Shankroid: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το Chancroid (συνώνυμα: τρίτο αφροδίσιο νόσημα, μαλακό chancre, αφροδίσιο έλκος) βρίσκεται σε χώρες της Αφρικής, της Ασίας, της Αμερικής. Ωστόσο, λόγω της ανάπτυξης των διεθνών σχέσεων και του τουρισμού, η μόλυνση μπορεί να εισαχθεί.

Το έλκος τραύματος (έλκος τραύματος) ενδημεί σε ορισμένες περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών και εμφανίζονται μεμονωμένες επιδημίες. Έχει αποδειχθεί ότι το έλκος τραύματος αποτελεί συμπαράγοντα στη μετάδοση του HIV και έχουν αναφερθεί υψηλά ποσοστά μόλυνσης από τον ιό HIV σε ασθενείς με έλκος τραύματος στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες χώρες. Περίπου το 10% των ασθενών με έλκος τραύματος μπορεί να έχουν συν-λοίμωξη με T. pallidum και HSV.

Αιτίες και παθογένεση του έλκους. Ο αιτιολογικός παράγοντας του έλκους είναι ο στρεπτόβακιλλός Haemophilis Dukreу, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ferrary και ταυτόχρονα από τον OV Peterson το 1887, τον Ducrey το 1889, στη συνέχεια τον N. Krefting το 1892, τον M. Unna το 1892. Ο στρεπτόβακιλλός είναι μια κοντή (1,5-2 μm), λεπτή (0,5-0,6 μm) σε διάμετρο ράβδος με πολλά στρογγυλεμένα άκρα και μια στένωση στη μέση. Βρίσκεται μονά ή παράλληλα εγκάρσια με τη μορφή αλυσίδων (5-25 ράβδοι), από την οποία έλαβε το όνομα στρεπτόβακιλλός. Ο αιτιολογικός παράγοντας μοιάζει στην εμφάνιση με οκτάρια, αλτήρες, λιγότερο συχνά - με έναν τύπο κόκκων. Στα αρχικά στάδια της νόσου, η ράβδος βρίσκεται εξωκυτταρικά και σε όψιμες μορφές - ενδοκυτταρικά. Δεν περιέχει ενδοτοξίνες και δεν απελευθερώνει τοξίνες. Το μικρόβιο πεθαίνει γρήγορα όταν θερμαίνεται (σε θερμοκρασία 50° C - εντός 5 λεπτών). Στο πύον, οι βάκιλλοι διατηρούν την λοιμογόνο δράση τους για έως και 6-8 ημέρες σε θερμοκρασία δωματίου, έως και 10 ημέρες - σε χαμηλή θερμοκρασία.

Επιδημιολογία του chancroid. Η μόλυνση εμφανίζεται μέσω άμεσης επαφής, αποκλειστικά κατά τη σεξουαλική επαφή. Το παθογόνο εντοπίζεται στα γεννητικά όργανα, λιγότερο συχνά στο εσωτερικό του μηρού, περιπρωκτικά, σπάνια στον τράχηλο και τον κόλπο. Τα chancroid έχουν περιγραφεί στον βλεννογόνο του στόματος και στα δάχτυλα. Σπάνια, η λοίμωξη μεταδίδεται μέσω αντικειμένων. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα και οι γυναίκες μπορεί να είναι φορείς των βακίλλων. Δεν υπάρχει ανοσία μετά την ασθένεια. Η περίοδος επώασης για τους άνδρες είναι 2-3 ημέρες, μερικές φορές 2-3 εβδομάδες, για τις γυναίκες - από 2-3 εβδομάδες έως 3-5 μήνες.

Συμπτώματα του έλκους. Στο σημείο της εισαγωγής του μικροβίου, αναπτύσσεται μια μικρή φωτεινή κόκκινη κηλίδα. Την επόμενη μέρα, σχηματίζεται μια βλατίδα πάνω από την κηλίδα, στη συνέχεια αναπτύσσεται μια φουσκάλα με διαφανές περιεχόμενο. Το περιεχόμενο της φουσκάλας γίνεται θολό και σχηματίζεται ένα πυώδες υγρό. Μετά από 3-4 ημέρες, η φλύκταινα ανοίγει και σχηματίζεται ένα έλκος, ελαφρώς υπερυψωμένο πάνω από το επίπεδο του υγιούς δέρματος, επιρρεπές σε περιφερειακή ανάπτυξη και φτάνει έως και 1,0-1,5 cm. Το έλκος είναι στρογγυλό, ακανόνιστο, οι άκρες του είναι φαγωμένες, υποβαθμισμένες, μαλακό, με ανώμαλο μαλακό πυθμένα. Ο πυθμένας καλύπτεται με μια κιτρινωπή-γκριζή επίστρωση. Οι άκρες του έλκους είναι υπερυψωμένες και έχουν οξεία φλεγμονώδη στεφάνη. Η ψηλάφηση δείχνει ότι η βάση του έλκους έχει μαλακή υφή. Τα έλκη στην αύλακα κεφαλής είναι εξαιρετικά συμπιεσμένα. Οι στρεπτοβάκιλλοι ανιχνεύονται από την πυώδη έκκριση του έλκους του έλκους του έλκους. Στους άνδρες, το έλκος είναι επώδυνο, ενώ στις γυναίκες, ο πόνος μπορεί να απουσιάζει ή να είναι ασήμαντος. Τα έλκη μπορεί να αυξηθούν σε αριθμό λόγω αυτοεμβολιασμού. Το πρωτοπαθές έλκος μπορεί να βρίσκεται στο κέντρο και γύρω του να σχηματίζονται «θυγατρικά» μαλακά έλκη. Η εξέλιξη σταματά μετά από 2-4 εβδομάδες, η πυώδης έκκριση, ο αριθμός των ελκών και η φλεγμονώδης διαδικασία μειώνονται σταδιακά, με αποτέλεσμα τα έλκη να κοκκιοποιούνται και να σχηματίζονται ουλές. Χωρίς επιπλοκές, το έλκος επουλώνεται σε 1-2 μήνες.

Εκτός από τις τυπικές μορφές του chancroid, διακρίνονται και άλλες άτυπες ποικιλίες:

• υπερυψωμένο chancroid, στο οποίο η βάση του έλκους ανυψώνεται λόγω κοκκίωσης, με αποτέλεσμα το έλκος να ανυψώνεται ελαφρώς πάνω από την επιφάνεια του περιβάλλοντος δέρματος.
• σερπεντινώδες chancroid, που χαρακτηρίζεται από αργή περιφερειακή ανάπτυξη μιας από τις άκρες του έλκους.
• θυλακοειδές chancroid, το οποίο εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της διείσδυσης του παθογόνου στους αποβολικούς αγωγούς των σμηγματογόνων αδένων ή των θυλάκων των τριχών, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό μονών και πολλαπλών οζιδίων, στο κέντρο των οποίων υπάρχουν βαθιά έλκη με πυώδη έκκριση.
• χωνοειδές chancroid - εμφανίζεται σπάνια, στην στεφανιαία αύλακα του πέους, είναι περιορισμένο, με τη μορφή κώνου με συμπύκνωση, υπάρχει έλκος στη βάση και η κορυφή διεισδύει στον υποδόριο ιστό.
• διφθεριτικό chancroid, στο οποίο το έλκος είναι βαθύ, ο πυθμένας καλύπτεται με μια πυκνή βρώμικη κίτρινη ινωδοειδή επίστρωση. Διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• εμφυτευτικό έλκος, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση φυσαλίδων που επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το περιεχόμενο στεγνώνει, σχηματίζοντας κρούστα. Μετά την αφαίρεση της κρούστας, εκτίθενται τα εξής: ένα βαθύ έλκος.
• ερπητικό έλκος, κλινικά παρόμοιο με τον απλό φυσαλιδώδη λειχήνα. Είναι επιρρεπές σε αυτοενοφθαλμισμό. Αναπτύσσεται βουβωνική λεμφαδενίτιδα. Στρεπτοβάκιλλοι βρίσκονται στο περιεχόμενο των κυστιδίων.
• οζώδες chancroid - μια συμπύκνωση ψηλαφείται στη βάση της βλάβης.
• chancroid, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση επώδυνων ρωγμών με έντονη αντίδραση. Εντοπίζεται στις πτυχές του δέρματος.
• γαγγραινώδες έλκος, το οποίο σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της διείσδυσης αναερόβιων μικροβίων και της φουζοσπειρίλωσης. Τα έλκη σε αυτή την περίπτωση αναπτύσσονται περιφερειακά, οι βαθιοί ιστοί αποσυντίθενται, με αποτέλεσμα έλκη με υποβαθμισμένες άκρες και κάτω από αυτά - βαθιές διόδους, οι οποίες στους άνδρες μπορούν να οδηγήσουν στην καταστροφή των σπηλαιωδών σωμάτων και, ως αποτέλεσμα, σε ακρωτηριασμό του πέους με σοβαρή αιμορραγία.
• φαγδενικό έλκος, το οποίο διαφέρει από το γαγγραινώδες λόγω της απουσίας οριοθετικής γραμμής και της εξέλιξης της γάγγραινας προς τα μέσα και κατά μήκος της περιφέρειας. Εμφανίζονται ρίγη, αυξάνεται η θερμοκρασία του σώματος και μερικές φορές αναπτύσσεται σήψη.
• μικτό έλκος από chancroid, που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της διείσδυσης του στρεπτόβακιλλίου και του ωχρού trepopema ταυτόχρονα ή διαδοχικά. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται πρώτα το chancroid και στη συνέχεια η σύφιλη. Ο σχηματισμός ενός έλκους από chancroid εμφανίζεται σε 2-3 ημέρες και ενός συφιλιδικού έλκους σε 3-4 εβδομάδες. Η ανίχνευση παθογόνων είναι σημαντική.

Επιπλοκές του έλκους. Η λεμφαγγειίτιδα είναι μια συχνή επιπλοκή του έλκους, καθώς τα λεμφαγγεία του πίσω μέρους του πέους στους άνδρες και τα χείλη του αιδοίου στις γυναίκες εμπλέκονται στη διαδικασία. Το αγγείο μετατρέπεται σε μια πυκνή χορδή, μη συνδεδεμένη με το δέρμα, που εκτείνεται από το έλκος στους λεμφαδένες. Το δέρμα γίνεται υπεραιμικό και πρησμένο, αλλά σχηματίζονται πυκνά οζίδια. Μπορούν να διαλυθούν ή να ελκωθούν.

Μπούμπο. Παρατηρείται στο 40-50% των ασθενών. Εμφανίζεται 2-4 εβδομάδες μετά τη διείσδυση του στρεπτόβακιλλίου στους περιφερειακούς λεμφαδένες, πιο συχνά στους βουβωνικούς λεμφαδένες. Η ανάπτυξη του βουβόκου ενισχύεται από τη σωματική άσκηση και τη χρήση καυτηριαστικών φαρμάκων. Ένας ή περισσότεροι λεμφαδένες εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Με την ανάπτυξη της περιαδενίτιδας, οι λεμφαδένες μπορούν να συγχωνευθούν μεταξύ τους και να σχηματίσουν συσσωματώματα. Το δέρμα πάνω από τον κόμβο είναι υπεραιμικό, οιδηματώδες, επώδυνο, αυξάνεται η θερμοκρασία του σώματος και εμφανίζεται αδιαθεσία. Αργότερα, η φλεγμονή υποχωρεί, το κέντρο μαλακώνει και εμφανίζονται φαινόμενα διακύμανσης. Το δέρμα γίνεται λεπτότερο και επιδεινώνεται, μια μεγάλη ποσότητα πύου αναμεμειγμένου με αίμα απελευθερώνεται από την προκύπτουσα κοιλότητα, μερικές φορές η κοιλότητα κοκκιοποιείται και σχηματίζεται μια ουλή. Συχνά, το βουβόκου μετατρέπεται σε ένα μεγάλο έλκος, συχνά περιτριγυρισμένο από νέες αλλοιώσεις (χανκρωτικό βουβόκου). Σε ορισμένα θύματα, η διαδικασία είναι αργή, με το σχηματισμό ψυχρών αποστημάτων, σχηματίζονται βαθιές, συριγγώδεις δίοδοι (βρογχοκήλη βουβόκου). Η αδενοπάθεια μπορεί να εμφανιστεί αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά τη θεραπεία.

Φίμωση. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα του σχηματισμού πολλαπλών ελκών στο εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας ή κατά μήκος της άκρης της, γεγονός που αυξάνει το μέγεθος του πέους λόγω του οιδήματος της ακροποσθίας. Το δέρμα γίνεται υπεραιμικό, το άνοιγμα του σάκου της ακροποσθίας στενεύει και παρατηρούνται άφθονες πυώδεις εκκρίσεις, αυξημένη θερμοκρασία σώματος και πόνος.

Παραφίμωση. Σπάνια αναπτύσσεται, υπάρχει μια αναγκαστική περιτύλιξη της οιδηματώδους ακροποσθίας πίσω από την κεφαλή, η οποία συμπιέζει το πέος στην αύλακα της κεφαλής και οδηγεί σε διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος. Η κεφαλή του πέους πρήζεται, αυξάνεται σε όγκο, το χρώμα γίνεται μπλε, αναπτύσσεται έντονος πόνος, μπορεί να σχηματιστεί νέκρωση της κεφαλής και της ακροποσθίας.

Εργαστηριακή διάγνωση. Για την ανίχνευση στρεπτοβακίλλων, ελκών και πυώδους εκκρίματος από ανοιχτούς ή μη ανοιχτούς λεμφαδένες (βουβώνες) είναι απαραίτητες. Για αυτό, οι περιοχές από τις οποίες θα ληφθεί το υλικό καθαρίζονται, εφαρμόζονται σε γυαλί και χρωματίζονται με τη μέθοδο Romanovsky-Giemsa ή με μπλε του μεθυλενίου. Είναι αρνητικές όταν χρωματίζονται σύμφωνα με το Gram. Το παρασκεύασμα πρέπει να χρωματίζεται μετά από ελαφρά θέρμανση. Εάν τα αποτελέσματα είναι αρνητικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος αυτοεμβολιασμού με την εφαρμογή πύου ή τεμαχίων που απορρίπτονται από ελκώδεις εστίες νεκρωτικού ιστού.

Η οριστική διάγνωση του έλκους απαιτεί απομόνωση καθαρής καλλιέργειας H. ducreyi σε ειδικά μέσα που δεν είναι εμπορικά διαθέσιμα. Ακόμα και με αυτά τα μέσα, η ευαισθησία είναι μικρότερη από 80% και συνήθως χαμηλότερη. Μια πιθανή διάγνωση (τόσο για τη θεραπεία όσο και για την παρακολούθηση) μπορεί να γίνει εάν ένας ασθενής έχει ένα ή περισσότερα επώδυνα έλκη των γεννητικών οργάνων και (α) δεν υπάρχουν ενδείξεις μόλυνσης από T. pallidum με εξέταση σκοτεινού πεδίου του εξιδρώματος του έλκους ή με ορολογική εξέταση για σύφιλη τουλάχιστον 7 ημέρες μετά την έναρξη του έλκους και (β) η εμφάνιση και η θέση των ελκών και η περιφερειακή λεμφαδενοπάθεια, εάν υπάρχουν, είναι τυπικές του έλκους και το τεστ HSV είναι αρνητικό. Ο συνδυασμός ενός επώδυνου έλκους και ευαίσθητων λεμφαδένων στη βουβωνική χώρα (που βρίσκονται στο ένα τρίτο των ασθενών) επιβεβαιώνει την παρουσία του έλκους, και εάν αυτός ο συνδυασμός συνοδεύεται από πύονωση των λεμφαδένων, είναι σχεδόν παθογνωμονικός. Αναμένεται ότι η PCR σύντομα θα γίνει μια ευρέως διαθέσιμη μέθοδος για τη διάγνωση του έλκους.

Θεραπεία του chancroid. Χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά και σουλφοναμίδες. Η αζιθρομυκίνη (azimed) συνταγογραφείται σε 1,0 g από το στόμα μία φορά ή η κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκά μία φορά ή η ερυθρομυκίνη 500 mg 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες ή η σιπροφλοξασίνη 500 mg 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες.

Η επιτυχής θεραπεία του ασφυκτικού έλκους οδηγεί σε ίαση, υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων και πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλους. Σε περίπτωση εκτεταμένων αλλοιώσεων, μπορεί να δημιουργηθούν ουλές παρά την επιτυχή θεραπεία.

Προτεινόμενα σχήματα

Αζιθρομυκίνη 1 g από του στόματος μία φορά

Ή Κεφτριαξόνη 250 mg ενδομυϊκά (IM) μία φορά

Ή σιπροφλοξασίνη 500 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες

Ή ερυθρομυκίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η σιπροφλοξασίνη αντενδείκνυται σε έγκυες ή θηλάζουσες γυναίκες και σε άτομα κάτω των 18 ετών.

Και τα τέσσερα σχήματα είναι αποτελεσματικά για τη θεραπεία του chancroid σε ασθενείς με λοίμωξη HIV. Η αζιθρομυκίνη και η κεφτριαξόνη έχουν το πλεονέκτημα ότι χορηγούνται ως εφάπαξ δόση. Έχουν αναφερθεί αρκετά απομονωμένα στελέχη με αντοχή είτε στην σιπροφλοξασίνη είτε στην ερυθρομυκίνη από όλο τον κόσμο.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Η θεραπεία ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε περιτομή μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματική από ό,τι σε ασθενείς που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV ή που έχουν υποβληθεί σε περιτομή. Όταν διαγνωστεί το έλκος τραύματος, θα πρέπει να διενεργείται ταυτόχρονα έλεγχος για τον ιό HIV. Οι ορολογικές εξετάσεις για σύφιλη και HIV θα πρέπει να επαναλαμβάνονται μετά από 3 μήνες, εάν τα αρχικά αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων ήταν αρνητικά.

Παρακολούθηση παρατήρησης

Οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται 3 έως 7 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Με επιτυχή θεραπεία, τα έλκη βελτιώνονται συμπτωματικά εντός 3 ημερών και αντικειμενικά εντός 7 ημερών από την έναρξη της θεραπείας. Εάν δεν παρατηρηθεί κλινική βελτίωση, ο γιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη τις ακόλουθες πιθανότητες: α) λανθασμένη διάγνωση, β) συν-λοίμωξη με άλλο ΣΜΝ, γ) ο ασθενής έχει μολυνθεί από τον ιό HIV, δ) μη συμμόρφωση με τη θεραπεία ή ε) το αιτιολογικό στέλεχος του H. ducreyi είναι ανθεκτικό στο συνταγογραφούμενο φάρμακο. Ο χρόνος που απαιτείται για την πλήρη επούλωση εξαρτάται από το μέγεθος του έλκους. Ένα μεγάλο έλκος μπορεί να απαιτήσει περισσότερες από 2 εβδομάδες θεραπείας. Επιπλέον, η επούλωση είναι πιο αργή σε ορισμένους άνδρες χωρίς περιτομή των οποίων το έλκος βρίσκεται κάτω από την ακροποσθία. Οι κυμαινόμενοι λεμφαδένες χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να υποχωρήσουν κλινικά από ό,τι το έλκος για να επουλωθεί, και ακόμη και με επιτυχή θεραπεία, μπορεί να απαιτηθεί παροχέτευση. Η τομή και η παροχέτευση των βουβώνων μπορεί να είναι προτιμότερες από την αναρρόφηση του περιεχομένου με σύριγγα, επειδή η παροχέτευση απαιτεί λιγότερες επακόλουθες διαδικασίες, αν και η αναρρόφηση είναι μια απλούστερη διαδικασία.

Διαχείριση σεξουαλικών συντρόφων

Άτομα που είχαν σεξουαλική επαφή με ασθενείς με έλκος τραύματος εντός 10 ημερών πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξεταστούν και να υποβληθούν σε θεραπεία, ακόμη και αν δεν έχουν συμπτώματα της νόσου.

Ειδικές Σημειώσεις

Εγκυμοσύνη

Η ασφάλεια της αζιθρομυκίνης σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες δεν έχει τεκμηριωθεί. Η σιπροφλοξασίνη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Δεν έχουν υπάρξει αναφορές ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων κατά την εγκυμοσύνη ή εμβρυϊκών ανωμαλιών με έλκος τραύματος.

HIV λοίμωξη

Οι ασθενείς που έχουν συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό HIV θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν μεγαλύτερες αγωγές θεραπείας από αυτές που συνιστώνται σε αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές. Η επούλωση του έλκους μπορεί να καθυστερήσει σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και οποιοδήποτε δεδομένο σχήμα μπορεί να είναι αναποτελεσματικό. Επειδή τα δεδομένα σχετικά με τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα των συνιστώμενων σχημάτων κεφτριαξόνης και αζιθρομυκίνης σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV είναι περιορισμένα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αυτούς τους ασθενείς εάν υπάρχει διαθέσιμη παρακολούθηση. Ορισμένοι ειδικοί προτείνουν τη χρήση 7ήμερης αγωγής ερυθρομυκίνης σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV.

[ 1 ]