Αγγειομυολίπωμα του αριστερού και του δεξιού νεφρού

Μεταξύ των καλοήθων όγκων, ξεχωρίζει ένα συγκεκριμένο νεόπλασμα όπως το αγγειομυολίπωμα, το οποίο μπορεί να ανιχνευθεί τυχαία κατά την απεικόνιση των κοιλιακών οργάνων. Αν και, φτάνοντας σε ένα ορισμένο μέγεθος, αυτός ο όγκος μπορεί να προκαλέσει μια σειρά από συμπτώματα και επιπλοκές.

Η πιο συχνή εντόπιση του αγγειομυολιπώματος είναι τα νεφρά, [ 1 ] η δεύτερη είναι το ήπαρ. Περιστασιακά, ένας τέτοιος όγκος σχηματίζεται στον σπλήνα, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, στους πνεύμονες, στους μαλακούς ιστούς, στις ωοθήκες και στις σάλπιγγες.

Επιδημιολογία

Το νεφρικό αγγειομυολίπωμα είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος αυτού του οργάνου. Αναπτύσσεται σποραδικά σε 0,2-0,6% των ατόμων μετά την ηλικία των 40 ετών, και οι γυναίκες κυριαρχούν μεταξύ των ασθενών. [ 2 ]

Σύμφωνα με κλινικά στατιστικά στοιχεία, στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζονται μεμονωμένοι σχηματισμοί.

Το αγγειομυολίπωμα είναι λιγότερο συχνό στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες. Σύμφωνα με έρευνες, το 75% των παιδιών με οζώδη σκλήρυνση στην ηλικία των δέκα ετών διαπιστώνεται ότι έχουν νεφρικό αγγειομυολίπωμα και σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων το μέγεθός του αυξάνεται. [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες αγγειομυολιπώματα

Οι ακριβείς αιτίες του αγγειομυολιπώματος είναι άγνωστες και μπορεί να εμφανιστεί σε ενήλικες μέσης ηλικίας σποραδικά. Αλλά η εκδοχή της γενετικής προέλευσης αυτών των όγκων έχει ισχυρές ενδείξεις. Έτσι, συχνότερα, το νεφρικό αγγειομυολιπώμα σχετίζεται με μια κληρονομική γενετική ασθένεια - την οζώδη σκλήρυνση, η οποία προκαλείται από μια μετάλλαξη σε ένα από τα δύο γονίδια καταστολής όγκων: TSC1 (στον μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 9q34) ή TSC2 (στον βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος 16p13) και στην οποία - λόγω του υπερβολικού πολλαπλασιασμού των κυττάρων - σχηματίζονται καλοήθεις νεοπλασίες διαφόρων εντοπισμάτων, συμπεριλαμβανομένων πολλαπλών νεφρικών αγγειομυολιπωμάτων.

Το νεφρικό παρεγχυματικό αγγειομυολίπωμα με κυστικές αλλοιώσεις ανιχνεύεται σε σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με μια τόσο προοδευτική συστηματική νόσο όπως η πνευμονική λεμφαγγειολειομυωμάτωση (LAM), καθώς και στον αρκετά συνηθισμένο συνδυασμό της με οζώδη σκλήρυνση. [ 5 ]

Στα παιδιά, υπάρχει σύνδεση μεταξύ της εμφάνισης πολλαπλών αγγειομυολιπωμάτων και της παρουσίας συγγενούς εγκεφαλοτριγεμικής αγγειωμάτωσης (σύνδρομο Sturge-Weber), που προκαλείται από τυχαίες μεταλλάξεις του γονιδίου GNAQ (που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη δέσμευσης νουκλεοτιδίων γουανίνης G) ή με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, η οποία είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης του γονιδίου της πρωτεΐνης νευροϊνωμίνη 1 (NF-1).

Παράγοντες κινδύνου

Οι ειδικοί πιστεύουν ότι ο πιο σοβαρός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αυτού του νεοπλάσματος είναι η οζώδης σκλήρυνση: τα αμφοτερόπλευρα αγγειομυολιπώματα - αγγειομυολίπωμα του αριστερού νεφρού και, ταυτόχρονα, αγγειομυολίπωμα του δεξιού νεφρού - ανιχνεύονται στο 50-80% των ασθενών.

Μεταξύ των γενικών παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης αυτών των όγκων είναι οι γενετικές μεταλλάξεις που κληρονομούνται ή εμφανίζονται αυθόρμητα κατά την ενδομήτρια ανάπτυξη, καθώς και η παρουσία ορισμένων συστηματικών συνδρόμων.

Παθογένεση

Τα αγγειομυολιπώματα ορίζονται ως μεσεγχυματικοί όγκοι, δηλαδή είναι νεοπλάσματα μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων - ενήλικων πολυδύναμων ή πολυδύναμων βλαστικών κυττάρων λιπωδών, μυϊκών και αγγειακών ιστών.

Υποτίθεται ότι η παθογένεση του σχηματισμού όγκων οφείλεται στην αυξημένη ικανότητα αυτών των κυττάρων να πολλαπλασιάζονται, να αυτοανανεώνονται διαιρώντας και διαφοροποιώντας τα σε κύτταρα διαφόρων ιστών (συμπεριλαμβανομένων των λιπωδών, των μυϊκών και των συνδετικών). Και το μορφολογικό χαρακτηριστικό του κλασικού αγγειομυολιπώματος είναι η παρουσία στη σύνθεσή του κυττάρων λιπώδους ιστού (λιποκύτταρα), λείων μυϊκών κυττάρων και αιμοφόρων αγγείων (με παχιά τοιχώματα και ανώμαλους αυλούς).

Επιπλέον, αυτός ο όγκος θεωρείται περιαγγειακό νεόπλασμα επιθηλιοειδών κυττάρων, το οποίο, όπως υποστηρίζουν πολλοί ερευνητές, προέρχεται από επιθηλιοειδή κύτταρα (επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα) που γειτνιάζουν με τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων. Όντας παράγωγα ενεργοποιημένων μακροφάγων, αυτά τα κύτταρα είναι παρόμοια με τα επιθηλιακά κύτταρα, αλλά έχουν τροποποιημένο κυτταροσκελετό, πυκνότερες κυτταρικές μεμβράνες και αυξημένη ικανότητα συσσωμάτωσης και προσκόλλησης. [ 6 ]

Συμπτώματα αγγειομυολιπώματα

Εάν ο όγκος έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 30-40 mm, τα κύρια συμπτώματα – σε περιπτώσεις όπου ο όγκος εντοπίζεται στα νεφρά – είναι ξαφνικός πόνος (στην κοιλιά, στα πλάγια ή στην πλάτη), ναυτία και έμετος, πυρετός, υπόταση/υπέρταση, αναιμία. Μερικές φορές, μεγαλύτερα αγγειομυολιπώματα μπορεί να αιμορραγούν αυθόρμητα, οδηγώντας σε αιματουρία.

Αλλά τα πρώτα σαφή σημάδια εκδηλώνονται πάντα ως κοιλιακός πόνος ποικίλης έντασης.

Ένας εξαιρετικά σπάνιος όγκος, το αγγειομυολίπωμα του ήπατος, είναι ασυμπτωματικός στους περισσότερους ασθενείς και ανιχνεύεται τυχαία. Μπορεί να εκδηλωθεί ως ήπιος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο και κοιλιακή δυσφορία. Ωστόσο, είναι επίσης πιθανή η ενδοογκική αιμορραγία με αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα. [ 7 ]

Το αγγειομυολίπωμα των επινεφριδίων είναι επίσης ένα πολύ σπάνιο νεόπλασμα (με συχνότητα εμφάνισης 0,5-5%). Κατά κανόνα, δεν εκδηλώνεται με κανέναν τρόπο, αλλά όταν είναι μεγάλο, προκαλεί κοιλιακό άλγος. [ 8 ], [ 9 ]

Το αγγειομυολίπωμα του σπλήνα μπορεί να απομονωθεί, αλλά συχνότερα σχετίζεται με νεφρικό αγγειομυολίπωμα και σκλήρυνση των κονδύλων. ο σχηματισμός αναπτύσσεται αργά και ασυμπτωματικά. Με το αγγειομυολίπωμα του μεσοθωρακίου στο φόντο της σκλήρυνσης των κονδύλων, αναπτύσσονται δύσπνοια, πόνος στο στήθος, ναυτία και έμετος, παρατηρούνται πλευριτικές συλλογές.

Το αγγειομυολίπωμα των μαλακών ιστών συμπεριφέρεται διαφορετικά. Μπορεί να σχηματιστεί, για παράδειγμα, στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (με τη μορφή πυκνού κόμβου), στο δέρμα οποιασδήποτε εντοπισμού, σε βαθύ μυϊκό ιστό.

Αγγειομυολίπωμα και εγκυμοσύνη. Εάν μια έγκυος γυναίκα έχει νεφρικό αγγειομυολίπωμα που δεν ανιχνευθεί έγκαιρα, η αιμορραγική ρήξη του, που προκαλεί αιμορραγία, μπορεί να έχει θανατηφόρες συνέπειες τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. [ 10 ], [ 11 ]

Έντυπα

Ελλείψει ενιαίας ταξινόμησης, οι τύποι ή τα είδη των αγγειομυολιπωμάτων διακρίνονται όχι τόσο από την εντόπιση όσο από την ιστολογία και τα απεικονισμένα χαρακτηριστικά τους.

Τα νεφρικά αγγειομυολιπώματα διακρίνονται σε σποραδικά (μεμονωμένα) και κληρονομικά (που σχετίζονται με οζώδη σκλήρυνση). Με βάση τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, τα μεμονωμένα αγγειομυολιπώματα διακρίνονται σε τριφασικά (τυπικά) και μονοφασικά (άτυπα).

Επιπλέον, χρησιμοποιώντας μεθόδους απεικόνισης υπολογιστή και μαγνητικού συντονισμού, ο τριφασικός τύπος χωρίζεται σε όγκους με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπώδη ιστό και, κατά συνέπεια, με χαμηλή περιεκτικότητα. Οι ειδικοί λαμβάνουν επίσης υπόψη τον τρόπο με τον οποίο κατανέμονται τα λιποκύτταρα στη μάζα του όγκου.

Οι όγκοι με χαμηλή περιεκτικότητα σε λιποκύτταρα και κυριαρχία λείων μυϊκών κυττάρων ονομάζονται επιθηλιοειδείς ή άτυποι, ταξινομώντας τους ως δυνητικά κακοήθη νεοπλάσματα.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες συνέπειες και επιπλοκές του αγγειομυολιπώματος περιλαμβάνουν:

• αυθόρμητη οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία που μπορεί να οδηγήσει σε σοκ.
• διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του όγκου (ανεύρυσμα)
• καταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος, που οδηγεί σε μειωμένη νεφρική λειτουργία και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (με κίνδυνο να απαιτηθεί αιμοκάθαρση ή νεφρεκτομή).

Το επιθηλιοειδές αγγειομυολίπωμα – σε σπάνιες περιπτώσεις – μπορεί να μετατραπεί σε κακοήθη όγκο με μεταστάσεις στους λεμφαδένες. [ 12 ]

Διαγνωστικά αγγειομυολιπώματα

Η οπτικοποίηση, δηλαδή η ενόργανη διάγνωση, παίζει βασικό ρόλο στην ανίχνευση νεφρικών αγγειομυολιπωμάτων. [ 13 ]

Και η ανάλυση (μικροσκοπική εξέταση) ενός δείγματος ιστού όγκου που λαμβάνεται με διαδερμική νεφρική βιοψία [ 14 ] είναι απαραίτητη για τη διαφοροποίηση του καλοήθους μεσεγχυματικού όγκου με μικρή περιεκτικότητα σε λιποκύτταρα από το νεφρικό κυτταρικό καρκίνωμα. Σε περίπτωση επιθηλιοειδούς αγγειομυολιπώματος, μπορεί επιπλέον να απαιτηθεί ανοσοϊστοχημική ανάλυση ενός δείγματος ιστού όγκου. [ 15 ]

Το κλασικό αγγειομυολίπωμα με επαρκή ποσότητα λιπώδους ιστού στο υπερηχογράφημα δείχνει μια υπερηχογενή μάζα, και σχηματισμοί μικρότεροι από 30 mm μπορούν να δώσουν ακουστική σκίαση. Η ηχογένεια είναι χαμηλότερη, τόσο λιγότερα λιποκύτταρα υπάρχουν στο νεόπλασμα, επομένως οι ειδικοί σημειώνουν την ανεπάρκεια της διαγνωστικής αξιοπιστίας του υπερηχογραφήματος (ειδικά για μικρούς όγκους).

Η πυκνότητα των λιποκυττάρων στον νεφρικό όγκο αποδεικνύεται σαφώς από το αγγειομυολίπωμα στην αξονική τομογραφία – με τη μορφή σκούρων (υπόπυκνων) εστιών. [ 16 ]

Εάν ο όγκος περιέχει πολύ λίγα λιποκύτταρα, το αγγειομυολίπωμα εξετάζεται με μαγνητική τομογραφία, η οποία επιτρέπει την απεικόνιση των λιπωδών περιοχών στη μάζα και τη θέση τους συγκρίνοντας εικόνες με στάθμιση Τ1 με και χωρίς καταστολή λίπους επιλεκτική ως προς τη συχνότητα.[ 17 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική. Εάν ο όγκος έχει χαμηλό αριθμό λιποκυττάρων, δηλαδή είναι πιο κοντά σε επιθηλιοειδή σχηματισμό, θα πρέπει να διαφοροποιείται το αγγειομυολίπωμα ή ο καρκίνος του νεφρού (νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, σάρκωμα κ.λπ.).

Διαφοροδιαγνωστική γίνεται επίσης με οπισθοπεριτοναϊκό λιποσάρκωμα με νεφρική εμπλοκή, ογκοκύτωμα, όγκο Williams και μυελολίπωμα των επινεφριδίων.

Θεραπεία αγγειομυολιπώματα

Για κάθε ασθενή, η θεραπεία του αγγειομυολιπώματος πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος του όγκου και την κλινική εικόνα. Στόχος της είναι η προστασία του νεφρικού παρεγχύματος διατηρώντας παράλληλα τις λειτουργίες του. [ 18 ]

Οι μέθοδοι ποικίλλουν από την ενεργό παρακολούθηση (από τη στιγμή που ανιχνεύεται ο όγκος) έως τη φαρμακευτική αγωγή και τη χειρουργική επέμβαση. Η παρακολούθηση μικρών νεφρικών αγγειομυολιπωμάτων (μεγέθους μικρότερου από 40 mm) περιλαμβάνει ετήσιο υπερηχογράφημα των νεφρών και, εάν ο όγκος μεγαλώσει (συνήθως κατά 5% ετησίως), αξονική τομογραφία των νεφρών.

Τα κριτήρια επιλεξιμότητας για θεραπεία, σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU), είναι οι μεγάλοι όγκοι και η παρουσία συμπτωμάτων.

Παρόλο που η φαρμακολογική θεραπεία για τα αγγειομυολιπώματα βρίσκεται ακόμη υπό διερεύνηση, τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τα νεφρικά αγγειομυολιπώματα που σχετίζονται με τη σκλήρυνση των κονδύλων ή/και τη λεμφαγγειολειομυωμάτωση είναι οι αναστολείς mTOR της πρωτεΐνης ραπαμυκίνης (mTOR), οι οποίοι σταματούν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων: Ραπαμυκίνη (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι μακροχρόνια, επομένως θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο υψηλός κίνδυνος παρενεργειών τους, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης του αριθμού των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων και της αύξησης του επιπέδου χοληστερόλης στο αίμα, της αρτηριακής υπέρτασης, του κοιλιακού άλγους και των εντερικών διαταραχών, της αύξησης της συχνότητας των λοιμώξεων (βακτηριακές, ιογενείς, μυκητιασικές). [ 19 ]

Για μεγάλα νεοπλάσματα στα νεφρά, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία:

• επιλεκτικός αγγειακός εμβολισμός· [ 20 ]
• ραδιοσυχνότητα ή κρυοαπομάκρυνση του όγκου· [ 21 ]
• μερική ή ολική νεφρεκτομή.

Για ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, συνιστάται επιπλέον θεραπευτική διατροφή – δίαιτα αρ. 7.

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την έγκαιρη ανίχνευση αγγειομυολιπωμάτων και τον αρτηριακό εμβολισμό ως προληπτική θεραπεία για συμπτωματικούς ή μεγάλους όγκους (λόγω του κινδύνου αιμορραγίας).

Πρόβλεψη

Εάν τα αγγειομυολιπώματα δεν μεγεθύνονται ταχέως και δεν έχουν διασταλμένα αιμοφόρα αγγεία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Διαφορετικά, αναπτύσσεται σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, η οποία απαιτεί αφαίρεση του νεφρού ή συνεχή αιμοκάθαρση.