Θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος

Η θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος είναι χειρουργική

Εάν το χολαγγειοκαρκίνωμα εντοπίζεται στο άπω τμήμα του χοληφόρου συστήματος, μπορεί να αφαιρεθεί. Το ποσοστό επιβίωσης για 1 έτος είναι περίπου 70%. Εάν η εντόπιση είναι πιο εγγύς, η αφαίρεση του όγκου συνδυάζεται με εκτομή ήπατος έως και λοβεκτομή. Σε αυτή την περίπτωση, αφαιρείται ο διχασμός του κοινού χοληδόχου πόρου και πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρη ηπατονηστιδοστομία.

Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν την αφαίρεση του κερκοφόρου λοβού, καθώς 2-3 χοληφόροι πόροι αυτού του λοβού εκβάλλουν στους ηπατικούς αγωγούς ακριβώς κοντά στον τόπο συμβολής τους και επομένως η πιθανότητα να επηρεαστούν από όγκο είναι υψηλή.

Το ποσοστό των χειρουργήσιμων χολαγγειοκαρκινωμάτων σε εξειδικευμένα κέντρα έχει αυξηθεί από 5-20% τη δεκαετία του 1970 σε 40% ή και περισσότερο τη δεκαετία του 1990. Αυτό οφείλεται στην έγκαιρη διάγνωση και παραπομπή των ασθενών σε τέτοια κέντρα, στην ακριβέστερη και πληρέστερη προεγχειρητική εξέταση και στη μεγαλύτερη ριζοσπαστικότητα της χειρουργικής επέμβασης. Η πολυπλοκότητα της χειρουργικής επέμβασης οφείλεται στην ανάγκη αφαίρεσης του όγκου εντός υγιούς ιστού. Η μέση επιβίωση μετά από εκτεταμένη εκτομή για χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης του ήπατος είναι 2-3 έτη, με αρκετά καλή ποιότητα ζωής να επιτυγχάνεται κατά το μεγαλύτερο μέρος αυτής της περιόδου. Με την τοπική εκτομή όγκων βισμούθιου τύπου Ι και II, η περιεγχειρητική θνησιμότητα δεν υπερβαίνει το 5%. Για τις βλάβες τύπου III, η εκτομή του ήπατος είναι απαραίτητη, συνοδευόμενη από υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και επιπλοκών.

Η μεταμόσχευση ήπατος για χολαγγειοκαρκίνωμα είναι αναποτελεσματική επειδή στις περισσότερες περιπτώσεις οι υποτροπές εμφανίζονται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Οι παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν τον σχηματισμό αναστόμωσης της νήστιδας με τον πόρο του τμήματος III του αριστερού λοβού, ο οποίος συνήθως είναι προσβάσιμος παρά τη βλάβη στην πύλη του ήπατος από τον όγκο. Στο 75% των περιπτώσεων, ο ίκτερος μπορεί να εξαλειφθεί για τουλάχιστον 3 μήνες. Εάν δεν είναι δυνατή η δημιουργία αναστόμωσης με τον πόρο του τμήματος III (ατροφία, μεταστάσεις), δημιουργείται δεξιά ενδοηπατική αναστόμωση με τον πόρο του τμήματος V.

Ακτινογραφικές-χειρουργικές και ενδοσκοπικές παρηγορητικές μέθοδοι θεραπείας του χολαγγειοκαρκινώματος

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση και σε μη χειρουργήσιμους όγκους, ο ίκτερος και ο κνησμός μπορούν να εξαλειφθούν με ενδοσκοπική ή διαδερμική τοποθέτηση στεντ.

Εάν η ενδοσκοπική τοποθέτηση stent αποτύχει, συνδυάζεται με διαδερμική τοποθέτηση stent, η οποία επιτρέπει την επιτυχία σε σχεδόν 90% των περιπτώσεων. Η πιο συχνή πρώιμη επιπλοκή είναι η χολαγγειίτιδα (7%). Η θνησιμότητα εντός 30 ημερών κυμαίνεται από 10 έως 28% ανάλογα με το μέγεθος του όγκου στην πύλη του ήπατος. Η μέση επιβίωση είναι 20 εβδομάδες.

Η διαδερμική τοποθέτηση ενδοπροθέματος (stent) με διαηπατικό stent είναι επίσης αποτελεσματική, αλλά έχει υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας και της διαρροής χολής. Τα ενδοπροθέματα και τα μεταλλικά πλέγματα, μετά την τοποθέτησή τους μέσω καθετήρα 5 ή 7 F, διαστέλλονται σε διάμετρο 1 cm. Είναι πιο ακριβά από τα πλαστικά, αλλά η βατότητά τους στις περιαμπουλικές στενώσεις διατηρείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτά τα ενδοπροθέματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στενώσεις στην περιοχή της πύλης. Αρχικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε αυτή την περίπτωση έχουν επίσης περίπου τα ίδια πλεονεκτήματα σε σχέση με τα πλαστικά ενδοπροθέματα, αλλά ο χειρουργός απαιτεί περισσότερη εμπειρία κατά την εγκατάσταση.

Δεν έχει πραγματοποιηθεί συγκριτική αξιολόγηση χειρουργικών και μη χειρουργικών παρηγορητικών παρεμβάσεων. Και οι δύο προσεγγίσεις έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Οι μη χειρουργικές μέθοδοι θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ομάδες υψηλού κινδύνου όταν η αναμενόμενη επιβίωση είναι χαμηλή.

Η χολική παροχέτευση μπορεί να συνδυαστεί με εσωτερική ακτινοθεραπεία χρησιμοποιώντας οδηγά σύρματα ιριδίου-192 ή βελόνες ραδίου. Η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπευτικής μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί. Η χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων είναι αναποτελεσματική. Η τηλεθεραπεία με ακτινοβολία, σύμφωνα με αναδρομικές μελέτες, έχει κάποια αποτελεσματικότητα, η οποία δεν επιβεβαιώθηκε σε τυχαιοποιημένες δοκιμές. Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στη διόρθωση της χρόνιας χολόστασης.

Πρόγνωση χολαγγειοκαρκινώματος

Η πρόγνωση καθορίζεται από την εντόπιση του όγκου. Όταν εντοπίζονται περιφερικά, οι όγκοι είναι συχνότερα χειρουργήσιμοι παρά όταν εντοπίζονται στην ηπατική πύλη.

Η πρόγνωση για τους πιο διαφοροποιημένους όγκους είναι καλύτερη από ό,τι για τους αδιαφοροποίητους. Η πρόγνωση είναι πιο ευνοϊκή για τον καρκίνο του πολυποειδούς.

Το ποσοστό επιβίωσης 1 έτους χωρίς εκτομή είναι 50%, 20% για 2 χρόνια και 10% για 3 χρόνια. Αυτά τα δεδομένα δείχνουν ότι ορισμένοι όγκοι αναπτύσσονται αργά και κάνουν μετάσταση σε μεταγενέστερα στάδια. Ο ίκτερος μπορεί να εξαλειφθεί χειρουργικά ή με ενδοσκοπική ή διαδερμική τοποθέτηση stent. Η απειλή για τη ζωή οφείλεται όχι τόσο στον βαθμό κακοήθειας του όγκου όσο στην εντόπισή του, η οποία μπορεί να καταστήσει τον όγκο μη χειρουργήσιμο. Μετά την εκτομή του όγκου, το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών αυξάνεται, γεγονός που καθιστά απαραίτητη μια ενδελεχή εξέταση για χειρουργική επέμβαση.