Αλλεργική νεκρωτική αγγειίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η αλλεργική νεκρωτική αγγειίτιδα είναι μια ετερογενής ομάδα νοσημάτων που σχετίζονται με ανοσοσυμπλέγματα και χαρακτηρίζονται από τμηματική φλεγμονή και ινωδοειδή νέκρωση των αγγειακών τοιχωμάτων.

Η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων εξαρτάται από το βάθος της δερματικής βλάβης, τον βαθμό αλλοίωσης των αγγειακών τοιχωμάτων και τη φύση των αιματολογικών, βιοχημικών, ορολογικών και ανοσολογικών διαταραχών. Επηρεάζονται αγγεία διαφορετικών διαμετρημάτων, αλλά η αντίδραση υπερευαισθησίας περιλαμβάνει κυρίως την μικροκυκλοφορική κοίτη, και ιδιαίτερα τα φλεβίδια.

Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτού του τύπου αγγειίτιδας είναι συνήθως πολυμορφικές, συνδυάζοντας στοιχεία ποικίλης φύσης: πετεχίες, ερυθηματώδεις κηλίδες, ερυθηματώδη-κνιδωτικά και ερυθηματώδη-οζώδη, οζώδη στοιχεία, σε ορισμένους ασθενείς - με αιμορραγική φύση, επιφανειακή νέκρωση και έλκος. Μπορεί να εμφανιστούν φουσκάλες, κυστίδια, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με αιμορραγικό περιεχόμενο, που μοιάζουν με εκδηλώσεις πολύμορφου εξιδρωματικού ερυθήματος. Στενές νεκρωτικές εστίες μπορεί να συγχωνευθούν. Το εξάνθημα εντοπίζεται συχνότερα στο δέρμα των ποδιών, λιγότερο συχνά στα χέρια, αλλά το δέρμα του κορμού μπορεί επίσης να εμπλέκεται στη διαδικασία. Το χρώμα του εξανθήματος εξαρτάται από τη διάρκεια της ύπαρξής του, αρχικά είναι έντονο κόκκινο, στη συνέχεια γίνεται μπλε με καφέ απόχρωση. Η χρώση μπορεί να παραμείνει στη θέση των υποχωρημένων στοιχείων, μετά από έλκη - ουλές, συχνά παρόμοιες με ευλογιά. Οι υποκειμενικές αισθήσεις είναι ασήμαντες, μπορεί να υπάρχει κνησμός, κάψιμο, πόνος, κυρίως με νεκρωτικές αλλαγές. Μπορεί να παρατηρηθεί βλάβη στα εσωτερικά όργανα και τις αρθρώσεις.

Παθομορφολογία της αλλεργικής νεκρωτικής αγγειίτιδας. Στα αρχικά στάδια της διαδικασίας, παρατηρείται οίδημα των ενδοθηλιακών κυττάρων με διαταραχή της δομής των αγγειακών τοιχωμάτων, η διήθησή τους και ο περιαγγειακός ιστός από λεμφοκύτταρα με ανάμειξη ουδετερόφιλων και μεμονωμένων ηωσινοφιλικών κοκκιοκυττάρων. Στο επόμενο στάδιο, αποκαλύπτεται μια χαρακτηριστική εικόνα, που εκφράζεται σε νέκρωση των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων με εναπόθεση ινωδοειδών, μαζική διήθηση από μονοπύρηνα στοιχεία με ανάμειξη μεγάλου αριθμού ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων. Σε αυτή την περίπτωση, ένα χαρακτηριστικό ιστολογικό κριτήριο της νεκρωτικής αγγειίτιδας είναι η έντονη λευκοκλασία με σχηματισμό "πυρηνικής σκόνης" που βρίσκεται σε διηθήσεις γύρω από τα αγγεία και διάχυτα στο χόριο μεταξύ των ινών κολλαγόνου. Επιπλέον, παρατηρούνται συχνά εξαγγειώματα ερυθροκυττάρων. Το ινώδες υλικό στα τοιχώματα των αγγείων και στον περιαγγειακό ιστό αποτελείται κυρίως από ινώδες. Η επιδερμίδα σε φρέσκα στοιχεία είναι σχεδόν αμετάβλητη, με εξαίρεση την ελαφρά πάχυνσή της, το οίδημα της βασικής στιβάδας και την εξωκυττάρωση. Σε νεκρωτικές εστίες, η επιδερμίδα υφίσταται νέκρωση. Η διαδικασία ξεκινά στα άνω τμήματα της και εξαπλώνεται σε όλο το πάχος. Οι νεκρωτικές μάζες διαχωρίζονται από τον υποκείμενο ιστό από ένα ισχυρό στέλεχος ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων με φαινόμενα λευκοκλασίας.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει μια σημαντική αύξηση στον όγκο των τριχοειδών ενδοθηλιακών κυττάρων που προεξέχουν στον αυλό, σχεδόν καλύπτοντάς τον, στις αλλοιώσεις. Η επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων είναι ανομοιόμορφη, μερικές φορές με μεγάλο αριθμό μικρολαχνών, το κυτταρόπλασμα περιέχει μεγάλο αριθμό ριβοσωμάτων, πολλά πινοπιτικά κυστίδια, κενοτόπια και μερικές φορές λυσοσωμικές δομές σε διάφορα στάδια ανάπτυξης. Ορισμένα κύτταρα έχουν πολλά μιτοχόνδρια, κυρίως με πυκνή μήτρα, και παρατηρείται επέκταση των δεξαμενών του ενδοπλασματικού δικτύου. Οι πυρήνες τέτοιων ενδοθηλιακών κυττάρων είναι μεγάλοι με ανώμαλα περιγράμματα, μερικές φορές με έντονες εγκολπώσεις του πυρηνικού χείλους και τη θέση της συμπιεσμένης χρωματίνης συνήθως κοντά στην πυρηνική μεμβράνη. Παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται στα περικύτταρα. Η βασική μεμβράνη είναι πολυστρωματική σε μεγάλη περιοχή, δεν είναι καθαρά ορατή, έχει χαμηλότερη πυκνότητα ηλεκτρονίων από το κανονικό, είναι μερικές φορές ασυνεχής και εμφανίζεται ως ξεχωριστά θραύσματα. Ο υποενδοθηλιακός χώρος συνήθως διευρύνεται, θραύσματα της βασικής μεμβράνης μπορεί να είναι ορατά σε αυτόν, μερικές φορές είναι πλήρως γεμάτος με μια παχιά βασική μεμβράνη μέσης πυκνότητας ηλεκτρονίων με ασαφή όρια. Σε περίπτωση έντονων νεκροβιοτικών διεργασιών στα τριχοειδή αγγεία, παρατηρούνται καταστροφικές αλλαγές, που εκφράζονται σε μια απότομη διόγκωση των ενδοθηλιακών κυττάρων, κλείνοντας πλήρως τον αυλό του τριχοειδούς. Το κυτταρόπλασμά τους με φαινόμενα κυτταρόλυσης γεμίζει με μικρά και μεγαλύτερα κενοτόπια, σε σημεία που συγχωνεύονται μεταξύ τους με απώλεια δομών μεμβράνης. Παρόμοιες αλλαγές συμβαίνουν στον πυρήνα. Τα οργανίδια σε τέτοια κύτταρα σχεδόν δεν ανιχνεύονται, εντοπίζονται μόνο μεμονωμένα μικρά μιτοχόνδρια με σκοτεινή μήτρα και ασαφή δομή των κρυστάλλων. Ο υποενδοθηλιακός χώρος σε τέτοια τριχοειδή αγγεία διευρύνεται απότομα και γεμίζει πλήρως με ομοιογενείς μάζες μέσης πυκνότητας ηλεκτρονίων. Σε ορισμένες από τις περιοχές του, ανιχνεύεται μια ουσία πυκνή σε ηλεκτρόνια, που μοιάζει με ανοσοσύμπλοκα ή ινωδοειδή ουσία που περιγράφεται από τους G. Dobrescu et al. (1983) σε αλλεργική αγγειίτιδα. Γύρω από τα αγγεία σε τέτοιες αλλοιώσεις, ανιχνεύεται η καταστροφή ορισμένων κυτταρικών στοιχείων του φλεγμονώδους διηθήματος (με τη μορφή θραυσμάτων με φαινόμενα λύσης). Μεταξύ των τελευταίων υπάρχουν λεπτές ινώδεις μάζες υψηλής πυκνότητας ηλεκτρονίων, πιθανώς ινωδοειδής ουσία. Δεν ανιχνεύθηκαν εναποθέσεις ανοσοσυμπλόκων στο μελετώμενο υλικό. Αυτό πιθανώς εξηγείται από το γεγονός ότι τα ανοσοσυμπλέγματα, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, μπορούν να ανιχνευθούν μόνο στην αρχή της διαδικασίας. Στη συνέχεια, μετά την εμφάνιση μιας αλλεργικής φλεγμονώδους αντίδρασης, καθίστανται μορφολογικά μη ανιχνεύσιμα, πιθανώς λόγω φαγοκυττάρωσης από τα κυτταρικά τους στοιχεία.

Ιστογένεση της αλλεργικής νεκρωτικής αγγειίτιδας. Τις περισσότερες φορές, οι τοπικές εναποθέσεις κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της αλλεργικής νεκρωτικής αγγειίτιδας. Είναι γνωστό ότι τα ανοσοσυμπλέγματα μπορούν να ενεργοποιήσουν το σύστημα συμπληρώματος με το σχηματισμό συστατικών του συμπληρώματος C3a και C5a, οδηγώντας σε αποκοκκίωση των βασεόφιλων των ιστών. Επιπλέον, το συστατικό του συμπληρώματος C5a μπορεί να δράσει στα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα, τα οποία, με τη σειρά τους, απελευθερώνουν λυσοσωμικά ένζυμα, καταστρέφοντας τους ιστούς. Ο σχηματισμός του χημειοελκυστικού λευκοτριενίου Β4 στα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα προάγει την αύξηση της εισροής των τελευταίων στην εστία της φλεγμονής. Άλλα ανοσοσυμπλέγματα μπορούν να αλληλεπιδράσουν με το θραύσμα Fc και τα λεμφοκύτταρα με την απελευθέρωση λεμφοκινών με χημειοτακτική και κυτταρολυτική δράση. Τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα υπάρχουν στον ορό του αίματος ως κρυοσφαιρίνες, και στο προσβεβλημένο δέρμα τα ανοσοσυμπλέγματα ανιχνεύονται με ηλεκτρονική μικροσκοπία ως ηλεκτρονιακά πυκνές εναποθέσεις και ως εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών M, G, A και C3-συστατικού του συμπληρώματος με άμεσο ανοσοφθορισμό. Ως αποτέλεσμα αυτών των αλληλεπιδράσεων, τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα υφίστανται βλάβη, κατά την οποία εμφανίζονται προσαρμοστικές αλλαγές στην αρχή της διαδικασίας με τη μορφή μιτοχονδριακής υπερτροφίας, έντονης πινοκυτταρικής δραστηριότητας, αύξησης του αριθμού των λυσοσωμάτων, ενεργού κυτταροπλασματικής μεταφοράς και ακόμη και φαγοκυττάρωσης. Στη συνέχεια, αυτές οι αλλαγές αντικαθίστανται από αλλοίωση αυτών των κυττάρων με μερική αποσύνθεση του ενδοθηλιακού δικτύου και συσσωμάτωση αιμοπεταλίων στην επιφάνειά τους, τα οποία επίσης μεταναστεύουν μέσω του αγγειακού τοιχώματος. Απελευθερώνουν αγγειοδραστικές ουσίες, βλάπτουν επίσης τη βασική μεμβράνη και το στρώμα των περικυττάρων, προκαλώντας παραβίαση της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος. Υποτίθεται ότι η βασική μεμβράνη μπορεί να υποστεί βλάβη από ανοσοσυμπλέγματα. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί και η ασθένεια γίνεται χρόνια. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός με αντιορό έναντι IgG, IgM και IgA, C3 και ινώδους στους περισσότερους ασθενείς με αλλεργική αγγειίτιδα δίνει φωταύγεια στα τοιχώματα των αγγείων του χορίου και του υποδόριου ιστού, η οποία, ωστόσο, είναι ένα μη ειδικό σημάδι.

Ειδικές μορφές αλλεργικής (νεκρωτικής) αγγειίτιδας είναι η αιμορραγική αγγειίτιδα Schonlein-Henoch, η αλλεργική αγγειίτιδα του δέρματος που σχετίζεται με εστιακή στρεπτοκοκκική λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού, η νεκρωτική κνιδωτικόμορφη αγγειίτιδα και η λιβεδική αγγειίτιδα.

Η αλλεργική αγγειίτιδα του δέρματος που σχετίζεται με εστιακή στρεπτοκοκκική λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού ταξινομήθηκε από τους L.Kh. Uzunyan et al. (1979) ως ειδική μορφή αγγειίτιδας. Χαρακτηρίζεται από βλάβη στα αγγεία του χορίου και του υποδόριου ιστού με υποτροπιάζουσα πορεία, η οποία σχετίζεται στενά με την εστιακή στρεπτοκοκκική λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Οι συγγραφείς διακρίνουν τρεις κλινικές και μορφολογικές μορφές της νόσου: βαθιά αγγειίτιδα, επιφανειακή και πομφολυγώδη. Κλινικά, σε ασθενείς με βλάβη στα βαθιά αγγεία του δέρματος, η διαδικασία αναπτύσσεται ως οζώδες ερύθημα, οι κύριες αλλαγές παρατηρούνται στις κνήμες με τη μορφή φωτεινών ροζ κηλίδων διαμέτρου 2-5 cm, οι οποίες στη συνέχεια αποκτούν μπλε χρώμα, οι εστίες στη συνέχεια γίνονται πυκνότερες και γίνονται επώδυνες στην αφή. Στην επιφανειακή μορφή, εμφανίζονται στο δέρμα φωτεινές ροζ περιοχές με έντονο μοτίβο του αγγειακού δικτύου. Στη χρόνια πορεία, οι δερματικές αλλαγές χαρακτηρίζονται από πολυμορφισμό, όπως σε όλους τους τύπους αλλεργικής αγγειίτιδας. Η πομφολυγώδης μορφή χαρακτηρίζεται από οξεία πορεία.

Παθομορφολογία. Στην οξεία περίοδο, όπως και με άλλους τύπους αγγειίτιδας, ανιχνεύονται ινωδοειδείς αλλαγές στα τοιχώματα των αγγείων. σε χρόνιες περιπτώσεις, εντοπίζεται μια κοκκιωματώδης διαδικασία, χαρακτηριστική μιας αντίδρασης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου.

Ιστογένεση. Η ανοσομορφολογική εξέταση των δερματικών βλαβών αποκαλύπτει εναποθέσεις IgA και IgG στις βασικές μεμβράνες των αγγείων και στα κύτταρα διήθησης. Ανιχνεύονται επίσης κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι κυτταρικών στοιχείων των διηθήσεων και των αγγείων, γεγονός που υποδηλώνει τον ρόλο των ανοσολογικών διαταραχών σε αυτόν τον τύπο αγγειίτιδας.

Η λιβδοαγγειίτιδα (συνών.: τμηματική υαλινοποιητική αγγειίτιδα, λιβδοαγγειίτιδα) εκδηλώνεται κλινικά με την παρουσία, κυρίως στο δέρμα των κάτω άκρων, δικτυωτά διασταλμένων επιφανειακών αγγείων, αιμορραγιών, οζωδών στοιχείων, επώδυνων ελκών και διαφόρων μορφών έντονα καθορισμένων περιοχών ατροφίας λευκού χρώματος με κιτρινωπή απόχρωση, που περιβάλλονται από χρωματισμένο χείλος. Στη ζώνη ατροφίας - τελαγγειεκτασίες, σημειακές αιμορραγίες, υπερμελάγχρωση.

Παθομορφολογία. Ο αριθμός των τριχοειδών αγγείων στο χόριο αυξάνεται, το ενδοθήλιό τους πολλαπλασιάζεται, τα τοιχώματα πάχυνονται λόγω της εναπόθεσης ηωσινοφιλικών μαζών στην περιοχή των βασικών μεμβρανών. Αυτές οι εναποθέσεις είναι PAS-θετικές, ανθεκτικές στη διάσταση. Στη συνέχεια, οι αυλοί των τριχοειδών αγγείων θρομβώνονται, οι θρόμβοι υφίστανται επανασηραγγοποίηση. Τα προσβεβλημένα αγγεία περιβάλλονται από μέτριας έντασης φλεγμονώδη διηθήματα, που αποτελούνται κυρίως από λεμφοειδή κύτταρα και ιστιοκύτταρα. Σε νέες αλλοιώσεις στο χόριο, εντοπίζονται αιμορραγίες και νέκρωση, και σε παλιές - αιμοσιδήρωση και ίνωση. Η αγγειίτιδα του λιβέδο διαφοροποιείται από τη δερματίτιδα στη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, όταν υπάρχει ελαφρά πάχυνση των τριχοειδών τοιχωμάτων και ο πολλαπλασιασμός τους.

Ιστογένεση. Η αγγειίτιδα του Livedo βασίζεται στην υαλίνωση των τριχοειδών βασικών μεμβρανών και τα φλεγμονώδη φαινόμενα είναι δευτερογενούς φύσης, γι' αυτό και ορισμένοι συγγραφείς ταξινομούν αυτήν την ασθένεια όχι ως αγγειίτιδα, αλλά ως δυστροφικές διεργασίες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]