χωρίς επιπλοκές	Έλεγχος οξέος, επούλωση βλεννογόνων. [75]
Λαπαροσκοπική κήλη με θολοπλαστική	Συμπτωματική παραοισοφαγική κήλη· επιπλοκές· ανθεκτική στη θεραπεία	Εξαλείψτε το ανατομικό ελάττωμα και την παλινδρόμηση. [76]
Ενίσχυση πλέγματος (επιλεκτική)	Μεγάλο έλλειμμα τρήματος	Μείωση της πρώιμης υποτροπής (βάσει ατομικής αξιολόγησης). [77]
Γαστροπηξία (προσθήκη)	Υψηλή γαστρική κινητικότητα, κίνδυνος συστροφής	Σταθεροποιήστε τη θέση του στομάχου. [78]
Επείγουσα χειρουργική επέμβαση	Στροφή, στραγγαλισμός, νέκρωση	Διάσωση του οργάνου και της ζωής, ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. [79]

Πρόληψη

Η πρόληψη στοχεύει στη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης και στην ενίσχυση των συνηθειών που μειώνουν την παλινδρόμηση. Συνιστάται η απώλεια βάρους εάν είστε υπέρβαροι, η αποφυγή βαριών βραδινών γευμάτων, η αποφυγή του να ξαπλώνετε για 2-3 ώρες μετά το φαγητό και η διακοπή του καπνίσματος. Η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού κατά 10-15 εκατοστά μειώνει τα νυχτερινά συμπτώματα. [80]

Ο έλεγχος του χρόνιου βήχα, η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας και η διατήρηση μέτριας άσκησης χωρίς υπερβολική καταπόνηση μειώνουν επίσης την καταπόνηση στο διάφραγμα. Συνιστάται στους ασθενείς με επαγγελματικά φορτία, όπως η άρση βαρέων αντικειμένων, να χρησιμοποιούν εργονομικές τεχνικές και, εάν είναι δυνατόν, να περιορίζουν τις ακραίες προσπάθειες. [81]

Μετά την επέμβαση, η πρόληψη υποτροπών περιλαμβάνει σταδιακή επέκταση της διατροφής, αποφυγή εμέτου και έντονης άσκησης στα αρχικά στάδια, καθώς και μακροπρόθεσμη διαχείριση βάρους. Ο γιατρός συζητά τους μεμονωμένους παράγοντες που τον προκαλούν και αναπτύσσει ένα σχέδιο παρακολούθησης, συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης των συμπτωμάτων και, εάν είναι απαραίτητο, της απεικόνισης παρακολούθησης. [82]

Τα μέτρα ασφαλείας είναι απαραίτητα για την πρόληψη τραυματικών κηλών: η χρήση ζωνών ασφαλείας και αερόσακων στα οχήματα και η τήρηση των προφυλάξεων ασφαλείας κατά την εργασία σε ύψος και με αιχμηρά αντικείμενα. Μετά από σοβαρούς τραυματισμούς, απαιτείται επαγρύπνηση και συνιστάται χαμηλό όριο για αξονική τομογραφία εάν εμφανιστούν νέα συμπτώματα. [83]

Πρόβλεψη

Οι ολισθαίνουσες κήλες έχουν ευνοϊκή πρόγνωση με έναν υγιεινό τρόπο ζωής και φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της έκθεσης σε οξύ. Σε πολλούς ασθενείς, τα συμπτώματα ανακουφίζονται με επιτυχία χωρίς χειρουργική επέμβαση και αποκαθίσταται η ποιότητα ζωής. Σε περιπτώσεις επιπλοκών, η έγκαιρη χειρουργική διόρθωση παρέχει διαρκή ανακούφιση από τα συμπτώματα και μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής. [84]

Οι παραοισοφαγικές κήλες που δεν αντιμετωπίζονται μπορούν να εξελιχθούν και να προκαλέσουν οξείες επιπλοκές. Η προγραμματισμένη αποκατάσταση σε συμπτωματικούς ασθενείς σχετίζεται με χαμηλότερη θνησιμότητα και καλύτερα αποτελέσματα από τις επείγουσες παρεμβάσεις. Αυτό υπαγορεύει μια στρατηγική τακτικής παρακολούθησης και έγκαιρου χειρουργικού σχεδιασμού. [85]

Μετά από τραυματικές κήλες, το αποτέλεσμα εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση, τους συνοδούς τραυματισμούς και την τεχνική αποκατάστασης. Η έγκαιρη παρέμβαση μειώνει τον κίνδυνο απόφραξης, αναπνευστικών επιπλοκών και επανεισαγωγής στο νοσοκομείο. Η αποκατάσταση με ασκήσεις αναπνοής και η πρόληψη της σωματικής αδράνειας επιταχύνει την ανάρρωση. [86]

Η μακροπρόθεσμη πρόληψη της υποτροπής βασίζεται στον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου, ιδιαίτερα του σωματικού βάρους και του χρόνιου βήχα. Οι σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές παρέχουν καλά λειτουργικά αποτελέσματα και η εξατομίκευση της θεραπείας με βάση τις προτιμήσεις του ασθενούς αυξάνει την ικανοποίηση από τη θεραπεία. [87]

Πίνακας 7. Προγνωστικοί παράγοντες

Παράγοντας	Επιπτώσεις στο αποτέλεσμα
Τύπος κήλης και μέγεθος ελαττώματος	Οι μεγάλες παραοισοφαγικές κήλες παρουσιάζουν συχνότερες επιπλοκές. [88]
Λειτουργία παρέμβασης	Οι προγραμματισμένες επισκευές είναι ασφαλέστερες από τις επείγουσες. [89]
Έλεγχος παραγόντων κινδύνου	Η απώλεια βάρους και ο έλεγχος του βήχα μειώνουν τις υποτροπές. [90]
Η εμπειρία του κέντρου	Καλύτερα αποτελέσματα με εξειδικευμένες ομάδες. [91]

Συχνές ερωτήσεις

Ερώτηση 1. Απαιτείται πάντα χειρουργική επέμβαση για μια διαφραγματοκήλη;
Όχι. Οι μη επιπλεγμένες ολισθαίνουσες κήλες συχνά αντιμετωπίζονται συντηρητικά με τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Η χειρουργική επέμβαση εξετάζεται σε περιπτώσεις ανθεκτικών συμπτωμάτων, επιπλοκών ή παραοισοφαγικών κηλών με κίνδυνο μηχανικών επιπλοκών. Η απόφαση λαμβάνεται από κοινού με τον ασθενή. [92]

Ερώτηση 2. Είναι μια κήλη επικίνδυνη εάν δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου συμπτώματα;
Οι ασυμπτωματικές ολισθαίνουσες κήλες είναι συχνά καλοήθεις αλλά απαιτούν παρακολούθηση. Οι παραοισοφαγικές κήλες, ακόμη και με ελάχιστα συμπτώματα, ενέχουν κίνδυνο στρέψης, επομένως ο γιατρός συζητά τα οφέλη της προγραμματισμένης αποκατάστασης. [93]

Ερώτηση 3. Βοηθούν οι λαϊκές θεραπείες για την καούρα στην κήλη;
Οι σπιτικές θεραπείες είναι ακίνδυνες εάν περιλαμβάνουν μέτρια διατροφή και ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, αλλά δεν διορθώνουν το ανατομικό ελάττωμα. Για επίμονα συμπτώματα, απαιτείται ιατρική θεραπεία βασισμένη σε στοιχεία και όχι υποκατάστατό της. [94]

Ερώτηση 4. Τι είναι η θολοπλαστική και γιατί είναι απαραίτητη;
Είναι η χειρουργική δημιουργία ενός «περιχειρίδας» από το άνω μέρος του στομάχου γύρω από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα για την ενίσχυση του φραγμού κατά της παλινδρόμησης. Συνδυάζεται με αποκατάσταση του τρήματος. Η επιλογή (πλήρης ή μερική) καθορίζεται με βάση τα αποτελέσματα των λειτουργικών δοκιμασιών. [95]

Ερώτηση 5. Είναι απαραίτητο το πλέγμα για την αποκατάσταση της κήλης;
Το πλέγμα μπορεί να μειώσει την πρώιμη υποτροπή σε μεγάλα ελαττώματα, αλλά το ζήτημα παραμένει αμφιλεγόμενο λόγω του κινδύνου σπάνιων επιπλοκών. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση μετά από συζήτηση των κινδύνων και των οφελών. [96]

Πίνακας 8. Σύντομες απαντήσεις σε συχνές ερωτήσεις

Ερώτηση	Σύντομη απάντηση
Χρειάζονται όλοι χειρουργείο;	Όχι· εξαρτάται από τον τύπο, τα συμπτώματα και τις επιπλοκές. [97]
Είναι δυνατόν να ζήσει κανείς χωρίς θεραπεία;	Μερικές φορές ναι, με ολισθαίνουσα κήλη χωρίς επιπλοκές - υπό παρακολούθηση. [98]
Τι προσφέρει η θολοπλαστική;	Ενισχύει τον αντιρενφορικό φραγμό και μειώνει τα συμπτώματα. [99]
Οι κίνδυνοι της αναμονής για παραοισοφαγική κήλη;	Ο κίνδυνος συστροφής και επείγουσας χειρουργικής επέμβασης είναι υψηλότερος. [100]