Θεραπεία της νόσου Icenko-Cushing

Θεραπεία της νόσου Itsenko-Cushing. Παθογενετικές και συμπτωματικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νόσου. Οι παθογενετικές μέθοδοι στοχεύουν στην ομαλοποίηση της σχέσης υπόφυσης-επινεφριδίων, οι συμπτωματικές μέθοδοι στοχεύουν στην αντιστάθμιση των μεταβολικών διαταραχών.

Η ομαλοποίηση της παραγωγής ACTH και κορτιζόλης επιτυγχάνεται με τη χρήση ακτινοβολίας υπόφυσης, χειρουργικής αδενοεκτομής ή αναστολέων του υποθαλάμου-υπόφυσης. Σε ορισμένους ασθενείς αφαιρείται ο ένας ή και οι δύο επινεφρίδιοι αδένες και τους συνταγογραφούνται αναστολείς της βιοσύνθεσης ορμονών στον φλοιό των επινεφριδίων. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τον βαθμό έκφρασης και τη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Σήμερα, παγκοσμίως, στη θεραπεία της νόσου Itsenko-Cushing, προτιμάται η διασφηνοειδική αδενοεκτομή χρησιμοποιώντας μικροχειρουργικές τεχνικές. Αυτή η μέθοδος θεωρείται μία από τις κύριες μεθόδους παθογενετικής θεραπείας αυτής της σοβαρής νόσου, δίνει ένα γρήγορο θετικό κλινικό αποτέλεσμα, οδηγεί σε πλήρη ύφεση της νόσου στο 90% των ασθενών με αποκατάσταση των λειτουργιών του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων.

Σε περιπτώσεις ήπιας έως μέτριας σοβαρότητας της νόσου, χρησιμοποιείται ακτινοβολία της μεσοϋποφυσιακής περιοχής - εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης: γάμμα θεραπεία (δόση 40-50 Gy) και δέσμη πρωτονίων (δόση 80-100 Gy ανά κύκλο).

Η χρήση βαρέων σωματιδίων πρωτονίων για την ακτινοβόληση της υπόφυσης καθιστά δυνατή την αύξηση της δόσης, τη σημαντική μείωση του φορτίου ακτινοβολίας στους περιβάλλοντες ιστούς και τη διεξαγωγή μίας συνεδρίας αντί για 20-30 κατά τη διάρκεια της γάμμα θεραπείας. Το πλεονέκτημα της πρωτονιακής θεραπείας είναι η ταχύτερη έναρξη της ύφεσης της νόσου και το υψηλό ποσοστό ανάρρωσης (90%). Η ακτινοβόληση της διάμεσης υπόφυσης οδηγεί είτε στην εξαφάνιση των περισσότερων κλινικών εκδηλώσεων της νόσου είτε σε ορισμένα από τα συμπτώματα. Αυτές οι αλλαγές εμφανίζονται 6-12 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας.

Η χειρουργική αφαίρεση και των δύο επινεφριδίων σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου πραγματοποιείται σε δύο στάδια. Μετά την αφαίρεση του ενός επινεφριδίου και την επούλωση του χειρουργικού τραύματος, πραγματοποιείται το δεύτερο στάδιο - η αφαίρεση του δεύτερου επινεφριδίου με αυτομεταμόσχευση τμημάτων του φλοιού των επινεφριδίων στον υποδόριο ιστό. Η αυτομεταμόσχευση του φλοιού πραγματοποιείται προκειμένου να μειωθεί η δόση της ορμονοθεραπείας, η οποία είναι δια βίου σε ασθενείς μετά από αμφοτερόπλευρη ολική επινεφριδεκτομή. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών αναπτύσσουν σύνδρομο Nelson σε διαφορετικές χρονικές στιγμές μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, το οποίο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη όγκου της υπόφυσης, σοβαρή υπερμελάγχρωση του δέρματος και μια ασταθή μορφή επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Τα τελευταία χρόνια, λόγω της ανάπτυξης νέων μεθόδων θεραπείας, ο αριθμός των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση επινεφριδίων έχει μειωθεί απότομα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις μέτριας σοβαρότητας της νόσου, χρησιμοποιείται συνδυασμένη θεραπεία: χειρουργική αφαίρεση ενός επινεφριδίου και ακτινοθεραπεία της μεσοσπονδύλιου-υπόφυσης περιοχής.

Η μέθοδος φαρμακευτικής θεραπείας περιλαμβάνει θεραπεία που στοχεύει στη μείωση της λειτουργίας της υπόφυσης και των επινεφριδίων υπό την επίδραση φαρμάκων που καταστέλλουν την έκκριση της ACTH και ουσιών που εμποδίζουν τη βιοσύνθεση κορτικοστεροειδών στον φλοιό των επινεφριδίων. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει ρεσερπίνη, διφαινίνη, κυπροεπταδίνη, βρωμοκρυπτίνη (παρλοδέλη), η δεύτερη - ελιπτένη, χλωδιτάνη.

Η ρεσερπίνη σε δόση 1 mg/ημέρα συνταγογραφείται στην επόμενη περίοδο για 3-6 μήνες για την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και τη μείωση της δραστηριότητας της υπόφυσης. Η ύφεση της νόσου με τέτοια συνδυασμένη θεραπεία επέρχεται νωρίτερα. Εκτός από την ακτινοθεραπεία, χρησιμοποιείται επίσης κυπροεπταδίνη στα 80-100 mg ή parlodel - 5 mg/ημέρα για 6-12 μήνες. Οι αναστολείς του υποθαλάμου-υπόφυσης δεν συνιστώνται για χρήση ως μονοθεραπεία ή πριν από την ακτινοβόληση της υπόφυσης, καθώς αυτά τα φάρμακα δεν προκαλούν πάντα επίμονη κλινική βελτίωση της νόσου και μειώνουν την ακτινοευαισθησία των αδενωμάτων της υπόφυσης.

Φάρμακα που αναστέλλουν τη βιοσύνθεση ορμονών στα επινεφρίδια, το elipten και το chloditan, χρησιμοποιούνται επιπλέον σε άλλους τύπους θεραπείας. Σε περίπτωση ατελούς ύφεσης μετά από ακτινοθεραπεία ή σε συνδυασμό με μονομερή επινεφριδεκτομή, το chloditan συνταγογραφείται σε δόση 3-5 g/ημέρα μέχρι να ομαλοποιηθεί η λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων και στη συνέχεια αφήνεται μια δόση συντήρησης (1-2 g) για μεγάλο χρονικό διάστημα (6-12 μήνες). Το Elipten και το chloditan χρησιμοποιούνται επίσης για την προσωρινή ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων στην προετοιμασία σοβαρά πασχόντων ασθενών για την αφαίρεση του ενός ή και των δύο επινεφριδίων. Το Elipten συνταγογραφείται σε δόση 1-1,5 g/ημέρα.

Στη νόσο Itsenko-Cushing, είναι επίσης απαραίτητη η συμπτωματική θεραπεία, με στόχο την αντιστάθμιση και διόρθωση του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, των ηλεκτρολυτών και των υδατανθράκων, της αρτηριακής πίεσης και της καρδιαγγειακής ανεπάρκειας. Είναι απαραίτητο για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, των πυωδών επιπλοκών, της πυελονεφρίτιδας και των ψυχικών διαταραχών. Τα αναβολικά στεροειδή χρησιμοποιούνται ευρέως, συχνότερα η ρεταβολίλη χρησιμοποιείται στα 0,5 g ενδομυϊκά μία φορά κάθε 10-15 ημέρες, ανάλογα με τη σοβαρότητα των δυστροφικών διαταραχών. Για τη θεραπεία της υποκαλιαιμικής αλκάλωσης, συνιστάται ο συνδυασμός παρασκευασμάτων καλίου και βεροσπιρόνης. Στον στεροειδή διαβήτη, χρησιμοποιούνται διγουανίδια, μερικές φορές σε συνδυασμό με σουλφοναμίδες. Η ινσουλίνη συνταγογραφείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια απαιτεί παρεντερική θεραπεία με καρδιακές γλυκοσίδες ή παρασκευάσματα δακτυλίτιδας. Η χρήση διουρητικών πρέπει να είναι περιορισμένη. Σε περίπτωση σηπτικών εκδηλώσεων, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία.

Η συμπτωματική θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα, καθώς οι αλλαγές στα οστά υπόκεινται σε αντίστροφη ανάπτυξη αργά και όχι σε όλους τους ασθενείς, ειδικά στην εφηβεία και μετά τα 50 χρόνια. Η θεραπεία της στεροειδούς οστεοπόρωσης πρέπει να προσεγγίζεται από τρεις απόψεις: να επιτευχθεί επιτάχυνση των διαδικασιών απορρόφησης αλάτων ασβεστίου από το έντερο, να προωθηθεί η στερέωσή τους από την οστική μήτρα και επίσης να αποκατασταθεί το πρωτεϊνικό συστατικό του οστικού ιστού. Η αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου επιτυγχάνεται με τη συνταγογράφηση παραγώγων της βιταμίνης D3 _, ιδιαίτερα του oxydevita ή του φαρμάκου alpha-D3 Teva.

Για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης από στεροειδή, χρησιμοποιούνται φάρμακα που μειώνουν την οστική απορρόφηση και διεγείρουν τον σχηματισμό οστού.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει παρασκευάσματα καλσιτονίνης και διφωσφονικά.

Οι καλσιτονίνες, μαζί με την αναστολή της οστικής απορρόφησης, έχουν επίσης έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα. Σήμερα, το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι το Miacalcic, το οποίο χρησιμοποιείται σε δύο δοσολογικές μορφές: σε αμπούλες για ενδομυϊκές και υποδόριες ενέσεις των 100 μονάδων και σε φιαλίδια με τη μορφή ρινικού σπρέι των 200 μονάδων. Οι αγωγές με καλσιτονίνες πραγματοποιούνται για 2-3 μήνες με τα ίδια διαστήματα στη θεραπεία, και στη συνέχεια το φάρμακο συνταγογραφείται ξανά. Κατά τη διάρκεια των διαλειμμάτων στη θεραπεία με καλσιτονίνη, χρησιμοποιούνται διφωσφονικά, συνήθως το εγχώριο Kydofon ή η αλενδρονάτη (Fosamax). Παρασκευάσματα ασβεστίου (500-1000 mg την ημέρα) προστίθενται απαραίτητα και στους δύο τύπους θεραπείας.

Τα φάρμακα που διεγείρουν τον σχηματισμό οστού περιλαμβάνουν ενώσεις που περιέχουν φθοριούχα άλατα (οσίνη, τριδίνη), αναβολικά στεροειδή.

Ένας από τους καταστροφικούς μηχανισμούς δράσης της περίσσειας γλυκοκορτικοειδών στον οστικό ιστό είναι η καταστολή της λειτουργίας των οστεοβλαστών και η μείωση του σχηματισμού οστού. Η χρήση φθοριδίων, καθώς και αναβολικών στεροειδών στην οστεοπόρωση από στεροειδή, βασίζεται στην ικανότητά τους να ενισχύουν τον σχηματισμό οστού.

Σε περίπτωση ανοσοανεπάρκειας που αναπτύσσεται στο πλαίσιο της νόσου Itsenko-Cushing, συνιστάται η διεξαγωγή θεραπείας με θυμαλίνη ή Τ-ακτιβίνη, οι οποίες επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα, επιταχύνοντας τη διαφοροποίηση και την ωρίμανση των Τ-λεμφοκυττάρων. Ως βιοδιεγερτικό, η θυμαλίνη βελτιώνει τις επανορθωτικές διεργασίες, ενεργοποιεί την αιματοποίηση, αυξάνει την παραγωγή άλφα-ιντερφερόνης από τμηματοποιημένα λευκοκύτταρα και γ-ιντερφερόνης από Τ-λεμφοκύτταρα. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε κύκλους 20 ημερών 2 φορές το χρόνο.

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη διάρκεια, τη σοβαρότητα της νόσου και την ηλικία του ασθενούς. Με σύντομη διάρκεια της νόσου, ήπια μορφή και ηλικία έως 30 έτη, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Μετά από επιτυχή θεραπεία, παρατηρείται ανάρρωση.

Σε μέτριες περιπτώσεις, με μακρά πορεία μετά την ομαλοποίηση της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων, συχνά παραμένουν μη αναστρέψιμες διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, υπέρταση, νεφρική δυσλειτουργία, σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση.

Ως αποτέλεσμα της αμφοτερόπλευρης αδρεναλεκτομής, αναπτύσσεται χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, επομένως είναι απαραίτητη η συνεχής θεραπεία υποκατάστασης και η δυναμική παρακολούθηση, η πρόληψη της ανάπτυξης του συνδρόμου Nelson.

Με την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων της νόσου, διατηρείται η ικανότητα για εργασία. Συνιστάται στους ασθενείς να αποφεύγουν τις νυχτερινές βάρδιες και τη βαριά σωματική εργασία. Μετά την επινεφριδεκτομή, η ικανότητα για εργασία συχνά χάνεται.

Πρόληψη της νόσου Itsenko-Cushing

Η πρόληψη της υποφυσιακής μορφής της νόσου Itsenko-Cushing είναι προβληματική, καθώς η αιτία της δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Η πρόληψη του λειτουργικού υπερκορτιζισμού στην παχυσαρκία και τον αλκοολισμό συνίσταται στην πρόληψη της υποκείμενης νόσου.