Βασικές μέθοδοι εξέτασης των νεφρών

Επιθεώρηση

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα χαρακτηριστικά της γενικής και σωματικής ανάπτυξης, στην κατάσταση του υποδόριου λιπώδους στρώματος, στους μύες (απώλεια βάρους, αύξηση βάρους, συμπεριλαμβανομένης της κατακράτησης υγρών), στις αλλαγές στο χρώμα του δέρματος, στην εμφάνιση αιμορραγικών και άλλων αλλαγών (ραβδώσεις, τροφικές διαταραχές).

Διαταραγμένη συνείδηση παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, όταν αναπτύσσεται ουραιμικό κώμα, που συνοδεύεται από οσμή αμμωνίας από το στόμα και «μεγάλη» θορυβώδη αναπνοή τύπου Kussmaul. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης εμφανίζουν μερικές φορές ψυχώσεις ή ένα είδος άνοιας που σχετίζεται με κατακράτηση αλουμινίου λόγω κακού καθαρισμού του νερού που χρησιμοποιείται.

Στην οξεία σπειραματονεφρίτιδα και νεφροπάθεια της εγκυμοσύνης, παρατηρούνται διέγερση, βραχυπρόθεσμες σπασμωδικές κρίσεις με δάγκωμα της γλώσσας και οπτική βλάβη (η λεγόμενη νεφρική εκλαμψία, που σχετίζεται με υπερτασικό σύνδρομο, υπερογκαιμία και εγκεφαλικό οίδημα).

Το οίδημα είναι ένα σημαντικό και χαρακτηριστικό σημάδι νεφρικής νόσου. Η σοβαρότητά του ποικίλλει: από πρήξιμο στο πρόσωπο και τα πόδια έως ανασάρκα με υγρό στις κοιλότητες. Το νεφρικό οίδημα πρέπει να διαφοροποιείται από το καρδιακό, το πεπτικό, το μεταβολικό-ηλεκτρολυτικό και το ενδοκρινικό. Η κατακράτηση υγρών μπορεί να παρατηρηθεί απουσία εμφανούς οιδήματος. Για την ανίχνευση ενός τέτοιου κρυμμένου οιδήματος, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται οι αλλαγές στο σωματικό βάρος και να συγκρίνονται με τις αλλαγές στη διούρηση, να διεξάγεται η δοκιμή κυψέλης Aldrich (ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,2 ml, χορηγούμενο ενδοδερμικά, απορροφάται σε λιγότερο από 40 λεπτά).

Αξιοσημείωτη είναι η ωχρότητα του δέρματος, η οποία αναπτύσσεται στα πρώιμα στάδια της νεφρίτιδας ακόμη και απουσία αναιμίας. Αναιμική ωχρότητα, ξηρότητα και μια ελαφρά κιτρινωπή-πρασινωπή απόχρωση (χρώση από κατακρατημένα ουροχρώμια) του δέρματος παρατηρούνται σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στα στίγματα της δυσεμβρυογένεσης που χαρακτηρίζουν τη γενετική νεφροπάθεια: υψηλή υπερώα, ανωμαλίες του σκελετικού συστήματος (πολυ- και συνδακτυλία, δυσπλασία της επιγονατίδας και των νυχιών), λαγώχειλο, λαγώχειλο, προβλήματα ακοής και όρασης.

Μόνο μια σημαντική διεύρυνση του νεφρού (μεγάλη κύστη, συμπεριλαμβανομένης της παρασιτικής, υδρονέφρωση, μεγάλος όγκος νεφρού) μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή ασυμμετρία και η συσσώρευση πύου στον παρανεφρικό ιστό (παρανεφρίτιδα) μπορεί να προκαλέσει λείανση του αντίστοιχου μισού της κάτω ράχης. Στην τελευταία περίπτωση, η αναγκαστική θέση του ασθενούς είναι αξιοσημείωτη - ξαπλωμένος με το πόδι λυγισμένο στις αρθρώσεις στην πληγείσα πλευρά.

Ψηλάφηση των νεφρών και της ουροδόχου κύστης

Κανονικά, οι νεφροί σχεδόν ποτέ δεν ψηλαφούνται. Μόνο σε πολύ λεπτά άτομα με ασθενική σύσταση (συχνότερα στις γυναίκες) είναι μερικές φορές δυνατή η ψηλάφηση του κάτω πόλου του δεξιού νεφρού, ο οποίος βρίσκεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο κάπως χαμηλότερα από τον αριστερό. Τις περισσότερες φορές, οι νεφροί ψηλαφούνται όταν είναι διευρυμένοι λόγω κάποιας ασθένειας (όγκος, πολυκυστική νόσος κ.λπ.) ή όταν είναι χαμηλωμένοι (νεφρόπτωση).

Η ψηλάφηση των νεφρών μπορεί να πραγματοποιηθεί με τον ασθενή σε διάφορες θέσεις: ανάσκελα, στο πλάι (σύμφωνα με το Israel), όρθιος, καθισμένος, σε θέση γόνατος-αγκώνα, κ.λπ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, οι νεφροί ψηλάφονται με τον ασθενή σε οριζόντια θέση, καθώς και με τον ασθενή σε όρθια θέση. Στην πρώτη περίπτωση, η ψηλάφηση των νεφρών είναι συνήθως πιο βολική, καθώς πραγματοποιείται με μεγαλύτερη χαλάρωση των κοιλιακών μυών. Ταυτόχρονα, κατά την ψηλάφηση των νεφρών σε όρθια θέση (σύμφωνα με τη μέθοδο SP Botkin), η πρόπτωσή τους μπορεί μερικές φορές να εντοπιστεί καλύτερα.

Κατά την ψηλάφηση των νεφρών σε οριζόντια θέση χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Obraztsov-Strazhesko, ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα με τα πόδια τεντωμένα. Τα χέρια του τοποθετούνται στο στήθος του και οι κοιλιακοί μύες του είναι στο μέγιστο χαλαροί. Ο γιατρός, όπως συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις, κάθεται σε μια καρέκλα στα δεξιά του ασθενούς.

Κατά την ψηλάφηση του δεξιού νεφρού, ο γιατρός τοποθετεί την παλάμη του αριστερού του χεριού κάτω από την οσφυϊκή περιοχή του ασθενούς, έτσι ώστε οι άκρες των δακτύλων να βρίσκονται κοντά στη σπονδυλική στήλη και ο δείκτης να βρίσκεται ακριβώς κάτω από την 12η πλευρά. Κατά την ψηλάφηση του αριστερού νεφρού, η παλάμη μετακινείται περαιτέρω και τοποθετείται κάτω από την αριστερή οσφυϊκή περιοχή.

Τα τέσσερα δάχτυλα του δεξιού χεριού, ελαφρώς λυγισμένα, τοποθετούνται ελαφρώς κάτω από την πλευρική καμάρα κάθετα στο κοιλιακό τοίχωμα, προς τα έξω από την πλάγια άκρη του αντίστοιχου (δεξιού ή αριστερού) ορθού κοιλιακού μυός.

Όταν ο ασθενής εκπνέει, στο φόντο της προκύπτουσας χαλάρωσης των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, τα δάχτυλα που ψηλαφούν βυθίζονται σταδιακά βαθιά στην κοιλιακή κοιλότητα, ενώ με την παλάμη του αριστερού χεριού, αντίθετα, πιέζουν την οσφυϊκή περιοχή, προσπαθώντας να την φέρουν πιο κοντά στο δεξί χέρι που ψηλαφεί.

Πολλά σχολικά βιβλία και εγχειρίδια συνήθως υποδεικνύουν ότι η βύθιση του δεξιού χεριού συνεχίζεται μέχρι να εμφανιστεί η αίσθηση επαφής των δακτύλων του με το αριστερό χέρι που τοποθετείται στην οσφυϊκή περιοχή. Στην πράξη, οι μαθητές συχνά δεν καταφέρνουν να αποκτήσουν μια τέτοια αίσθηση, με αποτέλεσμα ολόκληρη η τεχνική ψηλάφησης των νεφρών μερικές φορές να μην είναι απολύτως σαφής σε αυτούς.

Εδώ πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο όρος «αίσθηση επαφής δύο χεριών» που χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό της ψηλάφησης των νεφρών πρέπει να γίνεται κατανοητός με κάποια προσοχή. Είναι εύκολο να παρατηρήσει κανείς ότι κατά την ψηλάφηση των νεφρών, μεταξύ του δεξιού και του αριστερού χεριού του γιατρού, αντίστοιχα, θα υπάρχει: ένα παχύ στρώμα οσφυϊκών μυών, εντερικοί βρόχοι γεμάτοι με περιεχόμενο, μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ένα στρώμα υποδόριου λίπους και το ίδιο το δέρμα. Έχοντας ένα τέτοιο «μαξιλάρι» μεταξύ των δύο χεριών, το οποίο είναι συχνά εντυπωσιακά παχύ, δεν είναι πολύ συχνά δυνατό να αποκτηθεί η αίσθηση «επαφής» των δύο χεριών στην πράξη. Από αυτή την άποψη, ορισμένοι συγγραφείς, προκειμένου να μειώσουν το πάχος του εν λόγω «μαξιλαριού», συνιστούν δικαίως τη συνταγογράφηση ενός καθαρτικού την ημέρα πριν από την ψηλάφηση των νεφρών. Επομένως, σε πολλές περιπτώσεις, τα δάχτυλα του δεξιού χεριού βυθίζονται βαθιά στην κοιλιακή κοιλότητα ακριβώς όσο επιτρέπουν η χαλάρωση των κοιλιακών μυών και το πάχος του κοιλιακού τοιχώματος του ασθενούς.

Έχοντας φτάσει στο "όριο" της βύθισης των δακτύλων του δεξιού χεριού και ταυτόχρονα πιέζοντας με την παλάμη του αριστερού χεριού στην οσφυϊκή περιοχή, ζητήστε από τον ασθενή να πάρει μια βαθιά αναπνοή "με το στομάχι". Εάν ο νεφρός είναι προσβάσιμος στην ψηλάφηση, τότε ο κάτω πόλος του θα χωρέσει κάτω από τα δάχτυλα του δεξιού χεριού. Πιέζοντας τον νεφρό στο πίσω τοίχωμα της κοιλιακής κοιλότητας, τα δάχτυλα κάνουν μια ολισθαίνουσα κίνηση προς τα κάτω κατά μήκος της μπροστινής του επιφάνειας, νιώθοντας καθαρά τον κάτω πόλο του νεφρού τη στιγμή της "ολίσθησης".

Κατά την ψηλάφηση, είναι επίσης δυνατό να προσδιοριστεί το σχήμα του νεφρού (συνήθως σε σχήμα φασολιού), το μέγεθος (κανονικά το μήκος του νεφρού είναι περίπου 12 cm, η διάμετρος είναι περίπου 6 cm), η κινητικότητα, η υφή (συνήθως πυκνή, ελαστική, εύκαμπτη), η επιφάνεια (λεία). Κατά κανόνα, η ψηλάφηση του νεφρού είναι ανώδυνη για τον ασθενή, ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μια δυσάρεστη αίσθηση που μοιάζει με ναυτία κατά την ψηλάφηση.

Σε περιπτώσεις όπου ο κάτω πόλος του νεφρού είναι σαφώς ψηλαφημένος, μπορούμε ήδη να μιλήσουμε για την παρουσία νεφρωσίας βαθμού Ι. Με νεφρωσία βαθμού Ι1, είναι δυνατό να ψηλαφηθεί όχι μόνο ο κάτω αλλά και ο άνω πόλος του νεφρού, και με νεφρωσία βαθμού III, η κινητικότητα του νεφρού αυξάνεται τόσο πολύ που μπορεί να προσδιοριστεί στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, μερικές φορές ακόμη και να μετακινηθεί στο άλλο μισό της κοιλιάς. Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, αυξάνεται και η κινητικότητα του δεύτερου νεφρού.

Οι παραπάνω ιδιότητες που επιτυγχάνονται με την ψηλάφηση του νεφρού μπορεί να αλλάξουν με διάφορες ασθένειες. Έτσι, με την βλάβη από όγκο και την πολυκυστική νόσο, ο νεφρός αυξάνεται σε μέγεθος και η επιφάνειά του γίνεται ανώμαλη. Με την υδρονέφρωση, ο νεφρός αποκτά πολύ μαλακή υφή και σε ορισμένες περιπτώσεις δίνει ακόμη και μια αίσθηση διακύμανσης.

Ο ψηλαφητός νεφρός πρέπει να διακρίνεται από το ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη, τον σπλήνα, την ηπατική ή σπληνική καμπή του παχέος εντέρου. Καταρχάς, ο νεφρός διαφέρει από τα παραπάνω όργανα λόγω του χαρακτηριστικού σχήματος φασολιού του, και από τη χοληδόχο κύστη και το κόλον λόγω της πυκνότερης υφής του.

Το ήπαρ, σε αντίθεση με τον δεξιό νεφρό, βρίσκεται πιο επιφανειακά και για να το αναγνωρίσουμε, δεν είναι απαραίτητο να βυθίσουμε τα ψηλάφηση των δακτύλων βαθιά στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο αριστερός νεφρός διαφέρει από τον σπλήνα στην πιο κάθετη και έσω θέση του. Κατά την ψηλάφηση του νεφρού, φαίνεται σαν να «γλιστράει» προς τα πάνω. Κατά την ψηλάφηση του ήπατος και του σπλήνα, δεν προκύπτει τέτοια αίσθηση. Η κρούση πάνω από την περιοχή των νεφρών που καλύπτεται από εντερικές θηλιές παράγει, σε αντίθεση με την κρούση πάνω από το ήπαρ και τον σπλήνα, έναν τυμπανικό ήχο.

Τέλος, ο νεφρός έχει την ικανότητα να κάνει φυσαλίδες (ελιγμός Guyon). Σε περιπτώσεις όπου ο νεφρός ψηλαφείται, μπορείτε να εφαρμόσετε σύντομες, γρήγορες πιέσεις στην οσφυϊκή περιοχή με τα δάχτυλα του αριστερού σας χεριού. Σε αυτήν την περίπτωση, ο νεφρός θα πλησιάσει τα δάχτυλα του δεξιού σας χεριού που ψηλαφούν και, χτυπώντας τα, θα κινηθεί προς τα πίσω. Τέτοια φυσαλίδες δεν είναι τυπικές κατά την ψηλάφηση του ήπατος και του σπλήνα.

Η ψηλάφηση των νεφρών με τον ασθενή σε κατακόρυφη θέση πραγματοποιείται με παρόμοιο τρόπο. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασθενής στέκεται στραμμένος προς τον γιατρό ή ελαφρώς προς το πλάι του καθισμένου σε καρέκλα.

Η μέθοδος ψηλάφησης χρησιμοποιείται μερικές φορές για την εξέταση της ουροδόχου κύστης. Μια άδεια ουροδόχος κύστη δεν μπορεί να γίνει αισθητή. Όταν η ουροδόχος κύστη είναι σημαντικά γεμάτη, μπορεί να ψηλαφηθεί στην ηβική περιοχή ως ένας στρογγυλός ελαστικός σχηματισμός.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς που πάσχουν από ουρολιθίαση αποκαλύπτουν χαρακτηριστικά επώδυνα σημεία κατά την ψηλάφηση. Αυτά περιλαμβάνουν το πλευροσπονδυλικό σημείο (στη γωνία μεταξύ της 12ης πλευράς και της σπονδυλικής στήλης), τα άνω και κάτω σημεία του ουρητήρα. Το πρώτο από αυτά βρίσκεται στην εξωτερική άκρη του ορθού κοιλιακού μυός στο επίπεδο του ομφαλού, το δεύτερο - στη διασταύρωση της γραμμής που συνδέει τις πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες με την κάθετη γραμμή που διέρχεται από το ηβικό φύμα.

Ορισμός του συμπτώματος του Παστερνάσκι και κρούση της ουροδόχου κύστης

Η κρούση πάνω από την περιοχή των νεφρών, η οποία καλύπτεται μπροστά από εντερικούς βρόχους, παράγει κανονικά έναν τυμπανικό ήχο. Ωστόσο, εάν ο νεφρός είναι σημαντικά διευρυμένος, μετακινεί τους εντερικούς βρόχους, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται ένας θαμπός ήχος πάνω από αυτόν κατά την κρούση.

Στη διάγνωση πολλών νεφρικών παθήσεων, χρησιμοποιείται η μέθοδος του χτυπήματος -προσδιορισμός του συμπτώματος Παστερνάτσκι. Κατά την αξιολόγηση αυτού του συμπτώματος, ο γιατρός τοποθετεί το αριστερό του χέρι στην περιοχή της 12ης πλευράς δεξιά και αριστερά της σπονδυλικής στήλης και με την άκρη της παλάμης (ή τις άκρες των λυγισμένων δακτύλων) του δεξιού χεριού κάνει σύντομα, ελαφρά χτυπήματα σε αυτήν. Το σύμπτωμα Παστερνάτσκι συνήθως προσδιορίζεται με τον ασθενή σε όρθια ή καθιστή θέση, αλλά εάν είναι απαραίτητο, μπορεί επίσης να ελεγχθεί με τον ασθενή σε ύπτια θέση, τοποθετώντας τα χέρια του κάτω από την οσφυϊκή περιοχή και πιέζοντας με αυτά.

Ανάλογα με το αν ο ασθενής αισθάνεται πόνο τη στιγμή των χτυπημάτων και πόσο έντονα είναι, το σύμπτωμα Παστερνάσκι αξιολογείται ως αρνητικό, ασθενώς θετικό, θετικό και έντονα θετικό. Ένα θετικό σύμπτωμα Παστερνάσκι παρατηρείται σε ουρολιθίαση (ειδικά κατά τη διάρκεια ηπατικού κολικού), οξεία πυελονεφρίτιδα, παρανεφρίτιδα κ.λπ. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένα θετικό σύμπτωμα Παστερνάσκι μπορεί να παρατηρηθεί σε οστεοχονδρωσία της σπονδυλικής στήλης με έντονο ριζιτικό σύνδρομο, παθήσεις των πλευρών, οσφυϊκούς μύες και μερικές φορές σε παθήσεις των κοιλιακών οργάνων (χοληδόχος κύστη, πάγκρεας κ.λπ.).

Η μέθοδος κρούσης χρησιμοποιείται επίσης για τον προσδιορισμό της θέσης του άνω ορίου της ουροδόχου κύστης. Σε αυτή την περίπτωση, με το πλεξιμετρικό δάχτυλο τοποθετημένο οριζόντια, η κρούση εκτελείται κατά μήκος της μέσης γραμμής προς τα κάτω, ξεκινώντας περίπου από το επίπεδο του ομφαλού. Σε περιπτώσεις όπου η ουροδόχος κύστη είναι άδεια, ο τυμπανικός ήχος διατηρείται μέχρι την ηβική σύμφυση. Όταν η ουροδόχος κύστη είναι γεμάτη, η κρούση στην περιοχή του άνω ορίου της αποκαλύπτει μια μετάβαση από τον τυμπανικό ήχο σε αμβλύ. Η προεξοχή του άνω ορίου της ουροδόχου κύστης πάνω από την ηβική οστική χώρα σημειώνεται σε cm.

Ακρόαση των νεφρών

Η ακρόαση της νεφρικής περιοχής και των νεφρικών αγγείων είναι πολύ σημαντική και πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με νεφρική νόσο, καθώς και σε άτομα με αυξημένη αρτηριακή πίεση, ασυμμετρία του σφυγμού στα χέρια, αλλά στην ουσία αυτή η ακρόαση της κοιλιάς στην περινεφρική περιοχή και στις δύο πλευρές θα πρέπει να είναι υποχρεωτική κατά την εξέταση όλων των ασθενών.

Η ανίχνευση θορύβου (στενωτικός συστολικός) στην περιοχή των νεφρών μας κάνει να σκεφτόμαστε πιθανή βλάβη στις νεφρικές αρτηρίες (συγγενής ή επίκτητη στένωση της νεφρικής αρτηρίας) ή στην αορτή σε αυτήν την περιοχή (αρτηρίτιδα, αθηροσκλήρωση με σχηματισμό πλάκας στην αρχή της νεφρικής αρτηρίας), η οποία στη συνέχεια επαληθεύεται με ειδική αγγειογραφική μελέτη. Η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετράται και στα δύο χέρια (ασυμμετρία αρτηριακής πίεσης), καθώς και στα πόδια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]