Αιτίες της πνευμονίας

Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας είναι τα θετικά κατά Gram και τα αρνητικά κατά Gram βακτήρια, τα ενδοκυτταρικά παθογόνα και, λιγότερο συχνά, οι μύκητες και οι ιοί. Σε νέους ανθρώπους, η πνευμονία συχνά προκαλείται από ένα μόνο παθογόνο (μονοφλεγμονή), ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε άτομα με συνυπάρχουσες ασθένειες, η πνευμονία συχνά προκαλείται από βακτηριακές ή ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις (μικτή λοίμωξη), γεγονός που δημιουργεί σοβαρές δυσκολίες στην επιλογή κατάλληλης αιτιοτροπικής θεραπείας.

Κάθε μορφή πνευμονίας (κοινοτική, νοσοκομειακή κ.λπ.) χαρακτηρίζεται από το δικό της φάσμα των πιο πιθανών παθογόνων. Αυτή είναι η βάση τόσο για τη σύγχρονη ταξινόμηση της πνευμονίας όσο και για τις αρχές της αρχικής επιλογής της εμπειρικής αιτιοτροπικής θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πνευμονία της κοινότητας

Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί αρκετές δεκάδες μικροοργανισμοί ικανοί να προκαλέσουν πνευμονία της κοινότητας. Ο πρωταγωνιστικός ρόλος δίνεται σε βακτηριακά παθογόνα όπως:

• πνευμονιόκοκκοι (Streptococcus pneumoniae);
• Αιμόφιλος ινφλουέντζας;
• Μοραξέλα (Moraxella catatrhalis);
• μυκοπλάσματα (Mycoplasma spp.)·
• χλαμύδια (Χλαμυδόφιλα ή Χλαμύδια της πνευμονίας)
• Λεγιονέλλα (Legionella spp.).

Τα αναφερόμενα παθογόνα αντιπροσωπεύουν περίπου το 70-80% των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας, με τον πνευμονιόκοκκο να εξακολουθεί να κατέχει την πρώτη θέση, προκαλώντας λοίμωξη στο 30-50% των ασθενών με πνευμονία της κοινότητας.

Οι πνευμονιόκοκκοι είναι Gram-θετικά βακτήρια (διπλόκοκκοι) που περιβάλλονται από μια κάψουλα πολυσακχαρίτη που εμποδίζει την οψωνοποίηση και την επακόλουθη φαγοκυττάρωση από τα μακροφάγα. Σε ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού, οι πνευμονιόκοκκοι αποτελούν ένα από τα συστατικά της φυσιολογικής μικροχλωρίδας της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η συχνότητα ασυμπτωματικής μεταφοράς πνευμονιόκοκκων σε ενήλικες φτάνει το 2,5% και σε παιδιά που φοιτούν σε σχολεία και προσχολικά ιδρύματα - το 56%. Οι πνευμονιόκοκκοι μπορούν να μεταδοθούν με αερομεταφερόμενα σταγονίδια τόσο από ασθενείς με πνευμονία όσο και από φορείς βακτηρίων.

Επιδημίες πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας παρατηρούνται τον χειμώνα και σε πολυσύχναστους χώρους (νηπιαγωγεία, οικοτροφεία, φυλακές, στρατώνες κ.λπ.). Ο υψηλότερος κίνδυνος πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας παρουσιάζεται σε ηλικιωμένους με συνοδές παθήσεις εσωτερικών οργάνων.

Περίπου το 5-10% των πνευμονιών της κοινότητας σε ενήλικες προκαλούνται από Gram-αρνητικό Haemophilus influenzae, ειδικά σε καπνιστές και ασθενείς με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας της κοινότητας που προκαλείται από Haemophilus influenzae φτάνει το 15-20% και άνω. Ο Haemophilus influenzae μεταδίδεται με αερομεταφερόμενα σταγονίδια. Όπως οι πνευμονιόκοκκοι, ο Haemophilus influenzae αποτελεί συχνά μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του ρινοφάρυγγα. Η συχνότητα εμφάνισης ασυμπτωματικής μεταφοράς ποικίλλει σημαντικά, φτάνοντας το 50-70%.

Η Μοραξέλα (Moraxella catarrhalis) είναι ένας Gram-αρνητικός κοκκοβάκιλλος που αποτελεί σχετικά σπάνια αιτία πνευμονίας της κοινότητας (σε 1-2% των περιπτώσεων), κυρίως σε άτομα που πάσχουν από ταυτόχρονη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Η Μοραξέλα είναι επίσης ένας φυσιολογικός κάτοικος του στόματος και του ρινοφάρυγγα. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτού του παθογόνου είναι η σημαντική επικράτηση στελεχών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά βήτα-λακταμάσης λόγω της ενεργού παραγωγής βήτα-λακταμάσης.

Τα τελευταία χρόνια, η επιδημιολογική σημασία των λεγόμενων «άτυπων» παθογόνων - μυκοπλάσματα, χλαμύδια, λεγιονέλλα κ.λπ. - έχει αυξηθεί σημαντικά. Όντας ενδοκυτταρικά παθογόνα, είναι ικανά να αναπαράγονται μέσα στο κύτταρο ενός μακροοργανισμού, διατηρώντας υψηλή αντοχή στα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Η λοίμωξη από μυκόπλασμα προκαλεί συχνότερα πνευμονία της κοινότητας σε παιδιά, εφήβους και νέους (κάτω των 35 ετών) που ζουν σε απομονωμένες ή μερικώς απομονωμένες κοινότητες (νηπιαγωγεία, σχολεία, στρατιωτικές μονάδες κ.λπ.). Το ποσοστό των πνευμονιών από μυκόπλασμα μπορεί να φτάσει το 20-30% ή και περισσότερο όλων των κρουσμάτων πνευμονίας της κοινότητας, προκαλώντας συχνά την εμφάνιση επιδημιών μυκοπλασματικής λοίμωξης εντός αυτών των οργανωμένων κοινοτήτων. Σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, τα μυκόπλασμα είναι λιγότερο συχνά η αιτία της πνευμονίας της κοινότητας (1-9%).

Δύο χαρακτηριστικά βιολογικά χαρακτηριστικά των μυκοπλασμάτων έχουν πρακτική σημασία, εξηγώντας την αντοχή αυτής της λοίμωξης σε ορισμένα αντιβακτηριακά φάρμακα και τη μακροχρόνια παραμονή του μυκοπλάσματος στο ανθρώπινο σώμα:

1. Τα μυκοπλάσματα δεν έχουν άκαμπτη εξωτερική κυτταρική μεμβράνη, η οποία στοχεύεται κυρίως από πενικιλίνες και άλλα βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά.
2. Τα μυκοπλάσματα είναι ικανά να συνδέονται σταθερά με τη μεμβράνη ενός μολυσμένου κυττάρου και έτσι να «αποφεύγουν» τη φαγοκυττάρωση και την καταστροφή από τα κύτταρα της φυσικής άμυνας του μακροοργανισμού (μακροφάγα).
3. Ενώ βρίσκονται μέσα στο κύτταρο ενός μακροοργανισμού, τα μυκοπλάσματα είναι ικανά να αναπαράγονται.

Τα χλαμύδια ανήκουν επίσης στον αριθμό των «άτυπων» ενδοκυτταρικών παθογόνων.

Στους ενήλικες, τα χλαμύδια προκαλούν περίπου το 10-12% των πνευμονιών της κοινότητας, συχνά μέτριες ή σοβαρές. Οι νέοι είναι πιο ευάλωτοι στη χλαμυδιακή πνευμονία. Τα χλαμύδια μεταδίδονται στον άνθρωπο μέσω αερομεταφερόμενων σταγονιδίων και ο ασυμπτωματικός αποικισμός της ανώτερης αναπνευστικής οδού από αυτούς τους μικροοργανισμούς είναι απίθανος. Εισερχόμενα στο σώμα και διεισδύοντας στα κύτταρα, τα χλαμύδια σχηματίζουν εκεί κυτταροπλασματικά εγκλείσματα - τα λεγόμενα στοιχειώδη και δικτυωτά σωμάτια. Ο κύκλος ενδοκυτταρικής αναπαραγωγής των τελευταίων θα συνεχιστεί για 40-72 ώρες, μετά τις οποίες το κύτταρο ξενιστή διασπάται.

Τα χλαμυδιακά σωμάτια που εισέρχονται στον μεσοκυττάριο χώρο είναι ικανά να μολύνουν νέα κύτταρα, προκαλώντας προοδευτική βλάβη στα κύτταρα του μακροοργανισμού και αντίστοιχη φλεγμονώδη αντίδραση του ιστού και του οργάνου. Είναι επίσης δυνατή η μακροχρόνια παραμονή των χλαμυδίων μέσα στα κύτταρα, η οποία προς το παρόν δεν συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις της νόσου.

Ένας ειδικός τύπος χλαμυδιακής πνευμονίας είναι η ορνίθωση (ψιττάκωση), που προκαλείται από το Chlamydia psittaci, το οποίο μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω επαφής με μολυσμένα πτηνά. Η συχνότητα εμφάνισης της ορνιτώδους πνευμονίας δεν υπερβαίνει το 1-3%.

Τα Legionella προκαλούν πνευμονία της κοινότητας σε 2-8% των περιπτώσεων και είναι αερόβια Gram-αρνητικά ραβδία και ταξινομούνται ως «άτυπα» ενδοκυτταρικά παθογόνα. Όταν εισέρχονται στο ανθρώπινο σώμα, διεισδύουν στα κύτταρα και πολλαπλασιάζονται γρήγορα, κυρίως σε κυψελιδικά μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα και μονοκύτταρα του αίματος. Όπως και τα μυκοπλάσματα, τα Legionella που επιμένουν μέσα στα κύτταρα του μακροοργανισμού είναι ανθεκτικά στη δράση των βήτα-λακταμικών αντιβιοτικών και δεν υπόκεινται σε φαγοκυττάρωση.

Σε φυσικές συνθήκες (στη φύση), η λεγιονέλλα είναι συχνή σε γλυκά νερά, αλλά έχει την ικανότητα να αποικίζει τεχνητά συστήματα ύδρευσης - κλιματιστικά, σωλήνες νερού, συμπιεστές και ντους, διάφορα βιομηχανικά και οικιακά συστήματα αεροζόλ, συμπεριλαμβανομένων ιατρικών σταθερών εγκαταστάσεων αεροζόλ που χρησιμοποιούνται, για παράδειγμα, για τη θεραπεία ασθενών με βρογχοαποφρακτικό σύνδρομο. Η λοίμωξη συνήθως μεταδίδεται με αερομεταφερόμενα σταγονίδια, αλλά η άμεση μόλυνση από ένα άρρωστο άτομο είναι σχεδόν αδύνατη, καθώς απαιτείται ένα λεπτό αερόλυμα για τη μετάδοση της λοίμωξης.

Η πνευμονία από λεγεωνέλα επηρεάζει συχνότερα άτομα μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους, ειδικά εάν έχουν συνοδά νοσήματα και παράγοντες κινδύνου, προκαλώντας συνήθως σοβαρή πνευμονία που δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά. Η πνευμονία από λεγεωνέλα είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου (μετά την πνευμονιοκοκκική πνευμονία). Η πνευμονία από λεγεωνέλα είναι αρκετά σπάνια σε παιδιά και νέους που δεν έχουν συνοδά νοσήματα.

Το πιο συνηθισμένο παθογόνο της πνευμονίας της κοινότητας είναι ο πνευμονιόκοκκος. Οι πνευμονιόκοκκοι, ο Haemophilus influenzae και η Moraxella αποτελούν μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας της ανώτερης αναπνευστικής οδού, προκαλώντας αρκετά υψηλή συχνότητα ασυμπτωματικής μεταφοράς βακτηρίων.

Τα «άτυπα» παθογόνα (μυκοπλάσματα, χλαμύδια και λεγιονέλλες), τα οποία είναι ενδοκυτταρικά παθογόνα, δεν αποτελούν μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του στόματος και του ρινοφάρυγγα, αν και, μολύνοντας έναν μακροοργανισμό, είναι ικανά για μακροχρόνια παραμονή μέσα στο κύτταρο, διατηρώντας υψηλή αντοχή στην αντιβακτηριακή θεραπεία. Τα μυκοπλάσματα και τα χλαμύδια προκαλούν συχνότερα πνευμονία σε νέους και λεγιονέλλες σε μεσήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς. Τα ξεσπάσματα πνευμονίας της κοινότητας παρατηρούνται συχνότερα σε άτομα σε απομονωμένες ή μερικώς απομονωμένες ομάδες.

Τα αναφερόμενα παθογόνα είναι οι πιο συχνές αιτίες της πνευμονίας της κοινότητας. Λιγότερο συχνά (σε 5-15% των περιπτώσεων), ορισμένα αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobacillus, ο Staphylococcus aureus, τα αναερόβια βακτήρια, η Pseudomonas aeruginosa και άλλα δρουν ως αιτιολογικός παράγοντας. Ο ρόλος τους στην αιτιολογία της πνευμονίας της κοινότητας αυξάνεται σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες και σε άτομα με συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις των εσωτερικών οργάνων.

Ο Staphylococcus aureus είναι ένα σχετικά σπάνιο παθογόνο της πνευμονίας της κοινότητας (περίπου 3-5%), αλλά οι πνευμονίες που προκαλεί είναι σοβαρές και τείνουν να καταστρέφουν τον πνευμονικό ιστό. Ο Staphylococcus aureus είναι ένας Gram-θετικός κόκκος που σχηματίζει συστάδες σε σχήμα τσαμπιών από σταφύλια. Η λοίμωξη από σταφυλόκοκκο είναι πιο συχνή τον χειμώνα και σε 40-50% των περιπτώσεων σχετίζεται με ιογενή λοίμωξη (ARI, γρίπη). Οι ηλικιωμένοι ασθενείς, οι τοξικομανείς, οι ασθενείς με κυστική ίνωση και οι ασθενείς με συνυπάρχουσες χρόνιες ασθένειες είναι πιο ευάλωτοι στη σταφυλοκοκκική πνευμονία.

Τα Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae (Klebsiella και E. coli) είναι εξαιρετικά λοιμώδη και μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή ασθένεια με ποσοστό θνησιμότητας 20-30%. Είναι γνωστό ότι τα Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια υπάρχουν επίσης στην φυσιολογική μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού και αυτή η παρουσία αυξάνεται με την ηλικία. Η πνευμονία της κοινότητας που προκαλείται από εντεροβακτήρια συνήθως αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους, εξασθενημένους ασθενείς, σε άτομα που μένουν σε οίκους ευγηρίας, που πάσχουν από σοβαρές συνυπάρχουσες πνευμονικές και καρδιακές παθήσεις (ΧΑΠ, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.).

Η Klebsiella pneumoniae προκαλεί συχνά πνευμονία σε άνδρες που πάσχουν από χρόνιο αλκοολισμό.

Το Escherichia coli μολύνει συχνότερα τον πνευμονικό ιστό, εξαπλούμενο εκεί αιματογενώς από μια εξωπνευμονική εστία που βρίσκεται στο γαστρεντερικό σωλήνα, στο ουροποιητικό σύστημα κ.λπ. Προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν επίσης τον σακχαρώδη διαβήτη, τη νεφρική ανεπάρκεια, τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.

Τα αναερόβια βακτήρια (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., κ.λπ.) αποτελούν επίσης μέρος της φυσιολογικής μικροχλωρίδας της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η πνευμονία που προκαλείται από αυτά τα παθογόνα αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της μαζικής εισρόφησης του περιεχομένου της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις που συνοδεύονται από μειωμένη συνείδηση, κατάποση, σε άτομα που πάσχουν από αλκοολισμό, εθισμό σε ναρκωτικά, κατάχρηση υπνωτικών χαπιών, ηρεμιστικών. Η παρουσία τερηδόνας ή περιοδοντικής νόσου σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εισρόφησης μεγάλων ποσοτήτων αναερόβιων βακτηρίων και την ανάπτυξη πνευμονίας από εισρόφηση.

Η Pseudomonas aeruginosa σπάνια προκαλεί πνευμονία της κοινότητας. Η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί μέσω εισρόφησης και αιματογενούς μετάδοσης. Κατά κανόνα, η νοσοκομειακή πνευμονία που προκαλείται από την Pseudomonas aeruginosa αναπτύσσεται σε ασθενείς με βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση και σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η πνευμονία που προκαλείται από την Pseudomonas aeruginosa χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία και υψηλή θνησιμότητα.

Έτσι, η συγκεκριμένη κλινική και επιδημιολογική κατάσταση στην οποία αναπτύχθηκε η πνευμονία της κοινότητας - η ηλικία των ασθενών, η παρουσία συναφών ασθενειών και ορισμένοι παράγοντες κινδύνου (αλκοολισμός, κάπνισμα, τοξικομανία) καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό ποιο από τα παθογόνα είναι η αιτία πνευμονίας της κοινότητας σε μια δεδομένη συγκεκριμένη περίπτωση.

Οι πιο πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας της κοινότητας ανάλογα με την κλινική και επιδημιολογική κατάσταση και την παρουσία παραγόντων κινδύνου

Κλινική και επιδημιολογική κατάσταση και παράγοντες κινδύνου	Πιθανότερα παθογόνα
Παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 6 ετών	Πνευμονιόκοκκος. Σταφυλόκοκκος. Αιμόφιλος ινφλουέντζας. Μοραξέλα. Αναπνευστικοί ιοί. Μυκοπλάσματα
Παιδιά από 7 έως 15 ετών	Πνευμονιόκοκκος. Αιμόφιλος ινφλουέντζας. Μοραξέλα. Αναπνευστικοί ιοί. Μυκόπλασμα. Χλαμύδια
Ηλικία από 16 έως 25 ετών	Μυκόπλασμα. Χλαμύδια. Πνευμονιόκοκκος
Ηλικία άνω των 60 ετών	Πνευμονιόκοκκος. Αιμόφιλος ινφλουέντζας. Gram-αρνητικά εντεροβακτήρια
Χειμερινή εποχή του χρόνου, όταν βρίσκεστε σε απομονωμένη ομάδα	Πνευμονιόκοκκος
Επιδημία πνευμονίας κατά τη διάρκεια επιδημίας γρίπης	Πνευμονιόκοκκος. Σταφυλόκοκκος aureus. Αιμόφιλος ινφλουέντζα. Ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις
Επιδημία πνευμονίας σε στρατιωτική μονάδα	Πνευμονιόκοκκος. Χλαμύδια. Αδενοϊοί. Μυκόπλασμα. Ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις
Επιδημία πνευμονίας σε καταφύγια και φυλακές	Πνευμονιόκοκκος. Μυκοβακτήριο φυματίωσης
Επιδημία πνευμονίας σε οίκους ευγηρίας	Χλαμύδια. Πνευμονιόκοκκος. Ιός γρίπης Α. Ιογενείς-βακτηριακές συσχετίσεις
Ασθενείς γηροκομείου (σποραδικές περιπτώσεις πνευμονίας)	Πνευμονιόκοκκος. Κλεμπσιέλλα. Εσεριχία κολί. Αιμόφιλος ινφλουέντζα. Σταφυλόκοκκος aureus. Αναερόβια. Χλαμύδια.
Πρόσφατη διαμονή σε ξενοδοχεία με κλιματισμό και κλειστά συστήματα παροχής νερού	Λεγιονέλλα
Κάπνισμα, παρουσία ΧΑΠ	Πνευμονιόκοκκος. Haemophilus influenzae. Μυκόπλασμα. Λεγεωνέλα.
Παρουσία απόφραξης των αεραγωγών	Αναερόβια. Πνευμονιόκοκκος. Αιμόφιλος ινφλουέντζα. Σταφυλόκοκκος aureus
Βρογχεκτασίες και κυστική ίνωση	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Αλκοολισμός	Πνευμονιόκοκκος. Κλεμπσιέλα. Σταφυλόκοκκος aureus. Αναερόβια
Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών	Staphylococcus aureus. Αναερόβια. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus
Αντιβακτηριακή θεραπεία τους προηγούμενους 3 μήνες	Στελέχη πνευμονιόκοκκων ανθεκτικά στην πενικιλίνη. Pseudomonas aeruginosa
Πρόσφατη επαφή με πουλιά	Χλαμύδια ψιττάκη
Πρόσφατη επαφή με γάτες, βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες	Χλαμύδια burnetii
Σακχαρώδης διαβήτης, διαβητική κετοξέωση	Πνευμονιόκοκκος. Σταφυλόκοκκος aureus
Περιοδοντικές παθήσεις, τερηδόνα	Αναερόβια βακτήρια
Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης (εγκεφαλικά επεισόδια, νευρολογικές παθήσεις, μειωμένη συνείδηση κ.λπ.)	Αναερόβια βακτήρια

Σημείωση: * - ιοί του αναπνευστικού συστήματος: PC, γρίπη, παραγρίππη, αδενοϊοί, εντεροϊοί.

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται στον πίνακα, παρά την αβεβαιότητά τους, μπορεί να είναι χρήσιμα για την επιλογή της αρχικής εμπειρικής αιτιοτροπικής θεραπείας, καθώς και για τη βέλτιστη επιλογή διαγνωστικών εξετάσεων που είναι απαραίτητες για την επαλήθευση των αιτιολογικών παραγόντων της πνευμονίας.

Θα πρέπει να προστεθεί ότι υπάρχει επίσης μια ορισμένη αλληλεξάρτηση μεταξύ του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας της κοινότητας και της σοβαρότητας της νόσου.

Σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι:

• πνευμονιόκοκκοι,
• Σταφυλόκοκκος aureus,
• λεγιονέλλα,
• Κλεμπσιέλα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Νοσοκομειακή πνευμονία

Η νοσοκομειακή πνευμονία στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλείται από την εξαιρετικά λοιμογόνο αυτογενή μικροχλωρίδα των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εκτίθενται σε αντιβιοτικά, ή από παθογόνα στελέχη μικροοργανισμών που κυκλοφορούν στο νοσοκομείο:

• πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae);
• Σταφυλόκοκκος aureus;
• Κλεμπσιέλλα πνευμονία;
• Εσεριχία κολί;
• Πρωτέας (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Λεγιονέλλα (Legionella pneumophila);
• αναερόβια βακτήρια (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Συχνότητα ανίχνευσης μεμονωμένων παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας.

Ερεθίζων	Ποσοστό ανίχνευσης, %
Στρεπτόκοκκος πνευμονίας	10-16.3
Σταφυλόκοκκος aureus	2.7-30
Εσεριχία κολί	17.3-32.3
Λεγιονέλλα πνευμονόφιλα	Έως 23
Πρωτέας κοινός	8.2-24
Κλεμπσιέλα πνευμονία	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Αναερόβια χλωρίδα	5-10

Ο πίνακας δείχνει ότι μεταξύ των παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας, το ποσοστό της Gram-αρνητικής μικροχλωρίδας και των αναερόβιων βακτηρίων είναι πολύ υψηλό, κατά κανόνα, προκαλώντας την ανάπτυξη σοβαρής νοσοκομειακής πνευμονίας, που χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα. Για παράδειγμα, η νοσοκομειακή θνησιμότητα στην πνευμονία που προκαλείται από Klebsiella, Escherichia coli ή Staphylococcus aureus φτάνει το 32-36% και η θνησιμότητα σε περίπτωση μόλυνσης από Pseudomonas aeruginosa είναι 51-70%.

Όπως και στην περίπτωση της πνευμονίας της κοινότητας, ο συγκεκριμένος τύπος παθογόνου που προκαλεί νοσοκομειακή πνευμονία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την κλινική κατάσταση στην οποία αναπτύσσεται η νόσος. Για παράδειγμα, οι πιο συχνές αιτίες πνευμονίας από εισρόφηση που εμφανίζεται στα νοσοκομεία σε ασθενείς με μειωμένη συνείδηση, γαστρεντερικές ή νευρομυϊκές παθήσεις λόγω παθογόνων μικροοργανισμών που εισέρχονται στην κατώτερη αναπνευστική οδό είναι:

• αναερόβιοι μικροοργανισμοί (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp.)·
• Staphylococcus aureus (συχνά στελέχη ανθεκτικά στα αντιβιοτικά)
• Gram-αρνητικά ευτεροβακτήρια (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli)
• Pseudomonas aeruginosa;
• Πρωτέας κοινός.

Θα πρέπει να υπενθυμίζεται ότι το φάσμα των παθογόνων που προκαλούν νοσοκομειακή πνευμονία από εισρόφηση είναι κάπως διαφορετικό από το φάσμα των παθογόνων που προκαλούν νοσοκομειακή πνευμονία που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της εισρόφησης. Οι τελευταίες προκαλούνται συχνότερα, εκτός από τα αναερόβια παθογόνα, από τον Staphylococcus aureus και τον Pneumococcus.

Σήμερα, διακρίνεται επίσης μια ειδική μορφή νοσοκομειακής πνευμονίας, η οποία αναπτύσσεται σε ασθενείς υπό τεχνητό αερισμό (AVL), η οποία ονομάζεται πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VAP). Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται διάκριση μεταξύ της πρώιμης VAP, η οποία αναπτύσσεται λιγότερο από 7 ημέρες από την έναρξη της ALV, και της όψιμης VAP, η οποία εμφανίζεται όταν η ALV διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες. Η κύρια διαφορά μεταξύ αυτών των δύο μορφών πνευμονίας από αναπνευστήρα-αναρρόφηση είναι η αιτιολογική ετερογένεια αυτών των μορφών νοσοκομειακής πνευμονίας (RG Wunderik).

Οι πιο συχνές αιτίες πρώιμης πνευμονίας από αναπνευστήρα είναι οι πνευμονιόκοκκοι, ο Haemophilus influenzae, ο Staphylococcus aureus και τα αναερόβια βακτήρια. Στην όψιμη πνευμονία από αναπνευστική ανεπάρκεια, τα ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. και ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA) έχουν μεγαλύτερη σημασία.

Το φάσμα των παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το προφίλ του νοσοκομείου όπου διαμένει ο ασθενής, καθώς και από τη φύση της παθολογίας για την οποία πραγματοποιείται νοσοκομειακή περίθαλψη. Έτσι, τα παθογόνα της νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς με ουρολογικό προφίλ είναι συχνότερα Escherichia coli, Proteus, εντερόκοκκοι, σε αιματολογικούς ασθενείς - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa και Staphylococcus aureus. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, η νοσοκομειακή πνευμονία προκαλείται συχνότερα από Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Η αιτία της νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις του βρογχοπνευμονικού συστήματος είναι συχνότερα εντερόκοκκοι, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

Οι «άτυπες» πνευμονίες που αναπτύσσονται σε νοσοκομειακές συνθήκες προκαλούνται συχνότερα από λοίμωξη από Legionella. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ή κυτταροστατικά για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς και όταν χρησιμοποιούνται αυτόνομες πηγές ύδρευσης στο νοσοκομείο. Πρέπει να θυμόμαστε ότι τα μυκοπλάσματα και τα χλαμύδια είναι πολύ σπάνια η αιτία της νοσοκομειακής πνευμονίας.

Σε ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια αντιβιοτικά ή γλυκοκορτικοειδή, η νοσοκομειακή πνευμονία μπορεί να προκληθεί από μύκητες, όπως το Aspergillus spp.

Η ιογενής αιτιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας σχετίζεται με λοίμωξη από τους ιούς της γρίπης Α και Β, καθώς και από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV), αν και η πιθανότητα μιας «καθαρά» ιογενούς βλάβης του πνευμονικού παρεγχύματος είναι αμφισβητήσιμη. Όπως και στην περίπτωση της πνευμονίας της κοινότητας, οι ιογενείς λοιμώξεις σε νοσοκομειακούς ασθενείς είναι προφανώς ένας παράγοντας που συμβάλλει στην καταστολή στοιχείων της δικής τους άμυνας και συμβάλλει στην ανάπτυξη μιας βακτηριακής λοίμωξης χαρακτηριστικής της νοσοκομειακής πνευμονίας.

Πρέπει να τονιστεί ότι οι συστάσεις που δίνονται για τον κατά προσέγγιση αιτιολογικό παράγοντα της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι μόνο της πιο γενικής και πιθανολογικής φύσης. Το φάσμα αυτών των παθογόνων και η ευαισθησία τους στην αντιβακτηριακή θεραπεία μπορεί να διαφέρουν σημαντικά σε διαφορετικά ιδρύματα και ακόμη και σε διαφορετικά τμήματα του ίδιου νοσοκομείου, κάτι που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη συνταγογράφηση εμπειρικής αιτιοτροπικής θεραπείας.

Τα πιο πιθανά παθογόνα των νοσοκομειακών πνευμονιών εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση στην οποία αναπτύχθηκε η πνευμονία.

Κλινικές καταστάσεις	Πιθανότερα παθογόνα
Επανορθωτική πνευμονία σε ασθενείς με μειωμένη συνείδηση, γαστρεντερικές παθήσεις, νευρομυϊκές παθήσεις κ.λπ.	Αναερόβια: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Gram-αρνητικοί εντεροβάκιλλοι: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Πρώιμο VAP	Πνευμονιόκοκκος. Αιμόφιλος ινφλουέντζας. Σταφυλόκοκκος aureus. Αναερόβια βακτήρια
Ύστερη VAP	Εντεροβακτηρίδια. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Παραμονή σε ουρολογικό νοσοκομείο	Escherichia coli. Proteus. Εντερόκοκκοι.
Αιματολογικοί ασθενείς	Escherichia coli. Kpebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Μετεγχειρητική περίοδος	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Συνοδές χρόνιες βρογχοπνευμονικές παθήσεις	Εντερόκοκκοι. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
«Άτυπη» πνευμονία σε ασθενείς που έχουν λάβει γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά κ.λπ. για μεγάλο χρονικό διάστημα.	Λεγιονέλλα
Χρήση αυτόνομων πηγών ύδρευσης και κλιματιστικών στο νοσοκομείο	Λεγιονέλλα
Ασθενείς που έχουν λάβει αντιβιοτικά ή γλυκοκορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα	Μύκητες (Aspergillus spp.)

Η πνευμονία αναπτύχθηκε στο πλαίσιο καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας

Οι διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος είναι εξαιρετικά συχνές στην κλινική πράξη. Εκτός από το AIDS, οι πιο συχνές αιτίες καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας είναι:

1. Κακοήθη νεοπλάσματα.
2. Μεταμόσχευση οργάνου ή μυελού των οστών.
3. Συγγενής ή επίκτητη χυμική ή κυτταρική ανοσοανεπάρκεια (πολλαπλά μυελώματα, επίκτητη υπογαμμασφαιριπαιμία, θύμωμα με υπογαμμασφαιριπαιμία, επιλεκτική: ανεπάρκεια IgA ή IgG, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση, επίκτητη ανθρώπινη ανοσοανεπάρκεια (HIV).
4. Χρόνιες ασθένειες ή κλινικές καταστάσεις:
   • διάχυτες ασθένειες του συνδετικού ιστού.
   • ΧΑΠ;
   • σακχαρώδης διαβήτης;
   • νεφρική ανεπάρκεια;
   • ηπατική ανεπάρκεια;
   • αμυλοείδωση;
   • θεραπεία με κορτικοστεροειδή;
   • βηρυλλίωση;
   • γεράματα.

Σε διάφορες καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με τη λήψη φαρμάκων, διαταράσσονται όλοι οι κρίκοι του ανθρώπινου αμυντικού συστήματος που αποτρέπουν την εμφάνιση πνευμονικών παθήσεων. Αυτό συνεπάγεται αλλαγή στη φυσιολογική σύνθεση της μικροχλωρίδας της στοματικής κοιλότητας, διαταραχή της βλεννοκροσσωτής μεταφοράς της τραχειοβρογχικής έκκρισης, βλάβη στους τοπικούς μη ειδικούς αμυντικούς μηχανισμούς (μειωμένα επίπεδα συμπληρώματος και εκκριτικής IgA, κυψελιδικών μακροφάγων), καθώς και σε ειδικούς (χυμικούς και κυτταρικούς) αμυντικούς μηχανισμούς. Αυτό δημιουργεί συνθήκες για αποικισμό της κατώτερης αναπνευστικής οδού από παθογόνους και ευκαιριακούς μικροοργανισμούς και εμφάνιση φλεγμονής του πνευμονικού παρεγχύματος.

Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα που προκαλούν πνευμονία σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια είναι:

• Αιμόφιλος ινφλουέντζας;
• είδη Legionella;
• Σταφυλόκοκκος aureus;
• Πνευμονοκύστη carini;
• πρωτόζωα;
• μανιτάρια;
• ιοί (ιός έρπητα, κυτταρομεγαλοϊός)
• Μυκοβακτήριο φυματίωσης.

Η πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis carini είναι ιδιαίτερα θανατηφόρα. Σε σχετικά νέους και μεσήλικες ασθενείς, έως και 20-30% των πνευμονιών που αναπτύσσονται σε συνθήκες ανοσοανεπάρκειας οφείλονται σε «άτυπα» ενδοκυτταρικά παθογόνα:

• Μυκόπλασμα;
• είδη Legionella;
• Είδη χλαμυδίων.

Ωστόσο, σε ηλικιωμένους ασθενείς, το μυκόπλασμα σχεδόν ποτέ δεν προκαλεί την ανάπτυξη πνευμονίας (EL Aronseu) και τα πιο σημαντικά παθογόνα παραμένουν οι πνευμονιόκοκκοι, ο Haemophilus influenzae και οι ιοί.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μακροχρόνια χρήση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ή υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας που προκαλείται από Pneumocystis carina ή Nocardia asteroids.