Απαραίτητη θρομβοκυτταραιμία

Η ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία (ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση, πρωτοπαθής θρομβοκυτταραιμία) χαρακτηρίζεται από αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων, μεγακαρυοκυτταρική υπερπλασία και τάση για αιμορραγία ή θρόμβωση. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν αδυναμία, πονοκέφαλο, παραισθησία και αιμορραγία. Η εξέταση μπορεί να αποκαλύψει σπληνομεγαλία και δακτυλική ισχαιμία. Η διάγνωση γίνεται με βάση τον αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων (>500.000/mL), τον φυσιολογικό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων ή τον φυσιολογικό αιματοκρίτη με επαρκή αποθέματα σιδήρου και την απουσία μυελοϊνώσεως, χρωμοσώματος Φιλαδέλφειας (ή αναδιάταξης ABL-BCR) και άλλων διαταραχών που μπορούν να προκαλέσουν θρομβοκυττάρωση. Δεν υπάρχει μία μόνο συνιστώμενη θεραπευτική προσέγγιση. Μία επιλογή είναι η ασπιρίνη 81 mg/ημέρα από το στόμα. Σε ασθενείς άνω των 60 ετών και σε ασθενείς με συννοσηρότητες, απαιτείται κυτταροστατική θεραπεία για τη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία εμφανίζεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 50 και 70 ετών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες ουσιώδης θρομβοκυτταραιμία

• Χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες: ρευματοειδής αρθρίτιδα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, φυματίωση, σαρκοείδωση, κοκκιωμάτωση Wegener.
• Οξείες λοιμώξεις.
• Αιμορραγία.
• Έλλειψη σιδήρου.
• Αιμόλυση.
• Όγκοι: καρκίνος, λέμφωμα Hodgkin (νόσος Hodgkin), λεμφώματα μη Hodgkin.
• Χειρουργικές επεμβάσεις (σπληνεκτομή).
• Μυελοϋπερπλαστικές και αιματολογικές διαταραχές: αληθής πολυκυτταραιμία, χρόνια μυελογενής λευχαιμία, σιδηροβλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (5q-CNH-drome), ιδιοπαθής μυελοδυσπλασία.

[ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Η ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία (ΙΘ) συνήθως προκύπτει από κλωνική διαταραχή σε ένα πολυδύναμο αιμοποιητικό βλαστικό κύτταρο. Ωστόσο, ορισμένες γυναίκες που πληρούν τα κριτήρια για ΙΘ έχουν πολυκλωνική αιμοποίηση.

Σε αυτή την παθολογία, υπάρχει αυξημένος σχηματισμός αιμοπεταλίων. Η διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, αν και μπορεί να μειωθεί λόγω απομόνωσης στον σπλήνα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αθηροσκλήρωση, η αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αιμορραγία ή, συχνότερα, σε θρόμβωση. Η αιμορραγία είναι πιο χαρακτηριστική για εξαιρετικά έντονη θρομβοκυττάρωση (επίπεδο αιμοπεταλίων > 1,5 εκατομμύρια/μl), η οποία οφείλεται σε επίκτητη ανεπάρκεια του παράγοντα von Willebrand.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα ουσιώδης θρομβοκυτταραιμία

Οι πιο τυπικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αδυναμία, αιμορραγία, μη ειδικούς πονοκεφάλους, παραισθησία στα χέρια και τα πόδια. Η αιμορραγία είναι συνήθως ήπια και εκδηλώνεται ως ρινορραγίες, ήπιοι μώλωπες ή γαστρεντερική αιμορραγία. Είναι πιθανή η ισχαιμία των δακτύλων και το 60% των ασθενών έχουν σπληνομεγαλία (ο σπλήνας συνήθως δεν προεξέχει περισσότερο από 3 cm κάτω από την άκρη του αριστερού πλευρικού τόξου). Επιπλέον, μπορεί να αναπτυχθεί ηπατομεγαλία. Στις γυναίκες, η θρόμβωση μπορεί να οδηγήσει σε συνήθη αποβολή.

Αν και η νόσος είναι συνήθως συμπτωματική, η πορεία της είναι γενικά καλοήθης. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες, αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή.

Η υποψία για ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με σπληνομεγαλία, καθώς και σε άτομα με ενοχλήσεις και συμπτώματα τυπικά της μυελοϋπερπλαστικής νόσου, αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων ή ανωμαλίες στη μορφολογική τους δομή. Εάν υπάρχει υποψία για ιδιοπαθή θρομβοκυτταραιμία, είναι απαραίτητο να γίνει γενική αίματος, επίχρισμα περιφερικού αίματος, μυελογράφημα και κυτταρογενετική ανάλυση, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού του χρωμοσώματος Φιλαδέλφειας ή BCR-ABL. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων μπορεί να υπερβαίνει το 1.000.000/μl, αλλά μπορεί επίσης να είναι χαμηλότερος (έως 500.000/μl). Ο αριθμός των αιμοπεταλίων συχνά μειώνεται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος μπορεί να αποκαλύψει συσσωματώματα αιμοπεταλίων, γιγάντια αιμοπετάλια και θραύσματα μεγακαρυοκυττάρων. Η μεγακαρυοκυτταρική υπερπλασία και πολλά νεοσχηματισμένα αιμοπετάλια προσδιορίζονται στον μυελό των οστών. Τα αποθέματα σιδήρου διατηρούνται στον μυελό των οστών. Σε αντίθεση με άλλες μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν θρομβοκυττάρωση, η ιδιοπαθής θρομβοκυτταραιμία χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό αιματοκρίτη, MCV και επίπεδα σιδήρου, την απουσία του χρωμοσώματος Φιλαδέλφειας και της μετατόπισης BCR-ABL (που βρίσκεται στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία), την απουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων σε σχήμα δακρύου και την απουσία σημαντικής ίνωσης του μυελού των οστών (που βρίσκεται στην ιδιοπαθή μυελοΐνωση). Επιπλέον, η διάγνωση απαιτεί τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν δευτεροπαθή θρομβοκυττάρωση.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαφορική διάγνωση

Δευτεροπαθής θρομβοκυττάρωση μπορεί να αναπτυχθεί σε χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους, οξεία λοίμωξη, αιμορραγία, ανεπάρκεια σιδήρου, αιμόλυση ή όγκους. Η λειτουργία των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογική. Ωστόσο, στις μυελοϋπερπλαστικές νόσους, οι διαταραχές συσσωμάτωσης αιμοπεταλίων εντοπίζονται στο 50% των ασθενών. Σε αντίθεση με την πρωτοπαθή θρομβοκυτταραιμία, δεν αυξάνει τον κίνδυνο θρομβωτικών ή αιμορραγικών επιπλοκών, εκτός εάν οι ασθενείς έχουν αρτηριακή νόσο ή παρατεταμένη ακινητοποίηση. Στη δευτεροπαθή θρομβοκυττάρωση, ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συνήθως <1.000.000/μL. Η αιτία μπορεί μερικές φορές να προσδιοριστεί με λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση, ακτινογραφία ή εξετάσεις αίματος. Η θεραπεία της υποκείμενης διαταραχής συνήθως επαναφέρει τον αριθμό των αιμοπεταλίων στο φυσιολογικό.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία ουσιώδης θρομβοκυτταραιμία

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το πότε πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία. Για ήπια αγγειοκινητικά συμπτώματα (π.χ. πονοκέφαλος, ήπια δακτυλική ισχαιμία, ερυθρομελαλγία) και για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η ασπιρίνη 81 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα είναι επαρκής. Επειδή η πρόγνωση είναι γενικά καλή, η χρήση δυνητικά τοξικών θεραπειών μείωσης των αιμοπεταλίων θα πρέπει να είναι περιορισμένη. Οι ασθενείς με σημαντική αιμορραγία χρειάζονται θεραπεία μείωσης των αιμοπεταλίων. Ασθενείς άνω των 60 ετών με ιστορικό θρόμβωσης ή με συννοσηρότητες που αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης θα πρέπει να λαμβάνουν παράγοντες μείωσης των αιμοπεταλίων. Η χρήση παραγόντων μείωσης των αιμοπεταλίων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς κάτω των 60 ετών απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Στις περισσότερες έγκυες γυναίκες συνταγογραφείται ασπιρίνη.

Η μυελοκατασταλτική θεραπεία, η οποία μειώνει τα επίπεδα αιμοπεταλίων, συνήθως περιλαμβάνει αναγρελίδη, υδροξυουρία ή ιντερφερόνη α. Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε <450.000/μL χωρίς σημαντική κλινική τοξικότητα ή καταστολή άλλων αιμοποιητικών σειρών. Επειδή η αναγρελίδη και η υδροξυουρία διαπερνούν τον πλακούντα, δεν χρησιμοποιούνται κατά την εγκυμοσύνη. Η ιντερφερόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε έγκυες γυναίκες.

Η αιμοπεταλιαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ταχεία μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (π.χ., σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας ή θρόμβωσης, πριν από επείγουσα χειρουργική επέμβαση), αλλά αυτή η διαδικασία σπάνια είναι απαραίτητη. Λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής των αιμοπεταλίων (7 ημέρες), η υδροξυουρία και η αναγρελίδη δεν παρέχουν ταχεία δράση.

Πρόβλεψη

Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών σχεδόν δεν μειώνεται. Η μετατροπή σε οξεία λευχαιμία εμφανίζεται σε λιγότερο από 2% των ασθενών, αλλά η συχνότητά της μπορεί να αυξηθεί μετά από κυτταροστατική θεραπεία, ειδικά με τη χρήση αλκυλιωτικών παραγόντων.

[ 26 ]