Θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας: χρήση γλυκοκορτικοστεροειδών

Συστημική κορτικοστεροειδή για την οστεοαρθρίτιδα δεν εμφανίζεται, ωστόσο, ενδοαρθρική και περιαρθρικών ένεση μακράς δράσης (depot) μορφές των κορτικοστεροειδών παρέχουν ένα σημαντικό, αν και προσωρινή, συμπτωματική αποτέλεσμα.

Η ποικιλία των ΜΣΑΦ στη σύγχρονη φαρμακευτική αγορά και η αφθονία των συχνά ασυνεπών πληροφοριών σχετικά με τη φαρμακοδυναμική, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τους καθιστούν δύσκολη την επιλογή ενός φαρμάκου. Δεν είναι πάντοτε δυνατό να γίνεται παρέκταση των αποτελεσμάτων μίας πολυκεντρικής ελεγχόμενης μελέτης αποτελεσματικότητας σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το κύριο σημείο σύμφωνα με το οποίο τα ΜΣΑΦ διαφέρουν μεταξύ τους είναι η ανεκτικότητα τους.

Έχουν αποδειχθεί τα πλεονεκτήματα ορισμένων NSAID έναντι άλλων σχετικά με τις αναλγητικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Επιπλέον, υπό το φως των πρόσφατων ανακαλύψεων πιο σύνθετους μηχανισμούς συμμετοχή των COX-1 και COX-2 σε παθολογικές και φυσιολογικές διαδικασίες, είναι προφανές ότι ακόμη και επιλεκτική και ειδική (κοξίμπες) αναστολείς της COX-2 δεν είναι «ιδανικό» NSAIDs. Προκειμένου να διασφαλιστεί η αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία, ιδιαίτερα την ανάγκη για προσεκτική εξέταση του ασθενούς για την εξάλειψη του κινδύνου παρενεργειών. Εάν υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης γαστροπάθειας, είναι λογικό να συνταγογραφούνται επιλεκτικοί ή ειδικοί αναστολείς της COX-2. Εάν ένας συγκεκριμένος ασθενής μη εκλεκτικός NSAIDs επιδεικνύουν σαφή αποτελεσματικότητα μπορεί να εκχωρηθεί σε συνδυασμό με μισοπροστόλη, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή ανταγωνιστές των Η ₂ υποδοχέων.

Όταν υπάρχουν στοιχεία της νεφρικής ανεπάρκειας συνταγογραφήσει NSAIDs ανέφικτο, αλλά εάν ο σκοπός των NSAIDs είναι αναγκαίο, θα πρέπει να προτιμηθούν ειδικούς αναστολείς της COX-2, η θεραπεία θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά επίπεδο κρεατινίνης στον ορό του αίματος. Οι ασθενείς με κίνδυνο θρόμβωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αναστολείς της COX-2 θα πρέπει να συνεχίσουν να παίρνουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος και να παρακολουθούν προσεκτικά την κατάσταση του πεπτικού σωλήνα.

Κατά την επιλογή ενός μη εκλεκτικών NSAIDs από την ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών θα πρέπει να προτιμώνται τα παράγωγα του προπιονικού οξέος, που σχετίζονται με σύντομο ΜΣΑΦ (απορροφάται ταχέως και αποβάλλεται), τα οποία δεν συσσωρεύονται κατά παράβαση των μεταβολικών διεργασιών. Εάν ο ασθενής δεν κινδυνεύει να εμφανίσει παρενέργειες, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει και με μη εκλεκτικό και με έναν επιλεκτικό ή ειδικό αναστολέα της COX-2. Εάν η αναποτελεσματικότητα ή η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα του φαρμάκου πρέπει να αλλάξει.

Βασικά παρασκευάσματα μορφών αποθήκης κορτικοστεροειδών

Το φάρμακο	Η περιεκτικότητα της δραστικής ουσίας σε 1 ml εναιωρήματος
Kenalog 40	40 mg ακετονιδίου τριαμκινολόνης
Diprospan	2 mg φωσφορικού δινατρίου βηταμεθαζόνης και 5 mg διπροπιονικής βηταμεθαζόνης
Depot-Medrol	40 mg οξικής μεθυλπρεδνιζολόνης

Ένα χαρακτηριστικό των κορτικοστεροειδών που χρησιμοποιείται για ενδοαρθρική χορήγηση είναι ένα παρατεταμένο αντιφλεγμονώδες και αναλγητικό αποτέλεσμα. Δεδομένης της διάρκειας της επίδρασης των αποστειρωμένων κορτικοστεροειδών, μπορείτε να κανονίσετε με την ακόλουθη σειρά:

1. οξική υδροκορτιζόνη - απελευθερώνεται με τη μορφή μικροκρυσταλλικού εναιωρήματος σε φιαλίδια των 5 ml (125 mg του φαρμάκου). όταν η ενδοαρθρική έγχυση από την κοιλότητα ουσιαστικά δεν απορροφάται, η επίδραση διαρκεί από 3 έως 7 ημέρες. σε σχέση με μια σχετικά αδύναμη και σύντομη επίδραση τον τελευταίο καιρό είναι εξαιρετικά σπάνια. 
2. ακετονιδίου τριαμκινολόνης - απελευθερώνεται υπό τη μορφή υδατικού κρυσταλλικού εναιωρήματος, σε αμπούλες των 1 και 5 ml (40 mg / ml). το αντιφλεγμονώδες και αναλγητικό αποτέλεσμα εμφανίζεται 1-2 ημέρες μετά την ένεση και διαρκεί 2-3 (σπάνια 4) εβδομάδες. Το κύριο μειονέκτημα είναι η συχνή ανάπτυξη της ατροφίας του δέρματος και του υποδόριου λίπους, η νέκρωση των τενόντων, των συνδέσμων ή των μυών στο σημείο της ένεσης.
3. μεθυλπρεδνιζολόνης - απελευθερώνεται υπό τη μορφή υδατικού εναιωρήματος, σε αμπούλες 1, 2 και 5 ml (40 mg / ml). η διάρκεια και η σοβαρότητα του αποτελέσματος σχεδόν δεν διαφέρουν από την παρασκευή ακετονιδίου τριαμκινολόνης. όταν χρησιμοποιείται στις συνιστώμενες δόσεις, ο κίνδυνος ατροφίας και νέκρωσης μαλακών ιστών στο σημείο της ένεσης είναι ελάχιστος. πρακτικά δεν έχει μεταλλοκορτικοειδή δραστηριότητα.
4. συνδυασμένο σκεύασμα (εμπορική ονομασία, η οποία καταχωρήθηκε στην Ουκρανία - Diprospan, Flosteron) που περιέχει 2 mg του δινατρίου φωσφορικής βηταμεθαζόνης (ιδιαίτερα διαλυτό bystrovsasyvayuschiysya αιθέρα, παρέχει ταχεία επίδραση) και 5 mg βηταμεθαζόνη διπροπιονική (ελάχιστα διαλυτό, σιγά-σιγά-απορροφητικό κλάσμα depot έχει ένα παρατεταμένο αποτέλεσμα) εκκενώνεται εντός 1 ml αμπούλες, το φάρμακο προκαλεί μία ταχεία (εντός 2-3 ωρών μετά τη χορήγηση ενδο-αρθρικής) και παρατεταμένη (3-4 εβδομάδες) επιδράσεις? Η μικροποιημένη δομή των κρυστάλλων εναιωρήματος εξασφαλίζει ανώδυνες ενέσεις.

Η τοπική ενδοαρθρική χορήγηση του εξαακετονιδίου της τριαμπινολόνης προκάλεσε βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου στις αρθρώσεις του γονάτου που επλήγησαν από την οστεοαρθρίτιδα. τα αποτελέσματα της θεραπείας ήταν τα καλύτερα σε περιπτώσεις προκαταρκτικής αναρρόφησης του εξιδρώματος από την κοιλότητα της άρθρωσης πριν την ένεση. R.A. Ο Dieppe et al (1980) έδειξε ότι τα τοπικά ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδή οδηγούν σε μια πιο έντονη μείωση του πόνου από το εικονικό φάρμακο.

Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση των κορτικοστεροειδών στην οστεοαρθρίτιδα - υμενίτιδα εμμονή σε φόντο συντηρητική θεραπεία, καθώς και μια επίμονη φλεγμονή των περιαρθρικών ιστών (τενοντίτιδα, θυλακίτιδα, κ.λπ.). Σχεδιασμός ενδοαρθρική ένεση της depot κορτικοστεροειδών, πρέπει να θυμόμαστε ότι αυτή η ομάδα φαρμάκων αντενδείκνυνται σε λοιμώδη αρθρίτιδα των διαφόρων αιτιολογιών, μολυσμένα δέρμα και λίπος ή μυς ζώνη υποδόρια ένεση, σήψη, της αιματαρθρώσεως (αιμοφιλία, τραύμα κλπ), Ενδο-αρθρικές κατάγματα. Όταν επίμονο πόνο και η απουσία αρθροθυλακίτιδα, δεν περικοπεί συντηρητική θεραπεία, κορτικοστεροειδή δεν θα πρέπει να χορηγείται μέσα στον αρμό, είναι αναγκαίο να εισέλθουν στην περιαρθρικών. Στο στάδιο III-IV για τις Kellgren και Lawrence ενδοαρθρικές ενέσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή, μόνο σε περίπτωση αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων.

Μια σημαντική απαίτηση για ενδοαρθρικές ενέσεις είναι η συμμόρφωση με τους άσηπτες κανόνες:

• τα χέρια του γιατρού θα πρέπει να είναι καθαρά, κατά προτίμηση σε χειρουργικά γάντια,
• Χρησιμοποιούνται μόνο σύριγγες μιας χρήσης,
• μετά την κλήση του φαρμάκου σε σύριγγα αμέσως πριν από την εισαγωγή της βελόνας αλλάξει σε αποστειρωμένο,
• η εκκένωση του ενδοαρθρωτικού υγρού και η χορήγηση του φαρμάκου πρέπει να γίνεται με διαφορετικές σύριγγες,
• η ζώνη έγχυσης υποβάλλεται σε επεξεργασία με διάλυμα αλκοόλης 5% ιωδίου, κατόπιν 70% αλκοόλη,
• μετά την έγχυση, το σημείο της ένεσης πιέζεται με ένα βαμβακερό μάκτρο βουτηγμένο σε 70% αλκοόλη και στερεωμένο με έναν επίδεσμο ή επίδεσμο για τουλάχιστον 2 ώρες,
• Όταν πραγματοποιείτε χειρισμούς, το προσωπικό και ο ασθενής δεν πρέπει να μιλάνε.

Μετά την εισαγωγή της βελόνας μέσα στην αρθρική κοιλότητα πρέπει να αναρροφάται το μέγιστο ποσό του αρθρικού υγρού, η οποία συμβάλλει ήδη σε μια ορισμένη αναλγητική επίδραση (μειωμένη ενδοαρθρικές πίεση, με αρθρικό υγρό απομακρύνεται από την κοιλότητα των μηχανικών και βιοχημικών επαγωγείς της φλεγμονής), και τον ελεύθερο χώρο για επακόλουθη χορήγηση του φαρμάκου.

Σύμφωνα με τον HJ Kreder και συν-συγγραφείς (1994), η αρνητική επίδραση των ενδοαρθρικών ενέσεων γλυκοκορτικοστεροειδών σε κουνέλια ενισχύθηκε από την κινητική τους δραστηριότητα. Μετά τη χορήγηση ενδο-αρθρική των σκευασμάτων αποθήκης των γλυκοκορτικοστεροειδών, ενώ συνιστάται να μην φορτωθεί το κοινό, επειδή η συμμόρφωση περίοδο ανάπαυσης μετά την ένεση προωθεί μια πιο έντονη και παρατεταμένη επίδραση.

Λόγω του γεγονότος ότι οι μελέτες που διεξάγονται σε ζώα απέδειξαν την ικανότητα των γλυκοκορτικοειδών να βλάψει τον αρθρικό χόνδρο, και η συχνή ενδο-αρθρικές ενέσεις των σκευασμάτων αποθήκευσης των κορτικοστεροειδών σχετίζεται με την καταστροφή της ένεσης εντός του ιστού δεν συνιστάται συχνότερα από 3-4 φορές το χρόνο. Ωστόσο, ο N.W. Balch et al (1977), το οποίο εκ των υστέρων αξιολογήθηκε κοινές ακτίνες Χ μετά από επανειλημμένες ενέσεις επί 4-15 ετών, υποστήριξε ότι η ορθολογική χρήση των επαναλαμβανόμενων ενέσεων των φαρμάκων αυτών δεν οδηγεί σε ταχύτερη εξέλιξη της νόσου κατατεθεί ακτινογραφία.

Οι επιπλοκές της τοπικής θεραπείας των γλυκοκορτικοστεροειδών μπορούν να διαιρεθούν σε ενδοαρθρικές και εξωσωματικές:

ενδοαρθρική:

• η αναποτελεσματική ενδοαρθρική θεραπεία με GCS λόγω της αντοχής των ιστών των αρθρώσεων σε γλυκοκορτικοστεροειδή παρατηρείται σε 1-10% των ασθενών. Πιστεύεται ότι ο μηχανισμός αυτής της διαδικασίας βασίζεται στην έλλειψη υποδοχέων GC στον φλεγμονώδη αρθρικό ιστό,
• αυξημένος πόνος και οίδημα της άρθρωσης παρατηρείται σε 2-3% των ασθενών, γεγονός που σχετίζεται με την ανάπτυξη φαγοκυττάρωσης κρυστάλλων υδροκορτιζόνης από λευκοκύτταρα αρθρικού υγρού.
• οστεοπόρωση και καταστροφή οστών-χόνδρου. JL Hollander, αναλύοντας τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας θεραπείας των 200 ασθενών, μαζί με μια καλή κλινικό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε ταχεία εξέλιξη της οστεοπόρωσης σε 16% των ασθενών erozirovanie αρθρικού χόνδρου - 4% και την αύξηση της καταστροφή του οστού του αρθρικών επιφανειών - 3% των ασθενών,
• αιμάρθρωση; G.P. Ο Matveenkov και οι συν-συγγραφείς (1989) παρατήρησαν δύο περιπτώσεις αιμάρθρωσης με 19.000 κοινές διατρήσεις.
• λοίμωξη της κοινής κοιλότητας με την επακόλουθη ανάπτυξη της πυώδους αρθρίτιδας. η πιο συχνή λοίμωξη συμβαίνει στην άρθρωση του γόνατος, κατά κανόνα, εμφανίζονται σημάδια φλεγμονής 3 ημέρες μετά την ένεση.

εξωσωματιδιακό:

• ατροφία του δέρματος στο σημείο της ένεσης λαμβάνει χώρα σε επαφή με το φάρμακο σε εξω-αρθρική ιστούς και πλεονεκτικά σημειώνονται μετά την ένεση κορτικοστεροειδών στις μικρές αρθρώσεις: γνάθου, μεσοφαλαγγική, metacarpophalngeal? περιγράφει την ατροφία του δέρματος μετά από ενέσεις στην άρθρωση του γόνατος.
• γραμμική υπερπίεση με εγγύς πολλαπλασιασμό από την άρθρωση.
• περισταλτική ασβεστοποίηση - μπορεί να ενωθεί με την ατροφία του δέρματος πάνω στις αρθρώσεις,
• κοκκιωματώδεις αντιδράσεις ιστού,
• ρήξεις συνδέσμων και τένοντα, παθολογικά κατάγματα οστών.