Χρόνια μυελογενής λευχαιμία στα παιδιά

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία σε παιδιά (XML) - μορφή χρόνιας λευχαιμίας, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη και ανεξέλεγκτη κλωνικό πολλαπλασιασμό μυελοειδών κυττάρων στο μυελό των οστών, η οποία εκδηλώνεται σχηματισμό όγκου, που συνίσταται στη χρόνια φάση της ώριμων κοκκιοκυττάρων και των προδρόμων τους.

Η ασθένεια σχετίζεται με το σχηματισμό του αποκαλούμενου χρωμοσωμάτων Philadelphia - μετατόπιση t (9, 22), με το σχηματισμό ενός χιμαιρικού γονιδίου BCR / ABL.

Η χρόνια μυελοειδής λευχαιμία σε ένα παιδί περιγράφηκε στις αρχές του 19ου αιώνα. η πρώτη μεταξύ άλλων ογκοεμφυτευτικών ασθενειών. Στα μέσα του ΧΧ αιώνα. Η ΧΜΛ ήταν η πρώτη ογκολογική ασθένεια, η οποία αποκρυπτογραφήθηκε τη μοριακή βάση της παθογένειας, και στα τέλη του 20ού αιώνα. - ένα από τα πρώτα για τα οποία αναπτύσσεται η αποκαλούμενη (στοχευμένη) θεραπεία, όταν το φάρμακο δρα επιλεκτικά σε έναν μοριακό στόχο σε ένα κύτταρο όγκου που ενεργοποιεί την ανεξέλεγκτη αναπαραγωγή.

[1], [2]

Επιδημιολογία χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας στα παιδιά

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία είναι κοινή σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, αλλά είναι συχνότερη σε μεγαλύτερα παιδιά και σε ενήλικες. Το πιο συνηθισμένο εμφανίζεται στην ηλικία των 50-60 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης 1-2 ανά 100 πληθυσμούς ετησίως, συχνότερα οι άνδρες υποφέρουν από τις γυναίκες. Στα παιδιά, η συχνότητα εμφάνισης της ΧΜΛ είναι 0,1 - 0,5 ανά παιδική LLC για παιδιά των παιδιών, 3-5% όλων των μορφών λευχαιμίας. Είναι συχνότερη σε παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών.

Η επίπτωση της χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας είναι 0,12 ανά 100.000 παιδιά ετησίως, δηλαδή η χρόνια μυελογενής λευχαιμία αντιπροσωπεύει το 3% όλων των λευχαιμιών στα παιδιά.

[3], [4], [5], [6],

Αιτίες χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας στα παιδιά

Η αιτία χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας στα παιδιά είναι άγνωστη. Ο μόνος περιγραφόμενος παράγοντας κινδύνου για τη ΧΜΛ είναι η ιονίζουσα ακτινοβολία. Για παράδειγμα, μια αύξηση στην εμφάνιση του CML παρατηρήθηκε σε επιζώντες της ατομικής βομβαρδισμό της Χιροσίμα και του Ναγκασάκι το 1945, καθώς και σε ασθενείς με spondyloarthritis έλαβαν θεραπεία με ακτινοθεραπεία.

[7], [8], [9], [10], [11]

Πώς αναπτύσσεται η χρόνια μυελογενής λευχαιμία στα παιδιά;

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία στα παιδιά είναι η πρώτη ογκολογική ασθένεια στην οποία αποδείχθηκε γενετική διάσπαση, γνωστή ως χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας. Το όνομα αυτής της εκτροπής επιτυγχάνεται στη θέση του ανοίγματος - την πόλη της Φιλαδέλφειας, ΗΠΑ, το 1960, όπου για πρώτη φορά είδε και περιέγραψε ο Πέτρος Nowell (University of Pennsylvania) και David Hungerford (Αντικαρκινικού Κέντρου Fox Chase).

Ως αποτέλεσμα αυτής της μετατόπισης χρωμοσωμάτων συνενωμένα τμήματα 9 και 22. Ένα τμήμα του BCR γονιδίου του χρωμοσώματος 22 είναι συνδεδεμένο με το γονίδιο της κινάσης της τυροσίνης (ABL) στο χρωμόσωμα 9. Συγκροτήθηκε παθολογικό γονίδιο BCR / ABL, το προϊόν της οποίας είναι μια ανώμαλη δραστικότητα κινάσης τυροσίνης του - μια πρωτεΐνη με ένα μοριακό βάρος των 210 kD (που ορίζεται ως ρ210). Αυτή η πρωτεΐνη ενεργοποιεί μια σύνθετη καταρράκτη ενζύμων που ελέγχουν τον κυτταρικό κύκλο, επιταχύνοντας έτσι την κυτταρική διαίρεση, αναστέλλοντας τις διεργασίες επιδιόρθωσης (επισκευής) DNA. Αυτό οδηγεί σε αστάθεια του γονιδιώματος του κυττάρου, καθιστώντας το ευάλωτο σε περαιτέρω μεταλλάξεις.

Συμπτώματα χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας στα παιδιά

Τα συμπτώματα χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας στα παιδιά ποικίλλουν ανάλογα με τη φάση της ασθένειας στην οποία βρίσκεται ο ασθενής. Η χρόνια φάση είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η μόνη εκδήλωση μπορεί να είναι η αύξηση της σπλήνας. Η διάγνωση σε αυτή την περίοδο μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μια γενική εξέταση αίματος. Ασθενείς με αδυναμία, κόπωση, πόνο και αίσθημα βαρύτητας στο αριστερό υποχονδρικό, ιδιαίτερα χειρότερο μετά το φαγητό, σημειώνονται. Μερικές φορές υπάρχει δυσκολία στην αναπνοή, που σχετίζεται με μείωση στην εκδρομή του πνεύμονα, η οποία περιορίζεται σε μεγάλο σπλήνα. Η αύξηση του ήπατος στη χρόνια φάση της ΧΜΛ είναι δευτερογενής της αύξησης της σπλήνας και δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς.

Η φάση επιτάχυνσης (επιτάχυνση, εξέλιξη της νόσου) είναι κλινικά ελάχιστα διαφορετική από τη χρόνια φάση. Ο σπλήνας αυξάνεται γρήγορα. Η βασεόφιλα στο αίμα μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά ως αντιδράσεις που σχετίζονται με την απελευθέρωση ισταμίνης (κνησμός, θερμότητα, υγρό κόπρανα). Αυτή η φάση χαρακτηρίζεται από περιοδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, τάση για λοιμώδη νοσήματα. Στο τέλος της φάσης μπορεί να εμφανιστεί πόνος στα οστά και στις αρθρώσεις.

Η κρίση έκρηξης φάσης (τερματική, βλαστική φάση) σε κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοια με την οξεία λευχαιμία. Αναπτυγμένο μεθυσμένο σύνδρομο. Το σύνδρομο αναιμίας συσχετίζεται με ανεπαρκή ερυθροποίηση. αιμορραγικό σύνδρομο που προκαλείται από θρομβοπενία, αιμορραγία εκδηλώνεται με μικροκυκλοφορίας τύπο (πετεχειώδης-διάστικτος) - πολλαπλή πετέχειες, εκχυμώσεις, αιμορραγία των βλεννογόνων. Υπερπλαστική σύνδρομο εκδηλώνεται ως μια αύξηση του βάρους του σπλήνα και του ήπατος, βλαστική διείσδυση σε διάφορα όργανα και ιστούς, λεμφαδενοπάθεια, πόνος στα οστά. Η αύξηση του ήπατος σε σύγκριση με τη μεγέθυνση της σπλήνας παρατηρείται με τη ΧΜΛ μόνο στη φάση της κρίσης έκρηξης, σε προηγούμενες περιόδους ο σπλήνας κατά όγκο πάντοτε υπερβαίνει το ήπαρ. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η διεύρυνση του ήπατος μπορεί να είναι ένα από τα δυσμενή συμπτώματα της νόσου.

Νεανικός τύπος χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας

Συνήθως εμφανίζεται σε παιδιά 2-3 ετών και χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό της αναιμίας, αιμορραγικής, δηλητηρίαση, πολλαπλασιαστική σύνδρομα. Στην ιστορία, και συχνά κατά την είσοδο της κλινικής σημειώνονται eczematous εξανθήματα. Στην ανάλυση του εκθέματος αίματος ποικίλους βαθμούς αναιμίας (με μια τάση να μακροκυττάρωση), θρομβοκυτταροπενία, αυξημένη ESR και λευκοκυττάρωση απότομη μετατόπιση μέχρι μυελοβλάστες (2 έως 50% και περισσότερο) με την παρουσία μεταβατικών μορφών (προμυελοκύτταρα, μυελοκύτταρα, νεαρό, μαχαιριά) έντονη μονοκυττάρωση. Η λευκοκυττάρωση κυμαίνεται συνήθως από 25 έως 80 χ 10 / Λ. Στο μυελό των οστών - αυξημένη κυτταροβρίθεια, καταπίεση μεγακαρυοκυτταρική φύτρο? το ποσοστό των βλαστικών κυττάρων είναι μικρή και αντιστοιχεί με εκείνη στο περιφερικό αίμα, αλλά όλοι τους με τα σημάδια της ανάπλασης. Τυπικά εργαστηριακά σημεία στη νεανική μορφή είναι επίσης στερούνται Ph'-χρωμόσωμα σε καλλιέργεια κυττάρων μυελού των οστών, ένα υψηλό επίπεδο της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης (30-70%), η οποία διακρίνει αυτή τη μορφή χονδρών-τύπου μυελογενή λευχαιμία στα παιδιά. Μερικά παιδιά δείχνουν την απουσία ενός από τα 7ο ζεύγος χρωμοσωμάτων.

Τύπος ενηλίκων χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας

Μερικές φορές γίνεται διάγνωση με εξετάσεις ρουτίνας, εξετάσεις αίματος σε παιδιά σχολικής ηλικίας, δηλαδή η ασθένεια αναπτύσσεται σταδιακά. Ο ενήλικος τύπος χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας εμφανίζεται δύο φορές τόσο συχνά όσο ο νεαρός τύπος. Εκτιμάται ότι περίπου το 40% των ασθενών με χρόνια μυελογενή λευχαιμία κατά τη στιγμή της διάγνωσης δεν παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα και έχουν αιματολογική διάγνωση. Η ηπατοσπληνομεγαλία παρατηρείται στο 20% των ασθενών, σε 54% - μόνο στη σπληνομεγαλία. Μερικές φορές η χρόνια μυελογενής λευχαιμία ξεκινάει με απώλεια σωματικού βάρους, αδυναμία, πυρετό, ρίγη. Υπάρχουν τρεις φάσεις χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας.

1. αργή, χρόνια (διαρκεί περίπου 3 χρόνια).
2. Επιτάχυνση (διαρκεί περίπου 1-1,5 έτη), αλλά με κατάλληλη θεραπεία η ασθένεια μπορεί να επιστραφεί στη χρόνια φάση.
3. η τελική (επιδείνωση του τερματικού, η φάση της ταχείας επιτάχυνσης, διαρκεί 3-6 μήνες και συνήθως τελειώνει με το θάνατο).

Κατά τη διάρκεια της περιόδου της επιτάχυνσης επεκτάθηκε κλινικών και αιματολογικές εικόνες νόσου συνήθως παρατηρείται κακουχία, κόπωση, αδυναμία, κοιλιακή διόγκωση, πόνος στο αριστερό ανώτερο τεταρτημόριο, πόνο όταν αξιοποιηθεί στα οστά. Ο σπλήνας είναι συνήθως πολύ μεγάλος. Η ηπατομεγαλία είναι λιγότερο έντονη. Η λεμφαδενοπάθεια είναι συνήθως ελάχιστη. Στην ανάλυση του αίματος είναι ήπια αναιμία, κανονική ή αυξημένη ποσά των αιμοπεταλίων και hyperskeocytosis (συνήθως άνω των 100 × 10 ⁹ / l). Ο τύπος κυρίαρχη λευκοκυττάρων προμυελοκύτταρα, μυελοκύτταρα, αλλά είναι, όπως μυελοβλάστες (περίπου 5-10%), και μεταμυελοκύτταρα, μαχαιριά και τμηματοποιημένη μορφή, δηλ. Ε αριθ λευχαιμικών διάνοιξη. Πολλές μορφές της ηωσινοφιλικής και βασεόφιλης σειράς, της λεμφοπενίας και της ESR αυξάνονται. Στο μυελό των οστών και στο πλαίσιο της αυξημένης κυτταροβρίθειας παρατηρείται μια μικρή αύξηση σε κύτταρα έκρηξη εκφράζονται metamielotsitarnaya και μυελοκυτταρική αντίδρασης. Όταν καρυότυπου σε 95% των ασθενών εμφανίζουν μικρή επιπλέον χρωμόσωμα 22 σε ένα ζεύγος ομάδα-ου - το λεγόμενο χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας (Ph'-χρωμόσωμα) - το αποτέλεσμα ενός ισορροπημένου υλικού μετατόπιση μεταξύ του 9ου και 22ου χρωμοσώματα. Σε αυτήν την μετατόπιση συμβαίνει μεταφορά πρωτοογκογονίδιο, και είναι αυτό το γονίδιο προκαλεί την ανάπτυξη της χρόνιας μυελοειδούς λευχαιμίας. Το χρωμόσωμα Ph' βρίσκεται στο 5% των παιδιών με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και 2% με AML.

Τερματικό παρόξυνση της χρόνιας μυελοειδούς λευχαιμίας ρέει κατά τύπο οξείας βλαστική κρίση με σύνδρομο αιμορραγικό και δηλητηρίαση: γκρι και χλωμό χρώμα του δέρματος, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, αλλοιώσεις των οστών, υπερθερμία, δεν συνδέεται πάντα με τη μόλυνση.

[12], [13], [14]

Ταξινόμηση χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας

Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση, η οποία εγκρίθηκε από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας το 2001, χρόνια μυελογενή λευχαιμία στα παιδιά είναι μέρος μιας ομάδας χρόνιων μυελοϋπερπλαστικές ασθένειες (CMPD), η οποία περιλαμβάνει επίσης εξαιρετικά σπάνια στην παιδική ηλικία χρόνιων ουδετερόφιλα λευχαιμία, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο (χρόνια ηωσινοφιλική λευχαιμία), αληθή πολυκυτταραιμία, βασική θρομβοκυτταραιμία, χρόνια ιδιοπαθή μυελοΐνωση, και αταξινόμητη CMPD. Αυτή η κλωνική (όγκου) ασθένειες στις οποίες υπόστρωμα όγκου περιλαμβάνει ώριμη διαφοροποιημένα λειτουργικά ενεργά κύτταρα μυελοειδούς προέλευσης. Σε αυτήν την περίπτωση, δεν υπάρχουν σημάδια της δυσπλασίας, έλλειψη αίματος (αναιμία, θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία). Κύρια εκδηλώσεις ασθενειών που σχετίζονται κυρίως με υπερπλαστικά σύνδρομο (ηπατοσπληνομεγαλία, φορείς διήθηση όγκου), αυξανόμενες ποσότητες διαφόρων (ανάλογα με την πραγματοποίηση CMPD) κύτταρα στην ποσότητα του αίματος (ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα).

Το κύριο χαρακτηριστικό όλων των KMMP είναι ένα χρόνιο ρεύμα, η διάρκεια του οποίου σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση δεν μπορεί να προσδιοριστεί. Στο μέλλον, η ασθένεια μπορεί να προχωρήσει, υπάρχουν συμπτώματα δυσπλασίας αιματοποίησης για ένα ή περισσότερα βλαστάρια. Διαταραχθεί ωρίμανση των κυττάρων του αίματος, νέες μεταλλάξεις, νέα ανώριμα κλώνους όγκου, οδηγώντας σε μια βαθμιαία μετατροπή της CMPD στο μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, και στη συνέχεια - σε οξεία λευχαιμία. Μπορεί επίσης να υπάρξει μια πιο «καλοήθης» πορεία με την αντικατάσταση του μυελού των οστών με συνδετικό ιστό (μυελοϊνωμάτωση) και μυελοειδή μεταπλασία του σπλήνα.

Οι μηχανισμοί ανάπτυξης χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά έχουν μελετηθεί καλά. Κατά τη διάρκεια της ΧΜΛ διακρίνονται τρεις φάσεις:

• χρόνια φάση.
• φάση επιτάχυνσης ·
• κρίση έκρηξης.

Η χρόνια φάση έχει όλα τα χαρακτηριστικά του KMMP. Granulocytopoiesis και υπερπλασία σε μεγακαρυοκυτταροποίησης μυελού των οστών εκδηλώνεται με μεταβολές στη συνολική ανάλυση του αίματος ως λευκοκυττάρωση με μια μετατόπιση προς τα αριστερά, που ακολουθείται από θρομβοκυττάρωση. Στην κλινική εικόνα κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η αύξηση της σπλήνας είναι πιο χαρακτηριστική.

Τα κριτήρια μετάβασης στη φάση επιτάχυνσης είναι:

• εμφάνιση στη γενική ανάλυση κυττάρων εκρήξεως αίματος> 10%, αλλά <30%.
• η ποσότητα των βλαστών και των προμυελοκυττάρων σε μια γενική εξέταση αίματος> 20%.
• αριθμός βασεόφιλων στη γενική εξέταση αίματος> 20%.
• μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων κάτω από 100.000 / mm3, που δεν σχετίζεται με τη θεραπεία.
• αύξηση του μεγέθους του σπλήνα κατά 50% για 4 εβδομάδες.
• επιπρόσθετες χρωμοσωμικές ανωμαλίες (όπως το 2ο χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας, εξαφάνιση του χρωμοσώματος Υ, τρισωμία 8, ισοχρωμόσωμα 17, κλπ.).

Κριτήρια για τη μετάβαση στη φάση της κρίσης έκρηξης είναι τα εξής:

• ο αριθμός των κυττάρων βλαστών στη συνολική εξέταση αίματος και / ή στον μυελό των οστών υπερβαίνει το 30%.
• βλαστική διήθηση οργάνων και ιστών εκτός του μυελού των οστών, του ήπατος, του σπλήνα ή των λεμφαδένων.

[15], [16], [17], [18]

Διάγνωση χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά

Στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχει υποψία για χρόνια χρόνια μυελογενή λευχαιμία στα παιδιά με βάση γενική εξέταση αίματος. Η αναμνησία και οι κλινικές εκδηλώσεις, κατά κανόνα, έχουν μικρή ειδικότητα. Η μεγαλύτερη προσοχή κατά τη διάρκεια της εξέτασης θα πρέπει να δίνεται στην αξιολόγηση του μεγέθους της σπλήνας και του ήπατος. Οι αλλαγές στη γενική ανάλυση του αίματος στη ΧΜΛ διαφέρουν κατά τη διάρκεια διαφόρων περιόδων της πορείας της νόσου.

Στη βιοχημική εξέταση αίματος, προσδιορίζεται η δραστικότητα της γαλακτικής αφυδρογονάσης, τα επίπεδα ουρικού οξέος, οι ηλεκτρολύτες. Αυτοί οι δείκτες είναι απαραίτητοι για την εκτίμηση της έντασης των διαδικασιών αποσύνθεσης των κυττάρων - ένα αναπόσπαστο συστατικό οποιασδήποτε διεργασίας όγκου. Αξιολογεί υπολειμματικό δείκτες αζώτου - τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης και τη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων (ALT, AST, γαμμα-ΟΤΡ, ALP), το περιεχόμενο των άμεσων και έμμεσων χολερυθρίνη.

Για να τεκμηριωθεί η τελική διάγνωση χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν μελέτες μυελού των οστών - βιοψία παρακέντησης και trepanobiopsy. Το υλικό που συλλέγεται στη διάτρηση υποβάλλεται σε κυτταρολογικές και γενετικές μελέτες.

Στο μυελογραμμα (κυτταρολογική ανάλυση του μυελού των οστών) στη χρόνια φάση, αποκαλύπτεται η υπερπλασία των κοκκιοκυττάρων και τα μεγακαρυοκυτταρικά μικρόβια αιμοποίησης. Στη φάση επιτάχυνσης παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε ανώριμες μορφές, η εμφάνιση βλαστών, ο αριθμός των οποίων δεν υπερβαίνει το 30%. Η εικόνα του μυελού των οστών στην φάση κρίσης έκρηξης μοιάζει με αυτή της οξείας λευχαιμίας.

Η γενετική εξέταση του μυελού των οστών θα πρέπει να περιλαμβάνει καρυοτυπία (τυποποιημένη κυτταρογενετική μελέτη), στην οποία γίνεται μια μορφολογική αξιολόγηση των χρωμοσωμάτων στους μεταφάσης πυρήνες. Έτσι, είναι δυνατό όχι μόνο να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, αποκαλύπτοντας το χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας 1 (9? 22), αλλά επίσης πρόσθετες εκτροπές που αναφέρουν μετάβαση κριτήριο από τη χρόνια φάση της νόσου κατά τη φάση επιτάχυνσης.

Επιπλέον, διεξάγει μοριακή γενετική έρευνα με υβριδοποίηση in situ (FISH) και multiplex αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης μπορεί να ανιχνευθεί όχι μόνο χιμαιρικό γονίδιο BCR / ABL, το οποίο επιβεβαιώνει τη διάγνωση της ΧΜΛ, αλλά επίσης και για τον προσδιορισμό οι διάφορες παραλλαγές ματίσματος (μοριακά χαρακτηριστικά BCR / ABL γονίδιο - συγκεκριμένα σημεία όπου συνέβη η σύντηξη των χρωμοσωμάτων 9 και 22).

Μαζί με τη βιοψία διάτρησης για τη διάγνωση της ΧΜΛ είναι απαραίτητο να διεξάγεται trepanobiopsy μυελού των οστών με επακόλουθη ιστολογική εξέταση του δείγματος βιοψίας. Αυτό μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την κυτταρικότητα του μυελού των οστών και τον βαθμό της ίνωσης, για να εντοπίσουμε πιθανά σημεία δυσπλασίας, τα οποία μπορεί να είναι πρώιμα σημάδια μετασχηματισμού.

Ορισμός του κύριου συμπλόκου αντιγόνων ιστοσυμβατότητας (HLA-πληκτρολόγηση) στον ασθενή και τα μέλη της οικογένειάς του (αδέλφια και γονείς) διεξάγεται μεταξύ πρωτογενούς διαγνωστικά μέτρα για τον προσδιορισμό των πιθανών αιμοποιητικά βλαστικά κύτταρα του δότη.

Μεταξύ των απαραίτητων μελετών για τη CML περιλαμβάνεται η υπερηχογραφική εξέταση των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, η ηλεκτροκαρδιογραφία, η ακτινογραφία θώρακα.

[19]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της ΧΜΛ διεξάγεται με ουδετεροφιλικές λευχαιμοειδείς αντιδράσεις, οι οποίες συχνά απαντώνται σε ασθενείς με σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις. Σε αντίθεση με τη ΧΜΛ, η οξεία φάση της φλεγμονής δεν αυξάνει ποτέ το επίπεδο των βασεόφιλων, λιγότερο έντονη λευκοκυττάρωση. Επιπλέον, για ασθενείς με λευχαιμοειδείς αντιδράσεις, η διεύρυνση του σπληνός δεν είναι χαρακτηριστική. συνιστώμενη προσδιορισμός της αλκαλικής φωσφατάσης στα ουδετερόφιλα (λευχαιμοειδής ανιχνεύεται κατά την διάρκεια της αντίδρασης) για τη διαφορική διάγνωση της νόσου και μυελοϋπερπλαστικών λευχαιμοειδής απόκριση ουδετεροφίλων στις πιο δύσκολες περιπτώσεις αμφιλεγόμενη.

Ένα τελικό συμπέρασμα σχετικά με την παρουσία ή απουσία ενός ασθενούς με ΧΜΛ μπορεί να γίνει με βάση τη γενετική έρευνα, τον προσδιορισμό της παρουσίας του χρωμοσώματος της Φιλαδέλφειας και του γονιδίου BCR / ABL.

Η διαφορική διάγνωση της ΧΜΛ με άλλες CMPs γίνεται σε ενήλικες. Σε σχέση με την casuistic σπανιότητα άλλων KMMP στον πληθυσμό των παιδιών, η CML διαφοροποιείται μόνο με νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (JMML). Πρόκειται για μια μάλλον σπάνια ασθένεια (συχνότητα 1,3 ανά 1.000.000 παιδιά ετησίως, ή 2-3% των παιδικών λευχαιμιών). Εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας από 0 έως 14 ετών (σε 75% των περιπτώσεων - έως 3 έτη). Όπως και με τη ΧΜΛ, ο μη ελεγχόμενος πολλαπλασιασμός των μικροβίων του κοκκιοκυττάρου, αναπτύσσεται ηπατοσπληνομεγαλία.

Στην εγχώρια βιβλιογραφία μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν ως επιλογή YUMML ΧΜΛ. Ωστόσο YUMML διαφέρει θεμελιωδώς διαφορετική κακοήθη πορεία, αστάθεια στη θεραπεία της CML και εξαιρετικά φτωχή πρόγνωση. ΠΟΥ κατάταξη το 2001 διατέθηκε σε μια ειδική ομάδα YUMML μυελοπολλαπλασιαστικές / μυελοδυσπλαστικά ασθένειες, για τις οποίες, μαζί με το ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων μυελοειδούς προέλευσης χαρακτηρίζονται από σημάδια της δυσπλασίας - ελαττώματα διαφοροποίηση των κυττάρων του μυελού των οστών. Σε αντίθεση με ΧΜΛ YUMML offline χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας (ή γονίδιο BCR / ABL). Για YUMML μονοκυττάρωση χαρακτηρίζεται από το περιφερικό αίμα (πάνω 1h109 / l). Ο αριθμός των βλαστών στο μυελό των οστών YUMML τουλάχιστον 20%. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση YUMML απαιτείται επίσης 2 ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια: ένα υψηλότερο επίπεδο της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης, η παρουσία των ανώριμων κοκκιοκυττάρων σε λευκοκυττάρωση περιφερικό αίμα περισσότερο από 10x10 ⁹ / L, η ανίχνευση των χρωμοσωμικών ανωμαλιών (συχνότερα - μονοσωμία 7), υπερευαισθησία των μυελοειδών προγόνων στη δράση των παραγόντων διέγερσης αποικιών ( GM-CSF) in vitro.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Θεραπεία χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά

Οι αρχές της διατροφής και του καθεστώτος, η οργάνωση της περίθαλψης των ασθενών είναι οι ίδιες με αυτές της οξείας λευχαιμίας. Η σπληνεκτομή δεν ενδείκνυται. Σε περιπτώσεις κρίσεων έκρηξης, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τα προγράμματα για την οξεία μυελογενή λευχαιμία. Η νεανική παραλλαγή είναι πολύ πιο ανθεκτική στη θεραπεία και το σχήμα της θεραπείας της δεν έχει ξεκαθαριστεί. Να συνταγογραφεί θεραπεία σύμφωνα με τα σχέδια του VAMP, CAMP και άλλων.

Οι πρώτες προσπάθειες για τη θεραπεία της χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά έγιναν από τον 19ο αιώνα. Η μόνη θεραπεία ήταν το αρσενικό, με το οποίο ήταν δυνατό να μειωθεί ο όγκος για μικρό χρονικό διάστημα, να μειωθεί το μέγεθος της σπλήνας και να μειωθεί η λευκοκυττάρωση. Στο ΧΧ αιώνα. τα κύρια φάρμακα για τη θεραπεία της ΧΜΛ έχουν καταστεί υδροξυουρία, κυταραβίνη, μυελοσάνη, ιντερφερόνη. Χρησιμοποιώντας αυτούς είναι σε θέση να λάβουν όχι μόνο αιματολογική (απουσία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων της νόσου στη γενική ανάλυση του αίματος και του μυελού των οστών), αλλά κυτταρογενετική (καμία BCR / ABL μεταλλάξεις) άφεση. Ωστόσο, η ύφεση ήταν βραχύβια και παρατηρήθηκε η εξαφάνιση του μεταλλαγμένου γονιδίου σε ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων. Ο κύριος στόχος μιας τέτοιας θεραπείας ήταν η μεταφορά από την επιταχυνόμενη φάση στη χρόνια φάση, η αύξηση της διάρκειας της χρόνιας φάσης, η πρόληψη της εξέλιξης της νόσου.

Η εισαγωγή της μεθόδου της αλλογενής μεταμόσχευσης αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων (TSCC) κατέστησε δυνατή την επίτευξη σημαντικής επιτυχίας στην αντιμετώπιση της ΧΜΛ. Έχει αποδειχθεί ότι η συμπεριφορά των HSCT από έναν συγγενή δότη HLA-συμφωνημένα (αδελφό ή αδελφή) στην αρχή της χρόνιας φάσης της ασθένειας καθιστά δυνατή την επίτευξη μιας θεραπείας σε 87% των παιδιών. Τα αποτελέσματα είναι κάπως χειρότερα με μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων από μια άσχετη και (ή) HLA-ασύμβατο δότη, κατά τη φάση επεξεργασίας της επιταχυνόμενης ή βλαστική κρίση, καθώς και σε μεταγενέστερες περιόδους από τη στιγμή της διάγνωσης και για το ιστορικό της συντηρητικής θεραπείας.

μέθοδος SCT καθιστά δυνατή όχι μόνο για να αντικαταστήσει το αιματοποιητικό σύστημα του επηρεάζεται holyu ελέγχου υποσταθμού ασθενούς υγιή, αλλά επίσης και να πραγματοποιήσει την πρόληψη της υποτροπής της νόσου, χρησιμοποιώντας την ενεργοποίηση της αντικαρκινικής ανοσίας, με βάση την ανοσολογική φαινόμενο του «μοσχεύματος-έναντι-λευχαιμίας». Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι η χρήση αυτής της μεθόδου πρέπει να είναι ανάλογη με τον κίνδυνο επιπλοκών της ίδιας της διαδικασίας TSCC, γεγονός που συχνά οδηγεί σε θάνατο.

Νέες ευκαιρίες για τη θεραπεία της ΧΜΛ εμφανίστηκαν μετά την εισαγωγή στις αρχές του ΧΧΙ αιώνα. στην κλινική πρακτική των αναστολέων της κινάσης BCR / ABL-τυροσίνης, η πρώτη από τις οποίες (και μέχρι στιγμής μόνο στη Ρωσία) είναι το imatinib (glivec). Σε αντίθεση με τα φάρμακα για την ιατρική περίθαλψη, επιλέγει εμπειρικά, σε αυτή την περίπτωση, ένα μοριακό μηχανισμό δράσης που απευθύνονται σε βασικό στοιχείο στην παθογένεση της νόσου - παθολογική BCR κινάσης / ABL-τυροσίνη. Αυτό το ένζυμο αναγνωρίζεται ως ένα υπόστρωμα του χιμαιρικού γονιδίου BCR / ABL, ενεργοποιεί τις διαδικασίες ανεξέλεγκτης κυτταρικής διαίρεσης και δυσλειτουργίας στο σύστημα αποκατάστασης DNA. Αυτή η προσέγγιση στη θεραπεία του καρκίνου ονομάζεται (στοχευμένη) θεραπεία.

Η θεραπεία χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδιά με imatinib επιτρέπει στην πλειοψηφία των ασθενών να επιτύχουν επίμονη πλήρη αιματολογική και κυτταρογενετική απόκριση. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν αντίσταση στο φάρμακο, γεγονός που οδηγεί σε ταχεία πρόοδο της νόσου. Για να ξεπεράσει την αντίσταση στο imatinib στο εγγύς μέλλον θα είναι δυνατή η χρήση άλλων αναστολέων κινάσης τυροσίνης (dasatinib \ nilotinib et αϊ.), Τα οποία είναι επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές. Επίσης, αναπτύσσουν φάρμακα με άλλους μοριακούς στόχους στην παθογένεση της ΧΜΛ, γεγονός που θα καταστήσει δυνατή τη μελλοντική εφαρμογή της θεραπείας με ΧΜΛ πολλαπλών κατευθύνσεων. Το 2005 δημοσιεύθηκαν τα πρώτα στοιχεία ενθάρρυνσης για τον εμβολιασμό με ειδικό εμβόλιο για το BCR / ABL.

Ενώ ορισμένοι ενήλικες αποφάσισε να αρνηθεί από το SCT υπέρ της θεραπείας αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, για τα παιδιά του θέματος αυτού δεν έχει επιλυθεί σε σχέση με χρονικά περιορισμένη δράση της imatinib. Διευκρινιστεί ο ρόλος HCT και αναστολείς κινάσης τυροσίνης, όπως επίσης και άλλα συμβατικά φάρμακα για τη θεραπεία της CML (ιντερφερόνη, υδροξυουρία, κτλ) Σε παιδιά επιτραπεί η συνεχιζόμενη μελέτη πολυκεντρική.

Η θεραπεία των ασθενών στη χρόνια φάση και στη φάση επιτάχυνσης διαφέρει κυρίως στις δόσεις των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Η φάση βλαστική κρίση όπου το μοτίβο νόσος θυμίζει οξεία λευχαιμία, η χημειοθεραπεία υψηλών δόσεων διεξάγεται χρησιμοποιώντας το σχήμα της θεραπείας για οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και οξεία μη-λυμφοβλαστικών λευχαιμία (ανάλογα με τις επικρατούσες κλώνου βλαστικά κύτταρα). Η παγκόσμια εμπειρία δείχνει ότι στη φάση της επιτάχυνσης ή της κρίσης έκρηξης μετά από προκαταρκτική συντηρητική θεραπεία δεν υπάρχει εναλλακτική λύση στο TSCC. Παρά το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων της πορείας της νόσου το TSCC δίνει ένα σημαντικά μικρότερο αποτέλεσμα σε σύγκριση με τα αποτελέσματα της εφαρμογής του στη χρόνια φάση της ΧΜΛ.

Πρόγνωση χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας σε παιδί

Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία της εκδήλωσης, το μέγεθος της σπλήνας, ο αριθμός των βλαστών, των αιμοπεταλίων, των ηωσινοφίλων και των βασεόφιλων στο περιφερικό αίμα. Επιπλέον, επί του παρόντος ένας σημαντικός παράγοντας στην πρόγνωση θεωρείται συνεχής θεραπεία. Σε δημοσιευμένες μελέτες, το μέσο προσδόκιμο ζωής μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΧΜΛ κυμαίνεται από 42 έως 117 μήνες. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι μελέτες δεν έλαβαν υπόψη τη χρήση αναστολέων κινάσης τυροσίνης για τη θεραπεία της ΧΜΛ στην κλινική πράξη μόνο τα τελευταία χρόνια, η οποία αναμένεται να αυξήσει δραματικά το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με ΧΜΛ.

Η πρόγνωση για τον νεανικό τύπο είναι δυσμενής - οι ασθενείς πεθαίνουν κατά το πρώτο έτος της θεραπείας. Στον τύπο ενηλίκων, η διάρκεια της νόσου είναι αρκετά χρόνια. Μερικοί ασθενείς ζουν 10 ή περισσότερα χρόνια. Μετά από επιτυχή μεταμόσχευση μυελού των οστών και ολική ακτινοθεραπεία και στις δύο μορφές χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας, είναι δυνατή η ανάκτηση.

Παρακολούθηση και συστάσεις διαλογής

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία στα παιδιά είναι μια χρόνια ασθένεια, επομένως όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για ζωή από έναν αιματολόγο. Οι εξετάσεις ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία imatinib εκτελούνται μία φορά την εβδομάδα για τους πρώτους 3 μήνες της θεραπείας, στην επόμενη περίοδο - 1 φορά σε 2 εβδομάδες. Όταν απαιτείται κλινική εξέταση για να εκτιμηθεί το μέγεθος της σπλήνας, προσδιορίστε τα συμπτώματα της ΧΜΛ και τις παρενέργειες του imatinib. Αναθέστε μια γενική εξέταση αίματος, με τον προσδιορισμό του επιπέδου των δικτυοκυττάρων και της λευκοκυτταρικής φόρμουλας και μια βιοχημική εξέταση αίματος με αξιολόγηση της δραστηριότητας της γαλακτικής αφυδρογονάσης.

Η μοριακή γενετική μελέτη των λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος με προσδιορισμό της ποσότητας του χιμαιρικού γονιδίου BCR / ABb διεξάγεται μηνιαίως. Η διάτρηση του μυελού των οστών με μορφολογικές και κυτταρογενετικές μελέτες για την έγκαιρη διάγνωση της μετάβασης της χρόνιας φάσης στη φάση επιτάχυνσης συνταγογραφείται 1 φορά σε 3 μήνες. Κάθε εξάμηνο, απαιτείται trepanobiopsy μυελού των οστών για τον προσδιορισμό του βαθμού μυελοϊνώματος. Η παρατήρηση κατά το τρίτο έτος της θεραπείας διεξάγεται περαιτέρω ανάλογα με την κλινικο-αιματολογική και μοριακή γενετική επίδραση της θεραπείας.

Μετά το TSCS, οι ασθενείς παρατηρούνται συνήθως σε εξειδικευμένο κέντρο μεταμόσχευσης σύμφωνα με ειδικά σχεδιασμένα σχήματα, ανάλογα με τη μέθοδο TSCT που χρησιμοποιείται. Εκτός από τις διαγνωστικές και θεραπευτικές διαδικασίες που είναι απαραίτητες για την παρακολούθηση της κατάστασης ύφεσης για την υποκείμενη νόσο, αξιολογεί τη συνέπεια του μεταμοσχεύματος, τη μεταδοτική κατάσταση, τη δραστηριότητα της ανοσολογικής αντίδρασης "μοσχεύματος έναντι του ξενιστή".

[26], [27], [28],