Θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων

Όταν το ενδοθήλιο που καλύπτει τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων υποστεί βλάβη, διαταράσσεται η διαδικασία σχηματισμού και καταστροφής θρόμβων που υποστηρίζεται από αυτό και η γενική αιμοδυναμική, και αυτή είναι μια από τις κύριες συνθήκες για την ανάπτυξη θρομβοφλεβίτιδας. Οι φλέβες υποφέρουν περισσότερο, καθώς περισσότερο από το 60% του αίματος βρίσκεται σε αυτές. Οποιαδήποτε βλάβη στους εσωτερικούς ιστούς των φλεβών προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση με άμεση προσκόλληση (συγκόλληση) αιμοπεταλίων στο σημείο της βλάβης, και αυτή η ασθένεια εντοπίζεται συχνότερα στα αγγεία των ποδιών και ονομάζεται θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων. Πρόκειται για ασθένεια του κυκλοφορικού συστήματος, ο κωδικός σύμφωνα με το ICD 10 είναι I80.0-I80.3, I82.1 (κατηγορία IX).

Αιτίες θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων

Η παθογένεση των φλεγμονωδών-θρομβωτικών διαταραχών σχετίζεται με το γεγονός ότι ένας θρόμβος αίματος προσκολλάται στην εσωτερική επένδυση της φλέβας (έσω χιτώνα), γεγονός που οδηγεί στην έναρξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στο ενδοθήλιο.

Η επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων μπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα ή ως επιπλοκή ιατρικής παρέμβασης (για παράδειγμα, με ενδοφλέβια έγχυση).

Αν και η πραγματική αιτιολογία συχνά παραμένει ασαφής, η θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων που επηρεάζει τις επιφανειακές φλέβες συνήθως σχετίζεται με ένα από τα συστατικά της λεγόμενης τριάδας του Virchow, δηλαδή: βλάβη στον έσω χιτώνα (η οποία μπορεί να προκληθεί από τραύμα και λοίμωξη), μείωση της ταχύτητας ροής του φλεβικού αίματος ή στασιμότητα του αίματος, αλλαγές στη σύνθεση του αίματος με αύξηση των προπηκτικών παραγόντων που αυξάνουν την πήξη (θρομβοσπονδίνη, ενδοθηλίνη, ινωδονεκτίνη, ενεργοποιητής πλασμινογόνου κ.λπ.) ή μείωση των αντιπηκτικών παραγόντων (προστακυκλίνη, θρομβομοντουλίνη κ.λπ.).

Οι αιτίες της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων σε κάθε περίπτωση έχουν τις ρίζες τους σε παθολογικές αλλαγές στο φλεβικό ενδοθήλιο, καθώς οι πρωτεΐνες και οι πρωτεϊνικοί υποδοχείς που συντίθενται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα ή βρίσκονται στα κύτταρά τους εξασφαλίζουν τη δυναμική ισορροπία ολόκληρου του συστήματος αιμόστασης.

Παραθέτοντας τις πιθανές αιτίες θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων, συμπεριλαμβανομένων των βαθιών φλεβών, οι ειδικοί περιλαμβάνουν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αυτής της παθολογίας:

• διαστολή φλεβών με κιρσούς (το 55-60% των ασθενών με κιρσούς τελικά αναπτύσσουν θρομβοφλεβίτιδα).
• αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ορμονοθεραπείας, μακροχρόνιας χρήσης από του στόματος αντισυλληπτικών).
• γενετικά καθορισμένη διαταραχή της πήξης του αίματος (ανεπάρκεια του συμπλόκου προθρομβίνης, του παράγοντα πρωτεΐνης S που κυκλοφορεί στο αίμα).
• συγγενής θρομβοφιλία (ανεπάρκεια στο πλάσμα αίματος της αντιπηκτικής πρωτεΐνης C που συντίθεται από το ήπαρ).
• ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III;
• κληρονομική υπερπηκτικότητα (παράγοντας V Leiden)
• αυτοάνοσο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων APS ή APLS)
• ανισορροπία του παράγοντα ανάπτυξης που προέρχεται από τα αιμοπετάλια και συντίθεται από τα κύτταρα του μυελού των οστών.
• ανεπαρκής σύνθεση ηπαρίνης από το ήπαρ (θρομβοπενία που σχετίζεται με την ηπαρίνη).
• αγγειίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Behcet.
• πολυαρτηρίτιδα, περιαρτηρίτιδα, νόσος του Buerger;
• συστηματικός ερυθηματώδης λύκος;
• πολυκυτταραιμία (υπερπλασία κυτταρικών στοιχείων του μυελού των οστών).
• βλάβη στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων λόγω αυξημένων επιπέδων ομοκυστεΐνης στο αίμα (ομοκυστεϊναιμία)
• κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού της μεθειονίνης (ομοκυστινουρία)
• αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα (υπερλιπιδαιμία)· βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις·
• κάπνισμα;
• ευσαρκία;
• εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιακή προσβολή
• καρκίνος του παγκρέατος, του στομάχου ή του πνεύμονα (μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα)
• γεράματα;
• μακροχρόνια ακινητοποίηση των άκρων (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της ανάπαυσης στο κρεβάτι).
• ιατρογενείς παράγοντες (χρήση του ανθελμινθικού φαρμάκου λεβαμισόλη, φαινοθειαζίνες, κυτταροστατικά κ.λπ.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων

Τα πρώτα σημάδια οποιασδήποτε θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων γίνονται αισθητά ως βάρος στα πόδια και πρήξιμο. Στη συνέχεια, συνοδεύονται από ερυθρότητα και πόνο στο δέρμα πάνω από το προσβεβλημένο αγγείο.

Τα συμπτώματα της οξείας θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων εκδηλώνονται ως πόνος ποικίλης έντασης. Σε περιπτώσεις οξείας θρομβοφλεβίτιδας των βαθιών φλεβών, εμφανίζεται έντονος πόνος στην περιοχή του προσβεβλημένου αγγείου, το δέρμα γίνεται κυανωτικό, επώδυνο και αναπτύσσεται οίδημα των υποκείμενων μαλακών ιστών. Η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να εκτοξευθεί στους +39°C. Σε τέτοιες καταστάσεις, απαιτείται επείγουσα ιατρική περίθαλψη, πριν από την οποία το άτομο πρέπει να ξαπλώσει και τίποτα δεν πρέπει να γίνει χωρίς γιατρό, ώστε να μην προκληθεί αποκόλληση του θρόμβου αίματος από το τοίχωμα του αγγείου.

Στην οξεία επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα των ποδιών, επηρεάζονται συχνότερα οι μεγάλες υποδόριες φλέβες του πίσω μέρους της κνήμης και του μηρού, το δέρμα από πάνω από το οποίο αρχικά γίνεται κόκκινο και στη συνέχεια μπλε. Κατά την ψηλάφηση, η φλέβα είναι πυκνή και επώδυνη, το πόδι πρήζεται και καταγράφεται αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Στην κλινική φλεβολογία, παρατηρούνται τα ακόλουθα τυπικά συμπτώματα θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων:

• πόνος που αυξάνεται με την κίνηση. σε αυτή την περίπτωση, ο πόνος στη θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων μπορεί να είναι πόνος, έκρηξη, κάψιμο. μπορεί να γίνει αισθητός μόνο κατά μήκος του προσβεβλημένου αγγείου ή να επηρεάσει ολόκληρο το πόδι.

• μονομερές πρήξιμο των μαλακών ιστών του άκρου.
• κατά μήκος της προσβεβλημένης εξωτερικής φλέβας υπάρχει έντονη υπεραιμία και πρήξιμο, το δέρμα είναι ζεστό.
• υπερευαισθησία του δέρματος στα πόδια ή παραισθησία (που εκφράζεται με μούδιασμα και «φουσκώματα»).
• οι επιφανειακές φλέβες γεμίζουν με αίμα.
• η φλέβα μπορεί να τεντωθεί εγγύς του σημείου προσκόλλησης του θρόμβου στο ενδοθήλιο.
• αλλαγή στην εμφάνιση του δέρματος στο προσβεβλημένο πόδι: αρχικά είναι χλωμό, έπειτα κόκκινο ή μπλε-μοβ.
• παρουσία του συμπτώματος Pratt (γυαλιστερή εμφάνιση του δέρματος).

Οι πιο συχνές επιπλοκές εμφανίζονται με την επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας ή με βλάβη στις εν τω βάθει φλέβες. Πρώτον, υπάρχει διαταραχή των φλεβικών βαλβίδων, με αποτέλεσμα τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια (συχνά αποκαλούμενη μεταφλεβιτικό ή μεταθρομβωτικό σύνδρομο). Αυτό εκφράζεται με πόνο στα πόδια, πρήξιμο και παραισθησία.

Λόγω της διαταραχής του τροφισμού (διατροφή των ιστών), οι επιπλοκές μπορεί πρώτα να σχηματιστούν με τη μορφή εκζεματικών βλαβών στην επιφάνεια του δέρματος και στη συνέχεια, στη θέση τους, εμφανίζονται τροφικά έλκη με θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων (σε 10-15% των περιπτώσεων).

Οι πιο επικίνδυνες συνέπειες αυτής της νόσου μπορεί να είναι όταν ένας θρόμβος αίματος αποκολληθεί από το τοίχωμα της φλέβας και εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος. Σε αυτή την περίπτωση, η απειλή πνευμονικής εμβολής (θρομβοεμβολή της πνευμονικής αρτηρίας) - με πιθανή μοιραία έκβαση - είναι απολύτως πραγματική. Σύμφωνα με κλινικές στατιστικές, αυτός ο κίνδυνος εμφανίζεται συχνότερα με θρομβοφλεβίτιδα των υποδόριων μηριαίων και βαθιών φλεβών. Σε αυτή την περίπτωση, τα συμπτώματα πνευμονικής εμβολής παρατηρούνται στο 2-13% των ασθενών και, ελλείψει θεραπείας, η θνησιμότητα από αυτήν φτάνει το 3%.

Ταξινόμηση της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων

Παρά την πολυπαραγοντική φύση της παθογένεσης αυτής της νόσου, η ταξινόμηση της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων λαμβάνει υπόψη μόνο τον εντοπισμό της παθολογίας και την κλινική μορφή της νόσου.

Η επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων εμφανίζεται στις μεγάλες ή μικρές σαφηνείς φλέβες, λιγότερο συχνά στην έξω σφαγίτιδα φλέβα. Οι φλεβολόγοι την ορίζουν συχνά ως θρομβοφλεβίτιδα των σαφηνών φλεβών των κάτω άκρων (SVL). Σύμφωνα με μακροχρόνιες παρατηρήσεις, η επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα απουσία κιρσών αναπτύσσεται σχετικά σπάνια (5-10% όλων των περιπτώσεων). Οι ειδικοί σημειώνουν ότι η θρομβοφλεβίτιδα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας (η οποία αντιπροσωπεύει κατά μέσο όρο το 70% των περιπτώσεων) μπορεί να εξελιχθεί στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.

Η εν τω βάθει φλεβική θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων (ΕΒΦΘ) αναπτύσσεται στις φλέβες που βρίσκονται μεταξύ των μυών (για παράδειγμα, στην πρόσθια και οπίσθια κνημιαία, περονιαία, μηριαία φλέβα). Αυτός ο τύπος νόσου μπορεί να ονομαστεί εσωτερική θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων.

Και οι δύο τύποι θρομβοφλεβίτιδας διαγιγνώσκονται ταυτόχρονα σε έναν ασθενή σε σχεδόν 57% των περιπτώσεων. Συνήθως είναι χρόνιοι (το πρήξιμο και ο πόνος είναι ελαφρώς έντονα με αύξηση μετά από σωματική άσκηση), αλλά χαρακτηρίζονται από υποτροπιάζουσα πορεία (σε 15-20% των περιπτώσεων). Επομένως, υπάρχει περιοδική έξαρση της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων - με αύξηση της εκδήλωσης συμπτωμάτων.

Ξεχωριστά, εξετάζουμε την αιφνίδια εμφάνιση οξείας θρομβοφλεβίτιδας των φλεβών των κάτω άκρων, η οποία μπορεί να είναι τόσο επιφανειακή όσο και βαθιά. Ο πόνος μπορεί να αναπτυχθεί και να εξελιχθεί ταχέως σε διάστημα αρκετών ωρών. Η παθολογική διαδικασία μπορεί να περιλαμβάνει μόνο ένα μεμονωμένο τμήμα της φλέβας ή να επηρεάσει ολόκληρο το αγγείο. Σύμφωνα με τους ερευνητές, αυτή η κλινική μορφή της νόσου σχετίζεται συχνότερα με παθολογική υπερπηκτικότητα.

Εάν ο θρόμβος αίματος και οι ιστοί του τοιχώματος της υποδόριας φλέβας φλεγμονώσουν και υποστούν νέκρωση, η πυώδης τήξη τους προκαλεί πυώδη θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων (συχνότερα, η οξεία επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα μετατρέπεται σε αυτήν). Η σηπτική πυώδης θρομβοφλεβίτιδα μπορεί να διαγνωστεί σε ασθενείς με επίμονη ασυμπτωματική βακτηριαιμία (παρουσία βακτηρίων στην κυκλοφορία του αίματος) ή με περιαγγειακή φλεγμονή.

Η τραυματική (χημική) θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων θεωρείται θρομβοφλεβίτιδα που αναπτύσσεται μετά από σκληροθεραπεία που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των κιρσών.

Η μετατραυματική θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων είναι συνέπεια καταγμάτων οστών ή βλάβης μαλακών ιστών, για παράδειγμα, υπερσυμπίεσής τους κατά τη διάρκεια μώλωπες. Σε κακοήθεις ασθένειες που επηρεάζουν το πάγκρεας ή το στομάχι, μπορεί να αναπτυχθεί μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα των ποδιών (σύνδρομο Trousseau) με τη χαρακτηριστική εμφάνιση μικρών θρόμβων αίματος σε διαφορετικά σημεία των επιφανειακών φλεβών.

Οι χειρουργοί διακρίνουν επίσης τη θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων ανάλογα με την απουσία ή την παρουσία κιρσών.

[ 9 ], [ 10 ]

Διάγνωση θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων

Η εμφάνιση φλεβών κατά την απλή οπτική εξέταση και ψηλάφηση δεν αποτελεί 100% αξιόπιστη μέθοδο για τον προσδιορισμό της κατάστασης του περιφερικού φλεβικού συστήματος, καθώς κλινικά σημεία όπως το ερύθημα, το πρήξιμο και ο πόνος είναι κοινά σε πολλές άλλες παθήσεις των κάτω άκρων.

Η σύγχρονη διάγνωση της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένου ενός πήγματος αίματος - μια μελέτη της πήξης και του προσδιορισμού των επιπέδων αιμοπεταλίων στον ορό, του ινωδογόνου, της αντιθρομβίνης κ.λπ. Λαμβάνεται επίσης εξέταση αίματος για την ανίχνευση αντισωμάτων στα φωσφολιπίδια.

Μια ολοκληρωμένη διαγνωστική με όργανα πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας:

• αγγειογραφία με σκιαγραφικό,
• Υπερηχογράφημα θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων - υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία και αμφίπλευρη (ταυτόχρονα σε δύο υπερηχογραφικές λειτουργίες) αγγειοσάρωση των φλεβών και των δύο ποδιών. Ο υπερηχογράφος διπλής όψης αποκαλύπτει την παρουσία, την εντόπιση και τον βαθμό της φλεβικής θρόμβωσης και επίσης καθιστά δυνατή τη διαπίστωση της παρουσίας άλλων παθολογιών που μπορεί να αποτελούν την πηγή των παραπόνων του ασθενούς.

Συνιστάται επίσης υπερηχογράφημα του θώρακα για τον έλεγχο της παρουσίας θρόμβου αίματος στην πνευμονική αρτηρία: σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, η ασυμπτωματική πνευμονική εμβολή ανιχνεύεται στο 24% των ασθενών.

Στη θρομβοφλεβίτιδα, η διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για να διακριθεί από παθολογίες όπως η λεμφαγγειίτιδα, η νευρίτιδα, η ρήξη της μέσης κεφαλής του γαστροκνήμιου μυός, η τενοντίτιδα, η λιποδερματοσκλήρυνση, το λεμφοίδημα κ.λπ.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων

Για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με επιφανειακή εντόπιση της νόσου (SLT), η θεραπεία της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων είναι συμπτωματική και συνίσταται στη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων όπως η ιβουπροφαίνη για τη μείωση του πόνου και την ανακούφιση από τη φλεγμονή· στη λήψη αντιπηκτικών (Βαρφαρίνη ή Ηπαρίνη) για την πρόληψη του σχηματισμού νέων θρόμβων αίματος· στις ενδοφλέβιες ενέσεις του θρομβολυτικού παράγοντα Στρεπτοκινάση (Altipase) για τη διάλυση ενός υπάρχοντος θρόμβου· στη στήριξη των φλεβών με καλσόν συμπίεσης ή στην περίδεση των ποδιών με ελαστικό επίδεσμο για τη μείωση της ενόχλησης. Εάν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης, μπορεί να συνταγογραφηθεί μια σύντομη αγωγή με αντιβιοτικά.

Συνιστάται επίσης να κάνετε ζεστές κομπρέσες με θειικό μαγνήσιο, να εφαρμόζετε αλοιφή ηπαρίνης στο δέρμα και να μην κρατάτε τα πόδια σας σε χαμηλωμένη θέση.

Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου του κάθε ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών πήξης ή των κακοηθειών, επιτρέποντας την εξατομίκευση του θεραπευτικού σχεδίου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας φλεβολόγος μπορεί να συστήσει χειρουργική θεραπεία της θρομβοφλεβίτιδας των κάτω άκρων, συμπεριλαμβανομένης της αφαίρεσης του κατεστραμμένου τμήματος της φλέβας.

Η πρόληψη που προτείνουν οι γιατροί στοχεύει στην ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων παραγόντων που συμβάλλουν στον σχηματισμό θρόμβων αίματος στις φλέβες. Για να το κάνετε αυτό, πρέπει να περπατάτε περισσότερο και να κινείστε γενικά, να χάσετε το περιττό βάρος, να μην φοράτε στενά ρούχα και να μην κάθεστε ή στέκεστε για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Τι άλλο μπορούμε να κάνουμε; Ρίξτε μια ματιά στην ενότητα Αιτίες Θρομβοφλεβίτιδας των Κάτω Άκρων και ίσως η λίστα με τα προληπτικά σας μέτρα να διευρυνθεί...

Και αν αντιμετωπίζετε τη θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων σύμφωνα με όλους τους κανόνες, τότε η πρόγνωσή της μπορεί να είναι αρκετά αποδεκτή, αν δεν δώσετε προσοχή στις επιπλοκές ή μάλλον, προσπαθήσετε να τις αποφύγετε.