Θεραπεία της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Η θεραπεία της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας στοχεύει, αφενός, στην εξάλειψη της διαδικασίας που προκάλεσε βλάβη στα επινεφρίδια και, αφετέρου, στην αναπλήρωση της έλλειψης ορμονών.

Εάν υπάρχει υποψία για φυματιώδη διεργασία στα επινεφρίδια, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν αντιφυματικά φάρμακα σε μαθήματα υπό την επίβλεψη ενός φθισιάτρου. Οι ασθενείς με αυτοάνοση βλάβη στα επινεφρίδια υποβάλλονται σε θεραπεία με λεβομιζόλη και θυμοσίνη, με στόχο την ομαλοποίηση της ανεπάρκειας των Τ-κατασταλτικών. Προς το παρόν, δεν έχει λάβει ευρεία χρήση.

Η συνιστώμενη δίαιτα για τον υποκορτικισμό θα πρέπει να περιέχει αυξημένη ποσότητα θερμίδων, πρωτεϊνών, βιταμινών και επιτραπέζιου αλατιού έως 3-10 g/ημέρα.

Η θεραπεία υποκατάστασης με συνθετικές ορμόνες που έχουν γλυκοκορτικοειδή, μεταλλοκορτικοειδή και αναβολικά αποτελέσματα είναι ζωτικής σημασίας για ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια και δεν μπορεί να ακυρωθεί υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Η αντιστάθμιση για την επινεφριδιακή ανεπάρκεια εξαρτάται όχι μόνο από την ποσότητα του χορηγούμενου φαρμάκου, αλλά και από διάφορες καταστάσεις που σχετίζονται με τη λειτουργική κατάσταση του σώματος. Τα συνθετικά ανάλογα ορμονών συμπεριφέρονται στο σώμα διαφορετικά από τα φυσικά. Για παράδειγμα, είναι γνωστό ότι η συγκεκριμένη πρωτεΐνη τρανσκορτίνη δεσμεύει περίπου το 92% της κορτιζόλης και μόνο το 70% των συνθετικών αναλόγων της. Πιστεύεται ότι η απορρόφηση των ορμονών στο γαστρεντερικό σωλήνα είναι σχεδόν πλήρης, αλλά με διάφορες διαταραχές του στομάχου και των εντέρων, αυτές οι καταστάσεις μπορεί να παραβιαστούν. Συνθετικά ανάλογα γλυκοκορτικοειδούς δράσης χρησιμοποιούνται για χορήγηση από το στόμα: υδροκορτιζόνη, οξική κορτιζόνη, πρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη. Η υδροκορτιζόνη είναι το μόνο γλυκοκορτικοειδές που έχει τις ιδιότητες μιας φυσικής ορμόνης. Είναι επί του παρόντος καταχωρημένη στη Ρωσία με την ονομασία Cortef και χρησιμοποιείται σε δισκία των 5, 10 και 20 mg.

Η θεραπεία με κορτιζόνη ξεκίνησε τη δεκαετία του 1930 και, παρά την εμφάνιση πολλών νέων αναλόγων, δεν έχει χάσει τη σημασία της μέχρι σήμερα. Η κορτιζόνη στο ήπαρ μετατρέπεται κυρίως σε κορτιζόλη και καθίσταται φυσιολογικά ενεργή. Η υψηλότερη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα προσδιορίζεται 1-2 ώρες μετά τη χορήγηση και είναι σχεδόν μη ανιχνεύσιμη μετά από 8-10 ώρες. Η 9α-φθοροκορτιζόλη είναι πιο αποτελεσματική από την κορτιζόνη - ήδη 30 λεπτά μετά τη χορήγηση, το επίπεδό της στο αίμα αυξάνεται σημαντικά, φτάνοντας στο μέγιστο μετά από 6-8 ώρες. Η πρεδνιζολόνη παραμένει στο αίμα για 12-36 ώρες και η υδροκορτιζόνη χορηγούμενη ενδομυϊκά - 4-6 ώρες. Για την αντιστάθμιση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός πρεδνιζολόνης και κορτιζόνης. Η δόση των φαρμάκων εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και τον βαθμό αντιστάθμισης.

Σε ήπιες περιπτώσεις χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, συνιστάται η θεραπεία με κορτιζόνη σε δόση 12,5-25 mg/ημέρα σε μία ή δύο δόσεις. Εάν η δόση λαμβάνεται μία φορά, τότε το πρωί μετά το πρωινό. Η θεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με τη συνταγογράφηση ασκορβικού οξέος 1-1,5 g/ημέρα κατά τη διάρκεια των γευμάτων.

Για μέτρια σοβαρότητα της νόσου, συνήθως συνταγογραφείται πρεδνιζολόνη - 5-7,5 mg μετά το πρωινό και το απόγευμα - 25 mg οξικής κορτιζόνης.

Ασθενείς με σοβαρή χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η οποία παρατηρείται τόσο στη νόσο του Addison όσο και μετά από αφαίρεση επινεφριδίων λόγω της νόσου Itsenko-Cushing και άλλων ασθενειών, μερικές φορές πρέπει να συνταγογραφούν γλυκοκορτικοειδή σε τρεις δόσεις και να τα συνδυάζουν απαραίτητα με σκευάσματα DOXA. Για παράδειγμα, η πρεδνιζολόνη συνιστάται σε δόση 5-7,5 mg σε συνδυασμό με 1 δισκίο DOXA κάτω από τη γλώσσα μετά το πρωινό, η κορτιζόνη - σε δόσεις των 25 mg μετά το μεσημεριανό γεύμα και 12,5 mg μετά το δείπνο. Σε περίπτωση χαμηλής αρτηριακής πίεσης και κακής όρεξης, 1 δισκίο DOXA μπορεί να προστεθεί στις συνταγές κατά τη διάρκεια της ημέρας. Πιστεύεται ότι οι δεδομένες δόσεις, αν και θεωρούνται σχηματικές, θα πρέπει να αντισταθμίζουν την επινεφριδιακή ανεπάρκεια, εάν δεν υπάρχουν λόγοι που να απαιτούν την αύξησή τους. Οι αντικειμενικές ενδεικτικές επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών περιλαμβάνουν το αυξημένο σωματικό βάρος, την παύση της ναυτίας και των γαστρεντερικών διαταραχών, τη μειωμένη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων και τη βελτίωση ή την αποκατάσταση της ανοχής στο νερό.

Η ραδιοανοσοδοκιμασία της δραστικότητας της ACTH, της κορτιζόλης, της αλδοστερόνης και της ρενίνης στο πλάσμα θεωρείται ελάχιστα χρήσιμη για τη συστηματική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας υποκατάστασης για τη νόσο του Addison.

Σε μέτρια έως σοβαρή χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, οι περισσότεροι ασθενείς με νόσο του Addison και όλοι οι ασθενείς μετά από επινεφριδεκτομή θα πρέπει να λαμβάνουν φάρμακα με μεταλλοκορτικοειδή δράση, εκτός από τα γλυκοκορτικοειδή φάρμακα. Η ημερήσια απαίτηση για οξική δεοξυκορτικοστερόνη είναι 5-10 mg. Τα σκευάσματα DOXA διατίθενται σε διάφορες μορφές για χορήγηση από το στόμα και ενδομυϊκά. Τα δισκία DOXA των 5 mg χρησιμοποιούνται υπογλώσσια. Χρησιμοποιείται διάλυμα ελαίου 0,5% DOXA σε δόση 1 ml ενδομυϊκά. Το φάρμακο παρατεταμένης αποδέσμευσης, οξικός τριμεθυλεστέρας της δεοξυκορτικοστερόνης, συνταγογραφείται ενδομυϊκά σε δόση 1 ml μία φορά κάθε 10-12 ημέρες. Το πιο δραστικό συνθετικό μεταλλοκορτικοειδές είναι η οξική φλουδροκορτιζόνη. Στην Πολωνία παράγεται με την ονομασία Cortinef και στο Ηνωμένο Βασίλειο - Florinef. Το φάρμακο σε δόση 0,05-0,1 mg χρησιμοποιείται ως φάρμακο συντήρησης. Κατά την περίοδο απορύθμισης της νόσου, η δόση του αυξάνεται κατά 2-3 φορές. Αντικειμενικοί δείκτες της δράσης των μεταλλοκορτικοειδών περιλαμβάνουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ομαλοποίηση της αναλογίας νατρίου/καλίου, αύξηση του επιπέδου νατρίου στο πλάσμα και μείωση της περιεκτικότητας σε κάλιο.

Υπάρχουν αρκετές σημαντικές προϋποθέσεις για τη θεραπεία υποκατάστασης στη χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η δόση και ο χρόνος χορήγησης των φαρμάκων θα πρέπει να συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη την παραγωγή και τον ημερήσιο ρυθμό απέκκρισης κορτικοστεροειδών σε ένα υγιές άτομο: τα 2/3 της ημερήσιας δόσης χορηγούνται από τις 7-9 π.μ. και 1/2 - το απόγευμα. τα φάρμακα συνταγογραφούνται πάντα μετά τα γεύματα. Η χρήση κορτικοστεροειδών για χρόνια μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα. σε περιπτώσεις στρες, λοιμώξεων, χειρουργικών επεμβάσεων, τραυματισμών, η δόση των γλυκοκορτικοειδών και των μεταλλοκορτικοειδών αυξάνεται 2-3 φορές σε σύγκριση με τη δόση συντήρησης.

Σε περίπτωση γαστρεντερικών διαταραχών σε ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, τα από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα αντικαθίστανται από παρεντερική χορήγηση υδροκορτιζόνης στα 50-100 mg 4-6 φορές την ημέρα και DOXA στα 5-15 mg μέχρι να αντισταθμιστεί η πάθηση.

Είναι απαραίτητο να αναφερθούμε στις ιδιαιτερότητες της διαχείρισης των ασθενών μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων λόγω της νόσου Itsenko-Cushing. Μετά την αφαίρεση ενός επινεφριδίου, δεν συνταγογραφείται ορμονοθεραπεία, καθώς το υπόλοιπο επινεφρίδιο αντισταθμίζει την ανάγκη του οργανισμού για ορμόνες. Μετά την αφαίρεση του δεύτερου επινεφριδίου (στάδιο II), αμέσως την 1η ημέρα, οι ασθενείς λαμβάνουν 75-100 mg υδατοδιαλυτής υδροκορτιζόνης ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση. Ταυτόχρονα, συνταγογραφούνται ενδομυϊκές ενέσεις υδροκορτιζόνης σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: 1-2 ημέρες - 50-75 mg κάθε 3 ώρες, 3η ημέρα - 50 mg κάθε 4-5 ώρες, 4-5η - 50 mg κάθε 5 ώρες, 6-7η ημέρα - 50 mg κάθε 8 ώρες, 9-10η - 50 mg 2 φορές την ημέρα. Κατά κανόνα, από την 8η-9η ημέρα, οι ασθενείς μεταφέρονται σταδιακά σε από του στόματος κορτικοστεροειδή και καθορίζεται μια σταθερή δόση φαρμάκων κατά την παρατήρηση. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται σε δοσολογία 5-15 mg/ημέρα ή 5 mg του φαρμάκου το πρωί με 1 δισκίο DOXA ή 1 δισκίο Cortinef και 25 mg κορτιζόνης το απόγευμα. Εάν η υπέρταση επιμένει σε ασθενείς μετά την αφαίρεση των επινεφριδίων, η δόση της θεραπείας υποκατάστασης συνταγογραφείται όπως και χωρίς υπέρταση, και χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα DOXA. Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης συνδυάζεται με αντιυπερτασικά φάρμακα, δίνεται προτίμηση στα φάρμακα rauwolfia. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κρίση Addisonian σε ασθενείς με επινεφριδιακή ανεπάρκεια και υπέρταση μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση. Υπό αυτές τις συνθήκες, οι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία που στοχεύει στην εξάλειψη της κρίσης Addisonian.

Μετά από μικρές χειρουργικές επεμβάσεις, σε ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια (διάνοιξη αποστήματος, βιοψία, εξαγωγή δοντιού) χορηγούνται 50 mg υδροκορτιζόνης ενδομυϊκά 3 φορές την 1η ημέρα, 50 mg 2 φορές την 2η-3η ημέρα και από την 3η-4η ημέρα ο ασθενής μεταφέρεται στη συνήθη δόση κορτικοστεροειδών φαρμάκων σε δισκία.

Όταν ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια υποβάλλονται σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις, χορηγείται υδροκορτιζόνη ενδομυϊκά στα 50 mg κάθε 8 ώρες την ημέρα πριν από την επέμβαση. Την ημέρα της επέμβασης, χορηγούνται ενδομυϊκά 75 mg υδροκορτιζόνης και κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χορηγούνται ενδοφλεβίως 75-100 mg υδατοδιαλυτής υδροκορτιζόνης σε φυσιολογικό ορό ή διάλυμα γλυκόζης 5% στάγδην. Την 1η-2η ημέρα μετά την επέμβαση, χορηγείται υδροκορτιζόνη ενδομυϊκά στα 50-75 mg κάθε 6 ώρες. Την 3η-4η ημέρα - 50 mg κάθε 8 ώρες και την 5η-6η ημέρα - 50 mg 2 φορές την ημέρα και η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται από το στόμα στα 5-10 mg την ημέρα. Την 7η ημέρα, χορηγούνται ενδομυϊκά 50 mg υδροκορτιζόνης και 5 mg πρεδνιζολόνης 2-3 φορές την ημέρα. Από την 8η ημέρα, οι ασθενείς μεταφέρονται στη συνήθη από του στόματος θεραπεία αντικατάστασης με κορτικοστεροειδή σύμφωνα με μια σταθερή δόση, ατομική για κάθε ασθενή. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-4 ημερών, οι ασθενείς λαμβάνουν 5-10 mg DOXA ως εφάπαξ ενδομυϊκή ένεση. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς. Για το σκοπό αυτό, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται κάθε ώρα. Σε περίπτωση σημείων επινεφριδιακής ανεπάρκειας, ξεκινήστε επειγόντως επιπλέον ενδοφλέβια χορήγηση υδατοδιαλυτής υδροκορτιζόνης με ρυθμό 75 mg ανά 1-1,5 ώρα. Η ποσότητα των χορηγούμενων ορμονών πρέπει να είναι μεγάλη και η διάρκεια της χρήσης τους μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, τη σοβαρότητα της χειρουργικής επέμβασης και τις επιπλοκές.

Σε περίπτωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, χορηγούνται ενδομυϊκά 75-100 ml υδροκορτιζόνης αμέσως πριν από την επέμβαση και στη συνέχεια σύμφωνα με το δεδομένο σχήμα.

Συμπτώματα υπερδοσολογίας γλυκοκορτικοειδών και μεταλλοκορτικοειδών φαρμάκων μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Αυτό αποδεικνύεται από την ταχεία αύξηση βάρους, τους πονοκεφάλους, τη μυϊκή αδυναμία, την αυξημένη αρτηριακή πίεση, την κατακράτηση υγρών, το πρήξιμο στο πρόσωπο, τα μειωμένα επίπεδα καλίου στο πλάσμα και τα αυξημένα επίπεδα νατρίου. Η δόση των χορηγούμενων φαρμάκων θα πρέπει να μειωθεί τουλάχιστον κατά το ήμισυ. Τα συμπτώματα υπερδοσολογίας υποχωρούν αργά σε διάστημα 4-8 εβδομάδων. Η δόση συντήρησης θα πρέπει να μειώνεται μετά την εξάλειψη του υπερκορτικοειδούς που προκαλείται από το φάρμακο.

Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται συχνά όταν τα γλυκοκορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται σε αυξημένες δόσεις. Η προσθήκη DOXA στη θεραπεία επιτρέπει τη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών ορμονών και την αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Συμπερασματικά, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά της θεραπείας υποκατάστασης σε ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σε συνδυασμό με σακχαρώδη διαβήτη, παθήσεις του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων. Η δόση της θεραπείας υποκατάστασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παραμένει η ίδια, απαιτείται μια μικρή αύξηση μετά τον 3ο μήνα. Όλες οι ασθενείς νοσηλεύονται πριν από τον τοκετό. Κατά τον τοκετό, οι ορμόνες χορηγούνται υπό τις ίδιες συνθήκες όπως και κατά τις προγραμματισμένες επεμβάσεις. Με συνδυασμό χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας και σακχαρώδους διαβήτη, συνιστάται πρώτα η αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας και στη συνέχεια η αύξηση της δόσης ινσουλίνης. Σε ασθενείς με συνδυασμό χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας και υποθυρεοειδισμού ή θυρεοτοξίκωσης, επιτυγχάνεται πρώτα η πλήρης αντιστάθμιση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας και στη συνέχεια προστίθεται είτε θυροξίνη είτε αντιθυρεοειδική θεραπεία. Οι ίδιες προϋποθέσεις πληρούνται και με την παρουσία υποπαραθυρεοειδισμού. Οι ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να παρακολουθούνται και να τους παρέχονται δωρεάν κορτικοστεροειδή.

Πρόβλεψη

Η χρήση συνθετικών ορμονών για θεραπεία υποκατάστασης στη χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια έχει ανοίξει ευρείες δυνατότητες για τη θεραπεία αυτής της νόσου και την παράταση της ζωής των ασθενών.

Η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από την παρουσία ενεργού φυματίωσης σε άλλα όργανα (κεχροειδή, νεφρικά, πνευμονικά) και την ευαισθησία του ασθενούς στην αντιβακτηριακή θεραπεία.

Σε περίπτωση αυτοάνοσης βλάβης στα επινεφρίδια, το μέλλον του ασθενούς εξαρτάται από τη συνδυασμένη βλάβη σε άλλους ενδοκρινείς αδένες, για παράδειγμα, στην ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη.

Η κατάσταση και η ζωή του ασθενούς καθορίζονται από τη σωστή επιλογή των δόσεων των φαρμάκων, τον συνδυασμό τους, την προσεκτική χορήγηση και τον αυτοέλεγχο.

Οι συνυπάρχουσες ασθένειες που περιπλέκουν την πορεία της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας αποτελούν μεγάλο κίνδυνο. Η σωστή τακτική σε συνυπάρχουσες ασθένειες και χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και στη διαχείριση του τοκετού, μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη μιας κρίσης και των συνεπειών της.

[ 1 ]

Ικανότητα εργασίας

Η μεταφορά του ασθενούς σε ελαφριά εργασία, χωρίς έντονη σωματική άσκηση, νυχτερινές βάρδιες και μια τυποποιημένη εργάσιμη ημέρα, βοηθά στη διατήρηση της ικανότητας για εργασία.

Η πρόληψη της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας συνίσταται σε μέτρα που λαμβάνονται για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης φυματίωσης και αυτοάνοσων νοσημάτων. Αυτά τα ζητήματα σχετίζονται με κοινωνικά και περιβαλλοντικά προβλήματα.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]