Η αιτία και η παθογένεια του διαβητικού ποδιού

Ταξινόμηση του διαβητικού ποδιού

Σύμφωνα με την αιτιοπαθογενετική ταξινόμηση του συνδρόμου διαβητικού ποδιού, διακρίνονται τα ακόλουθα αγροκτήματα:

• νευροπαθητική (70% των περιπτώσεων)
  • χωρίς οστεοαρθροπάθειες,
  • διαβητική οστεοαρθροπάθεια (άρθρωση του Charcot).
• ισχαιμικό (10% των περιπτώσεων).
• νευρο-ισχαιμικό (μικτό) (20% των περιπτώσεων).

Αυτή η ταξινόμηση αντικατοπτρίζει την αιτιοπαθογένεση των βλαβών και καθορίζει την τακτική της διεξαγωγής μιας συγκεκριμένης κατηγορίας ασθενών, αλλά δεν λαμβάνει υπόψη τη σοβαρότητα της βλάβης.

Στη συνδυασμένη ταξινόμηση (προτεινόμενη από μια ομάδα του Πανεπιστημίου Tuhas) λαμβάνεται διαβητικό έλκος ποδιού υπόψη το βάθος, την παρουσία της λοίμωξης στην κατάσταση και την κύρια ροή του αίματος:

• Στάδιο 0: καμία ακεραιότητα παραβίαση του δέρματος, αλλά υπάρχουν ενδείξεις υψηλού κινδύνου του συνδρόμου διαβητικού ποδιού (τμήματα υπερκεράτωση, ραγισμένα, ξηρό δέρμα στα πόδια, που εκφράζονται παραμόρφωση, μείωση στην ευαισθησία, μείωση / απουσία δονήσεων στο πόδι)?
• Στάδιο:
  • Α - επιφανειακό έλκος στο υπόβαθρο της φυσιολογικής ροής του αίματος, χωρίς σημάδια μόλυνσης.
  • B - επιφανειακό έλκος με σημεία μειωμένης ροής αίματος.
• II στάδιο:
  • A - έλκος με εμπλοκή μαλακών ιστών, χωρίς σημάδια ισχαιμίας,
  • Β - ελκώδη βλάβη με εμπλοκή μαλακών ιστών, με σημεία ισχαιμίας των άκρων,
• III στάδιο:
  • Α - έλκος που περιλαμβάνει τένοντες και ιστό οστών, με ενδείξεις βαθιάς λοίμωξης.
  • Β - έλκος με παρασυρόμενα τένοντα και οστικό ιστό, με σημάδια βαθιάς λοίμωξης και ισχαιμίας.
• IV στάδιο: γάγγραινα του ποδιού, συνηθέστερα σε συνδυασμό με μείωση της κύριας ροής αίματος ή θρόμβωση των αρτηριών.
• V στάδιο: γάγγραινα ολόκληρου του ποδιού.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση των χρόνιων παλίνων ασθενειών των αρτηριών κάτω άκρων (HOZANK) στο Fontaineau-Pokrovsky, διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια:

• Στάδιο Ι - στάδιο κλινικά σημαντικών στεσοζών, που αποκαλύπτεται με μη επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους (χωρίς πόνο).
• II στάδιο - το στάδιο της αλληλοεπικάλυψης.
  • A - απόσταση από ανώδυνη περπάτημα πάνω από 200 μ.
  • Β - απόσταση από ανώδυνη περπάτημα μικρότερη από 200 μ.
• Στάδιο III - στάδιο πόνου σε ηρεμία.
• IV στάδιο - το στάδιο της κρίσιμης ισχαιμίας: η παρουσία του χρόνιου πόνου στην ανάπαυση και των τροφικών διαταραχών (έλκη, γάγγραινα).

Προφανώς, αυτή η ταξινόμηση του HOZANK δεν ισχύει για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη με απομακρυσμένη πολυνευροπάθεια. Η παρουσία σοβαρής νευροπάθειας μπορεί να είναι ο λόγος για την απουσία πόνου στο βάδισμα και ακόμη και ηρεμία στον κρίσιμο βαθμό μείωσης της ροής. Από την άλλη πλευρά, ελκώδη ελαττώματα του ποδιού μπορεί να εμφανιστούν στο πόδι, όχι λόγω της κρίσιμης μείωσης της ροής του αίματος, αλλά βλάβης που προκλήθηκε από τραύμα και παρέμεινε απαρατήρητη εξαιτίας της εξασθενημένης ευαισθησίας.

Από την άποψη αυτή, παρέχονται συμπληρωματικές πληροφορίες από αντικειμενικά δεδομένα έρευνας σχετικά με την κατάσταση της κύριας ροής αίματος (μελέτη Doppler). Η διάγνωση κρίσιμης ισχαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη ισχύει με την παρουσία ενός από τους ακόλουθους δείκτες:

• δείκτης αστραγάλου-βραχίονα (LPI) <30 mm Hg.
• συστολική αρτηριακή πίεση:
  • στις αρτηρίες του κάτω σκέλους <50 mm Hg.
  • στην ψηφιακή αρτηρία <30 mm Hg.
• Τάση οξυγόνου στο πόδι με διαδερμική οξυμετρία <20 mm Hg.

Αιτίες και παθογένεια του συνδρόμου διαβητικού ποδιού

Οι κύριες αιτίες της ανάπτυξης του συνδρόμου του διαβητικού ποδός:

• περιφερική νευροπάθεια.
• ισχαιμία των κάτω άκρων.
• "Μικρό" τραύμα στο πόδι.
• παραμόρφωση του ποδιού.
• λοίμωξη.

Παράγοντες κινδύνου για σύνδρομο διαβητικού ποδιού:

• διαβητική πολυνευροπάθεια στο στάδιο των κλινικών εκδηλώσεων.
• νόσοι των περιφερειακών αρτηριών οποιασδήποτε προέλευσης (συμπεριλαμβανομένης της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας).
• παραμόρφωση ποδιών οποιασδήποτε προέλευσης ·
• έντονη μείωση της οπτικής οξύτητας, τύφλωση.
• διαβητική νεφροπάθεια.
• η μόνη διαβίωση των ηλικιωμένων ασθενών.
• κατάχρηση αλκοόλ?
• το κάπνισμα.

Παράγοντες που καθορίζουν υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού στο σύνδρομο διαβητικού ποδός:

• σοβαρή μόλυνση.
• το βάθος της ελκωτικής-νεκρωτικής διαδικασίας.
• κρίσιμη μείωση της κύριας κυκλοφορίας.

Η διαβητική περιφερική πολυνευροπάθεια οδηγεί σε απώλεια ευαισθησίας στον πόνο και διακοπή της αυτόνομης εννεύρωσης. Μία σημαντική μείωση της ευαισθησίας του πόνου αποτελεί απειλή ανάπτυξης ελκώδους ελαττώματος ή διαβητικής γάγγραινας και εμφανίζεται σε περίπου 25% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη. Σε 20% των περιπτώσεων του συνδρόμου διαβητικού ποδιού, μαζί με την πολυνευροπάθεια, ανιχνεύεται το HOZANK.

Η διαβητική νευρο-οστεοαρθροπάθεια του Charcot είναι μια σχετικά ανώδυνη προοδευτική και καταστροφική αρθροπάθεια ενός ή περισσοτέρων αρθρώσεων, συνοδευόμενη από έντονο νευρολογικό έλλειμμα. Για τον σακχαρώδη διαβήτη, ο εντοπισμός της αρθροπαθητικής διαδικασίας στις μικρές αρθρώσεις των ποδιών, του αστραγάλου και λιγότερο συχνά των αρθρώσεων του γονάτου είναι συγκεκριμένος.

Μορφολογικά, η διαβητική μακροαγγειοπάθεια είναι μια κλασική αθηροσκληρωτική διαδικασία. Συχνότερα υπάρχει ταυτόχρονη βλάβη των στεφανιαίων, εγκεφαλικών και περιφερικών αρτηριών. Ωστόσο, μια σειρά από χαρακτηριστικά (πιο ακραίο βλάβες, διμερείς και πολλαπλές εντοπισμό των στενώσεων, η διαδικασία ανάπτυξης σε νεαρή ηλικία, η συχνότητα των συγκρίσιμων συχνότητα σε άνδρες και γυναίκες) καθιστά δυνατό να μιλήσουμε για τη συγκεκριμένη μορφή των αθηρωματικών βλαβών στο σακχαρώδη διαβήτη.

Η αθηροσκλήρωση  και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 αποτελούν συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου (συνώνυμα: σύνδρομο Χ, σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη). Καθώς η αθηρωματική πλάκα αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης σε απόδοση λιπιδίου περιεχομένου στη ροή του αίματος και του σχηματισμού θρόμβου τοιχογραφία, ρήξη του έσω χιτώνα πωματισμό αρτηρίας. Μια τέτοια διαδικασία, που ονομάζεται αθηροθρόμβωση, οδηγεί σε απότομη αύξηση του βαθμού αρτηριακής στένωσης μέχρι την πλήρη απόφραξη του αυλού του αγγείου. Έτσι, η διαβητική μακροαγγειοπάθεια οδηγεί στην ανάπτυξη κρίσιμης ισχαιμίας των άκρων.

Ως αποτέλεσμα, νέκρωση του δέρματος μπορεί να εμφανιστεί και των μαλακών ιστών χωρίς καμία πρόσθετη μηχανική βλαβερές συνέπειες - μόνο λόγω της σοβαρής διακοπής του εφοδιασμού οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών προς το απώτερο άκρο. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς η άμεση αιτία του έλκους είναι ένα ανησυχητικό στοιχείο που παραβιάζει την ακεραιότητα του δέρματος. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να είναι βλάβη στο δέρμα και τους μαλακούς ιστούς εις την θεραπείαν των νυχιών, φορώντας σφιχτά παπούτσια, ρωγμές στο ξηρότητα φόντο δέρμα, μυκητιακών βλάβη στα interdigital χώρους και άλλοι. Μια σημαντική μείωση στη ροή του αίματος κλείδωμα ικανότητα επανορθωτικά ιστών οδηγεί σε περαιτέρω επέκταση του νεκρωτικού ζώνης. Το αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός των τυπικών ισχαιμική νέκρωση του ξηρού δέρματος, όπως ψώρα, που βρίσκονται σε περιοχές «άκρων» του ποδιού με σχετικά κακή αγγείωση.