Θεραπεία του οσφυαλγικού πόνου

Η θεραπεία του συνδρόμου αλγαισθητικού πόνου περιλαμβάνει τρεις πτυχές:

• περιορισμός της ροής των αλγοαισθητικών ερεθισμάτων στο κεντρικό νευρικό σύστημα από το σημείο της βλάβης,
• καταστολή της σύνθεσης και έκκρισης αλγογόνων,
• ενεργοποίηση της αντιαλγαισθητικής δράσης.

Περιορισμός των αλγοαισθητικών ερεθισμάτων

Από το σημείο του τραυματισμού, χρησιμοποιούνται τοπικά αναισθητικά, τα πιο δημοφιλή από τα οποία είναι η προκαΐνη (νοβοκαΐνη) και η λιδοκαΐνη. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι ο αποκλεισμός των διαύλων νατρίου της νευρωνικής μεμβράνης και των αποφύσεών της. Χωρίς την ενεργοποίηση του συστήματος νατρίου, η δημιουργία του δυναμικού δράσης και, κατά συνέπεια, η αλγοαισθητική ώθηση είναι αδύνατη.

Για τη διακοπή της αλγοαισθητικής προσαγωγιμότητας, χρησιμοποιούνται μέθοδοι αποκλεισμού της αγωγιμότητας κατά μήκος των περιφερικών νεύρων και του νωτιαίου μυελού. Σε αυτό το εγχειρίδιο, δεν επιδιώκουμε τον στόχο μιας λεπτομερούς παρουσίασης των αντίστοιχων μεθόδων. καλύπτονται λεπτομερώς στην εξειδικευμένη βιβλιογραφία σχετικά με τις μεθόδους ανακούφισης του πόνου. Θα αναφερθούμε συνοπτικά στις μεθόδους αποκλεισμού που χρησιμοποιούνται:

• Επιφανειακή αναισθησία
• Αναισθησία διήθησης
• Περιοχική αναισθησία (περιφερικός νευρικός αποκλεισμός)
• Κεντρικός αποκλεισμός

Η επιφανειακή αναισθησία στοχεύει στο να μπλοκάρει τη διέγερση των αλγοϋποδοχέων όταν η αιτία του πόνου εντοπίζεται επιφανειακά στο δέρμα. Στη γενική θεραπευτική ή νευρολογική πρακτική, είναι δυνατή η χρήση διήθησης τύπου "φλούδας λεμονιού" με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5 - 0,25%. Είναι δυνατή η χρήση τοπικών αναισθητικών με τη μορφή αλοιφών και τζελ.

Η αναισθησία διήθησης χρησιμοποιείται για την εισαγωγή αναισθητικού στα βαθιά στρώματα του δέρματος και των σκελετικών μυών (π.χ., ζώνες μυογενούς λαβίδας). Η προκαΐνη είναι ο προτιμώμενος παράγοντας.

Η περιοχική αναισθησία (περιφερικός νευρικός αποκλεισμός) θα πρέπει να πραγματοποιείται από ειδικούς με εξειδικευμένη εκπαίδευση. Οι σοβαρές επιπλοκές του περιφερικού νευρικού αποκλεισμού περιλαμβάνουν την άπνοια, την κυκλοφορική καταστολή και τις επιληπτικές κρίσεις. Για την έγκαιρη διάγνωση και την επιτυχή θεραπεία σοβαρών επιπλοκών, θα πρέπει να ακολουθούνται τα ίδια πρότυπα βασικής παρακολούθησης όπως και για τη γενική αναισθησία. Σήμερα, χρησιμοποιούνται αποκλεισμοί βραχιόνιου πλέγματος (υπερκλειδικός και υποκλείδιος), αποκλεισμοί μεσοπλεύριων νεύρων, μυοδερματικοί νευρικοί αποκλεισμοί, αποκλεισμοί κερκιδικού, μέσου και ωλένιου νεύρου, αποκλεισμοί δακτυλικών νεύρων του άνω άκρου, ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία Birou του άνω άκρου, μηριαία, θυροειδής και selasch νευρική αναισθησία. Αποκλεισμός νεύρων στον ιγνυακό βόθρο, περιοχική αναισθησία του ποδιού, ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία του κάτω άκρου κατά Bier, αποκλεισμός μεσοπλεύριων νεύρων, αυχενικού πλέγματος, παρεσπονδυλικός θωρακικός αποκλεισμός, αποκλεισμός των λαγονοβουβωνικών, λαγονοϋπογάστριων, μηριαιογεννητικών νεύρων, αναισθησία διήθησης του πέους.

Η νωτιαία, η επισκληρίδια και η ουραία αναισθησία περιλαμβάνουν τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού σε κοντινή απόσταση από τον νωτιαίο μυελό, επομένως αναφέρονται συλλογικά ως «κεντρικός αποκλεισμός».

Η ραχιαία αναισθησία περιλαμβάνει την έγχυση τοπικού αναισθητικού διαλύματος στον υπαραχνοειδή χώρο του νωτιαίου μυελού. Χρησιμοποιείται για επεμβάσεις στα κάτω άκρα, την άρθρωση του ισχίου, το περίνεο, την κάτω κοιλιακή χώρα και την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η ραχιαία αναισθησία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο σε χειρουργείο που είναι πλήρως εξοπλισμένο για παρακολούθηση, γενική αναισθησία και αναζωογόνηση.

Σε αντίθεση με την ραχιαία αναισθησία, η οποία οδηγεί σε πλήρη αποκλεισμό, η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να προσφέρει επιλογές από αναλγησία με ασθενές κινητικό αποκλεισμό έως βαθιά αναισθησία με πλήρη κινητικό αποκλεισμό, η οποία εξαρτάται από την επιλογή του αναισθητικού, τη συγκέντρωση και τη δόση του. Η επισκληρίδιος αναισθησία χρησιμοποιείται σε διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, κατά την πρώτη περίοδο του τοκετού, για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. Η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο εάν υπάρχει πλήρης εφοδιασμός με τον απαραίτητο εξοπλισμό και φάρμακα για την αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών - από ήπια αρτηριακή υπόταση έως κυκλοφορική ανακοπή.

Η ουραία αναισθησία περιλαμβάνει τη χορήγηση αναισθητικού μέσω του ιερού τρήματος, ενός οστικού ελαττώματος στη μέση γραμμή στο κατώτερο τμήμα του ιερού οστού που καλύπτεται από τον πυκνό ιεροκοκκυγικό σύνδεσμο. Στο 5-10% των ανθρώπων, το ιερό τρήμα απουσιάζει, επομένως η ουραία αναισθησία δεν είναι εφικτή για αυτούς. Όπως και ο επισκληρίδιος χώρος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ο ιερός πόρος είναι γεμάτος με φλεβικό πλέγμα και χαλαρό συνδετικό ιστό.

Καταστολή της σύνθεσης και έκκρισης αλγογόνων

Ένας από τους μηχανισμούς της περιφερικής ευαισθητοποίησης και της πρωτοπαθούς υπεραλγησίας είναι η σύνθεση και η έκκριση αλγογόνων στην περιοχή της βλάβης. Όταν οι ιστοί έχουν υποστεί βλάβη, η φωσφολιπάση Α2 μεταβολίζει τα φωσφολιπίδια των κυτταρικών μεμβρανών σε αραχιδονικό οξύ, το οποίο με τη σειρά του οξειδώνεται από το ένζυμο κυκλοοξυγενάση (COX) σε κυκλικά ενδοϋπεροξείδια, τα οποία μετατρέπονται από τα ένζυμα ισομεράση προσταγλανδίνης, συνθετάση θρομβοξάνης και συνθετάση προστακυκλίνης σε προσταγλανδίνες, θρομβοξάνη Α2 και προστακυκλίνες, αντίστοιχα. Οι προσταγλανδίνες (PG) μπορούν τόσο να διεγείρουν άμεσα τους περιφερικούς αλγοϋποδοχείς (PGE2, PGI2) όσο και να τους ευαισθητοποιήσουν (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Ως αποτέλεσμα της αύξησης της προσαγωγής ροής αλγοδεκτικών νευρώνων προς τις δομές του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου, εμφανίζεται μια εξαρτώμενη από NMDA αύξηση της συγκέντρωσης ενδοκυτταρικού ασβεστίου, προκαλώντας την ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης Α2, η οποία διεγείρει τον σχηματισμό ελεύθερου αραχιδονικού οξέος και τη σύνθεση προσταγλανδινών στους νευρώνες, γεγονός που με τη σειρά του αυξάνει τη διεγερσιμότητα των αλγοδεκτικών νευρώνων του νωτιαίου μυελού. Η COX αναστέλλεται από φάρμακα που ανήκουν στην ομάδα των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ).

Παρά την μεγάλη ποικιλία μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όλα τα "τυπικά" φάρμακα αυτής της κατηγορίας φαρμάκων έχουν κοινές θετικές και αρνητικές ιδιότητες. Αυτό οφείλεται στον καθολικό μοριακό μηχανισμό της φαρμακολογικής τους δράσης, δηλαδή στην αναστολή της COX. Υπάρχουν δύο ισομορφές COX: το "δομικό" ένζυμο COX-1, το οποίο ρυθμίζει την παραγωγή PG, παρέχοντας φυσιολογική δραστηριότητα των κυττάρων, και το επαγώγιμο ισοένζυμο COX-2, το οποίο συμμετέχει στη σύνθεση της PG στην εστία της φλεγμονής. Έχει αποδειχθεί ότι οι αναλγητικές επιδράσεις των ΜΣΑΦ καθορίζονται από την αναστολή της COX-2, και οι παρενέργειες (βλάβη του γαστρεντερικού σωλήνα, νεφρική δυσλειτουργία και συσσώρευση αιμοπεταλίων) καθορίζονται από την αναστολή της COX-1. Υπάρχουν δεδομένα για άλλους μηχανισμούς της αναλγητικής δράσης των ΜΣΑΦ. Αυτοί περιλαμβάνουν: κεντρική οπιοειδή αντιαλγητική δράση, αποκλεισμό υποδοχέων NMDA (αυξημένη σύνθεση κυνουρενικού οξέος), αλλαγές στη διαμόρφωση των υπομονάδων G-πρωτεΐνης, καταστολή των προσαγωγών σημάτων πόνου (νευροκινίνες, γλουταμινικό), αυξημένη περιεκτικότητα σε σεροτονίνη, αντισπασμωδική δράση.

Επί του παρόντος, στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται μη επιλεκτικοί αναστολείς COX που μπλοκάρουν και τις δύο ισομορφές του ενζύμου και «επιλεκτικοί» αναστολείς COX-2. Σύμφωνα με τις συστάσεις του FDA (2005), τα επιλεκτικά ΜΣΑΦ για την COX-2 είναι οι κοξίμπες. Τα μη επιλεκτικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα COX-2 είναι η δικλοφενάκη, η διφλουνιζάλη, η ετοδολάκη, η φαινοπροφαίνη, η φλουρμπιπροφαίνη, η ιβουπροφαίνη, η ινδομεθακίνη, η κετοπροφαίνη, η κετορολάκη, το μεφεναμικό οξύ, η μελοξικάμη, η ναβουμετόνη, η ναπροξένη, η οξαπροζίνη, η λορνοξικάμη, η πιροξικάμη, η σαλσαλάτη, η σουλινδάκη, η τολμετίνη.

Σύμφωνα με τις συστάσεις για τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (2009), οι επιλεκτικοί αναστολείς COX-2 περιλαμβάνουν τις κοξίμπες και ορισμένα άλλα ΜΣΑΦ (μελοξικάμη, νιμεσουλίδη, ναβουμετόνη, ετολολάκη).

Το «χρυσό πρότυπο» μεταξύ των παραδοσιακών ΜΣΑΦ παραμένει η δικλοφενάκη νατρίου, η οποία έχει όλες τις απαραίτητες δοσολογικές μορφές - ένεση, δισκία και υπόθετα. Όσον αφορά την αναλογία «κινδύνου-οφέλους», η δικλοφενάκη καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ των κοξίμπων και άλλων παραδοσιακών ΜΣΑΦ.

Παρά τις διαφορές στην επιλεκτικότητα των φαρμάκων, ο FDA έχει αναπτύξει γενικές συστάσεις για τη χρήση αναστολέων COX:

• Αναγνωρίζεται ότι υπάρχει πιθανότητα αύξησης των καρδιαγγειακών επιπλοκών με τη χρήση ολόκληρης της κατηγορίας των ΜΣΑΦ (εξαιρουμένων των χαμηλών δόσεων ασπιρίνης).
• Συνιστάται η προσθήκη πρόσθετων προειδοποιήσεων σχετικά με την πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών και γαστρεντερικών επιπλοκών στις οδηγίες για όλα τα ΜΣΑΦ, τόσο τα επιλεκτικά όσο και τα παραδοσιακά, συμπεριλαμβανομένων των μη συνταγογραφούμενων μορφών.
• Κατά τη συνταγογράφηση όλων των ΜΣΑΦ, συνιστάται η χρήση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα.
• Όλοι οι κατασκευαστές παραδοσιακών ΜΣΑΦ πρέπει να παρέχουν μια ανασκόπηση και αποτελέσματα κλινικών μελετών για την επακόλουθη ανάλυση και αξιολόγηση των καρδιαγγειακών κινδύνων που σχετίζονται με τη χρήση ΜΣΑΦ.
• Αυτές οι αποφάσεις ισχύουν επίσης για τις μη συνταγογραφούμενες μορφές ΜΣΑΦ.

Το 2002, οι DLSimmons et al. ανέφεραν την ανακάλυψη μιας τρίτης ισομορφής της κυκλοοξυγενάσης, της COX-3, η οποία εκφράζεται κυρίως σε νευρώνες και δεν εμπλέκεται άμεσα στη φλεγμονή των ιστών, αλλά παίζει ρόλο στη ρύθμιση του πόνου και στη γένεση του πυρετού, και ένας ειδικός αναστολέας της COX-3 είναι η ακεταμινοφαίνη.

Η ακεταμινοφαίνη έχει αναλγητική δράση χωρίς σημαντική τοπική αντιφλεγμονώδη συνιστώσα και είναι ένα από τα μη οπιοειδή αναλγητικά που συνιστώνται από τον ΠΟΥ για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου, συμπεριλαμβανομένου του καρκινικού πόνου. Ως αναλγητικό, είναι κάπως κατώτερη από τα ΜΣΑΦ και τη μεθυλοσουλφαζόλη, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ένα από αυτά με καλύτερο αποτέλεσμα.

Η νατριούχος μεταμιζόλη έχει καλό αναλγητικό αποτέλεσμα συγκρίσιμο με αυτό των ΜΣΑΦ, αλλά διαφέρει από τα τελευταία στην ασθενώς έντονη αντιφλεγμονώδη δράση της. Σε πολλές ξένες χώρες, η μεταμιζόλη απαγορεύεται για κλινική χρήση λόγω πιθανών θανατηφόρων αιματοτοξικών αντιδράσεων κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας (ακοκκιοκυτταραιμία). Ωστόσο, σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων των θανατηφόρων, είναι επίσης πιθανές κατά τη χρήση ΜΣΑΦ (αιμορραγία που προκαλείται από ΜΣΑΦ, νεφρική ανεπάρκεια, αναφυλακτικό σοκ) και παρακεταμόλης (ηπατική ανεπάρκεια, αναφυλαξία). Η άρνηση της κλινικής χρήσης της μεταμιζόλης σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να θεωρείται πρόωρη, καθώς διευρύνει τις δυνατότητες μη οπιοειδούς θεραπείας οξέος και χρόνιου πόνου, ειδικά σε περιπτώσεις αντενδείξεων στη χρήση ΜΣΑΦ και παρακεταμόλης. Οι παρενέργειες της μεταμιζόλης μπορεί να εκδηλωθούν ως σκληρικές αντιδράσεις ποικίλης σοβαρότητας, καταστολή της αιματοποίησης (ακοκκιοκυτταραιμία) και διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας (ειδικά σε αφυδατωμένους ασθενείς). Η μεταμιζόλη και τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να συνταγογραφούνται ταυτόχρονα λόγω του κινδύνου συνδυασμένων νεφροτοξικών επιδράσεων.

Επί του παρόντος, η ταξινόμηση των μη ναρκωτικών αναλγητικών σε σχέση με τις ισομορφές COX έχει ως εξής:

Ομάδες φαρμάκων	Παράδειγμα
Μη επιλεκτικοί αναστολείς COX	ΜΣΑΦ, ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε υψηλές δόσεις
Επιλεκτικοί αναστολείς COX-2	Κοξίμπες, μελοξικάμη, νιμεσουλίδη, ναβουμετόνη, ετοδολάκη
Επιλεκτικοί αναστολείς της NOG-3	Ακεταμινοφαίνη, μεταμιζόλη
Επιλεκτικοί αναστολείς COX-1	Χαμηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος (μπλοκάρει την εξαρτώμενη από την COX-1 συσσωμάτωση αιμοπετάλια, αλλά δεν έχει αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση)

Ενεργοποίηση της αντιαλγητικής δράσης

Μια μετατόπιση της ισορροπίας μεταξύ της δραστηριότητας του αλγοαισθητικού και του αντιαλγοαισθητικού συστήματος προς το δεύτερο είναι δυνατή με φαρμακευτικά προϊόντα που ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες, είτε αναστέλλοντας την έκκριση διεγερτικών αμινοξέων (γλουταμινικό, ασπαρτικό) είτε ενεργοποιώντας την έκκριση ανασταλτικών αμινοξέων (GABA).

_{Οι αγωνιστές των α2-} αδρενεργικών υποδοχέων έχουν βρει ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία του σωματογενούς πόνου. Ένα από τα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα αυτής της σειράς είναι η τιζανιδίνη. Η αναλγητική της δράση σχετίζεται με την ενεργοποίηση των νωτιαίων προσυναπτικών α2 αδρενεργικών υποδοχέων, η οποία περιορίζει την έκκριση διεγερτικών αμινοξέων από τα κεντρικά άκρα των αλγοϋποδοχέων. Μια αναμφισβήτητη θετική ιδιότητα της τιζανιδίνης είναι η παρουσία ηρεμιστικής δράσης, η οποία είναι σημαντική για την ομαλοποίηση του ύπνου σε ασθενείς με οξύ και χρόνιο πόνο. Επιπλέον, το φάρμακο έχει γαστροπροστατευτική δράση λόγω της αναστολής της γαστρικής έκκρισης. Πρόσφατα, μια μορφή τιζανιδίνης με αργή (τροποποιημένη απελευθέρωση) καταχωρήθηκε στη Ρωσία - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Η κάψουλα περιέχει 6 mg τιζανιδίνης, η οποία απελευθερώνεται αργά σε διάστημα 24 ωρών. Η φαρμακοκινητική του φαρμάκου είναι πιο ευνοϊκή από αυτή της κανονικής sirdalud, καθώς επιτρέπει τη διατήρηση μιας βέλτιστης συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, χωρίς υψηλές μέγιστες συγκεντρώσεις που προκαλούν υπνηλία.

Έτσι, για την ταυτόχρονη καταστολή της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης, συνιστάται η ταυτόχρονη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ και Τιζανιδίνης, η οποία ταυτόχρονα εξουδετερώνει τη γαστροτοξικότητα και έχει ηρεμιστικό και μυοχαλαρωτικό αποτέλεσμα.

Η ενεργοποίηση της αντιαλγητικής δράσης είναι επίσης δυνατή με την ενίσχυση της GABA-εργικής μετάδοσης από τις βενζοδιαζεπίνες. Έχει διαπιστωθεί η παρουσία δύο τύπων υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης: οι υποδοχείς τύπου 1 κυριαρχούν στην παρεγκεφαλίδα, την ωχρή σφαίρα και τον εγκεφαλικό φλοιό, και οι υποδοχείς τύπου 2 - στον κερκοφόρο πυρήνα και το κέλυφος. Οι υποδοχείς τύπου 1 συμμετέχουν στην εφαρμογή της αγχολυτικής δράσης και ο τύπος 2 μεσολαβεί στην αντισπασμωδική δράση των βενζοδιαζεπινών. Οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης εντοπίζονται στις μετασυναπτικές μεμβράνες των GABA-εργικών συστημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα GABA από τον απελευθερούμενο νευροδιαβιβαστή οδηγεί στο άνοιγμα αυτού του καναλιού, στην αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης για το χλώριο και, κατά συνέπεια, στην υπερπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης, οδηγώντας σε αύξηση της αντίστασης του κυττάρου στα διεγερτικά σήματα. Οι βενζοδιαζεπίνες παρατείνουν τη διάρκεια ζωής των ανοιχτών ιοντικών διαύλων σε απόκριση στο GABA χωρίς να επηρεάζουν τον αριθμό των διαύλων ή την κίνηση των ιόντων χλωρίου.

Πρόσφατα, έχει δοθεί μεγάλη προσοχή στην ανεπάρκεια μαγνησίου στη γένεση νευρολογικών διαταραχών. Το ιόν μαγνησίου είναι ένας φυσιολογικός αναστολέας των διαύλων ασβεστίου που σχετίζονται με τους υποδοχείς NMDA. Η ανεπάρκεια μαγνησίου εκδηλώνεται με ευαισθητοποίηση των υποδοχέων, συμπεριλαμβανομένων των αλγοϋποδοχέων, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί με παραισθησία, ευαισθητοποίηση των νευρώνων του ΚΝΣ (σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, αυξημένη μυϊκή συσταλτικότητα, κράμπες, μυοσκελετικό μηδέν). Ένας αποτελεσματικός διορθωτής της ανεπάρκειας μαγνησίου είναι τα φάρμακα που περιέχουν οργανικά άλατα μαγνησίου, για παράδειγμα, το γαλακτικό μαγνήσιο (Magnelis B6). Τα οργανικά άλατα μαγνησίου έχουν υψηλή βιοδιαθεσιμότητα χωρίς παρενέργειες. Η κλινική εμπειρία υποδεικνύει την ανάγκη διόρθωσης της ανεπάρκειας μαγνησίου στον χρόνιο πόνο.