Τι προκαλεί τη φυματίωση;

Ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης είναι το Mycobacterium tuberculosis. Αν και η «κατανάλωση» ως ασθένεια ήταν γνωστή στην αρχαιότητα, υπήρξε μια μακρά και επίμονη διαμάχη απόψεων μεταξύ διαφόρων επιστημόνων σχετικά με την αιτιολογία της νόσου πριν ανακαλυφθεί ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης. Η μολυσματική φύση της φυματίωσης αποδείχθηκε πειραματικά πολύ πριν ανακαλυφθεί ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου. Το 1865, ο Γάλλος επιστήμονας Villemin μόλυνε κουνέλια με φυματίωση εγχύοντάς τους υποδόρια με ιστούς προσβεβλημένων οργάνων και εισπνέοντας ψεκαζόμενα πτύελα από ασθενείς με φυματίωση.

Το 1882, ο Robert Koch κατάφερε να ανιχνεύσει έναν βάκιλο σε εστίες φυματίωσης κατά τη χρώση του παρασκευάσματος με μπλε του μεθυλενίου και να λάβει μια καθαρή καλλιέργεια του παθογόνου. Οι επιστήμονες έχουν διαπιστώσει ότι τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης έχουν υψηλή αντοχή στις επιδράσεις οποιωνδήποτε φυσικών, χημικών και βιολογικών παραγόντων. Έχοντας βρεθεί σε συνθήκες ευνοϊκές για την ανάπτυξή τους, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης μπορούν να διατηρήσουν τη βιωσιμότητα και την λοιμογόνο δράση τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ανέχονται παρατεταμένη ψύξη και ξήρανση. Σε ξηρή μορφή, σε χαμηλές θερμοκρασίες, στο σκοτάδι, σε λύματα, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης ζουν για περίπου 300 ημέρες. Σε πτώματα, παραμένουν ζωντανά έως και 160 ημέρες και υπό την επίδραση του ηλιακού φωτός πεθαίνουν σε μόλις 6-8 ώρες. Σύμφωνα με τον Yu.K. Σύμφωνα με τον Weisfeiler, το μυκοβακτήριο της φυματίωσης αναπαράγεται με απλή εγκάρσια διαίρεση υπό ευνοϊκές συνθήκες, σε άλλες περιπτώσεις - με αποσύνθεση σε κόκκους. Έτσι, από παλιές ασβεστοποιημένες εστίες, ο MB Ariel απομόνωσε κοκκώδεις και ανθεκτικές στα οξέα μορφές και στο τοίχωμα ενός σπηλαίου (η πιο ενεργή εστία φυματίωσης), αυτός ο συγγραφέας ανακάλυψε την αναπαραγωγή με απλή εγκάρσια διαίρεση. Στη διαδικασία ανάπτυξης, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης μπορούν να αλλάξουν τις μορφολογικές τους ιδιότητες υπό την επίδραση του περιβάλλοντος.

Με βάση τα σύγχρονα δεδομένα, έχει δημιουργηθεί μια ολόκληρη θεωρία για τον παθογόνο της φυματίωσης, η οποία έχει διευρύνει σημαντικά και έχει αλλάξει από πολλές απόψεις την κατανόηση του ρόλου του στην παθογένεση της νόσου. Ο παθογόνος παράγοντας της φυματίωσης (σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση) ανήκει στην τάξη των ακτινομυκήτων, στην οικογένεια των μυκοβακτηρίων, στο γένος των μυκοβακτηρίων. Έχει παρατηρηθεί η ύπαρξη διαφόρων μορφολογικών μορφών του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης και ένα μεγάλο εύρος μεταβλητότητας των βιολογικών τους ιδιοτήτων.

Με βάση τις διαφορές στις βιολογικές ιδιότητες, ιδίως την παθογένεια για τον άνθρωπο και τα διαφορετικά είδη ζώων, έχουν διαφοροποιηθεί τέσσερις τύποι παθογόνων της φυματίωσης:

• M. tuberculosis, M. bovis - εξαιρετικά παθογόνα για τον άνθρωπο.
• Το M. avium προκαλεί ασθένειες σε πτηνά και λευκά ποντίκια.
• Το M. microti (στέλεχος αρουραίου της Οξφόρδης) είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης σε ποντίκια αγρού.

Τα M. tuberculosis και M. bovis μπορούν να προκαλέσουν ασθένειες τόσο σε ανθρώπους όσο και σε πολλά είδη ζώων: βοοειδή, κατσίκες, πρόβατα, άλογα, γάτες, σκύλους κ.λπ. Αυτά τα μυκοβακτήρια έχουν ένα χαρακτηριστικό: τα άρρωστα ζώα μπορούν να μολύνουν τους ανθρώπους και αντίστροφα. Η φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων στα παιδιά προκαλείται συχνότερα από το είδος M. tuberculosis. Η μόλυνση των παιδιών με μυκοβακτήρια βοοειδών συμβαίνει κυρίως κατά την κατανάλωση νωπού γάλακτος από άρρωστα ζώα.

Η ασθένεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της σύνθετης αλληλεπίδρασης μικροβιακού παράγοντα και μακροοργανισμού σε ορισμένες κοινωνικές και περιβαλλοντικές συνθήκες. Οι κοινωνικοί παράγοντες είναι ιδιαίτερα σημαντικοί στην ανάπτυξη της φυματίωσης. Υπό ορισμένες συνθήκες, ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης διεισδύει στο σώμα του παιδιού με διάφορους τρόπους. Τα σημεία εισόδου της λοίμωξης είναι συχνότερα ο στοματικός βλεννογόνος, οι αμυγδαλές και λιγότερο συχνά άλλα όργανα. Συνεπώς, η κύρια εστία της φλεγμονής έχει διαφορετικές εντοπίσεις. Η ενδομήτρια λοίμωξη με φυματίωση είναι επίσης πιθανή με συγκεκριμένη βλάβη στον πλακούντα στο πλαίσιο της εκτεταμένης φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες ή κατά τη στιγμή του τοκετού κατά την κατάποση μολυσμένου αμνιακού υγρού. Το δέρμα είναι το όργανο που μολύνεται πιο δύσκολα με φυματίωση. Τα μυκοβακτήρια μπορούν να διεισδύσουν στις λεμφικές οδούς μόνο μέσω κατεστραμμένων περιοχών του δέρματος. Τέτοιες περιπτώσεις μόλυνσης έχουν περιγραφεί σε ιατρικούς εργαζόμενους κατά τη διάρκεια νεκροψιών ατόμων που πέθαναν από φυματίωση. Η μόλυνση από μυκοβακτήρια είναι πιθανή όταν χρησιμοποιούνται κακώς αποστειρωμένα εργαλεία (εμβολιασμένη πρωτοπαθής φυματίωση). Το 1955, ο R. Radanov μελέτησε την υγεία 11 τέτοιων παιδιών στο Πλόβντιβ (Βουλγαρία) μετά από ενδομυϊκή χορήγηση βενζυλοπενικιλίνης χρησιμοποιώντας κακώς αποστειρωμένες επαναχρησιμοποιήσιμες σύριγγες που είχαν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως για τη χορήγηση του αντιφυματικού εμβολίου. Το 1985, 21 νεογνά στο μαιευτήριο του Όρενμπουργκ μολύνθηκαν από φυματίωση όταν χορηγήθηκε ανοσοσφαιρίνη με σύριγγες που είχαν χρησιμοποιηθεί για την ένεση ενός παιδιού με συγγενή φυματίωση. Στα περισσότερα παιδιά, 3-4 εβδομάδες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, αναπτύχθηκε διήθηση με βλάβη στους περιφερειακούς βουβωνικούς λεμφαδένες στο σημείο της ένεσης στον γλουτό, παρόμοια με ένα τυπικό πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης. Μερικά παιδιά παρουσίασαν λεμφοαιματογενή διασπορά, οδηγώντας στην ανάπτυξη κεγχροειδούς φυματίωσης.

Η πρωτοπαθής λοίμωξη συνοδεύεται συχνότερα από την ανάπτυξη εστίας στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες και τους πνεύμονες. Τα μυκοβακτήρια προκαλούν την ανάπτυξη νεκρωτικής εστίας, γύρω από την οποία εμφανίζεται μια φλεγμονώδης διαδικασία: μετανάστευση λευκοκυττάρων, συσσώρευση επιθηλιοειδών κυττάρων, γιγαντιαίων κυττάρων Pirogov-Langhans και λεμφοκυττάρων. Έτσι, σχηματίζεται ένας επιθηλιοειδής φυματίωση με νεκρωτικό κέντρο. Μια ζώνη μη ειδικής φλεγμονής εμφανίζεται κατά μήκος της περιφέρειας αυτής της συγκεκριμένης περιοχής. Η αντίστροφη ανάπτυξη ενός φυματιώδους φυματίωσης μπορεί να συνοδεύεται από πλήρη απορρόφηση, αλλά συχνά συμβαίνουν ινώδης μετασχηματισμός και ασβεστοποίηση. Ένα τέτοιο αποτέλεσμα δεν θεωρείται πλήρης επούλωση, καθώς οι ασβεστοποιήσεις συχνά περιέχουν ζωντανά μυκοβακτήρια φυματίωσης. Υπό δυσμενείς συνθήκες, ειδικά σε περιπτώσεις ανομοιόμορφης ασβεστοποίησης, η εστία μπορεί να γίνει πηγή επιδείνωσης της νόσου. Οι μη ειδικές ή παρα-ειδικές ιστικές διεργασίες χαρακτηρίζονται από διάχυτη και οζώδη μακροφάγα αντίδραση, ιστιοκυταρική-λεμφοκυτταρική διήθηση, μη ειδική αγγειίτιδα, ινωδοειδή νέκρωση, που αναπτύσσονται στους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, την καρδιά, τα νεφρά, το ήπαρ, τους ενδοκρινείς αδένες, τις αρθρικές μεμβράνες, το νευρικό σύστημα και οδηγούν στην ανάπτυξη σκλήρυνσης.

Ήδη στα πρώιμα στάδια της πρωτοπαθούς φυματίωσης, το νευροενδοκρινικό σύστημα υποφέρει, γεγονός που οδηγεί σε βαθιές λειτουργικές μετατοπίσεις που επιδεινώνουν την αποδιοργάνωση των φυσιολογικών διεργασιών του σώματος. Η εμφάνιση δευτεροπαθούς (μετά την πρωτοπαθή) φυματίωσης είναι δυνατή τόσο ως αποτέλεσμα της επιμόλυνσης (εξωγενής οδός) όσο και ως αποτέλεσμα της επανενεργοποίησης παλαιών εστιών - των υπολειμμάτων της πρωτοπαθούς φυματίωσης (ενδογενής οδός). Το ζήτημα της ενδογενούς και εξωγενούς οδού εξάπλωσης της δευτερογενούς φυματίωσης δεν μπορεί να επιλυθεί με σαφήνεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, και οι δύο οδοί έχουν κάποια σημασία στην εμφάνιση της νόσου. Με επαναλαμβανόμενη εξωγενή μόλυνση, δημιουργούνται συνθήκες για επιδείνωση και εξέλιξη της φυματιώδους διαδικασίας. Με μαζική επαναμόλυνση, είναι δυνατή η διασπορά μυκοβακτηρίων και ο σχηματισμός πολλαπλών εστιών στους πνεύμονες και σε άλλα όργανα.

Η μορφολογική έκφραση της πρωτοπαθούς φυματίωσης είναι το σύμπλεγμα πρωτοπαθούς φυματίωσης, που αποτελείται από τρία συστατικά:

• η βλάβη στο όργανο - η πρωτοπαθής βλάβη.
• φυματιώδης φλεγμονή των αποστραγγιστικών λεμφικών αγγείων - λεμφαγγίτιδα.
• φυματιώδης φλεγμονή των περιφερειακών λεμφαδένων - λεμφαδενίτιδα.

Σε περίπτωση αερογενούς μόλυνσης στους πνεύμονες, η πρωτοπαθής εστία φυματίωσης (επίπτωση) εμφανίζεται υποπλευρικά στα καλύτερα αεριζόμενα τμήματα, συχνότερα στον δεξιό πνεύμονα - III, VIII, IX, X (ιδιαίτερα συχνά στο τμήμα III). Αντιπροσωπεύεται από μια εστία εξιδρωματικής φλεγμονής και το εξίδρωμα υφίσταται γρήγορα νέκρωση. Σχηματίζεται μια εστία τυρώδους πνευμονίας, που περιβάλλεται από μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής. Το μέγεθος της επίπτωσης ποικίλλει: μερικές φορές είναι κυψελίτιδα, μόλις ορατή μικροσκοπικά, αλλά συχνότερα η φλεγμονή καλύπτει μια κυψελίδα ή ένα λοβίδιο, λιγότερο συχνά ένα τμήμα και σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ολόκληρο τον λοβό. Η εμπλοκή του υπεζωκότα στη φλεγμονώδη διαδικασία με την ανάπτυξη ινώδους ή ορώδους-ινώδους πλευρίτιδας ανιχνεύεται συνεχώς.

Πολύ γρήγορα, η συγκεκριμένη φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται στα λεμφικά αγγεία δίπλα στην κύρια εστία - αναπτύσσεται η φυματιώδης λεμφαγγίτιδα. Αντιπροσωπεύεται από τη λεμφόσταση και τον σχηματισμό φυματιωδών φυμάτων στον περιαγγειακό οιδηματώδη ιστό κατά μήκος των λεμφικών αγγείων. Σχηματίζεται μια διαδρομή από την κύρια εστία προς τους βασικούς λεμφαδένες.

Σε περίπτωση πεπτικής λοίμωξης, το πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης αναπτύσσεται στο έντερο και αποτελείται επίσης από τρία συστατικά. Στον λεμφικό ιστό του κάτω μέρους της νήστιδας και του τυφλού εντέρου, σχηματίζονται φυματιώδη φύματα με νέκρωση και επακόλουθο σχηματισμό έλκους στην βλεννογόνο μεμβράνη, που θεωρείται η πρωτοπαθής βλάβη. Στη συνέχεια, εμφανίζεται φυματιώδης λεμφαγγειίτιδα με την εμφάνιση φυματίων κατά μήκος των λεμφαγγείων και τυρώδης λεμφαδενίτιδα των περιφερειακών λεμφαδένων στην πρωτοπαθή βλάβη.

Υπάρχουν τρεις πιθανές πορείες πρωτοπαθούς φυματίωσης:

• εξασθένηση της πρωτοπαθούς φυματίωσης και επούλωση εστιών του πρωτοπαθούς συμπλέγματος.
• εξέλιξη της πρωτοπαθούς φυματίωσης με γενίκευση της διαδικασίας.
• χρόνια πορεία (χρόνια συνεχιζόμενη πρωτοπαθής φυματίωση).

Οι θεωρητικές και μεθοδολογικές εξελίξεις στην ανοσολογία έχουν επιτρέψει στους ερευνητές να χαρακτηρίσουν πλήρως τις συστηματικές και τοπικές αλλαγές στην ανοσολογική αντιδραστικότητα στη διαδικασία της φυματίωσης. Η πρωτοπαθής φυματιώδης λοίμωξη προκαλεί ανοσολογική αναδιάρθρωση - το σώμα γίνεται ευαίσθητο στη φυματίνη και αναπτύσσεται υπερευαισθησία στη φυματίνη καθυστερημένου τύπου. Είναι πλέον αναγνωρισμένο ότι η υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου, το κύριο συστατικό της κυτταρικής ανοσολογικής απόκρισης, είναι ο κύριος παράγοντας στους ανοσολογικούς μηχανισμούς στη φυματίωση.

Το αποτέλεσμα της συνάντησης μεταξύ των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης και ενός μακροοργανισμού εξαρτάται από την μαζικότητα της λοίμωξης, την λοιμογόνο δύναμη της λοίμωξης, καθώς και από την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, τη φυσική του αντίσταση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, κατά την πρωτοπαθή μόλυνση, η ανάπτυξη των μυκοβακτηρίων αναστέλλεται και καταστρέφονται. Το Mycobacterium tuberculosis είναι ένα προαιρετικό ενδοκυτταρικό παράσιτο. Στο σώμα, εντοπίζεται κυρίως στο φαγόσωμα των μακροφάγων. Η πολυπλοκότητα της αντιγονικής δομής των μυκοβακτηρίων (έχουν εντοπιστεί πάνω από 100 αντιγονικές δομές) και η αλλαγή στη σύνθεσή τους καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής επιτρέπουν στα μυκοβακτήρια να προσαρμόζονται αποτελεσματικά στη συνύπαρξη με τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού ξενιστή, σε μια μακρά παραμονή στον οργανισμό με μια αλλαγή στις φάσεις του εξω- και ενδοκυτταρικού παρασιτισμού. Τα μυκοβακτήρια όχι μόνο προσαρμόζονται στη συνύπαρξη με τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά έχουν και αρνητική επίδραση σε αυτό. Έχει διαπιστωθεί ότι τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης συνθέτουν ένα ένζυμο που αναστέλλει τη σύντηξη των φαγοσωμάτων με τα λυσοσώματα. Έχει αποκαλυφθεί η ικανότητα των μυκοβακτηρίων να μειώνουν την έκφραση αντιγόνων της 1ης και 2ης τάξης του συστήματος HLA, να μειώνουν τις προσκολλητικές και πολλαπλασιαστικές ιδιότητες των κυτταρικών στοιχείων.

Η κλινική περίοδος της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης διαρκεί 6-12 μήνες από τη στιγμή της μόλυνσης από φυματίωση, κατά τη διάρκεια της οποίας ο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου είναι υψηλότερος. Συνήθως γίνεται διάκριση μεταξύ μιας ασυμπτωματικής προαλλεργικής περιόδου - του χρόνου από τη διείσδυση των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης στο σώμα του παιδιού μέχρι την εμφάνιση θετικής αντίδρασης φυματίνης (6-8 εβδομάδες κατά μέσο όρο), καθώς και μιας στροφής στις αντιδράσεις φυματίνης - της μετάβασης μιας αρνητικής αντίδρασης σε μια θετική. Στη συνέχεια, η σχέση μεταξύ του μικροοργανισμού και του μακροοργανισμού καθορίζεται από πολλούς παράγοντες, ο σημαντικότερος από τους οποίους είναι η κατάσταση του σώματος του παιδιού.