Αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζεται γενικά ως η απώλεια αίματος από το γεννητικό σύστημα άνω των 500 ml εντός 24 ωρών μετά τον τοκετό. Είναι η κύρια αιτία θανάτου που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη παγκοσμίως, αντιπροσωπεύοντας περίπου το ένα τέταρτο των μητρικών θανάτων. [ 1 ] Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση, το 34% των 275.000 εκτιμώμενων μητρικών θανάτων παγκοσμίως το 2015 οφείλονταν σε αιμορραγία. [ 2 ] Αυτό σημαίνει ότι περισσότεροι από 10 θάνατοι κάθε ώρα παγκοσμίως οφείλονται σε υπερβολική μαιευτική αιμορραγία. Οι περισσότεροι από αυτούς τους θανάτους συμβαίνουν σε χώρες χαμηλού εισοδήματος. 2 Ωστόσο, οι γυναίκες σε χώρες υψηλού εισοδήματος συνεχίζουν επίσης να πεθαίνουν από σοβαρή μαιευτική αιμορραγία. [ 3 ] Στην Ευρώπη, περίπου το 13% των μαιευτικών ασθενών θα εμφανίσουν αιμορραγία μετά τον τοκετό (≥500 ml) και περίπου το 3% θα εμφανίσει σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό (≥1000 ml). [ 4 ] Επιπλέον, η ΠΠΥ σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα, όπως αναιμία, ανάγκη για μετάγγιση αίματος, διαταραχή της πήξης, σύνδρομο Sheehan (υποϋποφυσισμός μετά τον τοκετό), νεφρική ανεπάρκεια και ψυχολογική νοσηρότητα όπως κατάθλιψη και διαταραχή μετατραυματικού στρες. [ 5 ], [ 6 ] Η ενεργός διαχείριση του τρίτου σταδίου του τοκετού και η προφυλακτική χορήγηση μητροτονωτικών φαρμάκων είναι οι πιο αποτελεσματικές στρατηγικές για την πρόληψη της ΠΠΥ και της σχετικής μητρικής θνησιμότητας. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό οφείλεται συχνότερα σε αιμορραγία από την περιοχή του πλακούντα. Οι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία περιλαμβάνουν την ατονία της μήτρας λόγω υπερδιάτασης (που προκαλείται από πολλαπλές κυήσεις, πολυϋδραμνίο ή υπερβολικά μεγάλο έμβρυο ), παρατεταμένο ή περίπλοκο τοκετό, πολλαπλό τοκετό (τοκετοί με περισσότερα από πέντε βιώσιμα έμβρυα), χρήση μυοχαλαρωτικών, ταχύ τοκετό, χοριοαμνιονίτιδα και κατακράτηση πλακουντιακού ιστού (π.χ., λόγω συσσωρευμένου πλακούντα).

Άλλες πιθανές αιτίες αιμορραγίας είναι οι κολπικές ρήξεις, η ρήξη τραύματος περινεοτομής, η ρήξη μήτρας και οι ινώδεις όγκοι της μήτρας. Η πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό σχετίζεται με υποελιγμό (ατελή ελιγμό) της περιοχής του πλακούντα, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί 1 μήνα μετά τη γέννηση.

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζεται ως πρωτοπαθής εάν η αιμορραγία συμβεί πριν από τον τοκετό του πλακούντα και εντός 24 ωρών από τον τοκετό του εμβρύου, ή δευτεροπαθής εάν συμβεί περισσότερο από 24 ώρες μετά τη γέννηση.[ 12 ] Οι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία μετά τον τοκετό περιλαμβάνουν αιμορραγία πριν τον τοκετό, αυξημένο ή προκλητό τοκετό, τοκετό με εργαλεία ή καισαρική τομή, χοριοαμνιονίτιδα, εμβρυϊκή μακροσωμία, πολυϋδραμνιο, μητρική αναιμία, θρομβοπενία ή υποινωδογοναιμία, μητρική παχυσαρκία, πολύδυμη κύηση, προεκλαμψία, παρατεταμένο τοκετό, ανωμαλίες του πλακούντα και μεγαλύτερη ηλικία.[ 13 ],[ 14 ] Οι κληρονομικές αιμοστατικές διαταραχές και το ιστορικό αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε προηγούμενους τοκετούς αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Ωστόσο, εκτιμάται ότι περίπου το 40% των περιπτώσεων PPH εμφανίζονται σε γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου, υπογραμμίζοντας τη σημασία της παρακολούθησης σε όλες τις γυναίκες. [ 18 ]

Οι κύριες αιτίες της αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερα Τ: τόνος, τραύμα, ιστός, θρομβίνη και ατονία μήτρας, η οποία αποτελεί τη βάση των περισσότερων περιπτώσεων. [ 19 ] Η πήξη μπορεί να επιδεινώσει την αιμορραγία και να συμβάλει στην ανάπτυξη μαζικής αιμορραγίας. Αντιπροσωπεύουν μια κατάσταση διαταραχής της αιμόστασης και μπορεί να περιλαμβάνουν ελαττώματα γνωστά πριν από τον τοκετό ή που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια ή μετά τον τοκετό λόγω άλλων επιπλοκών. Αιτίες πήξης σε μαζική αιμορραγία περιλαμβάνουν την υπερινωδόλυση ή την αραιωτική πήξη λόγω αναζωογόνησης. Η πήξη καταναλωτικής αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης και την επακόλουθη κατανάλωση παραγόντων πήξης και αιμοπεταλίων, είναι λιγότερο συχνή στην αιμορραγία μετά τον τοκετό, αλλά μπορεί να συμβάλει σε σοβαρές περιπτώσεις αιμορραγίας. [ 20 ] Η έναρξη και ο μηχανισμός της πήξης εξαρτώνται από την αιτιολογία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Στα περισσότερα επεισόδια αιμορραγίας μετά τον τοκετό (που προκαλούνται από ατονία μήτρας, τραύμα, ρήξη μήτρας), η πρώιμη πήξη είναι σπάνια, ενώ η PPH που διαγιγνώσκεται αργά ή όταν ο όγκος της απώλειας αίματος υποτιμάται μπορεί να σχετίζεται με μια προφανώς νωρίτερα έναρξη πήξης. Ενδείξεις πήξης του αίματος εντοπίζονται σε περίπου 3% των περιπτώσεων αιμορραγίας μετά τον τοκετό, με τη συχνότητα εμφάνισης να αυξάνεται με την αύξηση του όγκου αιμορραγίας.[ 21 ] Η αποκόλληση του πλακούντα και η εμβολή αμνιακού υγρού (AFE) συχνά σχετίζονται με πρώιμη έναρξη πήξης του αίματος, η οποία χαρακτηρίζεται από διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη και υπερινωδόλυση.[ 22 ]

Παθογένεση

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ροή αίματος στη μήτρα αυξάνεται καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από περίπου 100 ml/min πριν από την εγκυμοσύνη σε 700 ml/min κατά τον τοκετό, που αντιπροσωπεύει περίπου το 10% της συνολικής καρδιακής παροχής, αυξάνοντας τον κίνδυνο μαζικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Επιπλέον, συμβαίνουν και άλλες σημαντικές φυσιολογικές αλλαγές ως προληπτικό μέτρο για την προετοιμασία της μητέρας για απώλεια αίματος και διαχωρισμό του πλακούντα μετά τον τοκετό. Αυτές περιλαμβάνουν βαθιές αλλαγές στην αιμόσταση, όπως αυξημένες συγκεντρώσεις ορισμένων παραγόντων πήξης, όπως ο FVIII, ο παράγοντας von Willebrand (VWF) και το ινωδογόνο, και μειωμένη αντιπηκτική δράση και ινωδόλυση, δημιουργώντας μια υπερπηκτική κατάσταση. [ 23 ], [ 24 ] Κατά τη διάρκεια του τοκετού, η απώλεια αίματος ελέγχεται από τη συστολή του μυομητρίου, τους τοπικούς αιμοστατικούς παράγοντες του φθαρτού πόρου και τους συστηματικούς παράγοντες πήξης, και οι ανισορροπίες σε αυτούς τους μηχανισμούς μπορεί να οδηγήσουν σε αιμορραγία μετά τον τοκετό. [ 25 ]

Διαγνωστικά αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα κλινικά δεδομένα.

Θεραπεία αιμορραγία μετά τον τοκετό

Στις περισσότερες περιπτώσεις αιμορραγίας μετά τον τοκετό, τα έγκαιρα μαιευτικά μέτρα διακόπτονται αρχικά, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης μητροτονωτικών φαρμάκων, της αμφίχειρης συμπίεσης της μήτρας, της αφαίρεσης του κατακρατημένου πλακούντα και του ενδομήτριου επιπωματισμού με μπαλόνι, της χειρουργικής συρραφής τυχόν τραυμάτων, παράλληλα με την αναζωογόνηση και τη θεραπεία της αναιμίας και της πήξης του αίματος.

Ο ενδοαγγειακός όγκος αναπληρώνεται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% έως 2 λίτρα ενδοφλεβίως. Πραγματοποιείται μετάγγιση αίματος εάν αυτός ο όγκος αλατούχου διαλύματος είναι ανεπαρκής. Η αιμόσταση επιτυγχάνεται με αμφίχειρο μασάζ μήτρας και ενδοφλέβια χορήγηση οξυτοκίνης. Πραγματοποιείται χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας για την ανίχνευση ρήξεων και υπολειμμάτων πλακουντιακού ιστού. Ο τράχηλος και ο κόλπος εξετάζονται σε διαστολείς για την ανίχνευση ρήξεων. Οι ρήξεις συρράπτονται. Εάν η βαριά αιμορραγία συνεχιστεί με τη χορήγηση οξυτοκίνης, χορηγείται επιπλέον 15-μεθυλοπροσταγλανδίνη F2a στα 250 mcg ενδομυϊκά κάθε 15-90 λεπτά έως 8 δόσεις ή μεθυλεργονοβίνη 0,2 mg ενδομυϊκά μία φορά (η χορήγηση μπορεί να συνεχιστεί στα 0,2 mg από το στόμα 34 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα). Κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής, αυτά τα φάρμακα μπορούν να εγχυθούν απευθείας στο μυομήτριο. Οι προσταγλανδίνες δεν συνιστώνται για ασθενείς με άσθμα. Η μεθυλεργονοβίνη είναι ανεπιθύμητη για γυναίκες με αρτηριακή υπέρταση. Μερικές φορές η μισοπροστόλη 800-1000 mcg μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το ορθό για την ενίσχυση της συσταλτικότητας της μήτρας. Εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί αιμόσταση, είναι απαραίτητη η απολίνωση του υπογαστρικού πόρου ή η υστερεκτομή.

Πρόληψη

Παράγοντες κινδύνου όπως τα ινομυώματα της μήτρας, το πολυϋδραμνίο, η πολλαπλή κύηση, η διαταραχή της πήξης της μητέρας, η σπάνια ομάδα αίματος, το ιστορικό αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε προηγούμενους τοκετούς λαμβάνονται υπόψη πριν από τον τοκετό και, εάν είναι δυνατόν, διορθώνονται. Η σωστή προσέγγιση είναι ένας ήπιος, χωρίς βιασύνη τοκετός με ελάχιστες παρεμβάσεις. Μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα, χορηγείται ωκυτοκίνη σε δόση 10 U ενδομυϊκά ή πραγματοποιούνται αραιωμένες εγχύσεις ωκυτοκίνης (10 ή 20 U σε 1000 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ενδοφλεβίως με ρυθμό 125-200 ml/ώρα για 12 ώρες), γεγονός που βοηθά στη βελτίωση της συσταλτικότητας της μήτρας και στη μείωση της απώλειας αίματος. Μετά τον τοκετό, ο πλακούντας εξετάζεται πλήρως. Εάν εντοπιστούν ελαττώματα του πλακούντα, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί χειροκίνητη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας με αφαίρεση του υπολειμματικού ιστού του πλακούντα. Σπάνια απαιτείται απόξεση της κοιλότητας της μήτρας. Η παρακολούθηση των συσπάσεων της μήτρας και του όγκου αιμορραγίας θα πρέπει να πραγματοποιείται εντός 1 ώρας μετά την ολοκλήρωση του 3ου σταδίου του τοκετού.

Πηγές

• 1. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Συστάσεις του ΠΟΥ για την πρόληψη και τη θεραπεία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Γενεύη, Ελβετία: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας· 2012. Διαθέσιμο από: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Πρόσβαση στις 31 Μαΐου 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al.. Παγκόσμιες αιτίες μητρικού θανάτου: μια συστηματική ανάλυση του ΠΟΥ. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, et al.. Παγκόσμια, περιφερειακά και εθνικά επίπεδα μητρικής θνησιμότητας, 1990-2015: μια συστηματική ανάλυση για τη Μελέτη Παγκόσμιου Φορτίου Ασθενειών 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. Τάσεις στην αιμορραγία μετά τον τοκετό σε χώρες με υψηλούς πόρους: μια ανασκόπηση και συστάσεις από τη Διεθνή Ομάδα Συνεργασίας για την Αιμορραγία Μετά τον Τοκετό. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Τάσεις και αποτελέσματα της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Σώζοντας ζωές, βελτιώνοντας τη φροντίδα των μητέρων. Μαθήματα που αντλήθηκαν για την ενημέρωση της μαιευτικής φροντίδας από το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ιρλανδία Εμπιστευτικές έρευνες για τους μητρικούς θανάτους και τη νοσηρότητα 2017-19 2021. Διαθέσιμο από: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Πρόσβαση στις 31 Μαΐου 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Προσδιορισμός περιφερειακής διακύμανσης στην επικράτηση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Αιμορραγία μετά τον τοκετό: πρόληψη και θεραπεία. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Οξεία αιμορραγία μετά τον τοκετό. [Ενημερώθηκε στις 30 Νοεμβρίου 2020]. Στο: StatPearls, [Διαδίκτυο]., Treasure Island (Φλόριντα): StatPearls Publishing, 2021, Ιαν-., Διαθέσιμο από:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Πρόσβαση στις 31 Μαΐου 2022].
• 10. ACOG. Δελτίο Πρακτικής Αρ. 183: αιμορραγία μετά τον τοκετό. Μαιευτική Γυναικολογία 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. Ενεργητική έναντι αναμενόμενης διαχείρισης για γυναίκες στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, et al. Σώζοντας ζωές, βελτιώνοντας τη φροντίδα των μητέρων: Μαθήματα που αντλήθηκαν για την ενημέρωση της μαιευτικής φροντίδας από το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ιρλανδία σε εμπιστευτικές έρευνες σχετικά με τους μητρικούς θανάτους και τη νοσηρότητα 2016-18. Οξφόρδη: Εθνική Μονάδα Περιγεννητικής Επιδημιολογίας, Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης 2020: σελ. 36-42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Μαιευτική αναλγησία και αναισθησία. Νοσήματα του Νεογνού κατά Avery (Δέκατη Έκδοση). Φιλαδέλφεια: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Αλλαγές στην πήξη και την ινωδόλυση κατά τη φυσιολογική εγκυμοσύνη. Τα αυξημένα επίπεδα προπηκτικών και τα μειωμένα επίπεδα αναστολέων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκαλούν υπερπηκτική κατάσταση, σε συνδυασμό με αντιδραστική ινωδόλυση. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al.. Αιμόσταση σε φυσιολογική εγκυμοσύνη. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Αιμοστατικές αλλαγές κατά την εγκυμοσύνη. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Ατονία μήτρας. [Ενημερώθηκε στις 10 Ιουλίου 2020]. Στο: StatPearls [Διαδίκτυο]. Treasure Island (Φλόριντα): StatPearls Publishing· Ιανουάριος 2021-. Διαθέσιμο από: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Πρόσβαση στις 12 Μαΐου 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al. Θεραπεία για πρωτοπαθή αιμορραγία μετά τον τοκετό. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al.. Επιπολασμός και παράγοντες κινδύνου σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό: μια αναδρομική μελέτη κοόρτης. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Παράγοντες κινδύνου για σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό: μια μελέτη περίπτωσης-ελέγχου. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία μετά τον τοκετό. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Ιδιοπαθές πολυϋδραμνίο: σοβαρότητα και περιγεννητική νοσηρότητα. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al.. Αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε γυναίκες με θρομβοπενία: μια μελέτη κοόρτης [περίληψη]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Διάρκεια του τοκετού και κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό: μελέτη περίπτωσης-ελέγχου. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία μετά τον τοκετό: Μπορούμε να εξηγήσουμε την πρόσφατη χρονική αύξηση; J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό (PPH) στον πρώτο φυσιολογικό τοκετό και μαιευτικά αποτελέσματα σε επακόλουθη εγκυμοσύνη. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. Νόσος von Willebrand και άλλες ανεπάρκειες κληρονομικού αιμοστατικού παράγοντα σε γυναίκες με ιστορικό επιλόχειας αιμορραγίας. Αιμορροφιλία 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al.. Εθνική συνεργασία για την ασφάλεια της μητέρας: δέσμη συναίνεσης για τη μαιευτική αιμορραγία. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Πρόληψη και διαχείριση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Αιμοστατική διαχείριση της μαιευτικής αιμορραγίας. Anesthesia 2015; 70: (Συμπλήρωμα 1): 78–86. e27-8.