Αιμορροΐδες και αιμορροϊδικοί κόμβοι

Οι αιμορροΐδες είναι διασταλμένες φλέβες του αιμορροϊδικού πλέγματος του κάτω ορθού, η πιο συχνή πρωκτολογική νόσος. Τα συμπτώματα των αιμορροΐδων περιλαμβάνουν ερεθισμό και αιμορραγία. Με τη θρόμβωση των αιμορροϊδικών φλεβών, το σύνδρομο πόνου είναι έντονο. Η διάγνωση τίθεται με εξέταση και πρωκτοσκόπηση. Η θεραπεία των αιμορροΐδων είναι συμπτωματική ή, ανάλογα με τις ενδείξεις, πραγματοποιείται ενδοσκοπική απολίνωση, σκληροθεραπεία ή μερικές φορές χειρουργική θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Πιστεύεται ότι το 10% του πληθυσμού πάσχει από αυτήν και αντιπροσωπεύει το 40% των πρωκτολογικών παθήσεων. Από τον συνολικό αριθμό ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρωκτολογική εξέταση στην κλινική Mayo, οι αιμορροΐδες ανιχνεύθηκαν στο 52% των περιπτώσεων.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες αιμορροΐδες

Στην εκτενή βιβλιογραφία που είναι αφιερωμένη στις αιμορροΐδες, οι απόψεις των ερευνητών σχετικά με τις αιτίες των αιμορροΐδων είναι αρκετά αντιφατικές. Αν ο Ιπποκράτης απέδιδε την αιτία των αιμορροΐδων στη χολή και τη βλέννα, τότε στους επόμενους αιώνες προτάθηκαν και αμφισβητήθηκαν πολλές διαφορετικές θεωρίες. Η συγγενής ανεπάρκεια του φλεβικού συστήματος, η φλεβική συμφόρηση, η δυσκοιλιότητα και η διαταραχή του μηχανισμού του σφιγκτήρα του ορθού αναφέρθηκαν ως αιτιώδεις παράγοντες. Ταυτόχρονα, καμία από τις υποθέσεις που βασίζονται στην παθολογία του φλεβικού συστήματος δεν μπορούσε να εξηγήσει την προέλευση του κύριου συμπτώματος που χαρακτηρίζει τις αιμορροΐδες - την απελευθέρωση ερυθρού αίματος. Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα δόθηκε από παθολόγους σχετικά πρόσφατα. Το 1963, ο F. Sterling περιέγραψε αγγειακά σώματα που βρίσκονται στο υποβλεννογόνιο στρώμα του ουραίου τμήματος του ορθού και σχετίζονται με την ορθική αρτηρία. Τα αποτελέσματα πενταετούς (1969-1973) έρευνας του LL Kapuller του επέτρεψαν να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ένας αιμορροϊδικός κόμβος είναι μια υπερπλαστική αλλαγή στον σπηλαιώδη ιστό του ορθού, που προκαλείται από αυξημένη εισροή αρτηριακού αίματος στα σπηλαιώδη σώματα μέσω των κοχλιακών αρτηριών με δύσκολη εκροή μέσω των απαγωγών φλεβιδίων.

Το 1975, ο W. Thomson απέδειξε πειραματικά την ύπαρξη αρτηριακών και φλεβικών συστατικών του αιμορροϊδικού κόμβου και των αρτηριοφλεβικών δομών του. Μελέτησε επίσης τον λείο μυ του υποβλεννογόνιου στρώματος του πρωκτικού πόρου και απέδειξε τον ρόλο του ως «επένδυση» γύρω από την περιφέρεια του πρωκτού. Με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, ο W. Thomson διατύπωσε την αιτία των αιμορροΐδων ως πρωταρχική αδυναμία του επιθηλίου του πρωκτικού πόρου, που οδηγεί σε ολίσθηση, μετατόπιση από τη θέση των περιγραφόμενων πρωκτικών μαξιλαριών, η οποία μπορεί να συμβεί με χρόνια δυσκοιλιότητα ή παρατεταμένη καταπόνηση κατά την αφόδευση. Επιπλέον, όπως δείχνουν οι RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), με την ηλικία, η αδυναμία του συνδετικού ιστού αυξάνεται, γεγονός που υποστηρίζει περαιτέρω φλεβική διαστολή.

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες βρίσκονται κάτω από την οδοντωτή γραμμή και καλύπτονται με πλακώδες επιθήλιο. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες βρίσκονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή και καλύπτονται με τον βλεννογόνο του ορθού. Οι αιμορροΐδες συνήθως εντοπίζονται στη δεξιά πρόσθια, δεξιά οπίσθια και αριστερή πλάγια ζώνη. Οι αιμορροΐδες εμφανίζονται σε ενήλικες και παιδιά.

[ 12 ]

Συμπτώματα αιμορροΐδες

Πρώιμοι προάγγελοι αιμορροΐδων για αρκετούς μήνες ή και χρόνια μπορεί να είναι τα συμπτώματα των αιμορροΐδων - δυσφορία στον πρωκτό και κνησμός στον πρωκτό. Το πρώτο και κύριο σύμπτωμα που χαρακτηρίζει τις αιμορροΐδες είναι η ορθοπρωκτική αιμορραγία ποικίλης έντασης - από ελάχιστα αιματηρά ίχνη σε χαρτί υγείας και κόπρανα έως μαζική αιμορραγία, που οδηγεί σε 1% των περιπτώσεων σε αναιμία. Το αίμα, κατά κανόνα, έχει έντονο κόκκινο χρώμα, αλλά μπορεί επίσης να είναι σκούρο εάν συσσωρευτεί στην αμπούλα του ορθού. Στην αρχή της αφόδευσης, το αίμα που συσσωρεύεται στο ορθό μπορεί να απελευθερωθεί με τη μορφή θρόμβων. Πιο συχνά, οι ασθενείς παρατηρούν απελευθέρωση αίματος με τη μορφή σταγόνων ή πιτσιλίσματος. Περιστασιακά, παρατηρείται αιμορραγία εκτός της αφόδευσης.

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να επιπλεχθούν από θρόμβωση, προκαλώντας σύνδρομο πόνου, και εξωτερικά να εμφανίσουν ένα μπλε-μωβ πρήξιμο. Σπάνια, οι λεμφαδένες εξελκώνονται, προκαλώντας ελαφρά αιμορραγία. Από αυτή την άποψη, η τουαλέτα της πρωκτικής περιοχής μπορεί να είναι δύσκολη.

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες συνήθως συνοδεύονται από αιμορραγία μετά την αφόδευση. Αίμα ανιχνεύεται στο χαρτί υγείας και μερικές φορές στη λεκάνη της τουαλέτας. Η αιμορραγία από το ορθό ως συνέπεια των αιμορροΐδων θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο αφού αποκλειστεί πιο σοβαρή παθολογία. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να προκαλέσουν κάποια δυσφορία, αλλά οι εκδηλώσεις τους είναι λιγότερο επώδυνες από τις θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μερικές φορές προκαλούν έκκριση βλέννας και αίσθημα ατελούς κένωσης.

Ο στραγγαλισμός των αιμορροΐδων συμβαίνει όταν η ροή του αίματος διαταράσσεται όταν αυτές πέφτουν και συμπιέζονται. Εμφανίζεται έντονος πόνος, ο οποίος μερικές φορές συνοδεύεται από νέκρωση και εξέλκωση των λεμφαδένων.

Οι αιμορροΐδες χαρακτηρίζονται επίσης από πόνο στον πρωκτό, ο οποίος εμφανίζεται κατά την αφόδευση, το περπάτημα και τις διατροφικές παραβιάσεις (κατανάλωση πικάντικων τροφών, κατανάλωση αλκοολούχων ποτών). Τα συμπτώματα των αιμορροΐδων μπορούν να εκδηλωθούν με τη μορφή πόνου, μπορεί να υπάρχουν αλλαγές στην περιπρωκτική περιοχή με εξωτερικές αιμορροΐδες ή επιπλοκές (πρωκτική ραγάδα, θρόμβωση των εξωτερικών αιμορροϊδικών πλεγμάτων).

Ο πρωκτικός κνησμός εμφανίζεται αρκετά συχνά με αιμορροΐδες και είναι συνέπεια της άφθονης έκκρισης βλέννας, της μόλυνσης της πρωκτικής περιοχής με αίμα και σωματίδια κοπράνων. Αυτό προκαλεί συνεχώς μια αίσθηση υγρασίας γύρω από τον πρωκτό, μόλυνση των εσωρούχων. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται γρατζουνιές, εκδορές του περιπρωκτικού δέρματος.

Η πρόπτωση των λεμφαδένων θεωρείται το δεύτερο στάδιο ανάπτυξης αιμορροΐδων. Υπάρχουν 3 στάδια πρόπτωσης:

• Στάδιο Ι - οι κόμβοι πέφτουν κατά την αφόδευση και επανατοποθετούνται μόνοι τους.
• Στάδιο II - η πρόπτωση των κόμβων απαιτεί βοήθεια με τη μείωση.
• Στάδιο III - οι κόμβοι πέφτουν με την παραμικρή σωματική άσκηση.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά αιμορροΐδες

Το πιο έντονο σύνδρομο πόνου εμφανίζεται με θρόμβωση με ή χωρίς έλκος, και αυτή η επιπλοκή ανιχνεύεται κατά την εξέταση του πρωκτού και του ορθού. Η πρωκτοσκόπηση είναι κατάλληλη για την αξιολόγηση αιμορροΐδων που εμφανίζονται χωρίς σύνδρομο πόνου ή περιπλέκονται από αιμορραγία.

Η εξέταση των ύποπτων αιμορροΐδων ξεκινά με την εξέταση του πρωκτού, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση φλεγμονωδών αιμορροΐδων και τον προσδιορισμό της κατάστασης της περιπρωκτικής περιοχής. Οι προπτωτικές εσωτερικές αιμορροΐδες προπίπτουν από τον πρωκτό κατά την καταπόνηση. Επομένως, πρέπει να ζητηθεί από τον ασθενή να καταπονηθεί. Αυτό το σημαντικό σημείο της πρωκτολογικής εξέτασης δεν πρέπει να ξεχνιέται.

Η δακτυλική εξέταση και η εξέταση σε καθρέφτες παρέχουν επαρκείς πληροφορίες σχετικά με τις αιμορροΐδες. Ωστόσο, η σιγμοειδοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται (όχι μόνο στην οξεία περίοδο) προκειμένου να αποκλειστούν άλλες πρωκτολογικές παθήσεις που συνοδεύονται από αιμορραγία (αδενοκαρκίνωμα, όγκοι λαχνών, μη ειδική ελκώδης κολίτιδα, αδενωματώδεις πολύποδες, κιρσοί του ορθού με πυλαία υπέρταση, αιμαγγειώματα του ορθού και του πρωκτού).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία αιμορροΐδες

Τις περισσότερες φορές, η θεραπεία για τις αιμορροΐδες είναι συμπτωματική. Αυτή περιλαμβάνει μαλακτικά κοπράνων (π.χ. δοκουσάτη, ψύλλιο), ζεστά μπάνια sitz (δηλαδή, σε μια λεκάνη με αρκετά ζεστό νερό για 10 λεπτά) μετά από κάθε κένωση και, εάν χρειάζεται, αναισθητικές αλοιφές που περιέχουν λιδοκαΐνη ή κομπρέσες αμαμελίδας [Hamamelis Gronov, ο καταπραϋντικός τους μηχανισμός είναι άγνωστος].

Στα αρχικά στάδια των αιμορροΐδων, εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία. Δίνεται μεγάλη προσοχή στη διατροφή. Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει τουλάχιστον 15 γραμμάρια φυτικών ινών με την τροφή καθημερινά. Ταυτόχρονα, η ποσότητα τους πρέπει να αυξάνεται σταδιακά, ώστε να μην προκαλείται αυξημένος σχηματισμός αερίων. Η συμπερίληψη των φυτικών ινών στη διατροφή απαιτεί την κατανάλωση έως και 8 ποτηριών νερού την ημέρα, καθώς οι φυτικές ίνες, σε περίπτωση έλλειψης νερού, μπορούν να αυξήσουν τη δυσκοιλιότητα. Τα αλκοολούχα ποτά, οι ερεθιστικές τροφές συμβάλλουν στην αυξημένη αιμορροϊδική αιμορραγία, επομένως το αλκοόλ, τα καρυκεύματα, τα πικάντικα και αλμυρά πιάτα πρέπει να αποκλειστούν από τη διατροφή. Μετά την αφόδευση και την πρωκτική υγιεινή, εισάγονται στον πρωκτό υπόθετα σε μαλακή βάση με την ακόλουθη σύνθεση: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Σε περίπτωση αιμορραγίας, προστίθεται στην παραπάνω σύνθεση S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

Σε περίπτωση συνδρόμου πόνου που προκαλείται από θρόμβωση λεμφαδένων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ΜΣΑΦ. Μερικές φορές, το απλό άνοιγμα και η εκκένωση του θρόμβου μπορεί να μειώσει γρήγορα τον πόνο. Μετά από διήθηση με διάλυμα λιδοκαΐνης 1%, η αιμορροΐδα ανοίγεται και ο θρόμβος πιέζεται ή εξάγεται με σφιγκτήρα. Σε περίπτωση αιμορραγίας αιμορροΐδων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σκληροθεραπεία με διάλυμα φαινόλης 5% σε φυτικό έλαιο. Η αιμορραγία θα πρέπει να σταματήσει, τουλάχιστον προσωρινά.

Σε περίπτωση μικρών εσωτερικών αιμορροΐδων, αναποτελεσματικότητας της μεθόδου απολίνωσης και αυξημένης ευαισθησίας στον πόνο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπέρυθρη φωτοπηξία για την αφαίρεση των λεμφαδένων. Η καταστροφή με λέιζερ, η κρυοθεραπεία και διάφορες μέθοδοι ηλεκτροδιέγερσης δεν έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές. Η χειρουργική αιμορροϊδεκτομή ενδείκνυται για ασθενείς όταν άλλες μέθοδοι θεραπείας είναι αναποτελεσματικές.

Σε οξείες αιμορροΐδες, όταν τα συμπτώματα των αιμορροΐδων είναι έντονα, πραγματοποιείται αρχικά συντηρητική θεραπεία, με στόχο την εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας και τη ρύθμιση των κοπράνων. Την πρώτη ημέρα, κρύο στην περιοχή του περίνεου, τις επόμενες ημέρες - ζεστά λουτρά sitz με ένα ασθενές διάλυμα μαγγανίου μετά την κένωση και πρωκτικά υπόθετα της καθορισμένης σύνθεσης ή υπόθετα με μπελαντόνα, αναισθητίνη, νοβοκαΐνη, αλοιφή και υπόθετα "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Τα έντερα καθαρίζονται με ήπια καθαρτικά (1 κουταλιά της σούπας λάδι βαζελίνης πριν τον ύπνο, ένα ποτήρι χυμό καρότου ή φρέσκο γιαούρτι και κεφίρ μιας ημέρας). Τα αλατούχα καθαρτικά αντενδείκνυνται.

Σε περίπτωση πρόπτωσης των λεμφαδένων, συχνών εξάρσεων που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία και άφθονης επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία των αιμορροΐδων.

Σε περιπτώσεις όπου οι αιμορροΐδες εκδηλώνονται μόνο με αιμορραγία και δεν υπάρχει πρόπτωση λεμφαδένων, με τέτοια συμπτώματα, συνταγογραφούνται ενέσεις σκληρωτικών ουσιών. Η σκληροθεραπεία των αιμορροΐδων είναι γνωστή από τον 19ο αιώνα. Το 1879, ο E. Andrews θεράπευσε 1.000 ασθενείς με αιμορροΐδες από τους 3.295 χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένες κλινικές των ΗΠΑ έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούν σκληροθεραπεία. Ταυτόχρονα, πρέπει να παραδεχτούμε ότι η στάση απέναντι σε αυτό το είδος συμπτωμάτων και θεραπείας αιμορροΐδων είναι πάντα διφορούμενη. Έτσι, στην κλινική Mayo, η σκληροθεραπεία για αιμορροΐδες δεν έχει χρησιμοποιηθεί τα τελευταία 10 χρόνια λόγω μεγάλου αριθμού αντενδείξεων (παθήσεις του προστάτη, φλεγμονώδεις παθήσεις της πρωκτικής περιοχής και του ορθού, υπέρταση). Όπου χρησιμοποιείται η μέθοδος, χρησιμοποιούνται σκληρωτικά μείγματα διαφόρων συνθέσεων. Σύμφωνα με τους VD Fedorov και Yu. V. Dultsev (1984), η ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι η χορήγηση καρβολικού οξέος, νοβοκαΐνης και ραφιναρισμένου ηλιελαίου: καρβολικό οξύ (κρυσταλλικό) 5,0 g. σκόνη νοβοκαΐνης (βάσης) 5,0 g. εξευγενισμένο ηλιέλαιο 100,0 ml. Η Zh. M. Yukhvidova (1984) συνιστά ένα διάλυμα ένεσης για αυτούς τους σκοπούς (100 ml διαλύματος 5% βάσης νοβοκαΐνης σε έλαιο ροδάκινου, 5 g κρυσταλλικού καρβολικού οξέος και 0,5 g μενθόλης).

Η απολίνωση των λεμφαδένων με δακτυλίους από λάτεξ χρησιμοποιείται για μεγάλες εσωτερικές αιμορροΐδες ή όταν η σκληροθεραπεία είναι αναποτελεσματική. Σε μικτές αιμορροΐδες, μόνο οι εσωτερικές αιμορροΐδες απολινώνονται με δακτυλίους από λάτεξ. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες συλλαμβάνονται και τραβιούνται μέσω ενός τεντωμένου δακτυλίου με διάμετρο 1/4 ίντσας, ο οποίος, όταν συμπιέζεται, απολινώνει την αιμορροΐδα, οδηγώντας σε νέκρωση και απόρριψή της.

Μια άλλη μέθοδος θεραπείας των αιμορροΐδων πρέπει να αναφερθεί - η απολίνωση των κόμβων με ροδέλα από λάτεξ, η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον J. Barron το 1958 και χρησιμοποιήθηκε ευρέως μετά την εισαγωγή του απολινωτή που πρότεινε ο P. Jeffery το 1963. Η ουσία της μεθόδου: συμπίεση της μη νευρωμένης περιοχής της βλεννογόνου μεμβράνης πάνω από τον αιμορροϊδικό κόμβο με έναν ελαστικό δακτύλιο. Ο ιστός κάτω από την ελαστική ροδέλα νεκρώνεται και μετά από 4-5 ημέρες ο κόμβος και η ίδια η ροδέλα αποπίπτουν. Υπάρχουν λιγότερες επιπλοκές με αυτή τη μέθοδο, σε αντίθεση με τη σκληροθεραπεία. Αιμορραγία παρατηρείται σε περίπου 1% των ασθενών.

Ένας κόμβος απολινώνεται κάθε 2 εβδομάδες. Μπορεί να χρειαστούν έως και 3-6 επεμβάσεις. Μερικές φορές απολινώνονται ταυτόχρονα πολλαπλές αιμορροΐδες.

Οι εργασίες ανασκόπησης που παρουσιάστηκαν από τους D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980) δείχνουν ότι μετά την απολίνωση των λεμφαδένων το 70% των ασθενών θεραπεύονται.

Η αιμορροϊδεκτομή είναι αποτελεσματική για ελκωμένες, νεκρωτικές αιμορροΐδες ή αιμορροΐδες που περιπλέκονται από πρωκτική ραγάδα. Άμεση ένδειξη για αυτή την επέμβαση είναι η πρόπτωση των αιμορροϊδικών λεμφαδένων.

Άλλες μέθοδοι θεραπείας που χρησιμοποιούνται για τις αιμορροΐδες περιλαμβάνουν την κρυοθεραπεία και τη φωτοπηξία.

Η κρυοθεραπεία έχει ως αποτέλεσμα την ψυχρή καταστροφή των αιμορροΐδων. Ικανοποιητικά αποτελέσματα της θεραπείας με αυτή τη μέθοδο αναφέρονται από τους O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Ωστόσο, η δυσφορία στην περιοχή του πρωκτού (50% των περιπτώσεων) και ο σημαντικός χρόνος επούλωσης μπορούν να αποδοθούν στα μειονεκτήματα της μεθόδου.

Η φωτοπηξία - μια μέθοδος πήξης των αιμορροϊδικών λεμφαδένων χρησιμοποιώντας υπέρυθρη ακτινοβολία - περιγράφηκε το 1979 από τον A. Neiger. Σύμφωνα με τους N. Ambrose (1983) et al. και J. Templeton (1983), η φωτοπηξία και η απολίνωση των λεμφαδένων δίνουν περίπου τα ίδια αποτελέσματα.

Σύμφωνα με γενικά δεδομένα από την κλινική Mayo, τα πιο ικανοποιητικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν με την απολίνωση των λεμφαδένων με ροδέλα από λάτεξ και την αιμορροϊδεκτομή.