Αγγειομυλίπωμα του αριστερού και του δεξιού νεφρού

Μεταξύ των καλοήθων όγκων, υπάρχει ένα συγκεκριμένο νεόπλασμα όπως το αγγειομυόλιπο, το οποίο μπορεί να εντοπιστεί κατά λάθος κατά την απεικόνιση των κοιλιακών οργάνων. Αν και, φτάνοντας σε ένα ορισμένο μέγεθος, αυτός ο όγκος μπορεί να προκαλέσει μια σειρά συμπτωμάτων και επιπλοκών.

Ο πρώτος συχνότερος εντοπισμός αγγειομυολίπωματος είναι τα νεφρά, ο  [1]δεύτερος είναι το ήπαρ. σπάνια, ένας τέτοιος όγκος σχηματίζεται στη σπλήνα, τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, τους πνεύμονες, τους μαλακούς ιστούς, τις ωοθήκες, τις σάλπιγγες.

Επιδημιολογία

Το αγγειομυολίπωμα των νεφρών - ο πιο κοινός καλοήθης όγκος αυτού του οργάνου - αναπτύσσεται σποραδικά στο 0,2-0,6% των ανθρώπων μετά από 40 χρόνια και οι γυναίκες κυριαρχούν μεταξύ των ασθενών. [2]

Σύμφωνα με τις κλινικές στατιστικές, στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζονται μεμονωμένοι σχηματισμοί.

Το αγγειομυολίπωμα είναι λιγότερο συχνό στα παιδιά από ό, τι στους ενήλικες. Σύμφωνα με έρευνες, στο 75% των παιδιών με φυματιώδη σκλήρυνση σε ηλικία δέκα ετών, διαπιστώνεται νεφρικό αγγειομυολίπωμα και το μέγεθός του αυξάνεται σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων. [3], [4]

Αιτίες αγγειομυολιπόματα

Τα ακριβή αίτια του αγγειομυολίπωματος είναι άγνωστα και μπορεί να εμφανιστούν σποραδικά σε ενήλικες μέσης ηλικίας. Αλλά η έκδοση της γενετικά προσδιορισμένης προέλευσης αυτών των όγκων έχει ισχυρά στοιχεία. Έτσι, τις περισσότερες φορές, το αγγειομυολίπωμα των νεφρών σχετίζεται με κληρονομική γενετική ασθένεια -  σκλήρυνση κατά πλάκας , η οποία προκαλείται από μετάλλαξη ενός από τα δύο γονίδια καταστολής όγκων: TSC1 (στο μακρύ χέρι του χρωμοσώματος 9q34) ή TSC2 (στο βραχίονα του χρωμόσωμα 16p13) και στο οποίο - λόγω υπερβολικού πολλαπλασιασμού κυττάρων - σχηματίζονται καλοήθεις νεοπλασίες διαφόρων εντοπίσεων, συμπεριλαμβανομένων πολλαπλών νεφρικών αγγειομυολιπωμάτων.

Αγγειομυλίπωμα του νεφρικού παρεγχύματος με κυστικές αλλαγές ανιχνεύεται σχεδόν στο ένα τρίτο των ασθενών με τέτοια προοδευτική συστηματική νόσο όπως η πνευμονική  λεμφαγγειολειομυωμάτωση  (LAM), καθώς και στον αρκετά συχνό συνδυασμό του με σκωληκοειδή σκλήρυνση. [5]

Στα παιδιά, υπάρχει σύνδεση μεταξύ εμφάνισης πολυάριθμων αγγειομυολιπωμάτων με την παρουσία συγγενούς εγκεφαλοτριγγοειδούς αγγειομάτωσης (σύνδρομο Sturge-Weber), που προκαλείται από τυχαίες μεταλλάξεις στο γονίδιο GNAQ (κωδικοποιώντας πρωτεΐνη δεσμευμένης νουκλεοτιδικής γουανίνης G) ή με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι ( το αποτέλεσμα της πρωτεΐνης νευροϊνοβρωμίνης 1 NF-1).

Παράγοντες κινδύνου

Οι ειδικοί θεωρούν τη σκλήρυνση κατά πλάκας ως τον πιο σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αυτού του νεοπλάσματος: αμφοτερόπλευρα αγγειομυολίπωμα - αγγειομυολίπωμα του αριστερού νεφρού και ταυτόχρονα αγγειομυολίπωμα του δεξιού νεφρού - ανιχνεύονται στο 50-80% των ασθενών.

Μεταξύ των γενικών παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο αυτών των όγκων, υπάρχουν γενετικές μεταλλάξεις που κληρονομούνται ή εμφανίζονται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της ενδομήτριας ανάπτυξης, καθώς και η παρουσία ορισμένων συστημικών συνδρόμων.

Παθογένεση

Τα αγγειομυλιπόματα ορίζονται ως μεσεγχυματικοί όγκοι, δηλαδή είναι νεοπλάσματα  μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων  - ενήλικος πλουρό ή πολυδύναμα βλαστοκύτταρα λιπώδους, μυϊκού και αγγειακού ιστού.

Θεωρείται ότι η παθογένεια του σχηματισμού όγκου οφείλεται στην αυξημένη ικανότητα πολλαπλασιασμού αυτών των κυττάρων, αυτο-ανανέωσης διαιρώντας και διαφοροποιώντας σε κύτταρα διαφόρων ιστών (συμπεριλαμβανομένου του λιπώδους, μυϊκού και συνδετικού ιστού). Και το μορφολογικό χαρακτηριστικό του κλασικού αγγειομυολίπωματος είναι η παρουσία κυττάρων λιπώδους ιστού (λιποκύτταρα), λείων μυϊκών κυττάρων και αιμοφόρων αγγείων (με παχιά τοιχώματα και ανώμαλους αυλούς) στη σύνθεσή του.

Επιπλέον, αυτός ο όγκος θεωρείται περι -αγγειακό επιθηλιοειδές νεοπλάσμα, το οποίο, σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, προέρχεται από επιθηλιοειδή κύτταρα (επιθηλιοειδή ιστιοκύτταρα) δίπλα στα τοιχώματα των αγγείων. Όντας παράγωγα ενεργοποιημένων μακροφάγων, αυτά τα κύτταρα μοιάζουν με επιθηλιακά κύτταρα, αλλά έχουν τροποποιημένο κυτταροσκελετό, πυκνότερες μεμβράνες κυττάρων και αυξημένη ικανότητα συσσωμάτωσης και προσκόλλησης. [6]

Συμπτώματα αγγειομυολιπόματα

Παρουσία αυτού του όγκου διαμέτρου άνω των 30-40 mm, τα κύρια συμπτώματα - σε περιπτώσεις εντοπισμού του σχηματισμού στα νεφρά - εμφανίζονται με τη μορφή ξαφνικού πόνου (στην κοιλιά, στο πλάι ή στην πλάτη). ναυτία και έμετος; πυρετός, υπόταση / υπέρταση, αναιμία. Περιστασιακά, μεγαλύτερα αγγειομυολιπόματα μπορούν να αιμορραγήσουν αυτόματα, οδηγώντας σε  αιματουρία .

Αλλά τα διακριτά πρώτα σημάδια εκδηλώνονται πάντα με κοιλιακό άλγος ποικίλης έντασης.

Ένας εξαιρετικά σπάνιος όγκος - αγγειομυολίπωμα του ήπατος - είναι ασυμπτωματικός στους περισσότερους ασθενείς και ανιχνεύεται τυχαία. μπορεί να ισχυριστεί με μικρό πόνο στο δεξί υποχόνδριο και κοιλιακή δυσφορία. Αλλά είναι επίσης πιθανή ενδοστοματική αιμορραγία με αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα. [7]

Πολύ σπάνια νεοπλάσματα περιλαμβάνουν αγγειομυολίπωμα επινεφριδίων (με επιπολασμό 0,5-5%). Κατά κανόνα, δεν εκδηλώνεται με κανέναν τρόπο, ωστόσο, όταν είναι μεγάλο, προκαλεί πόνο στην κοιλιά. [8], [9]

Το σπληνικό αγγειομυολίπωμα μπορεί να απομονωθεί, αλλά συχνότερα σχετίζεται με αγγειακό αγγειομυλίπωμα και σκλήρυνση κατά πλάκας. η εκπαίδευση αναπτύσσεται αργά και ασυμπτωματικά. Με αγγειομυόπτωση του μεσοθωρακίου σε φόντο φυματιώδους σκλήρυνσης, αναπτύσσεται δύσπνοια, πόνοι στο στήθος, ναυτία και έμετος, σημειώνονται υπεζωκοτικές συλλογές.

Το αγγειομυολίπωμα των μαλακών ιστών συμπεριφέρεται διαφορετικά, το οποίο μπορεί να σχηματιστεί, για παράδειγμα, στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (με τη μορφή ενός πυκνού κόμβου), στο δέρμα οποιασδήποτε εντόπισης, σε βαθιούς μυϊκούς ιστούς.

Αγγειομυλίπωμα και εγκυμοσύνη. Εάν μια έγκυος γυναίκα έχει έγκαιρα μη εντοπισμένο νεφρικό αγγειομυολίπωμα, η αιμορραγική της ρήξη, που προκαλεί αιμορραγία, μπορεί να έχει θανατηφόρες συνέπειες τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. [10], [11]

Έντυπα

Ελλείψει ενοποιημένης ταξινόμησης, οι τύποι ή οι τύποι αγγειομυολιτωμάτων διακρίνονται όχι τόσο από τον εντοπισμό όσο από την ιστολογία και τα οπτικοποιημένα χαρακτηριστικά τους.

Τα αγγειομυλολιπώματα των νεφρών χωρίζονται σε σποραδικά (μεμονωμένα) και κληρονομικά (που σχετίζονται με σκλήρυνση κατά πλάκας). Σύμφωνα με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, τα απομονωμένα αγγειομυολιπόματα χωρίζονται σε τριφασικά (τυπικά) και μονοφασικά (άτυπα).

Επιπλέον, χρησιμοποιώντας τις μεθόδους υπολογιστών και απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού, ο τριφασικός τύπος χωρίζεται σε όγκους με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπώδη ιστό και, κατά συνέπεια, σε χαμηλό. Επίσης, οι ειδικοί λαμβάνουν υπόψη τον τρόπο κατανομής των λιποκυττάρων στη μάζα του όγκου.

Οι όγκοι με χαμηλή περιεκτικότητα λιποκυττάρων και κυριαρχία κυττάρων λείου μυός ονομάζονται επιθηλιοειδή ή άτυπα, αναφερόμενα σε αυτά ως δυνητικά κακοήθη νεοπλάσματα.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες συνέπειες και επιπλοκές του αγγειομυολίπωματος περιλαμβάνουν:

• αυθόρμητη οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοκ.
• διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του όγκου (ανεύρυσμα).
• καταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος, που οδηγεί σε μείωση της νεφρικής λειτουργίας και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (με την απειλή της ανάγκης για αιμοκάθαρση ή νεφρεκτομή).

Το επιθηλιοειδές αγγειομυολίπωμα - σε σπάνιες περιπτώσεις - μπορεί να μετατραπεί σε κακοήθη όγκο με μεταστάσεις στους λεμφαδένες. [12]

Διαγνωστικά αγγειομυολιπόματα

Η απεικόνιση, δηλαδή η διαγνωστική με όργανα, παίζει βασικό ρόλο στην ανίχνευση νεφρικών αγγειομυολιπωμάτων. [13]

Και αναλύσεις (μικροσκοπική εξέταση) δείγματος ιστού όγκου που λαμβάνονται με διαδερμική νεφρική βιοψία είναι  [14]απαραίτητες για τη διαφοροποίηση ενός καλοήθους μεσεγχυματικού όγκου με χαμηλό αριθμό λιποκυττάρων από καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων. Με επιθηλιοειδές αγγειομυολίπωμα, μπορεί να απαιτείται πρόσθετη ανοσοϊστοχημική ανάλυση δείγματος ιστού όγκου. [15]

Ένα κλασικό, με επαρκή ποσότητα λιπώδους ιστού, ένα αγγειομυόλιπο στο υπερηχογράφημα δείχνει μια υπερηχοϊκή μάζα και σχηματισμοί μικρότεροι από 30 mm μπορούν να παράγουν ακουστική σκίαση. Η ηχογένεια είναι η χαμηλότερη, τα λιγότερα λιπαρά κύτταρα είναι στη σύνθεση του νεοπλάσματος, επομένως, οι ειδικοί σημειώνουν την έλλειψη διαγνωστικής αξιοπιστίας της υπερηχογραφίας (ειδικά για μικρούς όγκους).

Η πυκνότητα των λιποκυττάρων στον νεφρικό όγκο δείχνει σαφώς αγγειομυολίπωμα στην αξονική τομογραφία - με τη μορφή σκοτεινών (υποπυκνωτικών) εστιών. [16]

Εάν υπάρχουν πολύ λίγα κύτταρα λιπώδους ιστού στον όγκο, το αγγειομυολίπωμα εξετάζεται με μαγνητική τομογραφία για να απεικονίσει και να εντοπίσει περιοχές λίπους στη μάζα συγκρίνοντας εικόνες σταθμισμένες με Τ1 με και χωρίς επιλεκτική καταστολή λίπους. [17]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική. Εάν ο αριθμός των λιποκυττάρων στον όγκο είναι χαμηλός, είναι δηλαδή πιο κοντά στο σχηματισμό επιθηλιοειδών, θα πρέπει να διαφοροποιηθεί το αγγειομυολίπωμα ή ο καρκίνος του νεφρού (καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων, σάρκωμα κ.λπ.).

Η διαφοροποίηση πραγματοποιείται επίσης με οπισθοπεριτοναϊκό λιποσάρκωμα με νεφρική βλάβη, ογκοκύτωμα, όγκο Williams, μυελολίπωμα επινεφριδίων.

Θεραπεία αγγειομυολιπόματα

Για κάθε ασθενή, η θεραπεία του αγγειομυολίπωματος πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος του όγκου και την κλινική εικόνα. Σκοπός του είναι η προστασία του νεφρικού παρεγχύματος διατηρώντας παράλληλα τις λειτουργίες τους. [18]

Οι μέθοδοι κυμαίνονται από την ενεργό παρακολούθηση (από τη στιγμή που εντοπίζεται ένας όγκος) έως τη φαρμακευτική αγωγή και τη χειρουργική επέμβαση. Η παρατήρηση μικρών αγγειομυολιτωμάτων των νεφρών (το μέγεθος των οποίων δεν υπερβαίνει τα 40 mm) περιλαμβάνει έναν ετήσιο υπέρηχο των νεφρών και με αύξηση του σχηματισμού (συνήθως κατά 5% ετησίως) - CT των νεφρών.

Τα κριτήρια επιλεξιμότητας για θεραπεία, σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολογίας (EAU), είναι οι μεγάλοι όγκοι και η παρουσία συμπτωμάτων.

Παρόλο που η φαρμακολογική θεραπεία για αγγειομυολίπωμα βρίσκεται στη φάση της έρευνας, τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για αγγειομυολιτώματα των νεφρών που σχετίζονται με σκλήρυνση από φυματίωση ή / και λεμφαγγειολεομυμάτωση είναι τα ανοσοκατασταλτικά της πρωτεΐνης του ραπαμυκίνη (mTOR) που σταματούν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus).

Η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι μακροπρόθεσμη, επομένως, πρέπει να έχουμε κατά νου τον υψηλό κίνδυνο παρενεργειών τους, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης του αριθμού των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων και αύξηση των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα, αρτηριακή υπέρταση, πόνο στην κοιλιά διαταραχές της περιοχής και του εντέρου, αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων (βακτηριακή, ιογενής, μυκητιακή). [19]

Με μεγάλα μεγέθη νεοπλασμάτων στα νεφρά, πραγματοποιείται χειρουργική θεραπεία:

• επιλεκτικός αγγειακός εμβολισμός. [20]
• ραδιοσυχνότητα ή κρυοεμφάνιση του όγκου · [21]
• μερική ή πλήρη νεφρεκτομή. 

Στους ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία συνιστάται επιπρόσθετα διατροφική θεραπεία -  δίαιτα αρ. 7 .

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν έγκαιρη ανίχνευση αγγειομυολιπωμάτων και ο αρτηριακός εμβολισμός χρησιμοποιείται ως προληπτική θεραπεία για συμπτωματικούς ή μεγάλους όγκους (λόγω του κινδύνου αιμορραγίας).

Πρόβλεψη

Εάν τα αγγειομυολιτώματα δεν διευρυνθούν γρήγορα και δεν έχουν διασταλμένα αιμοφόρα αγγεία, η πρόγνωση είναι καλή. Διαφορετικά, αναπτύσσεται σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, που απαιτεί αφαίρεση του νεφρού ή συνεχή αιμοκάθαρση.