Υπερτασική κρίση

Η υπερτασική κρίση είναι σοβαρή αρτηριακή υπέρταση με σημάδια βλάβης στα όργανα-στόχους (κυρίως στον εγκέφαλο, το καρδιαγγειακό σύστημα και τους νεφρούς).

Η διάγνωση τίθεται με μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, ΗΚΓ, ανάλυση ούρων και έλεγχο των επιπέδων ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα. Η θεραπεία της υπερτασικής κρίσης περιλαμβάνει άμεση μείωση της αρτηριακής πίεσης με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων (π.χ. νιτροπρωσσικό νάτριο, βήτα-αναστολείς, υδραλαζίνη).

Η βλάβη στα όργανα-στόχους περιλαμβάνει την υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, την προεκλαμψία και την εκλαμψία, την οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με πνευμονικό οίδημα, την ισχαιμία του μυοκαρδίου, την οξεία αορτική ανατομή και τη νεφρική ανεπάρκεια. Οι βλάβες εξελίσσονται ταχέως και συχνά είναι θανατηφόρες.

Η υπερτασική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να περιλαμβάνει διαταραχές στην κεντρική ρύθμιση της κυκλοφορίας του αίματος. Κανονικά, εάν αυξηθεί η αρτηριακή πίεση, τα εγκεφαλικά αγγεία συστέλλονται για να διατηρήσουν μια σταθερή παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Όταν η αρτηριακή πίεση φτάσει σε ένα επίπεδο πάνω από τη σημαντική αρτηριακή πίεση, η οποία είναι περίπου 160 mm Hg (και χαμηλότερη σε ασθενείς με φυσιολογικά φυσιολογική αρτηριακή πίεση εάν αυξηθεί απότομα), τα εγκεφαλικά αγγεία αρχίζουν να διαστέλλονται. Ως αποτέλεσμα, πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση εξαπλώνεται απευθείας στα τριχοειδή αγγεία, εμφανίζεται διίδρωση και έκκριση πλάσματος στον εγκέφαλο, γεγονός που οδηγεί σε εγκεφαλικό οίδημα, συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος της θηλής.

Παρόλο που πολλοί ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο ή ενδοκρανιακή αιμορραγία έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση, η αυξημένη αρτηριακή πίεση μπορεί συχνά να είναι συνέπεια, και όχι αιτία, αυτών των παθήσεων. Δεν είναι σαφές εάν η ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι ωφέλιμη σε αυτές τις παθήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι επιβλαβής.

Η πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση (π.χ. διαστολική > 120-130 mmHg) χωρίς βλάβη στα όργανα-στόχους (εκτός από την αμφιβληστροειδοπάθεια σταδίων I-III) μπορεί να θεωρηθεί υπερτασική κρίση. Η αρτηριακή πίεση αυτού του επιπέδου συνήθως ανησυχεί τον γιατρό, αλλά οι οξείες επιπλοκές είναι σπάνιες, επομένως δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη για γρήγορη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς χρειάζονται συνδυασμό δύο φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα; Και είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση (για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας), η οποία συνεχίζεται σε εξωτερικό ιατρείο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα υπερτασικής κρίσης

Η αρτηριακή πίεση είναι αυξημένη, συχνά σημαντικά (διαστολική > 120 mm Hg). Τα συμπτώματα από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν ταχέως μεταβαλλόμενα νευρολογικά συμπτώματα (π.χ. μειωμένη συνείδηση, παροδική τύφλωση, ημιπάρεση, ημιπληγία, επιληπτικές κρίσεις). Τα καρδιαγγειακά συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος και δύσπνοια. Η νεφρική εμπλοκή μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά η σοβαρή αζωθαιμία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να προκαλέσει λήθαργο και ναυτία.

Διάγνωση υπερτασικής κρίσης

Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα όργανα-στόχους (εξετάζονται το νευρικό και το καρδιαγγειακό σύστημα, πραγματοποιείται οφθαλμοσκόπηση). Γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης συνείδησης, της λήθαργου, του κώματος) με ή χωρίς τοπικές εκδηλώσεις υποδηλώνουν εγκεφαλοπάθεια. Η φυσιολογική νοητική κατάσταση με τοπικά συμπτώματα είναι σημάδι εγκεφαλικού επεισοδίου. Η σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια (σκλήρυνση, στένωση αρτηριδίων, αιμορραγίες, οίδημα των θηλών του οπτικού νεύρου) είναι συχνά παρούσα στην υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, και κάποιος βαθμός αμφιβληστροειδοπάθειας είναι πιθανός σε πολλούς άλλους τύπους κρίσεων. Η τάση των σφαγιδιτικών φλεβών, ο συριγμός στα βασικά μέρη των πνευμόνων και ο τρίτος καρδιακός τόνος υποδηλώνουν πνευμονικό οίδημα. Η ασυμμετρία του σφυγμού στα άνω και κάτω άκρα μπορεί να είναι σημάδι αορτικής ανατομής.

Η αξιολόγηση συνήθως περιλαμβάνει ΗΚΓ, γενική εξέταση ούρων, άζωτο ουρίας ορού και κρεατινίνη. Οι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα χρειάζονται αξονική τομογραφία κεφαλής για να αποκλειστεί ενδοκρανιακή αιμορραγία, εγκεφαλικό οίδημα ή εγκεφαλικό έμφραγμα. Οι ασθενείς με πόνο στο στήθος και δύσπνοια χρειάζονται ακτινογραφία θώρακος. Τα ευρήματα ΗΚΓ σε περίπτωση βλάβης σε όργανο-στόχο περιλαμβάνουν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ή οξεία ισχαιμία. Τα ευρήματα της γενικής εξέτασης ούρων είναι τυπικά για νεφρική εμπλοκή και περιλαμβάνουν αιματουρία και πρωτεϊνουρία.

Η διάγνωση γίνεται με βάση πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση και βλάβη στα όργανα-στόχους.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία της υπερτασικής κρίσης

Οι ασθενείς με υπερτασική κρίση αντιμετωπίζονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται σταδιακά (αλλά όχι απότομα) με ενδοφλέβια φάρμακα βραχείας δράσης. Η επιλογή του φαρμάκου και ο ρυθμός μείωσης της αρτηριακής πίεσης μπορεί να ποικίλλουν και να εξαρτώνται από το όργανο-στόχο που επηρεάζεται. Συχνότερα, παρέχεται ρυθμός μείωσης 20-25% ανά ώρα μέχρι να επιτευχθεί σημαντική αρτηριακή πίεση. Η περαιτέρω θεραπεία εξαρτάται από τα συμπτώματα. Δεν υπάρχει ανάγκη για πολύ γρήγορη επίτευξη «φυσιολογικής» αρτηριακής πίεσης. Το νιτροπρωσσικό νάτριο, η φαινολδοπάμη, η νικαρδιπίνη και η λαβεταλόλη είναι συνήθως φάρμακα πρώτης γραμμής. Η νιτρογλυκερίνη ως μονοθεραπεία δεν είναι τόσο αποτελεσματική.

Φάρμακα για την υπερτασική κρίση

Οι από του στόματος χορηγούμενες μορφές δοσολογίας δεν συνταγογραφούνται επειδή οι υπερτασικές κρίσεις ποικίλλουν και η δοσολογία τέτοιων φαρμάκων είναι δύσκολη. Η βραχείας δράσης από του στόματος νιφεδιπίνη, αν και μειώνει ταχέως την αρτηριακή πίεση, μπορεί να προκαλέσει οξέα καρδιαγγειακά και εγκεφαλικά επεισόδια (μερικές φορές θανατηφόρα) και ως εκ τούτου δεν συνιστάται.

Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα φλεβικό και αρτηριακό αγγειοδιασταλτικό που μειώνει το προ- και το μεταφορτίο, καθιστώντας το ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Χρησιμοποιείται επίσης σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια και με βήτα-αναστολείς σε αορτική ανατομή. Η αρχική δόση είναι 0,25-1,0 mcg/kg ανά λεπτό, στη συνέχεια προστίθενται 0,5 mcg/kg μέχρι το μέγιστο των 8-10 mcg/kg ανά λεπτό. Η μέγιστη δόση χορηγείται για όχι περισσότερο από 10 λεπτά για την πρόληψη του κινδύνου τοξικότητας από κυάνιο. Το φάρμακο διασπάται ταχέως σε κυάνιο και μονοξείδιο του αζώτου (τη δραστική ουσία). Το κυάνιο μετατρέπεται σε θειοκυανικό. Ωστόσο, η χορήγηση περισσότερων από 2 mcg/kg ανά λεπτό μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση κυανίου και τοξικότητα στο ΚΝΣ και την καρδιά. Οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν διέγερση, επιληπτικές κρίσεις, καρδιακή αστάθεια και ανιονική μεταβολική οξέωση. Η μακροχρόνια χρήση (περισσότερο από 1 εβδομάδα ή 3-6 ημέρες σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια) οδηγεί σε συσσώρευση θειοκυανικού, η οποία προκαλεί λήθαργο, τρόμο, κοιλιακό άλγος και ναυτία. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν παροδική τριχόπτωση, «ανατριχίλα» εάν η αρτηριακή πίεση μειωθεί πολύ γρήγορα. Τα επίπεδα θειοκυανικών θα πρέπει να παρακολουθούνται καθημερινά μετά από τρεις συνεχόμενες ημέρες χρήσης. Το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται εάν η συγκέντρωση θειοκυανικών στον ορό είναι > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Δεδομένου ότι το φάρμακο καταστρέφεται από την υπεριώδη ακτινοβολία, το δοχείο και ο σωλήνας ενδοφλέβιας χορήγησης θα πρέπει να σφραγίζονται με ειδική συσκευασία.

Παρεντερικά φάρμακα για τη θεραπεία υπερτασικών κρίσεων

Παρασκευή	Δόση	Παρενέργειες*	Ειδικές ενδείξεις
Νιτροπρωσσικό νάτριο	0,25-10 mcg/kg ανά λεπτό για ενδοφλέβια έγχυση (μέγιστη δόση, η επίδραση διαρκεί 10 λεπτά)	Ναυτία, έμετος, διέγερση, μυϊκοί σπασμοί, εφίδρωση (με ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης), τοξικότητα παρόμοια σε μηχανισμό με αυτόν των θειοκυανικών και κυανιούχων ενώσεων	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις· χρησιμοποιήστε με προσοχή σε ασθενείς με υψηλή ενδοκρανιακή πίεση ή αζωθαιμία
Νικαρδιπίνη	5-15 mg/ώρα ενδοφλεβίως	Ταχυκαρδία, πονοκέφαλος, έξαψη προσώπου, τοπική φλεβίτιδα	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις, με εξαίρεση την καρδιακή ανεπάρκεια, να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ισχαιμία του μυοκαρδίου.
Φενολδοπάμη	0,1-0,3 mcg/kg ανά λεπτό για ενδοφλέβια χορήγηση· μέγιστη δόση 1,6 mcg/kg ανά λεπτό	Ταχυκαρδία, πονοκέφαλος, ναυτία, έξαψη προσώπου, υποκαλιαιμία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με γλαύκωμα	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις· χρήση με προσοχή σε ασθενείς με ισχαιμία του μυοκαρδίου
Νιτρογλυκερίνη	5-100 mcg/min, ενδοφλέβια έγχυση	Πονοκέφαλος, ταχυκαρδία, ναυτία, έμετος, άγχος, ένταση, μυϊκοί σπασμοί, αίσθημα παλμών, μεθαιμοσφαιριναιμία, ανοχή με μακροχρόνια χρήση	Μυοκαρδιακή ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια
Εναλαπριλάτη	0,625-5 mg ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες	Προκαλεί απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα ρενίνης, μεταβλητή ευαισθησία	Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, αποφύγετε τη χρήση σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Υδραλαζίνη	10-40 mg ενδοφλεβίως, 10-20 mg ενδομυϊκά	Ταχυκαρδία, έξαψη προσώπου, πονοκέφαλος, ναυτία, αυξημένη στηθάγχη	Εκλαμψία
Λαβεταλόλη	20 mg ενδοφλέβια bolus ένεση σε διάστημα 2 λεπτών· στη συνέχεια συνεχίστε με 40 mg κάθε 10 λεπτά, έπειτα έως 3 δόσεις των 80 mg· ή ενδοφλέβια έγχυση 0,5-2 mg/λεπτό	Ναυτία, πόνος στο τριχωτό της κεφαλής, πονόλαιμος, ζάλη, ναυτία, καρδιακός αποκλεισμός, ορθοστατική υπόταση	Οι περισσότερες υπερτασικές κρίσεις, εκτός από την οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα.
Εσμολόλη	250-500 mcg/kg ανά λεπτό για 1 λεπτό, στη συνέχεια 50-100 mcg/kg ανά λεπτό για 4 λεπτά· μπορεί να επαναληφθεί αργότερα	Αρτηριακή υπόταση, ναυτία	Περιεγχειρητικά για αορτική ανατομή

*Με τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου μπορεί να αναπτυχθεί αρτηριακή υπόταση.

⁺ Απαιτούνται ειδικές συσκευές για τη χορήγηση (για παράδειγμα, αντλία έγχυσης για νιτροπρωσσικό νάτριο, για νιτρογλυκερίνη).

Η φαινολδοπάμη είναι ένας περιφερικός αγωνιστής ντοπαμίνης 1 που προκαλεί συστηματική και νεφρική αγγειοδιαστολή και νατριούρηση. Η έναρξη δράσης της είναι ταχεία και ο χρόνος ημιζωής της βραχύς, καθιστώντας την αποτελεσματική εναλλακτική λύση έναντι του νιτροπρωσσικού νατρίου, με το πρόσθετο πλεονέκτημα ότι δεν διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η αρχική δόση είναι 0,1 mcg/kg ανά λεπτό ως ενδοφλέβια έγχυση, ακολουθούμενη από 0,1 mcg/kg κάθε 15 λεπτά μέχρι τη μέγιστη δόση των 1,6 mcg/kg ανά λεπτό.

Η νιτρογλυκερίνη είναι ένα αγγειοδιασταλτικό που δρα περισσότερο στις φλέβες παρά στα αρτηρίδια. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της υπέρτασης κατά τη διάρκεια και μετά από παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη και οξύ πνευμονικό οίδημα. Η ενδοφλέβια νιτρογλυκερίνη είναι προτιμότερη από το νιτροπρωσσικό νάτριο σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο, επειδή η νιτρογλυκερίνη αυξάνει τη στεφανιαία ροή αίματος, ενώ το νιτροπρωσσικό νάτριο τη μειώνει σε περιοχές ασθενών αρτηριών, πιθανώς λόγω συνδρόμου «κλοπής». Η αρχική δόση είναι 10-20 mcg/min, στη συνέχεια προστίθενται 10 mcg/min κάθε 5 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη υποτασική δράση. Για τον μακροχρόνιο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, η νιτρογλυκερίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με άλλα φάρμακα. Η πιο συχνή παρενέργεια είναι ο πονοκέφαλος (περίπου 2% των περιπτώσεων), αλλά εμφανίζονται επίσης ταχυκαρδία, ναυτία, έμετος, άγχος, κόπωση, μυϊκές δεσμιδώσεις και αίσθημα παλμών.

Η νικαρδιπίνη είναι ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης με λιγότερο έντονο αρνητικό ινότροπο αποτέλεσμα από τη νιφεδιπίνη. Δρα κυρίως ως αγγειοδιασταλτικό. Χρησιμοποιείται συχνότερα στην μετεγχειρητική περίοδο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αρχική δόση είναι 5 mg/ώρα ενδοφλεβίως, η οποία αυξάνεται κάθε 15 λεπτά μέχρι το μέγιστο των 15 mg/ώρα. Η νικαρδιπίνη μπορεί να προκαλέσει έξαψη του προσώπου, πονοκέφαλο και ταχυκαρδία. Μπορεί να αναστείλει τη λειτουργία της νεφρικής διήθησης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Η λαβεταλόλη είναι ένας αδρενεργικός αναστολέας με κάποιες ιδιότητες _α1 -αναστολέα, οι οποίες οδηγούν σε αγγειοδιαστολή χωρίς την τυπική αντανακλαστική ταχυκαρδία. Μπορεί να χορηγηθεί ως συνεχής έγχυση ή συχνές bolus δόσεις. Η χρήση bolus δόσεων δεν έχει δείξει σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η λαβεταλόλη χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε ενδοκρανιακή παθολογία που απαιτεί έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η έγχυση χορηγείται στα 0,5-2 mg/min, αυξάνοντας τη δόση σε μέγιστο 4-5 mg/min. Η χορήγηση bolus ξεκινά με 20 mg ενδοφλεβίως, συνεχίζοντας στα 40 mg κάθε 10 λεπτά, στη συνέχεια 80 mg (έως 3 δόσεις) μέχρι τη μέγιστη δόση των 300 mg. Οι παρενέργειες είναι ελάχιστες, αλλά λόγω της παρουσίας β-αναστολέων, η λαβεταλόλη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για υπερτασικές κρίσεις σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Μικρές δόσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας ταυτόχρονα με τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης.